Dynamiczne sekwencje MR w ocenie anatomii i czynnoÊci dna miednicy u
kobiet w okresie oko∏o menopauzalnym
Dynamic sequences of MR in evaluation of anatomy and function of pelvic floor by perimenopausal women
Olszycki Marek
1, Majos Agata
1, Grzelak Piotr
1, Makowski Marcin
2, Wilamowska Agnieszka
2, Stefaƒczyk Ludomir
1, Pertyƒski Tomasz
21Zak∏ad Radiologii-Diagnostyki Obrazowej Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi
2Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w ¸odzi,
Streszczenie .
Wst´p: Zaburzenia statyki narzàdu rodnego dotyczà oko∏o 50 % kobiet po 50 roku ˝ycia, które rodzi∏y. Problem zaburzeƒ statyki narzàdu rodnego znajduje si´ dziÊ na pograniczu wielu specjalnoÊci klinicznych, stanowiàc narasta- jàcy problem spo∏eczny.
Cel pracy: Celem pracy by∏o wypracowanie u˝ytecznego klinicznie protoko∏u badania MR – w ocenie zmian po∏o˝enia i wzajemnych relacji struktur dna i narzàdów miednicy w spoczynku i w trakcie próby Valsalvy oraz próba optymalizacji pomiarów.
Materia∏ i metody: Materia∏ obejmuje 17 kobiet w wieku oko∏o menopauzalnym (48-59 lat, Êrednio 54 lata), badanych w pracowni MR USK 1 UM w ¸odzi w latach 2007-2008 z przyczyn dolegliwoÊci dyskopatycznych odcin- ka l´dêwiowo-krzy˝owego kr´gos∏upa, którym po uzyskaniu ich Êwiadomej zgody, rozszerzono nieznacznie zakres badania o obrazowanie miednicy wraz z próbà Valsalvy.
Wyniki: Porównujàc obrazy statyczne i dynamiczne badanej grupy oraz wyniki pomiarów linii referencyjnych ze znanymi wzorcami, u 10 kobiet stwierdzono prawid∏owe po∏o˝enie narzàdów wzgl´dem linii H, u 5 kobiet stwier- dzono niewielkie przemieszczenie narzàdów – do 2cm poni˝ej linii H, a u 2 kobiet powy˝ej 2cm.
Co istotne, znaczny wzrost d∏ugoÊci linii P (powy˝ej 25% w trakcie parcia) stwierdzano u kobiet wykazujàcych dys- funkcj´ dna miednicy.
Wnioski: Obrazowanie dynamiczne MR wykazuje du˝à przydatnoÊç w ocenie zmian po∏o˝enia i wzajemnych relacji struktur dna i narzàdów miednicy w spoczynku i w trakcie próby Valsalvy. Wskazana jest standaryzacja obserwacji w oparciu o pomiar przemieszczenia pow∏ok brzusznych co zwiàzane jest z intensywnoÊcià aktu parcia.
S∏owa kluczowe:dno miednicy/ magnetyczny rezonans/
Adres do korespondencji:
Marek Olszycki
Zak∏ad Radiologii-Diagnostyki Obrazowej Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi 90-153 ¸ódê, ul. Kopciƒskiego 22
tel./fax: (42) 678 67 34, e-mail: sneczku@poczta.onet.pl
Otrzymano: 27.07.2008
Zaakceptowano do druku: 09.09.2008
Wst´p
Zaburzenia statyki narzàdu rodnego dotyczà oko∏o 50%
kobiet po 50 roku ˝ycia, które rodzi∏y drogami natury. Z ba- daƒ epidemiologicznych wynika, ˝e w ciàgu ca∏ego ˝ycia ko- biety ryzyko koniecznoÊci poddania si´ operacji z powodu nie- trzymania moczu czy wypadania narzàdu p∏ciowego (pelvic organ prolapse – POP) wynosi 11%, co jednoznacznie Êwiadczy o skali problemu zarówno w aspekcie zdrowotnym, jak i eko- nomicznym.
