Leczenie endodontyczne zęba 24 z obliteracją kanału korzeniowego i zakrzywieniem kanału 3. stopnia według Schneidera

Z ^{łoty reamer}

stomatologia praktyczna

L eczenie endodontyczne zęba 24 z obliteracją kanału korzeniowego i zakrzywieniem kanału 3. stopnia według Schneidera

Opis przypadku

Marcin Krupiński

Endodontic treatment of tooth 24 with obliteration of root canal and III degree canal curvature according to Schneider – case de- scription

Praca recenzowana

Student V roku (obecnie lek. dent.)

Opiekun pracy: lek. stom. Przemysław Kustra

Zakład Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Instytutu Stomatologii Wydziału Lekarskiego, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Joanna Zarzecka Streszczenie

W  Zakładzie  Stomatologii  Zachowawczej  z  Endodoncją  Instytutu  Stomatologii  UJ  CM  przeprowadzono leczenie endodontyczne zęba 24 z obliteracją i zakrzywieniem kanału 3. 

stopnia wg Schneidera. Kanał korzeniowy opracowano z użyciem systemu instrumentów  maszynowych Sendoline S5 Endo (Sendoline, Szwecja) i wypełniono techniką gorącej gutaperki  z zastosowaniem systemu EQ Master (Meta Biomed, Stany Zjednoczone).

Summary

In the Department of Conservative Dentistry and Endodontics at the Dental Institute of  Jagiellonian University, Medical College, endodontic treatment of tooth 24 with obliteration  of root canal and III degree canal curvature according to Schneider was carried out. The  root canal was instrumented using the system of Sendoline S5 Endo (Sendoline, Sweden)  rotary instruments and filled with hot gutta percha using the EQ Master (Meta Biomed,  USA) system.

Hasła indeksowe: leczenie endodontyczne, obliteracja kanału korzeniowego, zakrzywienie kanału

Key words: endodontic treatment, obliteration of root canal, curvature of canal

*Praca zakwalifikowana do ścisłego finału konkursu „Złoty reamer” 2010 ‑2011

Leczenie endodontyczne pole‑

ga na mechaniczno ‑chemicznym opracowaniu kanału korzeniowe‑

go i następnie jego szczelnym wy‑

pełnieniu. Podstawą tego typu le‑

czenia jest usunięcie bakterii i za‑

infekowanej tkanki. Uzyskuje się to przez nadanie kanałowi korzenio‑

wemu stożkowatego kształtu, usu‑

wając zewnętrzną warstwę zębiny wraz z chemiczną dezaktywacją drobnoustrojów i rozpuszczeniem tkanek organicznych. Kształt ka‑

nału korzeniowego podczas opra‑

cowywania jest zdeterminowany jego pierwotnym przekrojem oraz przebiegiem.

Leczenie przeprowadza się z uży- ciem stalowych instrumentów pal- cowych ręcznych oraz narzędzi ma- szynowych niklowo ‑tytanowych (Ni ‑Ti). Fizyczne właściwości sto- pu niklowo ‑tytanowego pozwoliły na skonstruowanie instrumentów o większej zbieżności niż 2%, cha- rakterystycznej dla instrumentów stalowych. Jednym z najnowszych systemów instrumentów maszyno- wych jest zestaw S5 Endo z dopaso-

zakrzywienia oraz jego wypełnie- nia z użyciem systemu gutaperki termoplastycznej EQ Master (Meta Biomed, Stany Zjednoczone).

n

Pacjentka, lat 56, zgłosiła się do Ambulatorium Stomatologicznego Uniwersyteckiej Kliniki Stomatolo- gicznej UJ CM w Krakowie z powo- du uszkodzenia zęba 24, II klasy wg Ellisa. W wywiadzie pacjentka nie podała przyczyny urazu, nie zgła- szała też żadnych dolegliwości bólo- wych związanych z tym zębem.

