KOMISARZ WYBORCZY w Zielonej Gorze

Zielona Gora, dnia 28 czerwca 2013 r.

KOMISARZ WYBORCZY

w Zielonej Gorze

DZG - 880-3/13

Informacja

o uprawnieniach os6b niepelnosprawnych

uprawnionych do udzialu w referendum gminnym w sprawie odwolania Rady Gminy Brody przed uplywem kadencji,

zarzi\dzonym na dzien 18 sierpnia 2013 r.

Komisarz Wyborczy w Zielonej G6rze, w zwi¥ku z referendum gminnym w sprawie odwolania Rady Gminy Brody, zarz'l:dzonyrn na dzien 18 sierpnia 2013 r. informuje ⁰ uprawnieniach os6b niepelnosprawnych uprawnionych do udzialu w referendum, przewidzianych w przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 ze zm.) w zwi'l:zku z art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 15 wrzesnia 2000 r. ⁰ referendum lokalnym (Dz. U. z dnia 21 czerwca 2013 r. poz. 706).

Osoby niepelnosprawne uprawnione do udzialu w referendum bior'l: udzial w referendum na takich samych zasadach, jak pozostale osoby uprawnione do udzialu w referendum, jednakze przysluguj'l. im ponizsze uprawnienia.

I. Prawo do uzyskiwania informacji ⁰ referendum

Osoba niepelnosprawna uprawniona do udzialu w referendum wpisana do rejestru wyborc6w w gminie Brody rna prawo do uzyskiwania informacji 0; wlasciwym dla siebie obwodzie glosowania, lokalach obwodowych komisji do spraw referendum przystosowanych do potrzeb os6b niepelnosprawnych, znajduj'l.cych siy najblizej miejsca zamieszkania osoby niepelnosprawnej, warunkach dopisania osoby niepelnosprawnej do spisu os6b uprawnionych do udzialu w referendum w obwodzie glosowania, w kt6rym znajduje si't lokal przystosowany do potrzeb os6b niepelnosprawnych, terminie referendum oraz godzinach glosowania, przedmiocie i pytaniu w referendum i 0 warunkach oraz formach glosowania.

Informacje, 0 kt6rych mowa wyzej, sil podawane do publicznej wiadomosci poprzez umieszczenie w Biuletynie Informacji Publicznej oraz w spos6b zwyczajowo przyj~ty na terenie gminy.

Informacje te, s'l. takie przekazywane przez W6jta Gminy Brody osobie niepelnosprawnej, na JeJ wniosek, telefonicznie lub w drukowanych materialach informacyjnych, w tym w formie elektronicznej.

We wniosku, 0 ktorym mowa, osoba niepelnosprawna podaje nazwisko, imi~ (imiona) oraz adres stalego zamieszkania.

ll. Prawo do glosowania korespondencyjnego

Glosowac korespondencyjnie mogil osoby niepelnosprawne uprawnione do udzialu w referendum posiadaj'l.ce orzeczenie 0 znacznym lub umiarkowanym stopniu niepelnosprawnosci w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. 0 rehabilitacji zawodowej i spotecznej oraz zatrudnianiu osob niepelnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407 ze zm.), w tyrn takze osoby posiadaj'l:ce orzeczenie organu rentowego 0;

2

1) calkowitej niezdolnosci do pracy, ustalone na podstawie art. 12 Ust. 2, i niezdolnosci do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r.

o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczen Spolecznych (Dz. U. z 2009 r.

Nr 153, poz. 1227 ze zm.);

2) niezdolnosci do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy wymienionej w pkt 1;

3) calkowitej niezdolnosci do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy wymienionej w pkt 1;

4) orzeczenie 0 zaliczeniu do I grupy inwalid6w;

5) orzeczenie 0 zaliczeniu do II grupy inwalidow;

a takze osoby 0 stalej alba dlugotrwalej niezdolnosci do pracy w gospodarstwie rolnym, kt6rym przysluguje zasilek piel~gnacyjny.

Zamiar glosowania korespondencyjnego powinien bye zgloszony przez osob~ niepelnosprawnll W6jtowi Gminy Brody najpoiniej w 21 dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 29 Jipca 2013 r. (termin wydluZony zgodnie z art. 9 § 2 Kodeksu wyborczego).

