Non-obstetric surgery during pregnancy

(1)

P R A C E P O G L Ñ D O W E

p o ∏ o ˝ n i c t w o

Niepo∏o˝nicze zabiegi operacyjne podczas cià˝y

Non-obstetric surgery during pregnancy

Malinowski Marian Lech

¹

, Pisarek-Miedziƒska Danuta

²

1Szpital Wolski w Warszawie

2Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii CMPK w Warszawie

Streszczenie

Wyst´powanie podczas cià˝y chorób narzàdów jamy brzusznej – ostrego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego, zapale- nia wyrostka robaczkowego oraz guzów przydatków jest rzadkie, ale stanowi niebezpieczeƒstwo zarówno dla ci´-

˝arnej, jak i dla p∏odu. Podj´to prób´ usystematyzowania aktualnej wiedzy i nakreÊlenia pewnych kierunków dia- gnostycznych i terapeutycznych.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego podczas cià˝y sprawia powa˝ne trudnoÊci diagnostyczne. JeÊli ju˝

ustalono rozpoznanie, nie nale˝y zwlekaç z appendektomià. W rozpoznawaniu guzów przydatków i zapalenia p´- cherzyka ˝ó∏ciowego pomocne sà metody diagnostyczne (ultrasonografia i inne), a w rozpoznawaniu kamicy p´che- rzyka ˝ó∏ciowego typowe dla tej choroby objawy kliniczne sà podobne do tych, które wyst´pujà u kobiet przed cià-

˝à. W leczeniu guzów przydatków mo˝na zastosowaç algorytm Platka i wsp. z modyfikacjami Nowaka i wsp.

Natomiast w wyborze leczenia (zachowawcze vs operacyjne) zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego du˝e znaczenie ma typ zapalenia, odpowiedê na leczenie zachowawcze i liczba nawrotów.

We wszystkich sytuacjach dla powodzenia operacji wa˝ne jest równie˝ okreÊlenie najbezpieczniejszego okresu cià-

˝y do jej przeprowadzenia. W stanie zagro˝enia ˝ycia ci´˝arnej i/lub p∏odu zabiegi operacyjne nale˝y wykonywaç w ka˝dym okresie cià˝y.

S∏owa kluczowe:ostre zapalenie wyrostka robaczkowego /ostre zapalenie p´cherzyka

˝ó∏ciowego /choroby przydatków /cià˝a /

Summary

Diseases of the abdomen (cholecystitis, appendicitis, adnexal masses), although they rarely occur during pregnancy, pose a threat both to the gravid women and the fetus. We attempt to systemize current knowledge on the topic and to outline some diagnostic and therapeutic trends.

Appendicitis is very difficult to diagnose during pregnancy. If the diagnosis is set, appendectomy should not be post- poned. Diagnostic methods (ultrasonography and others) are useful in the diagnosis of adnexal masses and chole- cystitis, while in case of cholecystolithiasis, the typical symptoms are similar to those occurring before pregnancy.

Platk’s at all algorithm, together with Nowak’s at all modifications, may be used in the treatment of adnexal mass- es. However, the type of inflammation, the response to conservative treatment and the number of relapses have a great influence on the choice of cholecystitis treatment (conservative vs. surgical).

Adres do korespondencji:

Danuta Pisarek-Miedziƒska

Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii CMKP 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231

Otrzymano: 20.05.2008

Zaakceptowano do druku: 27.06.2009

(2)

Wst´p

Ginekolog-po∏o˝nik i chirurg wykrywajà podczas cià˝y trzy g∏ówne powik∏ania w obr´bie jamy brzusznej: ostre kamicze zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego niekiedy powik∏ane kamiczym zapaleniem trzustki, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i guzy przydatków. Sà to powa˝ne choroby obarczone wysokim ryzykiem powik∏aƒ, w tym zgonów pacjentek i p∏o- dów. Sà to równie˝ choroby, które niosà ze sobà wiele proble- mów diagnostycznych i terapeutycznych.

Choroby dróg ˝ó∏ciowych

Choroby p´cherzyka ˝ó∏ciowego podczas cià˝y wyst´pujà rzadko, od 0,05% do 0,3% [1, 2]. Jest to drugie pod wzgl´dem cz´stoÊci, po zapaleniu wyrostka robaczkowego [3], powik∏a- nie przebiegu cià˝y wymagajàce interwencji chirurgicznej [1, 4, 5]. Stwierdzono, i˝ cià˝a u pierwiastki usposabia do tworzenia si´ kamieni ˝ó∏ciowych i do wystàpienia kamicy ˝ó∏ciowej w 7%, ale u wieloródek ju˝ w 19% [6]. Za przyczyny uwa˝a si´

zastój ˝ó∏ci (tzw. „leniwy p´cherzyk”), spowolniony pasa˝ jeli- towy oraz wi´ksze wysycenie cholesterolem samej ˝ó∏ci [3]. Na powstawanie kamieni du˝y wp∏yw ma zwi´kszanie si´ pozio- mu estrogenów i progestagenów w okresie cià˝y [7].