W badaniu stwierdzono znaczny ubytek tkanek twardych zęba w rejo- nie guzka podniebiennego oraz ścia- ny mezjalnej i podniebiennej bez bo-

zdjęciu rentgenowskim stwierdzo- no obliterację kanału korzeniowego oraz poszerzenie szpary ozębnej. Na podstawie badania klinicznego i ra- diologicznego postawiono diagnozę:

periodontitis periapicalis chronica fibrosa. Ząb zabezpieczono czaso- wo opatrunkiem z materiału szkło‑

‑jonomerowego. Ze względu na przy- datność zęba 24 jako filaru użytko- wanej protezy częściowej akrylowej zaplanowano jego aseptyczne lecze- nie endodontyczne, mając na uwadze zakrzywienie kanału 3. stopnia wg Schneidera (przekraczające 25°).

n

W celu opracowania kanału korze- niowego przygotowano zestaw ręcz-

pracy kątnicy Sendoline S5 (ryc. 1).

Instrumenty te odpowiadają prze- krojem pilnikom NiTi S z dwoma 90^° kątami cięcia i mają zaokrąglony wierzchołek (ryc. 2). Zalecaną tech- niką pracy z wykorzystaniem tego zestawu jest technika crown ‑down, która polega na poszerzaniu kanału w kierunku od ujścia do wierzchoł- ka, rozpoczynając od instrumentów o większych rozmiarach i większej stożkowatości (1, 2). Modyfikacja tej techniki w przypadku instrumentów S5 polega na tym, że po sekwencji crown ‑down instrumentów od 1 do 5 i osiągnięciu wierzchołka korzenia – tzw. shaping (nadawanie kształ- tu), narzędzia wprowadza się w od- wrotnej kolejności, zaczynając od in- strumentu nr 4 (instrument 5 osiąga wierzchołek i nie wprowadza się go ponownie) do 2, tym razem już każ- de na pełną długość roboczą, tzw.

finishing (nadawanie ostatecznego

Ryc. 1. Sprzęt użyty do leczenia i szkolenia udostępniony przez firmy Poldent, Chema oraz Coltène Whaledent. A – płyny do płukania (Chema, Polska); B – Zestaw EQ Ma‑

ster (Meta Biomed, Stany Zjednoczone), C – Endomotor Sendoline S5 Endo (Sendoline, Szwecja) wraz z zestawem instrumentów do opracowania kanału, D – Urządzenie Vi‑

bringe (Cavex, Holandia) do płukania kanału. Ryc. 2. Zestaw instrumentów S5 Endo oraz bloczek akrylowy używany w trakcie szkolenia.

Z ^{łoty reamer}

stomatologia praktyczna

kształtu). Zabieg ten nadaje kanało- wi zęba właściwy kształt i stożkowa- tość (3, 4). Powyższa sekwencja zo- stała opracowana przez producenta sprzętu i wykorzystana w przedsta- wionym przypadku.

Oprócz wymienionych instru- mentów do opracowania kana- łu wykorzystano środki chemicz- ne, wspomagające mechaniczne oczyszczanie ścian kanału. W celu usunięcia resztek miazgi oraz opił- ków powstających w czasie opra- cowywania użyto środków płuczą- cych firmy Chema w sekwencji za- lecanej przez tego producenta. Jako pierwszego środka użyto prepara- tu Chloran zawierającego 2,0% roz- twór podchlorynu sodu, następnie kanał przepłukiwano 40% kwasem cytrynowym, roztworem fizjolo- gicznym soli, a jako ostatni płyn zastosowano Gluxodent zawiera- jący diglukonian chlorheksydyny.

Roztworu fizjologicznego soli uży- wano w celu uniknięcia niepożąda- nej reakcji między podchlorynem sodu a chlorheksydyną (5). Dodatko- wo stosowano żel Endocream (Che- ma, Polska) zawierający EDTA oraz podtlenek karbamidu ułatwiający pracę narzędzia i jednocześnie usu- wający chemicznie warstwę mazi- stą ze ścian kanału (6).