Zgloszenie moze bye dokonane ustnie, pisemnie, telefaksem lub w formie elektronicznej. Powinno ono zawierac nazwisko i imi~ (imiona), imi~ ojca, dat~ urodzenia, numer ewidencyjny PESEL osoby uprawnionej do udziaru w referendum, oswiadczenie ⁰ wpisaniu tej osoby do rejestru wyborcow w gminie Brody, oznaczcnie referendum, kt6rego dotyczy zgloszenie (referendum w sprawie odwolania Rady Gminy Brody), a takze wskazanie adresu stalego zamieszkania, na ktory rna bye wyslany pakiet referendalny. (wzor - stanowi zau,.cznik nr 3 do informacji).

Do zgloszenia naleZy dohtczye kopi~ aktualnego orzeczenia wlasciwego organU orzekaj llcego o ustaleniu stopnia niepemosprawnosci.

W zgloszeniu osoba uprawniona do udziaru w referendum moze zaZlldac przeslania JCJ wraz z pakietem refercndalnym nakladki na kart~ do glosowania SPorzlldzonej w alfabecie Braille'a.

Osoba uprawniona do udzialu w referendum zostanie skreslona ze spisu w obwodzie wlasciwym dla miejsca stale go zamieszkania i uj~ta w spisic os6b uprawnionych do udziaru w referendum w obwodzie glosowania wlasciwym dla obwodowej komisji do spraw referendum, wyznaczonej dla celow glosowania korespondencyjnego na terenie gminy Brody.

Osoba uprawniona do udzialu w referendum, nie pozniej niZ 7 dni przed dniem referendum, otnyma z Urz~du Gminy Brody pakiet referendalny, ktory zostanie dor~czony wyla,cznie do ra,k wlasnych osoby uprawnionej do udzialu w referendum, po okazaniu dokumentu potwierdzajllcego tozsamosc i pisemnym pokwitowaniu odbioru.

lezeli osoba uprawniona do udzialu w referendum nie moze potwierdzic odbioru, dor~czajllcy sam stwierdzi dat~ dor~czenia oraz wskaZe odbierajllcego i przyczyn~ braku jego podpisu.

W przypadku nieobecnosci osoby uprawnionej do udziaru w referendum pod wskazanym adresem

dor~czajllcy umiesci zawiadomienie 0 terminie powt6mego dor~czenia w skrzynce na listy lub, gdy nie jest to mozliwe, na drzwiach mieszkania. Termin powtomego dor~czenia nie moze bye dluzszy niz

3 dni od dnia pierwszego dor~czenia.

W sklad pakietu referendalnego przekazywanego osobie uprawnionej do udzialu w referendum wchOdzll: koperta zwrotna, karta do glosowania, koperta na kart~ do glosowania, oswiadczenie 0 osobistym i tajnym oddaniu glosu, instrukcja glosowania korespondencyjnego i ewentualnie nakladka na kart~ do glosowania sPorzlldzona w alfabecie Braille'a - jezeli osoba uprawniona do udzialu w referendum zazlldala ich przeslania.

·

^,

3

Na karcie do glosowania osoba uprawniona do udzialu w referendum oddaje glos, w sposob okreslony w informacji znajduj'lcej si~ w dolnej cz~sci karty do glosowania. Nalezy pami~tac, ze znakiem "x"

S'l dwie linie przecinaj'lce si~ w obr~bie kratki przeznaczonej na oddanie glosu.

Po oddaniu glosu nalezy kart~ do glosowania umiesci6 w kopercie oznaczonej "Koperta na kart~ do glosowania" i kopert~ t~ zaklei6. Niezaklejenie koperty na kart~ do glosowania spowoduje, ze karta do glosowania nie b~d~ uwzgl~dniona przy ustalaniu wynikow glosowania.

Zaklejon'l kopert~ na kart~ do glosowania nale:zy wlozy6 do koperty zwrotnej zaadresowanej na adres obwodowej komisji do spraw referendum.

Do koperty zwrotnej nalezy takZe wlozy6 oswiadczenie ⁰ osobistym i tajnym oddaniu glosu. przed wlozeniem oswiadczenia do koperty naldy wpisac na nim miejscowosc i dat, jego sporza,dzenia oraz wlasnor,cznie je podpisac. Niewlozenie oswiadczenia do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, ze karta do glosowania nie b~~uwzgl,dniona przy ustalaniu wynikow glosowania.

Kopert~ zwrotn'l nalezy zaklei6 i nada6 na adres obwodowej komisji do spraw referendum. Nadanie polega na przekazaniu koperty zwrotnej przedstawicielowi Poczty Pols kiej , w mleJscu zamieszkania osoby uprawnionej do udzialu w referendum glosuj~cej

korespondencyjnie. Przedstawiciel Poczty Polskiej wyda osobie uprawnionej do udzialu w referendum dowod nadania. Nadanie koperty zwrotnej moze nastapie nie poiniej niZ ostatniego roboczego dnia przed dniem referendum.

Osoba uprawniona do udzialu w referendum moze, do czasu zakonczenia glosowania, osobiscie dostarczy6 kopert~ zwrotn'l do obwodowej komisji do spraw referendum, kt6rej adres znajduje si~ na kopercie zwrotnej.

Glosowa6 korespondencyjne (na zasadach przewidzianych dla os6b niepelnosprawnych uprawnionych do udzialu w referendum) nie mog'l osoby niepelnosprawne uprawnione, kt6re udzielily pelnomocnictwa do glosowania.

m.

Prawo do glosowania przez pelnomocnika

Osoby uprawnione do udzialu w referendum posiadaj'lce orzeczenie ⁰ znacznym lub umiarkowanym stopniu niepelnosprawnosci, 0 kt6rych mowa w cz~sci I informacji dotycz'lcej glosowania korespondencyjnego oraz osoby uprawnione do udzialu w referendum, kt6re najpoiniej w dniu glosowania ukOlicz~ 75 lat, maj'l prawo do glosowania za posrednictwem pelnomocnika.

Pelnomocnikiem moze bye osoba wpisana do rejestru wyborcow w tej samej gminie (tj. w gminie Brody), co udzielaj'lcy pelnomocnictwa do glosowania.

Pelnomocnikiem nie moZe bye osoba wchodz'lca w sklad obwodowej komisji do spraw referendum wlaSciwej dla obwodu glosowania osoby udzielaj'lcej pelnomocnictwa do glosowania, m~zowie

zaufania.

Pelnomocnictwo mozna przyj'lc tylko od jednej osoby lub od dw6ch os6b, jezeli co najmniej jedn'l z nich jest wst~pny (ojciec, matka, dziadek, babka, itd.), zst~pny (syn, c6rka, wnuk, wnuczka, itd.), malzonek, brat, siostra lub osoba pozostaj'lca w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli w stosunku do pelnomocnika.

Pelnomocnictwa udziela si~ przed W6jtem Gminy Brody lub przed innym pracownikiem Urz~du

Gminy Brody upowa:znionym przez wojta do sporZ'ldzania aktow pelnomocnictwa do glosowania.

4

W celu sporzl:tdzenia aktu pelnomocnictwa osoba uprawniona do udzialu w referendum sldada wniosek do W6jta Gminy Brody. Wniosek nalezy zloZyc najpozniej w 10. dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 8 sierpnia 2013 r. WzOr wniosku stanowi zata.cznik nr 1 do rozporzl:tdzenia Ministra Spraw Wewn~trznych i Administracji z dnia 1 wrzesnia 2010 r. w sprawie sporzl:tdzenia aktu pelnomocnictwa do glosowania w wyborach do rad gmin, rad powiat6w i sejmik6w wojew6dztw oraz w wyborach w6jt6w, burmistrz6w i prezydent6w miast (Oz. U. Nr 170, poz. 1146) (wzor zmodyflkowany stanowi zalqcznik do inJonnacji).

Do wniosku nalezy doll:tczye:

• pisemnl:t zgod~ osoby majl:tcej bye pelnomocnikiem na przyj~cie pelnomocnictwa - wzor zgody na

przyj~cie pelnomocnictwa stanowi zala,cznik nr 2 do rozporzetdzenia Ministra Spraw

Wewn~trznych i Administracji wskazanego wyzej (wzor zmodyfikowany stanowi zalqcznik do inJonnacji);

• kopi~ aktualnego orzeczenia wlasciwego organu orzekajetcego 0 ustaleniu stopnia niepelnosprawnosci, jeieli osoba uprawniona do udzialu w referendum udzielaja,ca pelnomocnictwa w dniu glosowania nie b~dzie miala ukonczonych 75 lat;

Akt pelnomocnictwa jest sporzetdzany w miejscu zamieszkania osoby uprawnionej do udzialu w referendum lub w innym miejscu na obszarze Gminy Brody , jezeli osoba uprawniona do udzialu w referendum zwr6ci si~ 0 to we wniosku 0 jego sporzl:tdzenie.

