BUDVAR Centrum Spółki Akcyjnej
z siedzibą w Zduńskiej Woli zwołanym na dzień 24 czerwca 2013 roku
Ja, niżej podpisany / My, niżej podpisani*
(Imię i nazwisko) …………...………..., zamieszkały/a ... (adres), legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………..., wydanym przez ..., Adres e-mail ……… nr telefonu ………,
oraz
(Imię i nazwisko) ………...………..., zamieszkały/a ... ….. (adres), legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………..., wydanym przez ..., Adres e-mail ……… nr telefonu ………,
zwany / zwani* dalej „Akcjonariuszem“,* niniejszym upoważniam/y:
Pana/Panią ……… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się
………... (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości) Nr telefonu ... , adres e-mail ...
albo
………..……….. (firma podmiotu) z siedzibą
w ……….., adres ……….., wpisanego do ... pod numerem ... nr telefonu ..., adres e-mail ...
do reprezentowania mnie / nas* na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy BUDVAR Centrum
Spółki Akcyjnej z siedzibą w Zduńskiej Woli, zwołanym na dzień 24 czerwca 2012 roku, i wykonywania w moim / naszym* imieniu wszystkich praw mi / nam* przysługujących, w tym prawa głosu z ………...
(słownie: ………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.
... ...………
(imię i nazwisko osoby/osób reprezentujących Akcjonariusza)
*niepotrzebne skreślić
- 2 -
w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku 2012.
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 1 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku 2012.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok 2012
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania
finansowego Spółki za rok 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 2 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok 2012.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
- 4 -
w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności za rok 2012
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady
Nadzorczej z działalności za rok 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 3 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności za rok 2012.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
w sprawie pokrycia straty netto Spółki za rok obrotowy 2012
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4 w sprawie w sprawie pokrycia straty netto Spółki za rok obrotowy 2012 , Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu
.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 4 w sprawie pokrycia straty netto Spółki za rok obrotowy 2012 .
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
- 6 -
w sprawie udzielenia absolutorium Markowi Trzcińskiemu z wykonania przez niego obowiązków Prezesa Zarządu w roku 2012.
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 5 w sprawie w sprawie udzielenia absolutorium Markowi Trzcińskiemu z wykonania przez niego obowiązków Prezesa Zarządu w roku 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu
.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 5 w sprawie udzielenia absolutorium Markowi Trzcińskiemu z wykonania przez niego
obowiązków Prezesa Zarządu w roku 2012.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
w sprawie udzielenia absolutorium Marii Skrzypiec z wykonania przez nią obowiązków członka Zarządu w okresie od 1 stycznia do 23 lutego 2012 roku
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 6 w sprawie udzielenia absolutorium Marii Skrzypiec z wykonania przez nią obowiązków członka Zarządu w okresie od 1 stycznia do 23 lutego 2012 roku, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu
.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 6 w sprawie udzielenia absolutorium Marii Skrzypiec z wykonania przez nią obowiązków
członka Zarządu w okresie od 1 stycznia do 23 lutego 2012 roku Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
- 8 -
w sprawie udzielenia absolutorium Janowi Kaczmarkowi z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 7 w sprawie udzielenia absolutorium Janowi Kaczmarkowi z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 7 w sprawie udzielenia absolutorium Janowi Kaczmarkowi z wykonania przez niego obowiązków
członka Rady Nadzorczej w roku 2012.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreśli
w sprawie udzielenia absolutorium Urszuli Trzcińskiej z wykonania przez nią obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 8 w sprawie udzielenia absolutorium Urszuli Trzcińskiej z wykonania przez nią obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 8 w sprawie udzielenia absolutorium Urszuli Trzcińskiej z wykonania przez nią obowiązków
członka Rady Nadzorczej w roku 2012.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
- 10 -
w sprawie udzielenia absolutorium Kazimierzowi Trzcińskiemu z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 9 w sprawie udzielenia absolutorium Kazimierzowi Trzcińskiemu z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 9 w sprawie udzielenia absolutorium Kazimierzowi Trzcińskiemu z wykonania przez niego
obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
w sprawie udzielenia absolutorium Aleksandrowi Kowalczykowi z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 10 w sprawie udzielenia absolutorium Aleksandrowi Kowalczykowi z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 10 w sprawie udzielenia absolutorium Aleksandrowi Kowalczykowi z wykonania przez niego
obowiązków członka Rady Nadzorczej w roku 2012.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
- 12 -
w sprawie udziela absolutorium Katarzynie Zawadzkiej z wykonania przez nią obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od 21 maja do 31 grudnia 2012 roku
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 11 w sprawie udzielenia absolutorium Katarzynie Zawadzkiej z wykonania przez nią obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od 21 maja do 31 grudnia 2012 roku, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 11 w sprawie udzielenia absolutorium Katarzynie Zawadzkiej z wykonania przez nią obowiązków
członka Rady Nadzorczej w okresie od 21 maja do 31 grudnia 2012 roku.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
w sprawie powołania ………. do Rady Nadzorczej IV kadencji
Głosowanie:
„za” uchwałą ………..…… (ilość głosów)
„przeciw” uchwale ………. (ilość głosów)
„wstrzymujących się” ………... (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 12 w sprawie powołania ………..… do
Rady Nadzorczej IV kadencji, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
………...
...
...
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 12 w sprawie powołania ………..… do Rady Nadzorczej IV kadencji.
Treść instrukcji*:
………
………
……….
………..
Podpis Akcjonariusza
*w przypadku nie wyrażenia sprzeciwu / braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić
