Leczenie pourazowej intruzji zęba stałego ze szczególnym uwzględnieniem repozycji ortodontycznej

(1)

temat NUmeRU

Powikłania leczenia i urazy zębów

Leczenie pourazowej intruzji zęba

stałego ze szczególnym uwzględnieniem repozycji ortodontycznej

Przegląd piśmiennictwa (część I)

Ilona Wieczkowska¹, Anna Jarząbek¹, Hanna Bielawska

Victorini², Magdalena Gońda ‑Domin¹, Marlena Sołtysik‑

‑Drebot¹, Karolina Węsierska¹

Treatment of traumatic intrusive luxation of permanent teeth with orthodontic repositioning – review of the literature (Part I)

Praca recenzowana

1Zakład Stomatologii Dziecięcej PUM w Szczecinie Kierownik: dr n. med. Joanna Manowiec

2Katedra i Zakład Ortodoncji PUM w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Woźniak Adres do korespondencji: dr n. med. Ilona Wieczkowska Zakład Stomatologii Dziecięcej PUM, al. Powstańców Wielko- polskich 72, 70‑111 Szczecin

tel.: (91) 466 17 30 e ‑mail: zstdz@pum.edu.pl Streszczenie

W pierwszej części artykułu przedstawiono kliniczne i radiologiczne aspekty wtłoczenia zębów stałych na skutek urazu. Przybliżono także problematykę związaną z rodzajem uszkodzeń tkankowych, jakie niesie ze sobą tego rodzaju uraz, oraz opisano najczęstsze po- wikłania gojenia – zarówno wczesne, jak i późne. Omówiono również współczesne poglądy na temat leczenia intruzji pourazowych.

Abstract

In the first part of the article the authors presented clinical and radiological features of traumatic intrusive luxations. The complex- ity and variety of tissue destruction, as well as immediate and late healing complications, were also discussed. The authors presented the current view on the treatment methods of intrusive luxations.

Hasła indeksowe: wtłoczenie zęba, reerupcja, repozycja chirurgiczna, repozycja ortodontyczna

Key words: intrusive luxation, re ‑eruption, surgical repo

sitioning, orthodontic repositioning

Charakterystyka intruzji zęba wywołanej urazem

Intruzja zęba spowodowana urazem oznacza jego wtłocze- nie w głąb zębodołu. Jest to po- ważny i złożony uraz, ponie- waż taki ząb działa na otaczają- ce tkanki jak wbijany klin. Uraz ten powoduje różnego stopnia przerwanie przyczepu dziąsło- wego, uszkodzenie ozębnej, cementu korzeniowego i pęczka naczyniowo ‑nerwowego oraz stłuczenie lub nawet zmiażdże- nie czy złamanie blaszki zbitej zębodołu. W przypadku zębów stałych niedojrzałych uszkodze- niu może ulec również pochew- ka Hertwiga (1).

Klinicznie zauważalne jest skrócenie korony zęba, a przy intruzji całkowitej – korona w ogóle nie jest widoczna (ryc. 1‑2). Proffit zwraca również uwagę na często towarzyszące intruzjom wargowo‑

‑językowe przemieszczenie zę- bów powodujące zgryz krzyżowy oraz zaburzenia zębowe (2). Świe- żemu urazowi towarzyszy krwa- wienie dziąsła. Ząb jest najczę- ściej zablokowany w tej pozycji

i nieruchomy. Podczas wykony- wania testu perkusji słyszalny jest wysoki i metaliczny (tzw. ankylo- tyczny) odgłos opukowy spowo- dowany kompresją szpary ozęb- nej (3, 4). Test ten może być tak- że przydatny w ocenie tych ura- zowych uszkodzeń zębów stałych niedojrzałych, w przypadku któ- rych istnieje problem z odróżnie- niem częściowego wyrznięcia się od intruzji (5).

Na zdjęciu rentgenowskim widoczne jest osiowe przemieszczenie zęba w kierunku dowierzchołkowym, powodują- ce częściowy lub całkowity za- nik szpary ozębnej (3, 6). Bada- nie radiologiczne umożliwia od- różnienie całkowitego zwichnię- cia zęba od jego całkowitej intruzji w sytuacji, gdy pacjent zgłasza się do gabinetu stomatologicznego po urazie, w wyniku którego nie widać zęba w łuku zębowym, lecz pacjent nie odnalazł tego zęba (ryc. 3‑4). Badanie radiologiczne pozwala również ustalić, czy na skutek intruzji całkowi- tej nie doszło do wtłoczenia zęba np. do jamy nosowej (7).

Częstość występowania intruzji pourazowych w uzębieniu

(2)

zji, jest zwiększony nagryz poziomy (overjet). Jednak w piśmiennictwie opisywano również urazowe intru- zje zębów zlokalizowanych bardziej dystalnie, np. kłów czy zębów przed- trzonowych (9, 10).

Wpływ intruzji na otaczające tkanki oraz zagrożenia wynikające

ze spowodowanych przez nią uszkodzeń

Złożony charakter uszkodzeń, do których dochodzi w przypadku wtłoczenia zęba, utrudnia gojenie i niesie ryzyko powikłań ze strony miazgi, ozębnej, a w przypadku zębów stałych niedojrzałych – tak- że pochewki Hertwiga. Uszkodze- nie pęczka naczyniowo ‑nerwowego, do którego dochodzi podczas tego urazu, może prowadzić do martwicy miazgi (61‑67% zębów stałych nie- dojrzałych vs. 88‑98% zębów stałych dojrzałych) (8). Jeżeli tkanka ta po- zostaje żywa, istnieje zagrożenie stopniowej i niekontrolowanej ob- literacji jamy zęba. Klinicznie ma- nifestuje się ono żółknięciem korony zęba, a radiologicznie – zwęża- niem światła kanału korzeniowego aż do jego zniknięcia (11, 12).

W piśmiennictwie nie ma zgod- ności co do głównego czynnika od- powiedzialnego za martwicę miazgi.

Część badaczy uważa, że im cięż- sza intruzja, tym większe prawdo- podobieństwo wystąpienia nekro- zy miazgi, a także powikłań gojenia się ozębnej i kości (13‑15), w efekcie zaś mniejsze szanse na utrzymanie

zęba w jamie ustnej (16, 17). W opo- zycji do tego stwierdzenia pozostają m.in. wyniki retrospektywnego badania 60 wtłoczonych zębów stałych przeprowadzonego przez Tsilinga- ridisa i wsp. Badacze ci udowodni- li, że istotny statystycznie wpływ na stan miazgi ma stopień dojrzało- ści korzenia – im jest on mniej doj- rzały, tym większe szanse na zacho- wanie żywotności miazgi (9, 12).

Teorię tę potwierdzają również wyniki prac innych autorów (13, 14, 18). Odmiennie i interesująco rysu- ją się na tym tle rezultaty badań 29 zębów z pourazową intruzją, któ- re przedstawili Kinirons i Sutcliffe.

W świetle tych badań zęby w stadium ścian zbieżnych miały dłuższą przeżywalność w jamie ustnej niż zęby bardziej niedojrzałe (16).

Intruzjom na tle urazu często to- warzyszą inne uszkodzenia: otarcia

dziąsła, złamania korony (z obnaże- niem miazgi lub bez obnażenia) oraz wyłamanie przedsionkowej blaszki wyrostka zębodołowego (12‑14). Do- wiedziono, że współistnienie złama- nia korony zwiększa ryzyko utraty żywotności miazgi (12).

Leczenie kanałowe jest niezbędne w przypadku zębów dojrzałych in- trudowanych w stopniu umiarkowa- nym oraz ciężkim i należy je rozpo- cząć w ciągu 2 tygodni po urazie (8).

Zasadniczo powinno być jednak roz- ważone w każdym przypadku urazo- wej intruzji zęba stałego dojrzałego z uwagi na niewielkie szanse na re- waskularyzację i reinerwację miazgi (3). Leczenie endodontyczne wyma- gane jest również w przypadku wtło- Ryc. 4. Obraz radiologiczny całkowicie wtłoczonego zęba 12 u pacjentki z ryc. 2.

Ryc. 3. Obraz radiologiczny całkowicie wtłoczonego zęba 12 u pacjenta z ryc. 1.