Osoba uprawniona do udzialu w referendum ma prawo cofni~ia udzielonego pelnomocnictwa.

Cofni~cie pelnomocnictwa nast~puje przez zlozenie najpoiniej na 2 dni przed dniem glosowania, tj. do dnia 16 sierpnia 2013 r., stosownego oswiadczenia W6jtowi Gminy Brody lub dor~czenie

takiego oswiadczenia wlasciwej obwodowej komisji do spraw referendum w dniu glosowania.

Osoba uprawniona do udzialu w referendum, kt6ra udzielila pelnomocnictwa moze glosowac osobiscie w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum, jeieli wczesniej nie oddal glosu pelnomocnik. Glosowanie osobiste przez osob~ uprawniona" powoduje wygasni~cie

pelnomocnictwa.

Szczeg610we zasady w sprawie sporzetdzenia aktu pelnomocnictwa do glosowania okresla rozporzetdzenie Ministra Spraw Wewn~trznych i Administracji z dnia 1 wrzesnia 2010 r.

w sprawie sporzetdzenia aktu pelnomocnictwa do glosowania w wyborach do rad gmin, rad powiat6w i sejmik6w wojew6dztw oraz w wyborach w6jt6w, burmistrz6w i prezydent6w miast (Oz. U. Nr 170, poz. 1146).

IV. Glosowanie w lokalu dostosowanym do potrzeb osob niepeJnosprawnych

Osoba niepelnosprawna uprawniona do udzialu w referendum moze glosowa6 w wybranym przez siebie lokalu obwodowej komisji do spraw referendum dostosowanym do potrzeb os6b niepelnosprawnych na obszarze gminy Brody. W tym celu powinna ona zlozye wniosek 0 dopisanie do spisu os6b uprawnionych do udzialu w referendum w obwodzie wlasciwym dla tego lokalu.

Wniosek sklada si~ w Urz~dzie Gminy Brody najpozniej w 14. dniu przed dniem referendum, tj.

do dnia 5 sierpnia 2013 r. (termin wydluzony zgodnie z art. 9 § 2 Kodeksu wyborczego).

Osoba uprawniona do udzialu w referendum zostanie skreslona ze spisu os6b uprawnionych do udzialu w referendum w obwodzie wla5ciwym dla miejsca stalego zamieszkania.

5

Informacja 0 lokalach obwodowych komisji do spraw referendum dostosowanych do potrzeb osob niepelnosprawnych podana jest do wiadomosci publicznej przez W6jta Gminy Brody w obwieszczeniu 0 numerach i granicach obwod6w glosowania, zamieszczanym, najp6zniej w 30 dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 19lipca 2013 r.

V. Glosowanie w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum

przy uZyciu naldadki na kart~ do glosowania sporzl\dzonej w alfabecie Braille'a

Osoba niepelnosprawna uprawniona do udzialu w referendum moze glosowae w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum przy uzyciu nakladki na kart~ do glosowania sporzqdzonej w alfabecie Braille'a.

Zamiar glosowania przy uZyciu nakladki powinien bye zgloszony W6jtowi Gminy Brody najp6zniej w 14. dniu przed dniem referendum, tj. do dnia 29 lipca 2013 r. (termin wydluzony zgodnie z art. 9 § 2 Kodeksu wyborczego)

Zgloszenie moze bye dokonane ustnie, pisemnie, telefaksem lub w formie elektronicznej.

W zgloszeniu nalezy wskazae obw6d glosowania wlasciwy dla miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do udzialu w referendum.

W dniu referendum obwodowa komisja do spraw referendum wraz z kartct do glosowania wyda osobie niepelnosprawnej, na jej prosbf;?, nakladk~ na kart« do glosowania. Po oddaniu glosu osoba uprawniona do udzialu w referendum obowictzanajest zwr6ci6 komisji obwodowej nakladk~ na kart«.