Zaburzenia czynnoÊci narzàdów dna miednicy mniejszej mo˝na podzieliç na strukturalne, które skutkujà ich obni˝e- niem lub wypadaniem, oraz zwiàzane z wyst´powaniem zabu- rzeƒ czynnoÊciowych. Fizjologicznie macica oraz pochwa utrzymywane sà w miednicy mniejszej przy pomocy mi´Êni i wi´zade∏. Spadek napi´cia mi´Êniowego, uszkodzenia w∏ó- kien mi´Êniowych dna miednicy oraz pow∏ok brzusznych, czy te˝ uszkodzenia aparatu wi´zad∏owego, mogà staç si´ przyczy- nà du˝ych zmian po∏o˝enia narzàdów p∏ciowych w stosunku do p∏aszczyzn miednicy mniejszej. Obni˝enie napi´cia macicy oraz rozluênienie wi´zade∏ macicznych powoduje, i˝ macica stopniowo obni˝a si´ do pochwy. Dno miednicy tworzà narzà- dy (p´cherz moczowy, pochwa i odbytnica), stabilizujàce je powi´zie i wi´zad∏a oraz mi´Ênie. Wszystkie struktury anato- miczne wspó∏pracujàc ze sobà zachowujà wzajemnà równo- wag´ [10]. Uszkodzenie jednego elementu mo˝e zachwiaç uk∏ad i spowodowaç wystàpienie zaburzeƒ czynnoÊciowych.
Wg DeLanceya [11] wyró˝niamy trzy poziomy, tzw. kom- partmenty dna miednicy mniejszej, w których dochodzi do uszkodzeƒ: poziom I –wi´zad∏a krzy˝owo-odbytniczo-macicz- ne i wi´zad∏a podstawowe, poziom II – boczne po∏àczenie po- wi´zi ∏onowo-cewkowej z ∏ukiem Êci´gnistym pomi´dzy spoje- niem ∏onowym a kolcami kulszowymi, poziom III –po∏o˝enia z przegrodà moczowo-p∏ciowà i strukturami krocza.
Uszkodzenie powy˝szych struktur ∏àcznotkankowych, najcz´Êciej w trakcie porodu, prowadzi do ich nadmiernej wiotkoÊci, a w kolejnym etapie do obni˝enia lub wypadania narzàdu rodnego oraz zaburzeƒ dotyczàcych uk∏adu moczo- wego i pokarmowego. Skutkuje to nast´pujàcymi zmianami anatomicznymi: wiotkoÊcià hamaka podwieszajàcego cewk´
moczowà (wiotkoÊç wi´zad∏a ∏onowo-cewkowego i wi´zad∏a zewn´trznego cewki moczowej), cystocoele i uszkodzeniami
∏uku Êci´gnistego mi´dnicy mniejszej, obni˝eniem/wypada- niem macicy, entrocoele, rectocoele, wypadaniem odbytnicy, uszkodzeniem Êrodka Êci´gnistego krocza i zwieracza odbytu.
Statyk´ narzàdu p∏ciowego nale˝y oceniaç wg klasyfikacji PO- PQ (Pelvic Organ Prolaps Quantification) [12]. Wypadanie na- rzàdu rodnego oceniane jest w relacji do p∏aszczyzny b∏ony dziewiczej, która w klasyfikacji pe∏ni funkcje tzw. sta∏ego ana- tomicznego punktu odniesienia.
Problem zaburzeƒ statyki narzàdu rodnego znajduje si´
dziÊ na pograniczu wielu specjalnoÊci klinicznych, stanowiàc narastajàcy problem spo∏eczny.
Diagnostyka zaburzeƒ statyki narzàdu rodnego oparta jest przede wszystkim na badaniu klinicznym, aczkolwiek me- tody diagnostyki obrazowej dostarczajà istotnych informacji o zmianie wzajemnych stosunków pomi´dzy elementami sta- bilizujàcymi narzàd rodny.
Z punktu widzenia diagnostyki obrazowej metoda oparta na zjawisku rezonansu magnetycznego (MR) charakteryzuje si´ bardzo dobrà rozdzielczoÊcià kontrastowà, dlatego te˝ jest obecnie uwa˝na za z∏oty standard w ocenie zaburzeƒ statyki narzàdu p∏ciowego kobiety. Badanie rezonansu magnetyczne- go pozwala na okreÊlenie morfologii wszystkich narzàdów bioràcych udzia∏ w z∏o˝onym procesie utrzymania statyki narzàdu p∏ciowego kobiety. Szczególnego znaczenia w ocenie dynamiki zmian struktur anatomicznych miednicy mniejszej nabiera mo˝liwoÊç obrazowania przy pomocy sekwencji dynamicznych prezentujàcych dany obszar w ruchu.