(3)

temat NUmeRU

Powikłania leczenia i urazy zębów

czonych zębów niedojrzałych z ob- jawami martwicy miazgi lub indu- kowanej martwicą resorpcji zapalnej (8). Takimi symptomami są m.in.:

przebarwienie korony na szary –

kolor,

brak objawów żywotności miazgi –

w testach obiektywnych (LDF, ang.

laser Doppler flowmetry) lub su- biektywnych (badanie chlorkiem etylu, testem elektrycznym), ból (nocny, ciągły, indukowany –

zimnem/ciepłem, ból pulsujący), przetoka,

–

zatrzymanie rozwoju korzenia lub –

objawy resorpcji zapalnej widoczne na zdjęciu rentgenowskim (11, 19).

W badaniach Wigen i wsp., oce- niających wyniki leczenia urazo- wych intruzji 51 zębów u dzieci w wieku 6‑17 lat, stosowano z po- wodzeniem zasadę, aby w przypadku zębów bezobjawowych z utrzy- mującą się negatywną odpowiedzią na subiektywne testy oceny żywot- ności miazgi odłożyć leczenie endodontyczne aż do czasu wystąpienia dostrzegalnych radiologicznie cech jej martwicy (14).

Bardziej radykalny pogląd przedstawili Sapir i wsp., którzy na pod- stawie piśmiennictwa i doświad- czeń własnych uznali, że rewaskularyzacji można oczekiwać jedynie w następujących sytuacjach:

intruzja nie przekracza 2‑3 mm, –

nie towarzyszy jej złamanie korony –

lub jest ono bardzo niewielkie, ząb jest niedojrzały (maksymal- –

nie do stadium, w którym korzeń osiągnął swoją długość, ale otwór wierzchołkowy jest jeszcze bardzo szeroki),

brak alternatywnej metody le- –

czenia endodontycznego (doty- czy zębów niedojrzałych, mak- symalnie do stadium, w którym

korzeń osiągnął ¾ swojej długo- ści) (20).

Autorzy ci zwrócili także uwa- gę na potencjalne korzyści płynące z zachowania żywej miazgi w zę- bie niedojrzałym – tj. dalszy wzrost i rozwój korzenia, pogrubianie się jego ścian poprzez odkładanie zębi- ny korzeniowej – które polepszają szanse na długoterminowe utrzymanie zęba po urazie. Jednak w przypadkach, w których prawdopodo- bieństwo rewaskularyzacji jest mini- malne, Sapir i wsp. zalecają profilak- tyczne usunięcie miazgi (20).

Większość badaczy poleca stosowanie wkładki z wodorotlenku wapnia podczas leczenia endodontycznego zębów wtłoczonych, uznając jego wyższość nad preparatem Ledermix, który przebarwia zęby (21, 22). Zda- niem Torabinejada czas stosowania dezynfekującej wkładki to minimum 2 tygodnie przed ostatecznym wypeł- nieniem kanału (19). Jednak część badaczy zaleca jej dłuższe stosowanie:

przez 4‑6 tygodni (13) lub około 8 miesięcy (23). Z kolei niektórzy autorzy zalecają w zębach z zakończo- nym rozwojem korzenia utrzymywa- nie wkładki z wodorotlenku wapnia do czasu potwierdzonego radiologicznie gojenia się ozębnej (13, 24). Ozna- cza to: zatrzymanie procesu resorpcji (niezależnie od jej rozmiaru), obec- ność nieposzerzonej szpary ozębnej oraz ciągłej blaszki zbitej zębodołu (25). W zębach stałych niedojrzałych wodorotlenek wapnia oprócz dezyn- fekcji ma też spowodować apeksyfi- kację, czyli doprowadzić do wytwo- rzenia zmineralizowanej bariery w okolicy okołowierzchołkowej. Pre- parat ten jest wymieniany w kanałach co 3 miesiące, a sam proces apeksyfi- kacji trwa od kilku miesięcy do oko- ło 2 lat. Jednak długotrwałe stosowanie wodorotlenku wapnia w zę-

bach stałych niedojrzałych niesie ze sobą ryzyko złamania korzenia – tym większe, im bardziej niedojrza- ły korzeń (24). Alternatywą dla dłu- gotrwałego stosowania wodorotlenku wapnia w zębach stałych niedojrza- łych jest apeksyfikacja z wykorzysta- niem preparatu MTA lub regeneracja z zastosowaniem komórek macierzy- stych (26). Po zakończonej apeksyfi- kacji i wypełnieniu kanału korzeniowego niektórzy autorzy polecają stosowanie wkładów z włókna szklane- go, aby wzmocnić cienkie ściany korzenia (20, 27).