VI. Korzystanie z pomocy innej osoby w trakcie glosowania w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum

Osobie niepelnosprawnej uprawnionej do udzialu w referendum, na jej prosbf;?, moze pomagae w glosowaniu w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum inna osoba, w tym takze niepelnoletnia. Pomoc ta moze miee tylko techniczny charakter; nie moze ona polega6 na sugerowaniu osobie uprawnionej sposobu glosowania lub na glosowaniu w zast«pstwie tej osoby. Dopuszczalne jest, aby na zyczenie osoby niepelnosprawnej uprawnionej do udzialu w referendum w pomieszczeniu za zaslonct przebywala osoba udzielajqca pomocy. Osobct tq nie moze bye czlonek komisji ani mqz zaufania.

Natomiast komisja jest obowiqzana, na prosb« osoby niepelnosprawnej uprawmoneJ do udzialu w referendum, do przekazania ustnie tresci obwieszczen referendalnych.

"

6

ZALACZNlK Dr 1

WZOR

WNIOSEK 0 SPORZJ\DZENIE AKTU PELNOMOCNICTWA DOGLOSOWANIA W REFERENDUM LOKALNYM

WNlOSU 0 SPORZAJ)ZENIE AKTU PELNOMOCNICTWA DO GLOSOWANIA i ,WREFER:ENDUM LOKALNYM •• W SPRAWIE ODWOLAN1A ORGANU JEDNOSTKI I

SAMORZAPUTERYTOIuALNEGo ... ZA.R.zApZONYM NA (podat dal( re/erelUhtllf): !

Mlejace'sldadula,tiloalai

WojV'8ulll1btn1I'r~I;~ta Mill$la • do kfullll kic:mWllIlY jC$ wnio~lt:

J)qe~.. .Deldo udzialuw refereodWil utlztelaja~j ^_'I.. 0CIlidwa do ~aaia

Imi~(jm",..):

Nlzv,idco, ^1\

Imi~(>jca:

I

Data urod_ia (dziel\.miesi,c-rok):

reSEt (di. obyw:alOla UE I)jc~d~o"by_tel..., lH'1,~im -or !,""port" IUh M1.'M i n, inn"!.<l dolwmenlv sfwierdu.MceIO lobamos.:)' I\,j,es Um;O!1;:!kanill:

I

Ii

[DmeOlObY,ldOra~ 12~1Ul^{hni~ (lmion.):} p!'!.t1fdel!elnomocaletwa ,

I

j

i !

N.zwiskQ:

Im~ ojca:

I

Data urodtCni. (dricit-miesil\C-rok):

PUSEL(dla 00)".,101. UF.: ni~~~()ooywalelem pol.kim - nr'Ptnporru IUh "'1-"'111 nl i~MgO d'*umnhl i1wiefC!l.I.i~oCIO louam{l~),

I

j Ad•.,. 7.amn:s:r;kania:

,

Osoba, kt6ra ..wyrazita zgod~ na przyj~cie pelnomocnicnvs jest dis wyborcy ^wst~pnym

.

^zst~pnym

maUonkiem, bratem, sjostr~. albo osobl\, pozostaj4,cl:\ w stosunku przysposobicnin, opieki albo kurnte1i: _!

TAK NJE"

II

I

II

- -

'.

₇

,Do ~"42OBO:

l.pisemnllzgodlC osoby, ktora wyrazila ^zgod~ na przyj",cie pemomocnictwa;

2. kopi~ aktualnego orzeczenia wlasciweg() organu orzekajEtcego ⁰ ustaleniu stepnia niepemosprawnosci osoby 1 uprawnionej do udziatu w referendum. a ^\V pr'L)'padku obywaccla UE nieb~d\cego obywatelem poJskim ttumaczenie przysi~gle aktualnego dokumcntu potwierdzaj'l.ccgo uznanie za oso~ 0 znacznym lub umiarkowanym stopniu niepclnosprawnosci (file dotya:), CJ.yoby. *1';"0 /!ajprifnirj '" dniu g/""(JWQlliu krniczy 75 fal):

3. kopict dokumentu potwierdzajttcego p02:ostawanie osoby ul'raVl'nionej do udziatu w referendum z Qsob~

kt6ra wyrazHa zgodl( na przyj((cie petnomocnictwa, w stosunku pr1.ysposobienia/opieki/kurateli _! ^I

(zMacra !if WJiJgc:utlf'J W ~• [lily taki Jilo$unek itllfiete), ,

,Ml.j_·tpO~;U«U peblom~:~q~i~aia:'"

. ,',w

p,.~gliymo b)1C ano imw nii '" ieisct l:(1I1lieukimltl 080by uprawniOMj do udzia/u \;, ..ei«f't!.ruiu1fI udlfekiJqce:go ~01tU/cnl.crwtJ do g/dJ:oWol'I(a).·