Summary
Pelvic organ prolapse is one of the most common disorders and it concerns over 50% of women over the age of fifty who gave birth.
Background: The purpose of this study was to establish a clinically useful protocol of MR investigation in the assess- ment of pelvic organs position changes during rest and in time of Velsalva test.
Objective: The material includes 17 postmenopausal women (48-59 years old) who were examined due of lumbo- sacralis discopathy in MR division of USK 1 in Lodz since 2007. The examination was extended to pelvic organs imag- ing with the help of Velsalva test.
Results: Having compared static and dynamic images of investigated group and results of reference lines meas- urements, we have found normal pelvic organ position comparing to the H line in case of 10 women, in case of 5 women there was just a small displacement – up to 2cm under the H line – and in case of 2 other women 2cm above the H line. We have also found substantial increase of P line length (over 25% during tenesmus) in women with pelvic floor disorders.
Conclusion: Dynamic MR imaging proves extremely useful in evaluation of pelvic organs position changes during rest and in time of Velsalva test.
Key words:pelvic floor, Magnetic Resonance Imaging /
Cel pracy
Standardowe przeglàdowe sekwencje morfologiczne ma- gnetycznego rezonansu jàdrowego (MR): T1-, T2- i PD-zale˝- ne dostarczajà zazwyczaj dok∏adnych obrazów anatomicz- nych struktur miednicy. Precyzja obrazowania, zw∏aszcza tka- nek mi´kkich, wzrasta jeszcze po podaniu Êrodka kontrastujà- cego. Jednak prezentujà one sytuacj´ statycznà, bez wglàdu w czynnoÊç i ruchomoÊç narzàdów i struktur. Wachlarz do- st´pnych technik obrazowania MR ulega sta∏emu rozszerze- niu. Wraz z pojawieniem si´ bramkowania akwizycji ruchem przepony i dodatkowych sekwencji dynamicznych, które pre- zentujà badany obszar w ruchu sta∏a si´ mo˝liwa obserwacja zmian po∏o˝enia i rozmiarów ro˝nych struktur, np. w trakcie akcji oddechowej lub prób czynnoÊciowych, bez u˝ycia Êrod- ka kontrastujàcego. Te bardzo krótkie sekwencje pozwalajà na akwizycj´ wielu obrazów w tej samej p∏aszczyênie z cz´sto- Êcià 1 sekundy, co pozwala na ocen´ dynamiki ruchu np. dna miednicy w trakcie parcia.
Celem pracy by∏o wypracowanie u˝ytecznego klinicznie protoko∏u badania MR – w ocenie zmian po∏o˝enia i wzajem- nych relacji struktur dna i narzàdów miednicy w spoczynku i w trakcie próby Valsalvy oraz próba optymalizacji pomia- rów.
Materia∏ i metody
Materia∏ obejmuje 17 kobiet w wieku oko∏omenopauzal- nym (48-59 lat, Êrednio 54 lata), badanych w pracowni MR USK 1 UM w ¸odzi w latach 2007-2008 z przyczyn dolegli- woÊci dyskopatycznych odcinka l´dêwiowo-krzy˝owego kr´- gos∏upa, którym po uzyskaniu ich Êwiadomej zgody, rozsze- rzono nieznacznie zakres badania o obrazowanie miednicy wraz z próbà Valsalvy. ˚adna z pacjentek nie zg∏asza∏a dole- gliwoÊci wskazujàcych na dysfunkcje dna miednicy.
Badania MR by∏y wykonywane aparatem SIEMENS Avanto 1,5T, cewkà body, w p∏aszczyênie strza∏kowej w linii poÊrodkowej, jednofazowo - bez podawania Êrodka kontrastu- jàcego. Pacjentki by∏y u∏o˝one na wznak z podparciem pod kolanami, co jest standardowym u∏o˝eniem w badaniu kr´go- s∏upa L-S, a zarazem naÊladuje cz´Êciowo pozycj´ cia∏a przy parciu. Kolana by∏y nieco rozchylone, tak by dno miednicy nie by∏o uciÊni´te przez uda. Przed badaniem pacjentki by∏y in- struowane co do próby parcia, a w trakcie badania komendy by∏y podawane przez interkom.
