U
NIWERSYTETIM. A
DAMAM
ICKIEWICZAWP
OZNANIUWydział Nauk Geograficznych i Geologicznych
Instytut Geografii Społeczno-Ekonomicznej i Gospodarki Przestrzennej
www.igsegp.amu.edu.pl
WORKSHOP WITH PROF. PETER NIJKAMP AT ADAM MICKIEWICZ UNIVERSITY IN POZNAN
ZAŁĄCZNIK NR 1 – ZGŁOSZENIE*
(ENCLOSURE No. 1 – REGISTRATION FORM)
Imię i nazwisko
Data urodzenia Tytuł / stopień
naukowy Uczelnia Jednostka organizacyjna
Adres
Telefon, e-mail
Adres do korespondencji
Zainteresowania naukowe (in English) Proponowany
temat eseju (in English) Proponowana
tematyka wykładów / konsultacji, którymi byłby zainteresowany
aplikant (in English) Czy skorzysta
Pani/Pan z oferty TAK / NIE
U
NIWERSYTETIM. A
DAMAM
ICKIEWICZAWP
OZNANIUWydział Nauk Geograficznych i Geologicznych
Instytut Geografii Społeczno-Ekonomicznej i Gospodarki Przestrzennej
www.igsegp.amu.edu.pl sugerowanych
miejsc noclegowych?
(niepotrzebne skreślić)
* Skan podpisanego zgłoszenia wraz z załącznikiem 2. (streszczenie eseju) należy wysłać drogą elektroniczną na adres: bwojtyra@amu.edu.pl lub hoff@amu.edu.pl w nieprzekraczalnym terminie do 15 maja 2017 r.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922).
………. ………...
Data i miejsce Podpis aplikującego