.• ,--,.-•••'* .. " •••••,.,.~,,-.,••" ' - , ••~....--.---.---~-""'--"... ~,...~ ••~.,...-...-~~--.---~.. - ....- - -..."".. - ...- -...'"',.•• -~----...--""""' ...- ••~••. - •

_ _ _ . . . .~_.". . . "" . . . ., ... _ _ • • - " r _ _ _ _ _ _ _._~~_ _. _ . _ _ _ _h M . _ _.~_ _ . . . .~._. . . . 'WN'_""~,•._ .• ,._,., •• _, .•.••• , .. ~... ,." ...•~,.".~_,._.~. __••___ •___ ..__ .• _ "--,,~ .•...• . ^--~--... _.

_._.

n ... ~· .. , ..._~_._~~_ _ _ _ _ _ _ • _ _ .~ .~_ _ _. . . . .~_. . . . _w • • "_ .~ __. ._~_". . . ._ " " •• __ •.....^" ... .^.. ,,_ ^.. . '"~" ~ " n.· ....

" .,

OiWMdcile..

Oswiadczam,

ze

wszystkie dane zawarte we wniosku s~z;godne z prawd/t.

Osoba uprawniona do udziatu w referendum wyraza zgodi( oa to. by w postt,;powaniu ^w sprawie sPQr1.1\.dzcnia aktu pe1nomocnictwa bylB reprezentowana przez osobIC. kt6ra wyrazHa zgod~ na przyj~cie pelnomocnictwa:

TAK NIE·

Osoba upraVl'niona do udzialu w referendum nie mote lub nie umie ztozyc podpisu:

TAK ^NlE+

Oil. ~lnlenl. (d2:i¢Ii·miC$i~·rolcl:

I ,I

I I I I I I

^{I I}

I

^I

Pod!>.. MOby uplll"'ni(m"j dQ udtialu W",femHium (w przypodku ad)' MOba u!""wnlt'mll d<! IId".,I" w referendum oie mou lui> oie urn .. lI"lj'c podpi<tl.

IN mlejscu I)'!I'! podpi$ lklld. osoba. k16~ "'yrazila ~od~ M pl'%Y.lcciepc.!nom(lCl1ictwa);

-...---~---.~~---.^...-... -... -...^''' ...~-'''"'''.~., .. ''... "

Poliezeme'

W przypadku udzielenia petnomocnictwa do gtosowania przez obywatela UE nieb~d<tcego obywatelem _I polskim. pcl'nomocnictwo nie obejmuje referendum powiatowego i wojew6dzkiego.

1 Adnotaeje ui'.qldeme

N\lmcr wnlosku:

Uwaai:

POOpi' ~l'Z)IJmlJj\Ce8B wninJek: I

I

.. ·~._,. ••w"" ,".~._ •• ~" , •. , ... , ...~._... , ... ~,

..

ReftICalddmj""t. 4ldpowicdflio do wspOlnoty sam0rllldowej referendum' aminoym, powiatnwym, "'oJewOdr.kill'l;

... !tad)' gminy/miula. ,lid)' miejsldej. I'1dy !,owin1\!. $cJlRih ",.>j<"..'tl<hlwa oraz ,,"ojta. bunninrlJ! j prczyucnla miosla;

WS1~ymjest ~j<:i\lC. matkt, d:daddl:. babka. ild.;

Z'lI;pnym jest S)l1I. c:6rb, wnuk. "",uc~:h, ltd.

· ^,

8

WZOR

ZGODA NA PRZYJ~CIE PELNOMOCNICTWA 00 GLOSOW ANIA W REFERENDUM LOKALNYM

Miejsee Ildadmda !

!

