STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
Leczenie endodontyczne zęba 46 z przewlekłym ropnym zapalaniem tkanek okołowierzchołkowych
Opis przypadku
Wstęp
Przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych (periodonti- tis apicalis chronica purulenta) może występować w formie pierwotnie przewlekłej jako zejście ostrego rop- nego zapalenia lub przewlekłego ziar- ninowego, a także w wyniku zropie- nia torbieli. Zazwyczaj przebiega bez- objawowo i jest diagnozowane przy- padkowo podczas kontrolnego ba- dania stomatologicznego. Objawem, który ułatwia rozpoznanie jest prze- toka. Gdy wysięk krwisto ‑ropny wy- dobywa się z niej samoczynnie lub pod wpływem ucisku, jest to przetoka czynna (fistula activa). Natomiast gdy wysięk wydobywa się z niej okreso- wo, nazywamy ją przetoką bierną (fi- stula passiva).
W badaniu przedmiotowym ząb zwykle posiada głęboki ubytek próch- nicowy lub rozległą odbudowę, często jest przebarwiony. Reakcja na chlorek etylu jest ujemna, a podczas opukiwa- nia pionowego jest słyszalny głuchy odgłos. Można zaobserwować także objaw drżenia korzeniowego tak zwa- ny objaw Smrekera (1).
Aneta Bartoszyńska1, Aleksandra Kobierzycka2 Endodontic treatment of tooth 46 with chronic purulent periapical in- flammation – a case re- port
Praca recenzowana
1 Rezydent stomatologii zachowawczej z endodoncją w Poradni Stomatologii Zachowawczej Regionalnego Centrum Stomatologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. Rydygiera w Toruniu. Absolwent- ka Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Członek Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego.
Uczestniczka wielu szkoleń i kursów. Ukierunkowana na interdyscyplinarne podejście do leczenia stomatologicznego. Główne zainteresowania w pracy to endodoncja mikroskopowa.
2 Specjalista stomatologii zachowawczej z endodoncją. Ukończyła Akademię Medyczną w Gdańsku, obecnie pracuje w Poradni Stomatologii Zachowawczej Regionalnego Centrum Stomatologii Woje- wódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. Rydygiera w Toruniu jako starszy asystent. Uczestniczka wielu szkoleń i kursów. W pracy pasjonuje się leczeniem endodontycznym.
Poradnia Stomatologii Zachowawczej Regionalnego Centrum Stomatologii w Toruniu
Kierownik: lek. stom. Aleksandra Kobierzycka, specjalista stomatologii zachowawczej z endodoncją Streszczenie
W pracy przedstawiono leczenie zęba 46 z przewlekłym ropnym zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych obejmującym bifurkację. Efekty przeprowadzonej terapii badano klinicznie i radiologicznie przez 12 miesięcy.
Abstract
The study describe a root canal treatment with chronic purulent periapical inflammation including bifurca- tion. The results of the therapy were clinically and radiologically examined over a 12 ‑month period.
Hasła indeksowe: leczenie endodontyczne, przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierz- chołkowych
Key words: root canal treatment, chronic periapical inflammation
tualnego leczenia zęba 46. W wy- wiadzie pacjentka zgłaszała nieprzy- jemny posmak w ustach od 3 tygo- dni oraz „odłamanie części zęba”, a także pojawienie się wygórowa- nia na dziąśle. Wywiad ogólnole- karski nie wykazał żadnych obcią- żeń. W badaniu zewnątrzustnym węzły chłonne po stronie prawej były powiększone, twarde, niebo- lesne, przesuwalne względem pod- łoża i skóry. W badaniu wewnątrz- ustnym stwierdzono liczne ubytki próchnicowe oraz obfite złogi kamie- nia nazębnego. Ząb 46 posiadał roz- ległe, nieszczelne, ruchome wypeł- nienie od strony mezjalnej. W rzu- cie wierzchołków korzeni zęba wi-
nym wcześniej zdjęciu pantomogra- ficznym (ryc. 1) oraz na zdjęciu wy-
w rzucie wierzchołków mezjalnego korzenia zęba obejmujące bifurkację.
Ryc. 2. Zdjęcie zęba 46 przed leczeniem wykonane w systemie radiografii cyfrowej.
Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne pacjentki.
STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
Po zakończeniu badania przed- stawiono pacjentce plan leczenia, możliwe powikłania oraz zobrazo- wano stopień trudności leczenia, biorąc pod uwagę rozległość zmian.