Uszkodzenie ozębnej i cementu w wyniku pourazowej intruzji zęba aktywizuje osteoklasty i może pro- wadzić do wystąpienia resorpcji powierzchniowej, resorpcji zapalnej lub ankylozy oraz utraty brzegu kostnego (ang. loss of marginal bone support) (1, 3, 9, 28).

Resorpcja powierzchniowa ma charakter naprawczy i jest widoczna tylko pod mikroskopem. Z kolei martwa miazga zainfekowana bak- teriami oraz uszkodzony aparat za- wieszeniowy zęba szybko induku- ją proces resorpcji zapalnej, który w przypadku zęba stałego niedojrza- łego może doprowadzić do jego utraty w ciągu kilku tygodni (29). Zatem by uniknąć resorpcji zapalnej lub ją zatrzymać, niezbędne są: odpowied- nio szybkie rozpoczęcie leczenia endodontycznego i dezynfekcja kana- łu korzeniowego.

Ankyloza, czyli resorpcja wy- mienna, jest powikłaniem o najgor- szym rokowaniu dla zęba. Docho- dzi do niej, gdy ozębna jest uszko- dzona na znacznym obszarze. Pod- czas gojenia się komórki pochodzą- ce ze szpiku kostnego i zaprogramo- wane do odbudowy kości konkuru- ją z komórkami zaprogramowanymi do odtwarzania włókien ozębnej i ce-

(4)

mentu korzeniowego. Korzeń stop- niowo łączy się z kością, a z czasem jest przez nią zastępowany. Dynami- ka tego procesu jest większa u pa- cjentów młodocianych, szybko pro- wadząc do infraokluzji ankylotycz- nego zęba i jego utraty w ciągu kilku lat (30). Ankyloza może być zjawi- skiem przejściowym – ząb ma ogra- niczoną ruchomość, bez charakte- rystycznego metalicznego odgłosu opukowego, która z czasem wraca do normy (1, 9). Im cięższy stopień intruzji i im dojrzalszy korzeń, tym większe ryzyko wystąpienia resorpcji wymiennej (9, 31).

Uszkodzenie pochewki Hertwiga może być odwracalne (korzeń kon- tynuuje rozwój i dochodzi do wy- tworzenia przewężenia okołowierz- chołkowego – otworu fizjologiczne- go) lub nieodwracalne (prowadzi do częściowego lub całkowitego za- trzymania kształtowania korzenia) (1, 11). Innym powikłaniem ze strony pochewki Hertwiga jest opisy- wane w piśmiennictwie pourazowe wrastanie tkanki kostnej, otoczonej ozębną, w głąb kanału korzeniowego, występujące w zębach z żywą miazgą (1).

Leczenie pourazowej intruzji zębów

Wybór metody leczenia intruzji zęba stałego zależy głównie od stadium rozwoju korzenia (ząb niedojrzały czy dojrzały) oraz od stopnia wtło- czenia (8, 18, 23). Nie bez znacze- nia dla decyzji o metodzie leczenia i dla prognozy są też: kierunek przemieszczenia zęba, liczba zębów objętych urazem, wiek i stan ogól- ny pacjenta oraz czas, jaki upłynął od urazu do zgłoszenia się do gabinetu stomatologicznego (23, 32). Me- tody leczenia pourazowych intruzji

zębów stałych zostały przedstawio- ne w tabeli I.

Ogólne zasady dotyczące pla- nu wizyt kontrolnych podczas leczenia wtłoczonych zębów zawar- to w wytycznych International As- sociation of Dental Traumatology.

Ich częstość warunkuje jednak za- stosowana metoda repozycji. Ocena kliniczna i radiologiczna zębów do- tkniętych tego typu urazem powin- na być przeprowadzona po 2, 4, 6‑8 tygodniach, a następnie po 6 mie- siącach i co roku przez kolejne 5 lat (33). Kliniczne i radiologiczne monitorowanie stanu zębów po urazie przez minimum 5 lat jest niezbęd- ne, ponieważ mogą wystąpić powi- kłania późne, np. ankyloza czy ob- literacja kanału (3, 11).