WtljtlBnrmiltr7iPrclt)'dCllll Mia.!1a •cjo ktl>~gl> kieto,., .. nyjesl Wl\io!oCk:

~=:r=:.::.==~::::::.,~.;;pra~J I

Due OIIOby, ktGra ·lKod~D.a e pelnomoalctwa

Imi~ (imiotla):

N:rzwisko:

Im~oJ<:a:

I

Dahl urod,eni .. (tIDoiI- miesi\<:-rok):

rESEt ("II <lbywalela UE. n~"10Dbyw.'clcm polski", ­ nr JIlI!2l"'rtu lub >In.wa I rtf i"nell" d"tumcnl1l stwierduj'IC'lI" totslmosc):

All res mmieszkatlll:

05000. kt6ra wyrazita ~pd~ nn przl),~cje pemomocnictwa, jest dla osoby uprawnionej ^{do udziahl} w referendum wst~pnym , zstt,;pnym• " maitonkiem, bratem. siostr'l.,. albo osobl\ potostajllGI.\ w stosunku przysposobicnia, opieki alho kurateli:

TAK N1E"

- ­

.lnne:Oijj1W:Qn~"'j:a.,~u~.,retenmtUiil;Uill'U~.'·' ^j'"

"l\PlGlomDe8tdW.,clo·jolo'W.ma

Im~(imiona);

Nazwbko: ,

r

lmio;:lljca:

I

^0..,* Ufod7.ttlil (dm.ml"l~c·l\lk): I

PES£L (dla oh)'wuehl UE ni~\CCtIQ oIlywalelem polsklm - nr PiU2pOrtu lub nuwa j nl luego dolcumentu ~twfet'duJ~go !/lUlmoie)'

Ad," umicszkani»:

9

. Ohriadaeai. i ~io'ld , .

Pros~ 0 pozostawienie aktu pemomocnictwa do gtosQwania do odbioru w ur~zie gminy/dor~czcnjc na

wskazany poniiej adres·;

Infonnuj~, te wyrazitam/wyrazHem' jut zgod~ na przyj~ie pelnomocnictwa do gtosowania ad (lIa/ez), podae

imi{ i fUlZWis/w, nllmer PESEL, a dla cbywalela US nle~d4ct.g(} obywatelr!m pols/(fm nr pa~rportlilub IlllZWf i nr illtltqlo do/..'Um~mll

sf'Wlel'dzaj'lcego taisamo..tc oraz adrel za"uc.<.kania o.mby upr_ni(l"~i do lIdtialu w reforl!ndum):

-.-.----.---~.... -...

-

^.. -...-.-.-^..-.---.---_._._-_.--_... ^" ... ,...

Oswi adczam, i.e wsz)'stlde powyZsze dane S<\. zgodne Z p11'lwdl\..

Pouczenie I

W przypadku udzielenia pelnomocnictwa do glosowania przez obywatela UE

nieb~dltcego

obywatelem ! polskim, pemomocnictv.,o nie obejmuje referendum powiatowego i wojew6dzkiego. I

I

AdlIot>ge_,*""""

Uwagi:

Podpis prz;yjmuj~gQ:

Niepotrn:lwle skrctlit:

RcfcmlGUm JCSt. o;lpowledflio do wsp6II1Oty JJlmol'l:1t""\.,~ referendum: gminnym, powialowym. wojewlxlltim;

••• Rady smill)'lmiA~ta, r&.dy miejlkiej....dy !>O",iatu. seJntiku wojew6d:t1wa ",.." wdjlt, burmi5tl7.a i JlI'¢Z}'<I<!nta m"".:

....

Wslt;rnym jcst ojcicc. malka. d*ek. bIobka, lid.;

U!'ll'nym jcn syn. cOrkli. W!I\Ik, _uena, i,d

10

ZALA~ZNIK ur 3

ZGLOSZENIE

ZAMIARU GLOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W REFERENDUM

Ol'lallt do IdDrep llierowane Jest qIosz.eaie W6jtIBurmistrzlPrezydent Miuta:

ODlau.eDterefenadmn, ir.t6rego dotyczyqlou.eaie

Re ferendum gminne w sprawic ... , ...

zarzttdzone na dzien ... "... . ... .. .. ... ... . ... ... . . . .... ... ... .... . ... !

,

Dane oaoby apra~j'doudziatu wrefenuUl I_I

I

I 1

Imi~ (imi(lftll);

Nazwislto;

Itlli~ "Jea;

0.18 llrOO2.C!lia:

I

Numolt' _idellCyjlty

PESEL

I I

_I

I I I I J ^{I I I} J ^I

AdrM 51aleg<> zamics'lbnia. fta kiM)' m. ,,>./: ^{WYSMY pakiel} ",ferelldll~y

Konuk1 (ltr ieW"nu, ad••• ".._~)

otwIadcuftia . I

J 1. OSwiadczam, Ze jestem wpisany/a do rejestru wyborc6w w gminiefmic&cie ... I

2. Prosz~ 0 przeslanie wraz z pakietem rcferendalnym nakladki na kart~ do gtosov.'llI1ia sporZll~lOnl\ I

w alfabecie Braille'a:

TAK NIE·

°Niepotrubne sk~lit

;1 ... • ' . ' . , ..• : . ' , ••.•.. " j " : : . "

... ; ....>.. ;... ".