Do wypełnienia kanału przygoto- wano system EQ Master (Meta Bio- med, Stany Zjednoczone). Zestaw ten składa się z bezprzewodowego gorącego upychacza i pistoletu do płynnej gutaperki. Jako materiału uszczelniającego użyto pasty AH Plus (Dentsply, Szwajcaria) na bazie żywic epoksydowych. Praca z wy- korzystaniem tego systemu pole- ga na dwufazowym wypełnieniu opracowanego kanału korzeniowe- go. W fazie pierwszej następuje kon- densacja pionowa sztyftu gutaper-

kowego o zbieżności 4% z użyciem gorącego upychacza w celu wypeł- nienia części wierzchołkowej kana- łu, a w fazie drugiej wypełnia się pozostałą przestrzeń gorącą płyn- ną gutaperką uplastycznioną poza kanałem.

n

korzeniowego

Podczas pierwszej wizyty usu- nięto materiał tymczasowy z ubyt- ku i ze względu na znaczny brak tkanek twardych zęba w obrębie ściany podniebiennej i mezjalnej odbudowano ząb, używając mate- riału światłoutwardzalnego Gradia A2 (GC, Japonia). Następnie otwar- to ząb w punkcie trepanacyjnym i stworzono właściwy dostęp do ko- mory zęba. Podczas pracy pacjent- ka nie zgłaszała żadnych dolegliwo- ści i nie wymagała znieczulenia. Na tym etapie zabiegu, po uzyskaniu dostępu do komory zęba, założono koferdam, uszczelniając go mate- riałem światłoutwardzalnym typu flow, a następnie zdezynfekowano go wraz z zębem płynem Eludril zawierającym chlorheksydynę. Ten zabieg antyseptyczny pozwolił po- zbyć się drobnoustrojów jamy ust- nej z powierzchni koferdamu i zęba oraz zapobiec ich przeniesieniu do kanału korzeniowego.

Do zabiegu przygotowano ręcz- ne poszerzacze w rozmiarach 10 ‑25, strzykawki jednorazowe z płynami do przepłukiwania kanału, system instrumentów rotacyjnych S5 Endo z kątnicą endodontyczną Sendoline S5 Endo Motor oraz lubrykant Endo- cream (Chema, Polska).

W komorze zęba stwierdzono obecność centralnie położonego jednego ujścia kanału korzeniowe- go. Wypełniała ją nekrotyczna mia-

zga, którą wstępnie wyłuszczono po- szerzaczem nr 10.

Zdjęcie rentgenowskie przylega- jące nie uwidoczniło przebiegu ka- nału, ujawniło natomiast wyraźne zakrzywienie korzenia zęba.

Opracowanie chemo ‑mecha‑

niczne kanału korzeniowego roz- poczęto od jego poszerzenia za po- mocą ręcznych poszerzaczy wiel- kości 08 ‑20, przepłukując komorę zęba i ujście kanału 2 ml Chloranu, 40% kwasu cytrynowego, roztwo- ru fizjologicznego soli i Gluxoden- tu. Następnie przystąpiono do pracy instrumentami rotacyjnymi S5 Endo techniką crown ‑down, zaczynając od użycia instrumentu S1, który po- kryto żelem Endocream i wprowa- dzono do kanału w celu opracowania

⅓⅓jego długości dokomorowej. Kanał wypłukano zgodnie z opisaną wy- żej sekwencją płynów i skontrolo- wano poszerzaczem nr 20. W celu zwiększenia efektywności Chlora- nu, podczas płukania stosowano aktywację ultradźwiękową z uży- ciu strzykawki Vibringe (Cavex, Ho- landia). Kolejnym instrumentem był pilnik S2, który, analogicznie jak po- przedni, pokrywano żelem Endocre- am i wprowadzono 2 mm głębiej do kanału. Kanał po raz kolejny wypłu- kano i skontrolowano. Instrumen- tem S3 osiągnięto ⅔ długości robo- czej, a następnie instrumentem S4 dotarto na pełną długość roboczą.

Kanał wypłukano i przystąpiono do nadawania mu ostatecznego kształ- tu. W tym celu ostatni instrument S5 wprowadzono na pełną długość ro- boczą, a po nim kolejno zastosowano instrumenty S4, S3 i S2 – również na pełną długość roboczą.

Na koniec kanał i komorę zęba przepłukano 10 ml wymienionych płynów oraz skontrolowano dłu- gość roboczą i rozmiar wierzchoł-

dent G ‑J ‑P (Chema, Polska), odracza- jąc wypełnienie do kolejnej wizyty.

n

korzeniowego

Do wypełnienia kanału zęba uży- to systemu do wypełniania gutaper- ką na ciepło EQ Master, składającego się z urządzenia Master Pen – gorą- cego upychacza oraz Master Gun – pistoletu do płynnej gutaperki, ze- stawu upychaczy Buchanana oraz ćwieków gutaperkowych o zbież- ności 4% i materiału uszczelniąją- cego AH Plus (Dentsply Maillefer, Szwajcaria).