W pierwszej kolejnoÊci wykonywano obrazy pilotowe, tak by zaplanowaç warstw´ strza∏kowà w linii poÊrodkowej, na której b´dà widoczne: spojenie ∏onowe, p´cherz moczowy, ma- cica, odbytnica i koÊç guziczna. Protokó∏ badania sk∏ada∏ si´
z 5 dynamicznych sekwencji „pojedynczego przekroju” HA- STE (Half fourier Acquisition Single shot Turbo spin Echo) z akwizycjà co ok. 1 sek., przez ok. 5 sek. (TR/TE: 660/40ms, gruboÊç warstwy: 8mm, pole obrazowania FoV: 25x19cm, matryca obrazowa: 256) w spoczynku oraz analogicznego ob- razowania w trakcie uruchomienia t∏oczni brzusznej – próby Valsalvy. Dok∏adny czas obrazowania jednej warstwy waha∏
si´ ok. 1 sek. w zale˝noÊci od rozmiarów i masy pacjentki. Tak wi´c otrzymywano 5 obrazów spoczynkowych w trakcie nor- malnego oddychania oraz 5 obrazów czynnoÊciowych przy za- trzymanym wdechu i parciu.
Wszystkie obrazy analizowano osobno jako pojedyncze oraz jako plik kinowy, tak by ∏atwiej zauwa˝yç dynamik´ prze- mieszczeƒ badanych struktur. Oceniano widocznoÊç, lokaliza- cj´ i zmian´ po∏o˝enia struktur miednicy, w szczególnoÊci dna miednicy i narzàdów miednicy. Zgodnie z zaleceniami pi- Êmiennictwa, celem zoptymalizowania analizy anatomii, na jednym obrazie spoczynkowym oraz na obrazie czynnoÊcio- wym uchwyconym przy maksymalnym parciu, wykreÊlano li- nie referencyjne. (Rycina 1, 2, 3).
1. Lini´ mi´dzy dolnym brzegiem spojenia ∏onowego, a pogra- niczem krzy˝owo-guzicznym (PCL – Pubococcygeal line), która wyznacza poziom dna miednicy.
2. Lini´ mi´dzy dolnym brzegiem spojenia ∏onowego, a tylnà Êcianà odbytnicy na wysokoÊci pogranicza odbytnicy i od- bytu, która wyznacza strza∏kowy wymiar rozworu dêwiga- cza odbytu (H – Hiatus line).
3. Lini´ mi´dzy tylnym koƒcem linii H, a linià PCL, która wy- znacza stopieƒ opuszczenia rozworu dêwigacza odbytu wzgl´dem poziomu dna miednicy (D – Descent line).
Na obrazach spoczynkowych i czynnoÊciowych wykony- wano nast´pujàce pomiary: a) odleg∏oÊci mi´dzy linià PCL, a szyjà p´cherza oraz szyjkà macicy, co wyznacza stopieƒ opuszczenia narzàdów miednicy, b) wymiary linii H i D, c) do- datkowo wyznaczano i mierzono lini´ biegnàcà od zarysu po- w∏ok brzusznych do promontorium w p∏aszczyênie krà˝ka mi´- dzykr´gowego L5/S1 (P-linia pow∏ok), co pozwala na ocen´
stopnia parcia.
Uzyskane wyniki porównywano do wzorców punktowej oceny stopnia dysfunkcji dna miednicy, zaproponowanego przez Barbaric [2]. (Tabela I).
Wyniki
We wszystkich przypadkach uda∏o si´ uzyskaç dobrej ja- koÊci obrazy spoczynkowe i czynnoÊciowe, które pozwoli∏y na pewnà identyfikacj´ narzàdów i struktur miednicy, ocen´
zmiany ich po∏o˝enia i wykreÊlenie linii referencyjnych. (Ryci- na 2, 3).
Rycina 1. 1-linia PCL, 2-linia H, 3- linia D.