Nie udowodniono pozytywnego wpływu antybiotykoterapii stosowa- nej w leczeniu pourazowej intruzji zębów na gojenie się miazgi i ozęb- nej (8, 18). Potwierdzają to wyniki retrospektywnego badania 60 in- trudowanych zębów przedstawio- ne przez Tsilingaridisa i wsp. (peni- cylina w dawce 1 g/24 h stosowana przez 7 dni) (9). Ci sami badacze za- uważyli jednak pozytywny efekt gojenia się ozębnej zębów stałych doj-

rzałych po 5 ‑minutowym moczeniu ich w roztworze 0,05 g doksycykliny przed repozycją chirurgiczną (wy- konaną tu jako ekstrakcja i replan- tacja) (9).

Spośród metod repozycji wtłoczo- nego zęba wymienionych w tabeli I najmniej dalszych uszkodzeń niesie ze sobą spontaniczna reerupcja zęba (oczywiście jeśli jest ona moż- liwa), ponieważ pozwala na gojenie się ozębnej bez wprowadzania do- datkowych manipulacji (urazów) (9, 14, 32, 34). Jest to preferowana metoda leczenia pourazowych intruzji zębów stałych niedojrzałych, z uwagi na ich potencjał erupcyjny oraz zdolności regeneracyjne miazgi i ozębnej (8, 35).

Oczekiwanie na samoistną re- erupcję jest czasochłonne i wymaga ze strony pacjenta dyscypliny w ter- minowym zgłaszaniu się na wizyty kontrolne (kliniczne i radiologiczne monitorowanie reerupcji, gojenia się miazgi i ozębnej czy np. dalsze- go rozwoju korzenia) (32). Czas cał- kowitego ponownego wyrznięcia się zęba wynosi 1‑12 miesięcy (5, 9, 14, 32, 35, 36). Oczekiwanie na reerup- cję może wymagać przeprowadzenia gingiwektomii (np. podniebiennej),

niepowodzenia – repozycja ortodontyczna (8, 33) Intruzja

umiarkowana (3‑6 mm)

Spontaniczna reerupcja przez 2‑3 tygodnie, a w przypadku niepowodzenia – repozycja ortodontyczna (8, 33)

Repozycja chirurgiczna lub repozycja ortodontyczna (8, 33)

Intruzja ciężka (powyżej 6 mm)

Spontaniczna reerupcja przez 2‑3 tygodnie, a w przypadku niepowodzenia – repozycja ortodontyczna (8)

lubrepozycja ortodontyczna wczesna w połączeniu z luksacją chirurgiczną (33),

lubrepozycja chirurgiczna (3, 33).

W przypadkach całkowitego zniszczenia ozębnej – ekstrakcja

lubekstrakcja z usunięciem ozębnej, leczeniem kanałowym i replantacją (ząb ulegnie ankylozie) (41)

Repozycja chirurgiczna (8, 33)

(5)

temat NUmeRU

Powikłania leczenia i urazy zębów

aby szybko uzyskać dostęp do leczenia endodontycznego (5, 14, 27, 28, 36‑38). Usunięcie blizny tkanko- wej podczas zabiegu gingiwektomii może być czynnikiem przyspiesza- jącym reerupcję (27, 36).

Do reerupcji dochodzi pod warunkiem, że miazga zęba jest żywa, rzadko – kiedy jest martwa (25).

Jednak w piśmiennictwie opisywano przypadki reerupcji zębów, które objęto leczeniem endodontycznym z zastosowaniem dezynfekujących wkładek dokanałowych z Ca(OH)₂ (36, 37). Obserwowano, że takie po- stępowanie przyspiesza reerupcję (36), ale jej nie gwarantuje (27).

Jeżeli ruch zęba nie rozpocznie się w ciągu 2‑4 tygodni – należy za- stosować ekstruzję ortodontyczną (10, 29). W piśmiennictwie opisywano także przypadki częściowej reerupcji zęba, która uległa zatrzy- maniu, a dalsze leczenie przepro- wadzono metodą repozycji ortodontycznej (1, 39).

Humphrey i wsp. przestrzegają jednak przed nadmiernym optymi- zmem w stosunku do metody spon- tanicznej reerupcji, podkreślając, że jest mniej przewidywalna i nie przebiega tak fizjologicznie jak nor- malne wyrzynanie się (17).