Lekarz stojàcy przed problemem ci´˝arnej z chorobà dróg

˝ó∏ciowych na poczàtku musi wybraç mi´dzy leczeniem za- chowawczym a wdro˝eniem procedur operacyjnych (cholecy- stektomii klasycznej lub laparoskopowej). WÊród badaczy pa- nuje zgoda, i˝ w wypadku wystàpienia ˝ó∏taczki mechanicz- nej, ostrego zapalenia dróg ˝ó∏ciowych niepoddajàcego si´ leczeniu zachowawczemu, kamiczego zapalenia trzustki oraz w podejrzeniu zapalenia otrzewnej nale˝y wkroczyç z inter- wencjà chirurgicznà [1, 8, 9]. Problem decyzyjny wyst´puje w objawowej kamicy ˝ó∏ciowej, w której nie ma jasnych wy- tycznych wskazujàcych na jednà lub drugà metod´ leczenia [10].

Diagnostyka

Objawy choroby dróg ˝ó∏ciowych u kobiet w cià˝y nie od- biegajà od tych, które pojawiajà si´ u kobiet nieci´˝arnych (kolka ˝ó∏ciowa). Pogorszenie stanu mogà sugerowaç takie objawy jak ˝ó∏taczka, nieprawid∏owe wartoÊci transaminaz lub podwy˝szony poziom amylazy (uszkodzenie trzustki) [11].

W takich przypadkach nale˝y zrezygnowaç z leczenia zachowawczego. Diagnostyka ró˝nicowa obejmuje zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki, wrzód ˝o∏àdka, ropne zapalenie nerki, HELLP (hemoliza wewnàtrznaczyniowa, podwy˝szone enzymy wàtrobowe i ma∏op∏ytkowoÊç) i p´kni´- cie wàtroby. Wykonanie badania ultrasonograficznego w 97%

powinno rozwiaç wàtpliwoÊci [12].

Leczenie zachowawcze

Do leczenia zachowawczego kwalifikujemy ci´˝arne, u których atak kolki wàtrobowej wystàpi∏ po raz pierwszy w cià˝y i leczenie daje dobre wyniki [7]. W przeciwnym wypadku nie warto zwlekaç z zastosowaniem leczenia chirurgicznego, bowiem jest ono bezpieczne i nie powoduje trwa∏ych zagro˝eƒ ˝ycia p∏odu, a dodatkowo stwierdzono, i˝ niepotrzeb- ne odwlekanie leczenia chirurgicznego powoduje wzrost obumarcia p∏odów [7]. Ponadto post´powanie zachowawcze ra- dzi si´ prowadziç w I i III trymestrze cià˝y [13].

Prowadzàc post´powanie zachowawcze nale˝y liczyç si´

z powik∏aniami podczas leczenia (czynnoÊç porodowa przed terminem, poród przed terminem drogami natury lub zakoƒ- czony ci´ciem cesarskim), ale równie˝ z du˝à liczbà nawrotów kolki ˝ó∏ciowej [10]. Wed∏ug Lu i wsp. Êredni czas hospitaliza- cji ka˝dego nawrotu to ok. 6 dni, a nawrotów mo˝e byç od jednego do trzech [10].

Leczenie chirurgiczne

Wskazaniem do zastosowania leczenia chirurgicznego jest brak odpowiedzi na leczenie zachowawcze oraz nawrót kolki

˝ó∏ciowej [7, 10, 13]. Ponadto powinno si´ niezw∏ocznie opero- waç ostre zapalenie p´cherzyka ˝ó∏ciowego, ˝ó∏taczk´ w wyni- ku niedro˝noÊci p´cherzyka ˝ó∏ciowego i przewodów ˝ó∏ciowych oraz w kamiczym zapaleniu trzustki ze wskazaƒ ˝ycio- wych. Poza tym w sytuacji niepewnego rozpoznania warto rozwa˝yç wykonanie operacji [7].

Nie nale˝y baç si´ powik∏aƒ leczenia operacyjnego, poniewa˝ nie sà one groêne. Najcz´stszym jest wystàpienie czynno- Êci skurczowej, którà jednak mo˝na skutecznie wyciszyç leka- mi tokolitycznymi. Zaplanowanie leczenia u∏atwia fakt, i˝ najcz´Êciej pojawia si´ ona w oko∏o 24 godz. po zakoƒczeniu operacji [10].

Po 36 tygodniu cià˝y, jeÊli wystàpi czynnoÊç skurczowa podczas leczenia zachowawczego, które nie daje efektów, mo˝- na przeprowadziç poród drogami natury, a nast´pnie wykonaç cholecystektomi´. JeÊli zaÊ istniejà wskazania po∏o˝nicze (zagro˝enie wewnàtrzmaciczne p∏odu) nale˝y wykonaç jednocza- sowo ci´cie cesarskie i cholecystektomi´.