Przedstawiono również konsekwen- cje braku terapii, a także plan lecze- nia w razie konieczności ekstrakcji zęba. Poinformowano o kosztach le- czenia. Pacjentka wyraziła świado- mą zgodę oraz chęć leczenia endo- dontycznego zęba, podpisała zgo- dę na leczenie. Została również poinformowana o stanie zdrowia jamy ustnej oraz konieczności re- gularnych wizyt w trakcie leczenia zęba 46, jak i pozostałych zębów w przyszłości. Pacjentka zgłasza- ła lęk przed leczeniem. W celu eli- minacji ewentualnych doznań bó- lowych zadecydowano o podaniu znieczulenia miejscowego.
Przed leczeniem poproszono pa- cjentkę o przepłukanie jamy ust- nej roztworem 0,2 ‑procentowym chlorheksydyny CHX (Eludril Extra, Pierre Fabre). W znieczuleniu prze- wodowym i nasiękowym ampuł- ką (2 ml) Lignocainum 2% cum No- radrenalino 0,00125% WZF wyko- nano usunięcie nieszczelnego wy- pełnienia od strony mezjalnej, wy- łączono ząb ze zgryzu, odbudowano ścianę mezjalną materiałem kompo- zytowym Charisma Classic A2 (He- raeus). W celu izolacji pola zabie- gowego dobrano klamrę oraz zało- żono koferdam. Następnie wykona- no trepanację i oczyszczono komo- rę zęba, z której wydobył się obfi- ty wysięk ropny. Praca odbyła się w powiększeniu z użyciem mikro- skopu. Po wykonaniu odpowiednie-
go dostępu do jamy zęba, przepłuka- no komorę 2 ‑procentowym NaOCl, następnie odnaleziono ujścia kana- łowe – kanału mezjalnego policzko- wego – MB, mezjalnego językowego – ML, dystalnego – D.
Kanały udrożniono pilnikami C ‑pilot (#6 ‑#15, VDW), a następ- nie opracowano narzędziami ręcz- nymi K ‑File (VDW) do rozmiaru 35/02 na długość 18 mm do guz- ka mezjalnego policzkowego. Po- między pilnikami płukano obficie 2 ‑procentowym NaOCl, a do usu- nięcia warstwy mazistej stosowano 15 ‑procentowy EDTA (Endocream, Chema). Kanały wysuszono, do ko- mory założono jałową watkę, jako wypełnienie czasowe założono opa- trunek szkło ‑jonomerowy Ketac Mo- lar Easymix (3M ESPE).
Po tygodniu pacjentka zgłosiła się na kontynuację leczenia. Poin- formowała, że po ostatniej wizycie wszystkie dolegliwości ustąpiły.
W badaniu stwierdzono ząb 46 ze szczelnym, czasowym opa‑
trunkiem, zamknięcie przetoki, brak objawów bólowych pod‑
czas opukiwania pionowego i poziomego, ruchomość fizjo‑
logiczną.
W znieczuleniu nasiękowym Li- gnocainum cum Noradrenalinum 2% usunięto opatrunek czasowy, założono koferdam. Następnie po- twierdzono ostateczną długość ka- nałów pilnikiem K 35/02, kanały przepłukano obficie 2 ‑procentowym NaOCl oraz 40 ‑procentowym kwa- sem cytrynowym. Na zakończe-
nie ponownie przepłukano kana- ły 2 ‑procentowym NaOCl. Następ- nie kanały wysuszono, dopasowano ćwieki gutaperkowe główne. Kana- ły wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno – guta- perka + Endomethasone N. Komo- rę oczyszczono z resztek uszczel- niacza, założono watkę, Coltosol.
Zrobiono kontrolne zdjęcie wyko- nane w systemie radiografii cyfro- wej, które wykazało wypełnienie ka- nałów korzeniowych do wierzchoł- ków radiologicznych (ryc. 3). Usu- nięto opatrunek czasowy i na tej sa- mej wizycie wykonano bezpośred- nią odbudowę zęba. Cementem fos- foranowym (Agatos S, Chema) po- kryto ujścia kanałowe. Pozostałe tkanki zęba, także guzki, zrekon- struowano materiałem kompozyto- wym – Charisma Classic A2 (Hera- eus). Pokrycie guzków miało zmini- malizować ryzyko złamania korony zęba w przyszłości. Pierwszą wizytę kontrolną zaplanowano po 3 miesią- cach, kolejne po 6 i 12 miesiącach.
