NIEZAMIERZONY ŚRÓDOPERACYJNY POWRÓT ŚWIADOMOŚCI
Joanna Tabaka, IV rok WWL
ŚWIADOMOŚĆ ≠ PRZYTOMNOŚĆ
o Świadomość – stan psychiczny ( i związane z nim czynności umysłowe), w którym jednostka zdaje sobie sprawę z bodźców zewnętrznych, jest prawidłowo zorientowana co do swojej osoby i otoczenia.
o Przytomność – obecność reakcji na bodźce, zewnętrzne pobudzenia zmysłowe. Sprawdzalna i mierzalna.
Sen (naturalny oraz farmakologiczny) charakteryzuje się czasową utratą przytomności oraz świadomości.
Czy możliwa jest utrata świadomości bez utraty
przytomności?
Czy możliwa jest utrata przytomności bez utraty świadomości?
Mutyzm akinetyczny po obustronnym uszkodzeniu kory mózgowej w okolicy przedniego zakrętu obręczy
?
PODSTAWOWE ELEMENTY ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
o hypnosis – sen, zniesienie świadomości, o analgesia – zniesienie bólu,
o areflexia – zniesienie odruchów,
o relaxatio – zwiotczenie mięśni szkieletowych.
+ amnesia – niepamięć?
AWARENESS – CO TO TAKIEGO?
o dysproporcja pomiędzy dawką środka znieczulającego, która została podana, a rzeczywistym zapotrzebowaniem chorego na ten środek, o poważne (krytyczne) zdarzenie anestezjologiczne,
o subiektywne doznanie stwierdzane ex post jako przywołanie (recall) przez chorego wspomnienia zazwyczaj przykrych doznań z okresu znieczulenia,
o pamięć może mieć charakter jawny – spontanicznie ujawniany przez
chorego lub ukryty – przywoływany przy pomocy specjalistycznych testów psychologicznych (dostosowanych do jego wieku).
o istotne jest rozróżnienie śródoperacyjnych powrotów świadomości od sytuacji jeszcze utrzymanej lub już odzyskiwanej świadomości (w czasie wprowadzania do znieczulenia lub wybudzania) oraz od snów.
WYKRYCIE, REJESTRACJA
o Wykrycie jest w dużej mierze zależne od:
techniki przeprowadzania wywiadu,
momentu jego wykonania (czasu, jaki upłynął od operacji),
struktury testu,
ilości wizyt pooperacyjnych.
o Jeżeli awareness zostało utrwalone jedynie w pamięci utajonej pacjenta, to jedynymi jego objawami mogą być niespecyficzne zmiany w
zachowaniu.
o W Polsce nie istnieje żaden system rejestrowania przypadków niezamierzonego odzyskania świadomości w trakcie znieczulenia ogólnego.
MICHIGAN AWARENESS CLASSIFICATION
INSTRUMENT
o 0 – znieczulenie bez śródoperacyjnego powrotu świadomości, o 1 – izolowane doznania słuchowe,
o 2 – doznania dotykowe (rękoczyny chirurgiczne, obecność rurki intubacyjnej),
o 3 – ból,
o 4 – paraliż (niemożność ruchu, mowy oddychania), o 5 – doznanie paraliżu i bólu.
D (distress) – uczucie lęku, niepokoju, duszenia się, umierania, zagrożenia śmiercią.
CZY JEST SIĘ CZEGO BAĆ?
o 0,1 – 0,2 % wszystkich znieczuleń ogólnych,
o dla 50-54% pacjentów jest to najsilniejsza obawa związana z zabiegiem operacyjnym,
o w USA przeprowadza się około 20 mln znieczuleń ogólnych rocznie 20-40 tys. przypadków rocznie?
KONSEKWENCJE
PRZEJŚCIOWE o
drażliwość,o niepokój, o depresja, o lęk,
o zaburzenia snu (bezsenność, koszmary),
o obawy o własny stan psychiczny, o wyobcowanie społeczne
DŁUGOTRWAŁE
PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) – zespół stresu pourazowego. 56%
Myśli samobójcze.