Osobnym problemem jest ostre kamicze zapalenie trzustki, które w latach siedemdziesiàtych ubieg∏ego wieku powodo- wa∏o ÊmiertelnoÊç matek w oko∏o 15% przypadków, a zgony p∏odów i noworodków ∏àcznie nawet do 60% (w przewa˝ajàcej cz´Êci by∏y to zgony noworodków urodzonych przed terminem) [2, 14]. Przy dzisiejszym rozwoju techniki, mimo wcià˝

wysokiej liczby porodów przed terminem, mo˝emy zapewniç tak urodzonym noworodkom lepszà neonatologicznà opiek´

medycznà i w ten sposób zmniejszyç znaczàco liczb´ zgonów oko∏oporodowych [10]. W ten sposób skutecznie eliminuje si´

przyczyn´ zgonów noworodków urodzonych przedwczeÊnie u matek z ostrym kamiczym zapaleniem trzustki.

In any of the above situations it is also very important to state the most safe stage of the pregnancy to make the operation. In the event of direct threat to the mother and/or fetus, surgical intervention should be conducted regardless of the stage of pregnancy.

Key words:cholecystitis /appendicitis /adnexal diseases /pregnancy /

(3)

W którym okresie cià˝y wykonaç zabieg operacyjny?

Porównujàc skutecznoÊç operacji i jej trudnoÊç spowodo- wanà zmniejszajàcym si´ wraz z rozwojem cià˝y polem opera- cyjnym oraz wyst´pujàce powik∏ania, wi´kszoÊç badaczy sk∏a- nia si´ do przeprowadzania zabiegów operacyjnych u kobiet w cià˝y w II trymestrze [8, 13, 15, 16, 17, 18].

Dotyczy to zarówno zabiegów klasycznych, jak i laparo- skopowych. Ró˝nice w cz´stoÊci wyst´powania powik∏aƒ zale˝ne od okresu cià˝y sà znaczàce. Poród przed terminem po cholecystectomii w badaniu McKellara i wsp. w II trymestrze nie wystàpi∏, ale za to w III trymestrze ju˝ w 40% [1]. Za wy- konywaniem zabiegu operacyjnego w II trymestrze przemawia równie˝ fakt, i˝ w tym czasie nawroty po leczeniu zachowaw- czym wyst´pujà najcz´Êciej (45% w stosunku do 20% i 35%

w I i III trymestrze odpowiednio) [10].

Z powodu braku anatomicznych zmian w I trymestrze wy- dawa∏oby si´, i˝ ten okres jest najlepszy do przeprowadzenia zabiegów operacyjnych. Jednak˝e tak nie jest z powodu ryzyka wystàpienia obumarcia p∏odu, które zmniejsza si´ wraz z rozwojem cià˝y [3]. W III trymestrze przeprowadzenie operacji jest trudne technicznie (ma∏o miejsca z powodu du˝ej macicy), a i niebezpieczeƒstwo wystàpienia porodu przedwcze- snego jest wysokie (macica wykazuje ju˝ znacznà gotowoÊç do wystàpienia czynnoÊci skurczowej – wysokie zagro˝enie cià˝y porodem przedwczesnym) [3].

Operacja klasyczna czy laparoskopia

Historycznie preferowana by∏a operacja wykonywana me- todà klasycznà, aczkolwiek w ostatnim czasie poglàdy si´

zmieniajà i coraz cz´Êciej badacze podkreÊlajà przydatnoÊç laparoskopii. Wielu autorów zwraca uwag´, ˝e warunkiem uzy- skania dobrych wyników jest doÊwiadczony zespó∏ operacyjny. Wtedy liczba powik∏aƒ si´ zmniejsza na korzyÊç laparoskopii, równie˝ tych zwiàzanych z rozpocz´ciem akcji porodowej.

Laparoskopowa cholecystektomia wykonana w II trymestrze w 91% mo˝e zakoƒczyç si´ bez powik∏aƒ [19].

Laparoskopia wykonania w III trymestrze równie˝ ma ni˝- szy wspó∏czynnik powik∏aƒ ni˝ operacja klasyczna (odpowiednio 8% i 40%) [19]. Na podstawie analizy 150 przypad- ków wykonanych przez Vissera i wsp. laparoskopia nie mia∏a negatywnego wp∏ywu na póêniejszy rozwój cià˝y [5].

Podsumowanie

Do leczenia zachowawczego w chorobach dróg ˝ó∏ciowych kwalifikujemy ci´˝arne, u których dolegliwoÊci wystàpi∏y po raz pierwszy i odpowiadajà na leczenie. W przeciwnym wypadku i pozosta∏ych, ostrych (np. kamicze zapalenie trzustki) stanach chorobowych, stosujemy leczenie chirurgiczne – najle- piej w II trymestrze cià˝y. OczywiÊcie w stanach ostrych wiek cià˝y nie ma znaczenia dla decyzji o wykonaniu operacji.

Post´powanie z guzami jajnika w okresie cià˝y

Guzy jajnika w okresie cià˝y wyst´pujà doÊç rzadko, bowiem dotyczà tylko oko∏o 1-2% wszystkich cià˝ [20].