Równie˝ we wszystkich przypadkach uda∏o si´ wygenero- waç dobrej jakoÊci plik filmowy, dokumentujàcy nieznacznà ruchomoÊç struktur badanej okolicy w trakcie normalnego oddychania oraz ich zauwa˝alnà ruchomoÊç w trakcie próby Valsalvy.
Porównujàc obrazy statyczne i dynamiczne badanej grupy oraz wyniki pomiarów linii referencyjnych ze znanymi wzor- cami [2], u 10 kobiet stwierdzono prawid∏owe po∏o˝enie narzà- dów wzgl´dem linii H, u 5 kobiet stwierdzono niewielkie prze- mieszczenie narzàdów – do 2cm poni˝ej linii H, a u 2 kobiet powy˝ej 2cm. Co istotne znaczny wzrost d∏ugoÊci linii P (po- wy˝ej 25% w trakcie parcia) stwierdzano u kobiet wykazujà- cych dysfunkcj´ dna miednicy.
Dyskusja
Dno miednicy mo˝na podzieliç na 3 przedzia∏y, wszystkie podpierane przez mi´Ênie i powi´zie tworzàce tzw. przepon´
miednicy. Przedzia∏ przedni zawiera p´cherz i cewk´ moczowà.
Przedzia∏ Êrodkowy zawiera pochw´, szyjk´ i trzon macicy, a tylny odbytnic´. Dysfunkcje dna miednicy zale˝à od wielu anatomicznych i czynnoÊciowych zmian, np. niskiego zst´po- wania p´cherza, wypadania pochwy lub macicy, przepuklin jelitowych. Poza badaniem klinicznym oraz USG zastosowa- nie w ocenie tych nieprawid∏owoÊci znajdujà techniki radio- graficzne, jak cystoureterografia czy defekografia, b´dàce jed- nak ucià˝liwe dla pacjenta oraz obcià˝ajàce promieniowaniem jonizujàcym [8].
Wspó∏czeÊnie badanie MR, a zw∏aszcza sekwencje dyna- miczne, prezentujàce badany obszar niemal w czasie rzeczywi- stym, mo˝e byç uznane za badanie z wyboru w ocenie i plano- waniu przedoperacyjnym tej okolicy [5, 6, 7]. Pozwala ono na szybkie, szczegó∏owe, bezpieczne dla pacjentki i powtarzalne obrazowanie ruchomoÊci dna miednicy i przemieszczenia na- rzàdów w czasie próby parcia. Badanie mo˝na wykonaç na 2 sposoby: jako grup´ sàsiadujàcych warstw pokrywajàcych ca-
∏à miednic´ lub – tak jak w naszej pracy – jako seri´ kolejnych akwizycji w tej samej warstwie; w ka˝dym wypadku czas jed- nej akwizycji wynosi jedynie ok. 1sekundy.
Rycina 2. Pacjentka W. I., obrazowanie w spoczynku: 1-linia PCL, 2-linia H=35,8mm, 3- linia D=12,7mm, 4-linia P=125,1mm.
Szyja p´cherza oraz szyjka macicy nie zst´pujà poni˝ej linii PCL.
Rycina 3. Pacjentka W. I., obrazowanie w trakcie parcia: 1-linia PCL, 2-linia H=37mm, 3- linia D=16,7mm, 4-linia P=152,1mm. Linia H nie przekracza 6cm d∏ugoÊci i nie jest opuszczona poni˝ej 2cm od linii PCL, a narzàdy miednicy znajdujà si´ powy˝ej linii H - brak cech dysfunkcji dna miednicy.
Tabela I. System punktowej oceny stopnia dysfunkcji dna miednicy.
Analizujàc po∏o˝enie narzàdów wzgl´dem linii referencyj- nych, kierowaliÊmy si´ nast´pujàcymi wskazówkami [3, 4, 8]:
– u zdrowych kobiet przemieszczenia struktur miednicy nawet w czasie maksymalnego parcia sà nieznaczne, – u pacjentek zg∏aszajàcych dolegliwoÊci, obni˝enie na-
rzàdów wi´ksze ni˝ 1cm poni˝ej linii PCL, wskazuje na os∏abienie dna miednicy, a wi´ksze ni˝ 2cm cz´sto jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej,
– u zdrowych kobiet w czasie parcia, linia H nie przekra- cza 6cm d∏ugoÊci i nie jest opuszczona poni˝ej 2cm od linii PCL, czyli linia D ≤2cm, a narzàdy miednicy znaj- dujà si´ powy˝ej linii H.