Trwałe zmiany osobowości.
PTSD
o pacjent uporczywie przypomina sobie („przebłyski”) traumatyczne wydarzenie zarówno we śnie, jak i na jawie,
o unikanie okoliczności przypominających stresor lub z nim związanych, o problemy ze snem,
o utrudniona koncentracja, o wybuchy gniewu,
o drażliwość,
o nadmierna czujność,
o częściowa lub całkowita niezdolność do odtworzenia ważnych okoliczności zetknięcia się ze stresorem.
CZYNNIKI RYZYKA
1. Źródłem jest sprzęt / personel / technika znieczulenia.
błąd oznakowania lub podaży środków,
znieczulenie całkowicie dożylne,
użycie środków zwiotczających,
awaria aparatury medycznej,
2. Źródłem jest pacjent.
GRUPY RYZYKA
1. Genetyczna / nabyta oporność na anestetyki.
Nadużywanie alkoholu, benzodiazepin, stosowanie narkotyków (opioidy, amfetamina), leków p/padaczkowych, beta-blokerów, mutacje (np. MC1-R), pacjenci po przebytym
incydencie awareness, trudna intubacja, wysokie BMI.
2. Nietolerujący dużych dawek anestetyków.
Dzieci (0,8%), starsi, niestabilni hemodynamicznie, hipotensja śródoperacyjna, ASA III lub IV.
3. Poddawani operacjom, które skłaniają do zmniejszonego dawkowania anestetyków.
Kobiety podczas cięcia cesarskiego (0,4%), pacjenci poddawani operacjom
kardiochirurgicznym w krążeniu pozaustrojowym (1,1-1,5%), operacja w trybie pilnym, mnogie urazy wielonarządowe (40%).
Wykazano, że typową „ofiarą” awareness jest kobieta (77%) poniżej 60 rż
(89%) operowana w trybie planowym (87%), której stan fizyczny oceniany jest jako I i II według klasyfikacji ASA (68%).
ZAPOBIEGANIE
ZALECENIE PTAiIT ASA
Okres przed opera cyjny
Ustalenie podwyższonego stopnia ryzyka (wywiad, leki, rodzaj operacji i znieczulenia).
Badanie przedmiotowe, ocena stopnia lęku chorego.
Poinformowanie chorych z grupy wysokiego ryzyka o możliwości wystąpienia awareness.
Bezpo średni o
przed
Karta kontrolna czynności anestezjologicznych (sprawdzenie sprzętu i środków).
Rutynowa premedykacja.
Postę powa nie śródo perac yjne
Stała ocena kliniczna stanu chorego (ocena ruchów i autonomicznych odruchów).
Ograniczanie użycia środków zwiotczających do przypadków niezbędnych.
Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego.
Ciągła analiza końcowo-wydechowego stężenia anestetyku wziewnego.
Utrzymywanie właściwej podaży anestetyku.
Opiek a
poope racyjn a
Wczesna opieka pooperacyjna.
Późna opieka pooperacyjna.
METODY OCENY
o Śródoperacyjne:
analiza spontanicznej aktywności bioelektrycznej mózgu oparta na:
indeksie bispektralnym (BIS),
entropii (Entropy),
indeksie narcotrend (Narcotrend),
indeksie stanu chorego (PSI),
analizie wymiaru fraktalnego.
analiza wywołanej aktywności bioelektrycznej mózgu przy wykorzystaniu słuchowych potencjałów wywołanych (AEP).
o Pooperacyjne – np. kwestionariusz Brice’a.
BIS
o przetwarza zapis EEG z 2 elektrod czołowo-skroniowych i określa go jako liczbę z zakresu 0 – 100,
o 100 = normalna aktywność kory mózgowej, o 0 = cisza elektryczna mózgu,
o 45 – 65 = wartości pożądane w trakcie znieczulenia ogólnego,
o jeżeli BIS < 60, to szansa zapamiętania przez pacjenta wspomnień śródoperacyjnych jest bardzo mała.
