w Wyższej Szkole Menedżerskiej w Warszawie Komisja Stypendialna

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 4/09/2020 Rektora Wyższej Szkoły Menedżerskiej w Warszawie z dnia 22 września 2020 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

……….. …...………

Imię i nazwisko studenta (DRUKOWANYMI LITERAMI); PESEL

………....………

Adres (DRUKOWANYMI LITERAMI)

……….... …...……… ………

Telefon E-Mail Kierunek

---- Numer albumu Grupa

Instytut: Nauk Prawnych, Administracji i Bezpieczeństwa Nauk o Zarządzaniu i Jakości Pedagogiki i Psychologii

Forma studiów stacjonarne niestacjonarne

System studiów I stopnia II stopnia magisterskie jednolite

Nr konta bankowego studenta

Komisja Stypendialna

w Wyższej Szkole Menedżerskiej w Warszawie Uprzejmie proszę o przyznanie*:

a) stypendium socjalnego

b) stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub w obiekcie innym niż dom studencki

c) stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem w domu studenckim lub w obiekcie innym niż dom studencki Uprzejmie proszę o przyznanie stypendium socjalnego. Na dzień składania wniosku moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób:

Lp. Imię i nazwisko rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Miejsce pracy lub nauki

1

2 3 4 5 6 7 8 9

* Właściwe podkreślić

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1. ……….………

2. ……….………..

3. ……….………

4. ……….………

5. ……….………..

Warszawa, dnia ……….. …….………..

(Czytelny podpis studenta)

Oświadczam, że zapoznałam/em się z „Regulaminem ustalania wysokości i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych Wyższej Szkoły Menedżerskiej w Warszawie” ustalonym zgodnie z art. 87 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce.

Warszawa, dnia ……….. …….………..

(Czytelny podpis studenta)

Wyrażam zgodę na doręczanie mi wszelkich pism w toku postępowania o przyznanie

stypendium socjalnego za pomocą środków komunikacji elektronicznej oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wyższą Szkołę Menedżerską w Warszawie moich danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby związane z przyznaniem i wypłatą stypendium

socjalnego. Konieczność podania informacji odnośnie ww. informacji wynika z

Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)("RODO").

Warszawa, dnia ……….. …….………..

(Czytelny podpis studenta)

Wypełnia Komisja Stypendialna

Potwierdzam kompletność wymaganych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego miesięcznego dochodu w rodzinie wnioskodawcy, który wynosi ………… zł.

Warszawa, dnia ……….. …….………..

(Pieczęć i podpis Członka Komisji Stypendialnej)