Barbaric et al. [2], zaproponowali system punktowej oceny stopnia dysfunkcji dna miednicy. (Tabela I).
Podsumowujàc, mo˝na stwierdziç za innymi autorami, ˝e dynamiczne obrazowanie MR wykazuje du˝à przydatnoÊç w ocenie anatomii i czynnoÊci dna i narzàdów miednicy [3, 4, 9]. Sekwencje sà bardzo krótkie, technika badania jest prosta do wykonania dla personelu i nieobcià˝ajàca pacjenta. Nie wymaga u˝ycia Êrodka kontrastujàcego ani wczeÊniejszego przygotowania pacjenta. Mo˝e znaleêç zastosowanie w szcze- gó∏owej ocenie przed- i pooperacyjnej np. nietrzymania mo- czu, wypadania macicy, przepuklin jelitowych, zaburzeƒ defe- kacji [1]. OczywiÊcie, jakoÊç tych obrazów ust´puje standardo- wym obrazom morfologicznym MR, zw∏aszcza uzyskanym w fazie kontrastowej, tak w zakresie rozdzielczoÊci kontrasto- wej jak i liniowej, jednak wymienione wy˝ej zalety tej techniki sugerujà jej w∏àczenie jako uzupe∏niajàcej do protoko∏u bada- nia MR miednicy.
Wnioski
1. Obrazowanie dynamiczne MR wykazuje du˝à przydatnoÊç w ocenie zmian po∏o˝enia i wzajemnych relacji struktur dna i narzàdów miednicy w spoczynku i w trakcie próby Valsalvy.
2. Wskazana jest standaryzacja obserwacji w oparciu o po- miar przemieszczenia pow∏ok brzusznych co zwiàzane jest z intensywnoÊcià aktu parcia.
3. Badanie technikà MRI powinno stanowiç rutynowe bada- nie diagnostyczne w grupie pacjentek z dolegliwoÊciami w obr´bie miednicy mniejszej po wykluczeniu innych przy- czyn (neurologicznych, ortopedycznych).
Praca wykonana w Samodzielnym Publicznym ZOZ:
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego
PiÊmiennictwo
1. Ansquer Y, Fernandez P, Aimot S, [et al.]. MRI urethrovesical junction mobility is asso- ciated with global pelvic floor laxity in female stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007, 29, 1-8.
2. Barbaric Z, Marumoto A, Raz S. Magnetic resonance imaging of the perineum and pelvic floor. Top Magn Reson Imaging. 2001, 12, 83-92.
3. Fielding J. Practical MR Imaging of Female Pelvic Floor Weakness. RadioGraphics. 2002, 22, 295-304.
4. Fielding J. MR Imaging of Pelvic Floor Relaxation. Radiol Clin North Am. 2003, 41, 747- 756.
5. Hedlund H, Bo K, Lilleas F, [et al.]. The clinical value of dynamic magnetic resonance imaging in normal and incontinent women-a preliminary study on micturition. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2001, 87-91; discussion 106-125.
6. Lienemann A, Fischer T. Functional imaging of the pelvic floor. Eur J Radiol. 2003, 47, 117-122.
7. Pannu H. Magnetic resonance imaging of pelvic organ prolapse. Abdom Imaging.
2002, 27, 660-673.
8. Rodriguez L, Raz S. Diagnostic Imaging of Pelvic Floor Dysfunction. Curr Opin Urol.
2001, 11, 423-428.
9. Singh K, Reid W, Berger L. Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function. Obstet Gynecol. 2002, 99, 433-438.
10. Dietz H, Steensma A. Which women are most affected by delivery-related changes in pelvic organ mobility? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003, 111, 15-18.
11. Ashton-Miller J, DeLancey J. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann N Y Acad Sci. 2007, 1101, 266-296.
12. Weber A, Abrams P, Brubaker L, [et al.]. Standarization of terminology for reasearchers in female pelvic floor disorders.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001, 12, 178- 186.
