Załącznik nr 10 do Regulaminu ustalania wysokości , przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych oraz trybu i kryteriów ich przyznawania w Lingwistycznej Szkole Wyższej w Warszawie
...
(imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES
ZASIŁKOWY
Świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w roku kalendarzowym ... wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła ... zł ... gr.
Pouczenie:
Odpowiedzialność karna i dyscyplinarna za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń wynika z:
Art. 233 ustawy Kodeks karny (odpowiedzialność karna do 3 lat pozbawienia wolności);
Art. 212 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (kary dyscyplinarne – aż do wydalenia z uczelni włącznie).
... ...
(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)