WADY BIS
o anestetyki wywołują supresję nie tylko kory mózgowej, ale i regionów podkorowych, obszarów tworu siatkowatego i rdzenia przedłużonego – niesprawdzalne w BIS,
o skuteczność BIS oceniano na ok. 82%, ale nie udowodniono:
ograniczenia częstości występowania awareness poprzez tą metodę oceny głębokości znieczulenia,
wyższości tej metody nad oceną stężeń końcowo-wydechowych anestetyków.
KOLEJNOŚĆ WYŁĄCZANIA ODCZUWANIA W ZNIECZULENIU OGÓLNYM:
o kora mózgowa,
o ośrodki podkorowe, o rdzeń kręgowy,
o rdzeń przedłużony.
KWESTIONARIUSZ BRICE’A
1. Co pamiętasz z chwili tuż przed zaśnięciem przed operacją?
2. Co pamiętasz z chwil tuż po przebudzeniu z operacji?
3. Czy pamiętasz cokolwiek pomiędzy zaśnięciem a wybudzeniam?
4. Czy coś ci się śniło podczas operacji?
5. Co było najgorszym zdarzeniem, które pamiętasz w czasie operacji i znieczulenia?
OGRANICZENIA
o brak dokładnej definicja naukowa i mechanizmy kryjące się za pojęciem
„świadomość”,
o brak rejestracji przypadków, o rzadkość zjawiska,
o brak skutecznej diagnostyki.
Teraz wiemy już wszystko na ten temat!
... Na pewno?
1. BADANIE (GRUDZIEŃ 2013)
o badanie retrospektywne,
o 25 tys. pacjentów podzielono na 2 grupy – pacjentów z historią awareness w przeszłości oraz bez,
o oceniono, że w grupie pacjentów, którzy już kiedyś doznali
niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości ryzyko wystąpienia tego zjawiska ponownie jest 5 razy wyższe, niż wśród pacjentów z ujemnym wywiadem w tym kierunku.
WNIOSKI, PROBLEMY...
o anestezjolodzy nie zmodyfikowali w żaden sposób techniki ani sposobu monitorowania znieczulenia u pacjentów z grupy ryzyka,
o zalecenia mówią, aby w takim przypadku zwiększyć dawkę anestetyku wziewnego i rozważyć dodanie benzodiazepin, ALE, czy również
powinniśmy to robić jeśli pacjent ma w wywiadzie awareness bez innych czynników ryzyka? Czy odniesie to skutek?
o co tak naprawdę sprawdza ankieta pooperacyjna? Świadomość jest niezbędna, ale nie jest wystarczająca.
Henry Gustav Molaison (w literaturze medycznej znany jako HM lub H.M.) (ur. 26 lutego 1926, Hartford - zm. 2 grudnia 2008, Windsor Locks) – amerykański pacjent, który po eksperymentalnej operacji mózgu mającej usunąć jego epilepsję utracił zdolność formowania nowych wspomnień. Usunięto mu obydwa hipokampy.
Jego pamięć proceduralna i krótkotrwała były nienaruszone, pamiętał on także zdarzenia sprzed operacji, ale jego mózg nie był w stanie składować nowych
wspomnień. Przypadek Molaisona był szeroko studiowany, badania w których brał
udział zrewolucjonizowały zrozumienie tego w jaki sposób działa mózg i w jaki sposób oraz gdzie formuje się nowa pamięć długotrwała.
A zatem... Problem świadomości? Czy może pamięci?