Po usunięciu wypełnienia tym- czasowego oraz założeniu koferda- mu, kanał przepłukano 10 ml pre- paratu Chloran. Po osuszeniu kana- łu przystąpiono do przygotowania ćwieka głównego. Rozmiar wierz- chołka, który ustalono na poprzed- niej wizycie, wynosił 25. Odpowied- ni ćwiek o zbieżności 4% wprowa- dzono na pełną długość roboczą równą 23 mm, stwierdzając wyraź- ny objaw tug ‑back (opór przy wy- ciąganiu). Następnie odcięto skal- pelem 0,5 mm wierzchołka ćwieka i umieszczono go na 2 minuty w ry- nience z 70% spirytusem etylowym.

W tym czasie dobrano upychacze Buchanana oraz końcówkę plugge- ra EQ, tak aby wchodziły swobodnie i blokowały się na głębokości o 5 mm krótszej od długości roboczej (ryc.

3). Przygotowano także uszczelniacz AH Plus (Dentsply Maillefer, Szwaj- caria).

wano. Gorący upychacz umieszczo- no w kanale i po ustawieniu i włą- czeniu temperatury 200° C zaczęto wprowadzać upychacz ciągłym ru- chem przez 4 s na głębokość 1 mm krótszą od wyznaczonej. Następnie wyłączono aktywację upychacza i na zimno, pod naciskiem, wpro- wadzono go 1 mm głębiej, na pełną wyznaczoną długość (WL – 5 mm).

Po 10 sekundach ciągłego nacisku ustawiono temp. 300° C, włączono ją na 1 sekundę i jednym ruchem wyciągnięto upychacz wraz z nad- miarem gutaperki (ryc. 5). Do ka- nału wprowadzono dobrany wcze- śniej upychacz Buchanana i dodat- kowo skondensowano gutaperkę.

W ten sposób wypełniono odcinek wierzchołkowy kanału, pozostawia- jąc resztę światła do wypełnienia płynną gutaperką.

W pistolecie EQ umieszczono kartridż gutaperkowy oraz usta- wiono temperaturę pracy na 180°C.

Po osiągnięciu temperatury pracy końcówkę wprowadzono do kanału, umieszczając w nim pierwszą por- cję gorącej gutaperki, którą następ- nie skondensowano pionowo upy- chaczem Buchanana. Kanał wyma- gał dodania kolejnej porcji gutaper- ki, którą również skondensowano tym samym upychaczem (ryc. 6).

Po wypełnieniu kanału korze- niowego ząb zamknięto materia- łem szkło ‑jonomerowym Chema- dent G ‑J ‑P (Chema, Polska) (ryc. 7) i wykonano kontrolne zdjęcie rent- genowskie, które wykazało szczel- ne wypełnienie kanału na całej dłu-

ster.

Ryc. 4. Wprowadzanie do kanału ćwieka głównego po‑

krytego materiałem uszczelniającym AH Plus.

Ryc. 5. Nadmiar gutaperki widoczny po wyjęciu plug‑

gera.

Ryc. 6. Widok ujścia kanału korzeniowego po całkowi‑

tym wypełnieniu.

Z ^{łoty reamer}

stomatologia praktyczna

gości, z przepchnięciem niewiel- kiej ilości materiału uszczelniające- go poza wierzchołek zęba (ryc. 8).

Po kontroli radiologicznej usunięto materiał szkło ‑jonomerowy, zastępu- jąc go odbudową z materiału świa- tłoutwardzalnego.

Po 6 miesiącach od zakończenia leczenia pacjentka zgłosiła się na

wizytę kontrolną, w trakcie której wykonano zdjęcie punktowe rent- genowskie. Stwierdzono całkowitą odbudowę tkanek okołowierzchoł- kowych, a w badaniu wewnątrzust- nym dobry stan założonej odbudo- wy kompozytowej. Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości bó- lowych.

n

Przed przystąpieniem do pracy przeprowadzono szkolenie. Składa- ło się ono z części teoretycznej, obej- mującej wykłady dotyczące zasad pracy instrumentami rotacyjnymi, dezynfekcji kanałów korzeniowych oraz ich wypełniania z użyciem gu- taperki termoplastycznej. Następnie przeprowadzono szkolenie praktycz- ne, podczas którego opracowywa- no i wypełniano bloczki akrylowe, stosując wyżej opisane materiały i techniki.