W trakcie wizyt kontrolnych pa- cjentka nie zgłaszała samoistnych dolegliwości bólowych, ani dolegli- wości podczas opukiwania. Ząb nie wykazywał ruchomości patologicz- nej. Błona śluzowa w rzucie wierz- chołków korzenia zęba była wolna od zmian. Kontrolne zdjęcie wyko- nane w systemie radiografii cyfro- wej po 3 miesiącach (ryc. 4) wyka- zało znaczne zmniejszenie prze- jaśnienia w rzucie wierzchołków korzeni zęba i bifurkacji, co rów- nież sugerowało sukces w lecze- niu. Na zdjęciu wykonanym w sys- temie radiografii cyfrowej po 6 mie-
Ryc. 4. Kontrolne zdjęcie zęba 46 po 3 mie- siącach od zakończenia leczenia endodon- tycznego wykonane w systemie radiogra- fii cyfrowej.
Ryc. 5. Kontrolne zdjęcie zęba 46 po 6 mie- siącach od zakończenia leczenia endodon- tycznego wykonane w systemie radiogra- fii cyfrowej.
Ryc. 3. Zdjęcie zęba 46 po wypełnieniu ka- nałów korzeniowych wykonane w systemie radiografii cyfrowej.
STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA
P
iśmiennictwo1. Arabska ‑Przedpełska B, Pawlicka H. Diagnostyka kliniczny chorób endodontium i okołowierzchołkowych tkanek zęba. W: Arabska ‑Przedpełska B, Pawlicka H (red.).
Współczesna endodoncja w praktyce. Łódź: Bestom; 2011, s. 79‑81.
2. Banach J. Badanie kliniczne. W: Jańczuk Z, Banach J, Dembowska E i wsp. Prak- tyczna Periodontologia Kliniczna. Warszawa: Kwintesencja; 2004, s. 61‑62.
3. Zbożeń J. Płyny i materiały stosowane podczas opracowania kanałów korzenio- wych. Online: http://endodoncja.pl/old/opracowanie5.html [dostęp: 18.12.2020].
Dyskusja
W obecnej stomatologii dąży się do leczenia polegającego na zacho- waniu żywotności zębów na jak naj- bardziej oszczędnym opracowywa- niu tkanek zęba, a w przypadkach bardziej zaawansowanych, na po- zostawieniu zębów własnych pa- cjentów, o ile to możliwe. Obecnie uznaje się, że powodzenie leczenia endodontycznego wynosi maksy- malnie 85‑98% w przypadku, gdy leczenie wykonuje lekarz specjali- zujący się w leczeniu endodontycz- nym. W innym przypadku odsetek ten drastycznie maleje, co wskazu- je, jak bardzo jest istotne doświad- czenie lekarza dentysty dla sukce- su leczenia. Pacjenci są coraz bar- dziej świadomi, a tym samym decy- dują się na leczenie endodontycz- ne pomimo często wysokich kosz- tów leczenia.
Sukces leczenia zależy od wie‑
lu aspektów, między innymi od prawidłowego rozpoznania
oraz szybkiego wdrożenia le‑
czenia polegającego na chemo
‑mechanicznym opracowaniu systemu kanałowego.
System ten jest często skompliko- wany – oprócz kanałów głównych posiada liczne odgałęzienia w po- staci kanalików bocznych czy roz- budowanej delty korzeniowej. Za- równo mechaniczne, jak i chemicz- ne opracowanie kanałów korzenio- wych jest jednakowo ważne. Obec- nie uważa się, że opracowanie ka- nału do rozmiaru 35/02 znacząco poprawia skuteczność działania środków płuczących przez ich ła- twiejszy dostęp i możliwość wpro- wadzenia igły płuczącej na WL – 2 mm (3).
Oprócz prawidłowego opra‑
cowywania kanałów ważna jest izolacja pola zabiegowego od środowiska jamy ustnej ko‑
ferdamem.
Jest to istotne nie tylko ze wzglę- du na obawę przed wtórnym nad-
każeniem kanałów, ale również ze względu na szybkość pracy oraz dla komfortu samego operatora. Pra- ca w powiększeniu ułatwia pracę i zapobiega pomyłkom.
Podsumowanie
Przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych obejmujące furkację zęba często stanowi oba- wę przed podjęciem leczenia przez wzgląd na rozległość zmian. W opi- sywanym przypadku przedstawio- no, że skuteczność leczenia związa- na jest z obfitą irygacją systemu ka- nałowego oraz zastosowaniem moż- liwie szybkiej, szczelnej odbudowy zęba. Sukces leczenia został osią- gnięty, na co ogromny wpływ miały również regularne wizyty pacjent- ki, która była zaangażowana w ca- łość leczenia i doskonale zdawała sobie sprawę z jego trudności. Osta- tecznie zmiana uległa całkowitemu wygojeniu, a młoda pacjentka nadal może cieszyć się pełnym łukiem zę- bowym.
n