2. BADANIE (LISTOPAD 2012)
o Anesthesia Awarness Registry (www.awaredb.org),
o strona powstała w 2007 roku, zgłoszenia wydarzeń nie wcześniejszych niż 1990,
o plan: analiza dokumentacji medycznej dostarczonej przez pacjentów, testy psychologiczne w celu oceny krótko – i długofalowych efektów niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości,
o spośród 257 zarejestrowanych pacjentów uznano, że 181 doświadczyło awareness i poproszono ich o dostarczenie dokumentacji. 83 pacjentów odpowiedziało na prośbę.
NIESPODZIANKA
o analiza dokumentacji wykazała, że 27 pacjentów nie było poddanych
znieczuleniu ogólnemu, a jedynie sedacji lub znieczuleniu miejscowemu – w jakim świetle stawia to poziom informacji udzielonej przez
lekarza?
o pacjentów mimo wszystko włączono do badania.
WIĘCEJ NIESPODZIANEK
U 42% pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu zdiagnozowano PTSD.
ALE...
U 15% pacjentów poddanych znieczuleniu miejscowemu/sedacji również.
3. BADANIE (2014)
o zbadano pod kątem rozwoju PTSD po zabiegu operacyjnym 35 pacjentów z wywiadem niezamierzonego śródoperacyjnego powrotu świadomości
oraz 184 pacjentów z wywiadem ujemnym w tym kierunku.
o częstość występowania PTSD u pacjentów z wywiadem awareness oszacowano na 42,9%,
ALE...
o częstość występowania PTSD u pacjentów z ujemnym wywiadem oszacowano na 15,8%.
BIBLIOGRAFIA:
1. American Society of Anesthesiologists, Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring. Anesthesiology 2006; 104:847–64.
2. Ziętkiewicz M i in. Stanowisko Rady Konsultacyjnej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii ds. Jakości i Bezpieczeństwa Znieczulenia w sprawie niezamierzonych
śródoperacyjnych powrotów świadomości. Anestezjologia Intensywna Terapia 2012, tom 44, 2:65–
71.
3. Skóra P i in. Śródoperacyjny powrót świadomości w czasie znieczulenia ogólnego jako problem współczesnej anestezjologii. Anestezjologia i Ratownictwo 2011; 5: 276-282.
4. Orser B et al. Awareness during anesthesia. CMAJ 2008; 178(2):185-188.
5. Ghoneim M. Awareness during Anesthesia. Anesthesiology 2000; 92:597-602.
6. Alkire M et al. Consciousness and Anesthesia. Science 2008; 322(5903):876-880.
7. Ghoneim M et al. Awareness During Anesthesia: Risk Factors, Causes and Sequelae: A Review of Reported Cases in the Literature. Anesth Analg 2009;108:527–35.
8. Pollard R et al. Intraoperative Awareness in a Regional Medical System. Anesthesiology 2007;
106:269–74
BIBLIOGRAFIA – C.D.
9. Whitlock E et al. Psychological Sequelae of Surgery in a Prospective Cohort of Patients from Three Intraoperative Awareness Prevention Trials. Anesth Analg 2014; doi:10.1213.
10. Pryor K et al. Increased Risk of Awareness under Anesthesia. Anesthesiology 2013; 119:1236-8.
11. Aranake A et al. Increased Risk of Intraoperative Awareness in Patients with a History of Awareness. Anesthesiology 2013; 119:1275-83.
12. Kent C et al. Psychological impact of unexpected explicit recall of events occurring during surgery performed under sedation, regional anaesthesia, and general anaesthesia: data from the
Anesthesia Awareness Registry. British Journal of Anaesthesia 110 (3): 381–7 (2013).
13. Pryor K et al. Intraoperative awareness: a pound of prevention, an ounce of cure? British Journal of Anaesthesia 111 (4): 529–31 (2013).
14. Avidan M et al. Anesthesia Awareness and the Bispectral Index. N Engl J Med 2008;358:1097-108.
15. Osterman J et al. Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder. General Hospital Psychiatry 2001; 23:198–204.
16. Sebel P et al. The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicenter United States Study.
Anesth Analg 2004;99:833–9.