Nowotwory z∏oÊliwe podczas cià˝y wyst´pujà z cz´stoÊcià rz´du 0,1-0,15% [21], czyli do 6% z wszystkich guzów jajnika wykrywanych podczas cià˝y [22].

Nowotwory z∏oÊliwe jajnika sà na 5. miejscu pod wzgl´- dem cz´stoÊci wyst´powania w cià˝y (po raku szyjki macicy, sutka, bia∏aczkach i czerniakach) [23].

Po ustaleniu rozpoznania podstawowym problemem, przed jakim staje lekarz, jest wybór terapii. Decyzja, czy post´powaç zachowawczo, czy operacyjnie mo˝e mieç wp∏yw na

˝ycie i zdrowie zarówno pacjentki, jak i rozwijajàcego si´ p∏o- du. Wczesne rozpocz´cie leczenia znaczàco zwi´ksza szans´

na wyleczenie matki, ale mo˝e zakoƒczyç si´ stratà p∏odu.

Granicà, po której wzrastajà szanse na dalszy rozwój p∏odu jest moment, w którym ∏o˝ysko przejmuje kontrol´ nad wy- twarzaniem hormonów podtrzymujàcych cià˝e [24].

Z uwagi na to, ˝e u wi´kszoÊci pacjentek zmiany wykryte w I trymestrze, najcz´Êciej podczas pierwszego badania ultrasonograficznego w 10-12 tygodniu cià˝y, sà zmianami niegroê- nymi, przyjmuje si´ postaw´ wyczekujàcà.

Odst´pstwem od tej regu∏y sà nast´pujàce sytuacje:

– skr´t szypu∏y guza, jego p´kni´cie lub nasilenie dolegli- woÊci bólowych – „ostry brzuch” [26, 27, 28, 29], – w badaniu USG jest zmiana lita, obustronna, zawiera-

jàca wyroÊla lub przegrody podejrzana o proces nowo- tworowy [25, 28, 29].

Zmiany czynnoÊciowe (stanowià okolo 1/5 przypadków, sà to zazwyczaj torbiele cia∏ka ˝ó∏tego) zwykle ma∏e (<6cm), jed- nostronne i do 16 tygodnia cià˝y wi´kszoÊç powinna zaniknàç [26, 28, 30, 32].

JeÊli to nie nastàpi, takie zmiany przetrwa∏e i bezobjawowe powinny byç operowane w II trymestrze z powodu znacznie mniejszego ryzyka straty cià˝y oraz uniezale˝nienia si´ cià˝y od hormonów cia∏ka ˝ó∏tego [24, 30]. Optymalnym okresem wykonywania zabiegu operacyjnego jest 16-24 tydzieƒ cià˝y.

Wyjàtkiem sà guzy ma∏e z cechami torbieli cia∏ka ˝ó∏tego, któ- re nie wymagajà zabiegu operacyjnego, a jedynie uwa˝nej ob- serwacji [31].

Zmiany organiczne wyst´pujà znacznie cz´Êciej i w znako- mitej wi´kszoÊci sà zmianami ∏agodnymi (95-98%) [28, 30].

W takiej sytuacji proponujemy zastosowaç algorytm zapropo- nowany przez Platka i wsp. z modyfikacjami Nowaka i wsp.

[28, 29]. WejÊciem do algorytmu jest ustalenie Êrednicy guza (>6cm) i wieku cià˝owego (post´powanie przed i po 16 tygo- dniem cià˝y). JeÊli guz ma wi´cej ni˝ 6cm w 16-18 t.c. nale˝y ponownie wykonaç diagnostyk´ (USG z funkcjà Color Dop- pler, MRI, markery nowotworowe). JeÊli guz nadal istnieje i jest niepodejrzanà torbielà prostà przyjmuje si´ postaw´ wy- czekujàcà – operacja tylko w sytuacji ostrych objawów (suge- rujàcych np. skr´t szypu∏y guza) lub szybkiego wzrostu. Po- dobne post´powanie przyjmuje si´ w sytuacji potworniaka torbielowatego – obserwacja, a operacja podczas ci´cia cesar- skiego lub w razie ostrych objawów). JeÊli jest to podejrzany guz (wodobrzusze, grube przegrody, komponenta lita, patolo- giczne unaczynienie) to bez wzgl´du na wiek cià˝owy, nale˝y wykonaç operacj´ ze Êródoperacyjnym badaniem histopatolo- gicznym.

Wybór typu operacji zale˝y od rodzaju guza. JeÊli podejrzewa si´ zmian´ ∏agodnà, w ostatnim czasie preferuje si´ wykonanie operacji na drodze laparoskopii [33, 34, 35, 36].

W sytuacji, kiedy jest podejrzenie zmiany z∏oÊliwej, wykonuje si´ operacj´ drogà klasycznà z pod∏u˝nego ci´cia, gdy˝

gwarantuje ona lepszà kontrol´ narzàdów jamy brzusznej

(4)

i miednicy mniejszej [30]. Wa˝ne jest te˝, i˝ takie dojÊcie po- zwala na doÊç prosty dost´p do obu jajników bez niepotrzeb- nych manipulacji na ci´˝arnej macicy. O zakresie operacji de- cydujà zasady post´powania w chirurgii onkologicznej w zale˝noÊci od zaawansowania procesu nowotworowego.