Z kolei repozycja chirurgiczna natychmiastowo przywraca pra- widłową pozycję zęba i umożliwia dostęp do leczenia endodontycznego (w uzasadnionych przypadkach) (13). W przypadku zębów stałych dojrzałych – wymaga szynowania reponowanych zębów przez 4‑8 tygodni (3, 21). W odniesieniu do zę- bów niedojrzałych Andreasen i wsp.

zalecają jedynie uwolnienie zęba z blokady kostnej i pozostawienie go do reerupcji (3). Niestety repozycja chirurgiczna niesie ze sobą większe ryzyko ankylozy (13), resorpcji za-

palnej i utraty brzegu kostnego wyrostka zębodołowego (11, 12, 24).

Zauważono jednak, że zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia martwicy miazgi (12).

W sprzeczności z poprzednimi stwierdzeniami stoją wyniki badań, które przedstawili Kinirons i Sutc- liffe. Badacze ci obserwowali istot- ne statystycznie dłuższe utrzymanie w jamie ustnej zębów, które były re- ponowane chirurgicznie (najlepiej w ciągu 24 godzin po urazie), a tak- że rzadszą utratę wysokości brzegu kostnego w przypadku tak leczonych zębów (16).

Istnieją doniesienia o wykonywa- niu repozycji chirurgicznej palca- mi lub nakładaczem (9, 40). Najczę- ściej jednak wykorzystuje się klesz- cze chirurgiczne, których nie można zakładać poniżej szyjki zęba (ochro- na cementu korzeniowego), a sam zabieg należy przeprowadzać ostroż- nie (34). W piśmiennictwie pojawia- ją się informacje o przypadkach nie- umyślnego usunięcia zęba podczas repozycji chirurgicznej, który wyma- gał następowej replantacji (13). Prze- waga jej zalet nad wadami jest jednak widoczna w przypadku leczenia wtłoczonych zębów stałych doj- rzałych lub ciężko wtłoczonych zę- bów niedojrzałych (25). Przy bardzo znacznej intruzji, gdy ząb jest głębo- ko wtłoczony w otaczającą kość, repozycja chirurgiczna stanowi meto- dę z wyboru, ponieważ siły ortodon- tyczne stosowane do ekstruzji takie- go zęba nie są w stanie przezwycię- żyć tak dużego mechanicznego opo- ru (23). Interesujące jest, że niektó- rzy autorzy zalecają repozycję chi- rurgiczną jedynie, gdy ząb jest intru- dowany do przedsionka jamy ustnej lub do jamy nosowej (35).

W kolejnej części artykułu szerzej omówiona zostanie trzecia metoda

leczenia pourazowych intruzji – re- pozycja ortodontyczna.

Podsumowanie

Przypadki wtłoczenia zębów stałych nie są częste, ale z uwagi na złożony charakter urazu (uszkodzenie pęcz- ka naczyniowo ‑nerwowego, ozęb- nej, cementu, kości), ryzyko powi- kłań wczesnych i późnych oraz brak idealnej metody repozycji ich leczenie jest trudne i wymaga wielospecja- listycznego podejścia. Samoistna reerupcja jest możliwa w zasadzie tylko w przypadku zębów stałych nie- dojrzałych, pod warunkiem że nie zostały zablokowane przez odłamy kostne lub wtłoczone np. do jamy nosowej. Z kolei zęby stałe dojrza- łe wymagają zwykle repozycji ortodontycznej lub chirurgicznej. Z uwagi na niewielkie szanse na rewaskula- ryzację i reinerwację miazgi powinny być one poddane leczeniu endodon- tycznemu w ciągu 2 tygodni od urazu, z zastosowaniem dokanałowych wkładek dezynfekujących z wodorotlenku wapnia. W przypadku zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia, dzięki dużemu potencjało- wi regeneracyjnemu miazgi można zwykle przyjąć postawę wyczekują- cą co do rozpoczęcia leczenia kana- łowego. Warunkiem jest jednak regu- larne zgłaszanie się pacjenta na wizyty kontrolne, umożliwiające dokład- ne monitorowanie stanu miazgi i roz- poczęcie leczenia endodontycznego, jeśli dostrzeże się objawy martwicy miazgi lub resorpcji zapalnej.

n Podziękowania dla Pani lek. dent. Marleny Sołtysik ‑Drebot za udostępnienie rycin.

Piśmiennictwo – www.magazyn ‑stomatologiczny.pl (zakładka SPiStreści)