Leczenie kanałowe przeprowa- dzono dwuetapowo. Podczas pierw- szej wizyty opracowano kanał, zo- stawiając jego wypełnienie na kolej- ną wizytę. Takie postępowanie było uzasadnione kilkoma czynnikami – znacznym ubytkiem tkanek twar- dych zęba, obliteracją kanału i jego zakrzywieniem. Przy takim stopniu zakrzywienia kanału duże znacze- nie ma jego wstępne opracowanie z użyciem drobnych instrumentów ręcznych zgodnie z naturalną krzy-

wizną kanału (7). Zwiększa to szanse na powodzenie leczenia i uniknię- cie powikłań, takich jak np. wytwo- rzenie stopnia lub perforacja ściany kanału (3).

Kolejnym ważnym czynnikiem w opracowaniu było zastosowanie metody chemo ‑mechanicznej z uży- ciem płynów do płukania kanału oraz lubrykantów zawierających EDTA. Ich zastosowanie pozwala na dokładniejsze oczyszczenie ścian kanałów z warstwy mazistej i usu- nięcie bakterii oraz zmniejsza ryzyko zablokowania instrumentu w kanale przez opiłki zębiny (4, 8, 9).

Kanał korzeniowy wypełniono metodą hybrydową, składającą się w pierwszej fazie ze szczelnego wy- pełnienia ⅓ części wierzchołkowej korzenia przez kondensację piono- wą ćwieka gutaperkowego z uży- ciem gorącego upychacza, a w dru- giej – z wstrzyknięcia gorącej, płyn- nej gutaperki, uplatycznionej poza kanałem. Zastosowanie takiej me- tody, wraz z dodatkowym zabezpie- czeniem wierzchołka przez użycie pasty uszczelniającej, zapewniło powodzenie leczenia dzięki szczel- nemu i dokładnemu wypełnieniu kanału zęba. Ponadto wygojenie się zmian okołowierzchołkowych stwierdzone podczas wizyty kontro- lnej również świadczy o szczelnym zamknięciu całego systemu korze- niowego zęba.

n

P

1. Prati C. i wsp.: Appearance of root canal walls after preparation with NiTi rotary instru‑

ments: a comparative SEM investigation. Clin. Oral Investig.,2004, 8, 2, 102 ‑110.

2. Clauder T.: Techniki poszerzania kanałów korzeniowych na przykładzie systemu ProTaper.

Endodoncja.pl 2006, 1, 52 ‑64.

3. Krupiński J.: Metody i zasady leczenia endodntycznego, cz. 7. Opracowywanie kanałów korzeniowych instrumentami niklowo ‑tytanowymi maszynowymi. Porad. Stomatol., 2003, 4, 10 ‑18.

4. Souza R.A.: The Importance of apical patency and cleaning of the apical foramen on root canal preparation. Braz. Dent. J., 2006, 17, 1, 6 ‑9.

5. Zehnder M.: Root canal irrigants. J. Endod., 2006, 32, 5, 389 ‑398.

6. Dotto S.R.: Evaluation of ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) solution and gel for smear layer removal. Aust. Endod. J., 2007, 33, 2, 62 ‑65.

7. Walia H. i wsp.: An initial investigation of the bending and torsional properties of NiTi root canal files. J. Endod., 1988, 14, 7. 346 ‑351.

8. Hommez G.M.G.: Root canal treatment performed by Flemish dentists. Part 1. Cleaning and shaping. Int. Endod. J., 2003, 36, 3, 166 ‑173.

9. Ruddle C.J.: Finishing the apical one ‑third.. Endod. Prac., 2002, 5, 3, 15 ‑24.

Ryc. 7. Odbudowa tymczasowa korony zęba 24 materia‑

łem szkło ‑jonomerowym po zakończeniu leczenia.

Ryc. 8. Zdjęcie rentgenowskie zęba 24 bezpośrednio po wypełnieniu. Widoczne znaczne zakrzywienie kana‑

łu korzeniowego oraz homogenne wypełnienie całej je‑

go długości.