Wyzwaniem pozostaje zaawansowany rak jajnika. Post´- powanie zale˝y od wieku cià˝y i decyzji matki. W I i II trymestrze wykonuje si´ radykalnà operacj´ z histerektomià w∏àcz- nie lub operacj´ oszcz´dzajàcà ci´˝arnà macic´ i ci´cie cesarskie w 26-30 tygodniu cià˝y (po przygotowaniu p∏uc p∏odu), a po chemioterapii operacj´ radykalnà. W III trymestrze wykonuje si´ elektywne ci´cie cesarskie z nast´powà operacjà ra- dykalnà [30]. W tym miejscu nale˝y wspomnieç, i˝ rak jajnika nie jest wskazaniem do wykonania zabiegu przerwania cià˝y, poniewa˝ zabieg nie poprawia rokowania matki [37].

Powy˝szy schemat nie jest skomplikowany. Znacznie trud- niejsze jest znalezienie wskazówek, które pozwolà go zastoso- waç. Nie u∏atwia tego symptomatologia guzów jajnika, a w za- sadzie jej brak, bowiem w wi´kszoÊci guzy jajnika u ci´˝arnych przebiegajà bezobjawowo lub objawy nak∏adajà si´ na klasyczne objawy pojawiajàce si´ u kobiety ci´˝arnej: nudno- Êci, bóle w podbrzuszu czy powi´kszanie si´ obwodu brzucha.

Wraz z powi´kszajàcà si´ macicà malejà mo˝liwoÊci sku- tecznej oceny przydatków. Dlatego podkreÊla si´ wag´ badania USG w 10-12 tygodniu cià˝y i badania ginekologicznego podczas pierwszej wizyty – w przypadku znalezienia zmiany podejrzanej na jajniku nale˝y u˝yç funkcji Color Doppler.

DoÊwiadczony ultrasonografista potrafi zidentyfikowaç pra- wid∏owo zmian´ w ponad 90% przypadków. W razie wàtpli- woÊci pozostaje badanie MRI, które w oko∏o 50% sytuacji mo˝e daç cenne wskazówki zespo∏owi leczàcemu [38].

W przypadku wirylizacji ci´˝arnej nale˝y podejrzewaç lu- teom´, guz Krukenberga (przerzut raka ˝o∏àdka do jajnika), guzy nab∏onkowe i sznurów p∏ciowych. W takiej sytuacji nale-

˝y wykonaç oznaczenia testosteronu i androstendionu w suro- wicy ci´˝arnej. Wed∏ug klasyfikacji WHO stwierdza si´ nast´- pujàce guzy pochodzenia nab∏onkowego u ci´˝arnych: cysta- denocarcinoma, cystadenomucinosum, „border line”, cystade- noma serosumi cystadenofibroma. Najcz´Êciej wÊród operowa- nych ci´˝arnych rozpoznawano cystadenoma mucinosum, cystis serosum, cystis simplex serosum oraz guzy pochodzàce z komórek rozrodczych cystis dermoidalis [28, 31].

Powa˝nym utrudnieniem w diagnostyce guzów jajnika w cià˝y sà zmiany w st´˝eniu markerów nowotworowych. An- tygen glikoproteinowy Ca-125, wykorzystywany g∏ównie w diagnostyce guzów jajnika pochodzenia nab∏onkowego, w I trymestrze cià˝y i w okresie poporodowym fizjologicznie wzrasta (nawet do wartoÊci 1250U/ml), ale w II i III trymestrze spada zwykle poni˝ej 35U/ml [30, 39, 40].

Oznaczanie a-fetoproteiny (AFP – wykorzystywana w diagnostyce nowotworów germinalnych) równie˝ ma ograniczone znaczenie, gdy˝ w okresie cià˝y jej st´˝enie jest podwy˝szone naturalnie, a dodatkowo jest modyfikowane przez wady OUN i wytrzewienie – cecha wykorzystywana w diagnostyce wad rozwojowych OUN u p∏odu [29, 41].

AFP wrasta ponadto w cià˝ach mnogich [30]. W przypadku podejrzenia rozrodczaków przydatne jest oznaczenie dehy- drogenazy mleczanowej (LDH). Podczas cià˝y na jej st´˝enie ma wp∏yw tylko stan przedrzucawkowy [42, 43].

Podsumowujàc, problem guzów jajnika w cià˝y jest powa˝ny nie ze wzgl´du na cz´stoÊç, ale na trudnoÊci diagnostyczne. Dlatego podkreÊla si´ wag´ pierwszej wizyty w cià˝y jako bardzo dobrego okna diagnostycznego oraz jak najszyb- sze przes∏anie pacjentki z podejrzeniem guza jajnika w cià˝y do oÊrodka referencyjnego III stopnia, z uwagi na doÊwiad- czenie zespo∏u oraz dost´p do nowoczesnych i zaawansowa- nych technicznie badaƒ obrazowych [28].

Zapalenie wyrostka robaczkowego u ci´˝arnych

Zapalenie wyrostka robaczkowego wyst´puje z cz´stoÊcià od 0,1% do 0,2% cià˝ i jest uwa˝ane za najcz´stszà przyczyn´

interwencji chirurgicznej u ci´˝arnej [3, 5, 44, 45, 49].

Jednak˝e trudnoÊci diagnostyczne, z jakimi zmaga si´ lekarz, sà znaczne. Z jednej strony klasyczne objawy choroby nie sà wiarygodne (objawy w cià˝y sà podobne, np. nudnoÊci i wymioty), a z drugiej powi´kszajàca si´ macica ma wp∏yw na lokalizacj´ dolegliwoÊci [44, 45]. Ponadto badanie ultrasonograficzne, które u nieci´˝arnych jest pomocne (skutecznoÊç rz´du 75-90%), u ci´˝arnych mo˝e si´ okazaç nieprzydatne – skutecznoÊç mo˝e spaÊç nawet do 20% [5]. To sprawia, i˝ od- setek negatywnych apendektomii mo˝e si´gaç nawet 50, ale jest to wynik do przyj´cia, gdy˝ niewykonanie operacji i do- prowadzenie do perforacji wyrostka jest bardziej ryzykowne i bardzo niebezpieczne dla p∏odu i ci´˝arnej% [5, 44, 45, 46, 47].

Perforacja zmienionego zapalnie wyrostka wyst´puje u kobiet ci´˝arnych cz´Êciej (nawet do 60% wg niektórych badaczy), co jest spowodowane zwlekaniem z decyzjà o leczeniu chirurgicznym [5]. Wed∏ug Yilmaz’a i wsp. nie powinno si´ od- wlekaç operacji d∏u˝ej ni˝ 20 godzin poczàwszy od wystàpie- nia objawów [48]. Jest to o tyle wa˝ne, i˝ perforacja wyrostka robaczkowego znaczàco podnosi ÊmiertelnoÊç matek (oko∏o 4- krotnie: z <1% do >4%), a nawet jest uznawana za jedyny czynnik zwi´kszajàcy ÊmiertelnoÊç [44, 46, 48]. Perforacja jest równie˝ Êmiertelnie niebezpieczna dla p∏odu – przyczyna 20- 25% strat p∏odu [3, 44-46, 49].

Cz´stoÊç wyst´powania zapalenia wyrostka robaczkowego w stosunku do okresu cià˝y nie jest do koƒca ustalona – we- d∏ug niektórych badaƒ ró˝nice sà wyraêne (pojawia si´ najcz´- Êciej w II trymestrze, a w I najrzadziej), a wed∏ug innych nie ma ˝adnej korelacji z wiekiem cià˝y [49, 50, 52].

Wiadomo jednak, i˝ w I trymestrze wyst´puje najwi´ksze ryzyko obumarcia p∏odu [49]. Najbardziej charakterystycz- nym objawem jest ból w prawym dole biodrowym, który mo-

˝e si´ przemieszczaç ku górze, poniewa˝ jelita mogà byç prze- suni´te przez powi´kszajàcà si´ macic´. U kobiet w cià˝y zawsze w diagnostyce ró˝nicowej w takiej sytuacji powinno si´

rozwazyç zapalenie wyrostka robaczkowego, skr´t jajnika, skr´t torbieli jajnika, zapalenie trzustki, ropne zapalenia nerek (objawy w cià˝y mogà byç bardzo podobne do zapalenia wyrostka robaczkowego – jedna z najcz´stszych przyczyn pomy-

∏ek diagnostycznych!), kamic´ dróg moczowych, czy choroby dróg ˝ó∏ciowych.

Niestety wskaêniki laboratoryjne (↑CRP, leukocytoza

>13000/ml) i podwy˝szona temperatura nie zawsze pomagajà w postawieniu rozpoznania [3, 50].

(5)

Z kolei za pomocne badanie ultrasonograficzne nale˝y uznaç tylko takie, w którym uda si´ uwidoczniç zmieniony wy- rostek robaczkowy. W przeciwnym wypadku, w razie wàtpli- woÊci i po wyczerpaniu mo˝liwoÊci niejonizujàcych badaƒ obrazowych, mo˝na wykonaç badanie rezonansu magnetyczne- go, które jest uwa˝ane za bardziej bezpieczne dla p∏odu ni˝ to- mografia komputerowa [3, 51].

Osobnà spraw´ stanowi dost´pnoÊç tych badaƒ w warun- kach polskiej s∏u˝by zdrowia.

Uznaje si´, i˝ w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego w cià˝y nie ma miejsca na leczenie zachowawcze z powodu du˝ego ryzyka jego perforacji i groênych nast´pczych powi- k∏aƒ [3]. Co wi´cej, podnosi si´ nawet kwesti´ diagnostycznej laparoskopii, jako sposobu na ograniczenie negatywnych apendektomii [5].

Zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiety ci´˝arnej to wyzwanie dla zespo∏u leczàcego, bowiem symptomatologia nie jest jednoznaczna, a powik∏ania sà powa˝ne. Dlatego, jeÊli ju˝ uda∏o si´ ustaliç rozpoznanie, nie powinno si´ zwlekaç z zastosowaniem leczenia operacyjnego.

Podsumowanie

Wyst´powanie podczas cià˝y chorób narzàdów jamy brzusznej w postaci ostrego zapalenia p´cherzyka ˝ó∏ciowego, zapalenia wyrostka robaczkowego oraz guzów jajnika jest rzadkie, ale to nie znaczy, i˝ nale˝y te choroby pomijaç w diagnostyce. Wr´cz przeciwnie, nale˝y wcià˝ o nich pami´taç bowiem zlekcewa˝one mogà doÊç ∏atwo doprowadziç do zgonu matki i p∏odu.

W niniejszym opracowaniu podj´to prób´ usystematyzowania problemu i nakreÊlenia pewnych kierunków diagnostycznych i terapeutycznych. OczywiÊcie lekarz prowadzàcy musi je dostosowaç do aktualnego stanu zdrowia pacjentki, wieku cià˝y oraz dobrostanu p∏odu. Powinien równie˝ pami´- taç, i˝ operacja w cià˝y nie jest ostatecznoÊcià, ale mo˝e byç leczeniem z wyboru o wi´kszej skutecznoÊci, a powik∏aniach mniejszych ni˝ leczenie zachowawcze.

PiÊmiennictwo

1. McKellar D, Anderson C, Boynton C, [et al.]. Cholecystectomy during pregnancy with- out fetal loss. Surg Gynecol Obstet, 1992, 174, 465-468.

2. Printen K, Ott R. Cholecystectomy during pregnancy. Am Surg. 1978, 44, 432-434.

3. Parangi S, Levine D, Henry A, [et al.]. Surgical gastrointestinal during disordes pregnan- cy. Am J Surg. 2007, 193, 223-232.

4. Weingold A. Appendicitis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1983, 26, 801-809.

5. Visser B, Glasgow R, Mulvihill K, [et al.]. Safety and timing of nonobstetric abdominal surgery in pregnancy. Dig Surg. 2001, 18, 409-417.

6. Gilat T, Konikoff F. Pregnancy and the biliary tract. Can J Gastroenterol. 2000, 14, suppl D, 55D-59D.

7. Pisarek-Miedziƒska D. Choroby wàtroby i dróg ˝ó∏ciowych podczas cià˝y.Poradnik Lekarza Praktyka. 2001, 1, 46-49.

8. Gouldman J, Sticca R, Rippon M, [et al.]. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy.

Am Surg. 1998, 64, 93-98.

9. Lanzafame R. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surgery. 1995, 118, 627-631.

10. Lu E, Curet M, El-Sayed Y, [et al.]. Medical versus surgical management of biliary tract disease in pregnancy. Am J Surg. 2004, 188, 755-759.

11. Ordorica S, Frieden F, Marks F, [et al.]. Pancreatic enzymes activity in pregnancy.J Reprod Med. 1991, 36, 359-362.

12. Reece E, Assimakopoulos E, Zheng X, [et al.]. The safety of obstetric ultrasonography, concern to the fetus. Obstet Gynecol. 1990, 76, 139-146.

13. Curet M, Allen D, Josloff R, [et al.]. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg. 1996, 131, 546-551.

14. Jouppila P, Mokka R, Larmi T. Acute pancreatitis in pregnancy.Surg Gynecol Obstet.

1974, 139, 879-882.

15. Dixon N, Faddis D, Silberman H. Aggressive management of cholecystitis during preg- nancy. Am J Surg. 1987, 154, 292-294.

16. Glasgow R, Visser B, Harris H, [et al.]. Changing management of gallstone disease dur- ing pregnancy. Surg Endosc. 1998, 12, 241-246.

17. Chandra M, Shapiro S, Gordai L. Laparoscopic cholecystectomy in the first trimester of pregnancy. Surg Laparosc Endosc. 1994, 4, 68-69.

18. Barone J, Bears S, Chen S, [et al.]. Outcome study of cholecystectomy during pregnan- cy. Am J Surg. 1999, 177, 232-236.

19. Graham G, Baxi L, Tharakan T. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: a case series and review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 1998, 53, 566-574.

20. Bernhard L, Klebba P, Gray D, [et al.]. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol. 1999, 93, 585-589.

21. Waalen J. Pregnancy poses tough questions for cancer treatment. J Natl Cancer Inst.

1991, 83, 900-902.

22. Swensen R, Golf B, Wuh-Jin K, [et al.]. Cancer in the pregnant patient. In: Principles and practice of gynecologic oncology. Ed. Hoskins W, Perez C, Young R, [et al.]. Philadelfia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2005, 1279-1311.

23. Dudley A. Ovarian tumors complicating pregnancy. In: Te Linde’s operative gynecology.

Ed. Rock J, Thomson J. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven Publisher, 1997, 872- 885.

24. Wimberger P, Hepp H, Kimmig R. Ovarialmalignome in der Schwangerschaft.

Onkologie. 2002, 8, 1323-1332.

25. Parker L. Ovarian tumors complicating pregnancy. In: Te Linde’s Operative Gynecology.

Ed. Rock J, Jones H. Lippincott Williams &Wilkins, 2003, 846-856.

26. Condous G, Khalid A, Okaro E, [et al.]. Should we be examining the ovaries in preg- nancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004, 24, 62-66.

27. Sherard G, Hodson C, Williams H, [et al.]. Adnexal masses and pregnancy, a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol. 2003, 189, 358-362.

28. Nowak M, Szpakowski M, Wilczyƒski J. Nowotwory jajnika u kobiet ci´˝arnych – propozycje post´powania diagnostyczno-terapeutycznego. Ginekol Pol. 2004, 75, 242- 249.

29. Platek D, Henderson C, Goldberg G. The managment of a persistent adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1995, 173, 1236-1240.

30. Obrzut B, Skr´t-Magier∏o J, Skr´t A, [i wsp.]. Leczenie operacyjne guzów jajnika u kobi- et ci´˝arnych. Ginekol Prakt. 2006, 88, 2, 6-10.

31. Dudkiewicz J, Kowalski T, Grzonka D, [i wsp.]. Guzy jajnika wspó∏istniejàce z cià˝à.

Ginekol Pol. 2002, 73, 342-345.

32. Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, [et al.]. A prospective study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG. 2003, 110, 578-583.

33. Mathevet P, Nessah K, Dargent D, [et al.]. Laparoscopic management of adnexal mass- es in pregnancy: a case series. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003, 108, 217-222.

34. Soriano D, Yefet Y, Seidman D, [et al.]. Laparoscopy versus laparotomy in the manage- ment of adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril. 1999, 71, 955-960.

35. Akira S, Yamanaka A, Ishihara T, [et al.]. Gasless laparoscopic ovarian cystectomy dur- ing pregnancy: comparison with laparotomy. Am J Obstet Gynecol. 1999, 180, 554- 557.

36. Klimek M, WojtyÊ A, Wiecheç M, [i wsp.]. Zabiegi laparoskopowe w cià˝y. Gin Prakt.

2003, 4, 39-40.

37. Wienhard J, Münstedt K, Zygmunt M. Malignome in der Schwangerschaft.

Gynakologe. 2004, 37, 519-526.

38. Weinreb J, Brown C, Lowe T, [et al.]. Pelvic masses in pregnant patients, MR and US imaging. Radiology. 1986, 159, 717-724.

39. Jacobs I, Bast R. The CA 125 tumor associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod. 1989, 4, 1-12.

40. Kobayashi F, Sagawa N, Nakamura K, [et al.]. Mechanizm and clinical significance of elevated CA 125 levels in the sera of pregnant women. Am J Obstet Gynecol. 1989, 160, 563-566.

41. Risch H, McLaughlin J, Cole D, [et al.]. Prevalence and penetrance of germline BRCA1 and BRCA2 mutations in population series of 649 women with ovarian cancer. Am J Hum Genet. 2001, 68, 700-710.

42. Abramov Y, Abramov D, Abrahamov A, [et al.]. Elevation of serum creatinine et phospokinase and its MB isoenzyme during normal labor and early puerperium. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996, 75, 255-260.

43. He S, Bremme K, Kallner A, [et al.]. Increased concentrations of lactate dehydrogenase in pregnancy with preeclampsia: a predictor for the birth of small-for-gestational age infants. Gynecol Obstet Invest. 1995, 39, 234-238.

44. Kort B, Katz V, Watson W. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1993, 177, 371-376.

45. Horowitz M, Gomez G, Santiesteban R, [et al.]. Acute appendicitis during pregnancy.

Diagnosis and management.Arch Surg. 1985, 120,1362-1367.

46. Mahmoodian S. Appendicitis complicating pregnancy. South Med J. 1992, 85, 19-24.

47. Bailey L, Finley R, Miller S, [et al.]. Acute appendicitis during pregnancy.Am Surg. 1986, 52, 218-221.

48. Yilmaz H, Akgun Y, Bac B, [et al.]. Acute appendicitis in pregnancy – risk factors asso- ciated with principal outcomes, a case control study.Int J Surg. 2007, 5, 192-197.

49. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, [et al.]. Ninety-four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy. World J. Surg. 2004, 28, 508-511.

50. Mourad J, Elliott J, Erickson L, [et al.]. Appendicitis in pregnancy, new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol. 2000,182, 1027-1029.

51. Schellock F, Crues J. MR procedures: biologic effects, safety, and patient care.

Radiology. 2004, 232, 635-652.

52. Al-Mulhim A. Acute appendicitis in pregnancy. A review of 52 cases. Int Surg. 1996, 81, 295-297.