Kopia. aktualnego oneczenia w~aSciwego organu orzek~iltcego 0 uSlalelliu stopnia niepelnosprawno.~ci u osoby uprawnionej do udziatu w referendum

... , . , ... , dnia ... , .. , ... ..

(miejWlwosc)

Adnot.ac:je n.,.owe

U_gl:

·

^'

11

ZMODYFIKOWANE ZALL\CZNIKI DO UCIDVALY P ANSnVOW"EJ KOMISJI WYBORCZEJ Z DNIA 1 SIERPNIA 2011 r. dotyczqce referendum loknlnego

Z.'lI~cznik nr 1

\vL:6R KOPERTY NA PAKIET REFERENDALNY

(miej,ce 1m piecz,.c naglowkowrt urz~n gminyl

PRZESYLKA. REFERENDALNA

Prze5ylk1 zwolniOlHl z aplaty pocZfO\Yt'j

11::; podstawit' :l!t. oli ~:. Kodek~·u \,::bon:'zego

IOz. U. :\1''::1. poz. 11'::. z poin. zm.!"

(Jtires osoby upl'awnioneJ do udzi:ull w referendum)

*

Infonnacji nie umieszcza si~ \V przypadku dor~zellin do osoby uprav,nionej do udzinhl

\,' referendum pakietu referendnlnego przez upov,:nznionego prncownika urz¢u gminy.

Zal:tcznik ur 2

\vL:6R KOPERn' Z\\'ROTNEJ

Przesylk..1 zwolnionll z oplaty po<,ztO\\~j

un pod,,!nwie (1ft. ()l i ~.'I Kodeh'-:m wyborczego IDz. U. l\'f ~ 1. poz. 11~. Z pOill. zm)

PRZES\"LKA. REFERENDALNA

ObwodOWJ KOlllisja do Sprmv Referend11l11 Nr ,...

\\...^, ...

{adre; obwodo\\'ej kOll1isji ds. referendum)

·

^,

12

ZalS\czuik nr 3 viz6R KOPERTY NA KAR~DO GLOSO\V,>\NL,\

Koperta

na kartf do glosowanhl

Zat~cZllik llr '"

\-VZOR OSVvL,\DCZENIA 0 OSOBISTl:"NI I TAJNYM ODDANIU GLOSU

Os"iadczenie 0 osobistym i tajnym oddaniu gJosu

In . ... ,*

(ilnio;-imiollll ^j nnzwisko osoby npm\\'ni()U('j do ndzinlu \\. refe~ndulll"

m.uner e\'videnc)jllY PESEL*

os\>viadczam. i.e osobisde i \\. spos6b mjny oddnlell1( -a111) glos \\' referendum gmilll1ym

\.\' Spnl\\le ... .

i Ilazw(l przepro\\'ndzauego l'efel"t'uclulU)

zafz<\.dzonym nO} dziell ... "'.

(cIato l'll"fer(,lldulU)

**

ipoctpj~ oz,oby uprnwllioll('j do ndzinlu \\' reir"rr"ndmllj

" \Vypr-lnia lll'Z'l.d gminy.

~'" Jeieli owbn tlPI'n\'V1liOllu do ndziaI'll w referendum the moie tub !lie umie zloiyc podpislI. oswindczellil' podpisujl' Zil lll(t innll osoba przez nilt upow(liniouo. <'zynillc 0 tym \\'znuonk<r obok podpisu: w mkim pl'z~l)ndbl osobn np0\yiliniollil wpistlje rO"'luez nnzwo; nriejscowosci i dot" :;porz¥lzellin o~windcz~lU'1.

•

•

13

ZIll'jCznik llr:>

WZOR INSTRUKCJI GLOSOWANIA

Instrukcja glosowRnia

1. Osooa upmwlliona do uclzinlu w referendum otrzymuje

pakiet referendahl)'

zawierajqcy:

1) zaadresowauq kopert~ zwrotUq:

2) kartl( do gloso\vania;

3 ) kopert~ ua kart~ do glosowallia:

4) oswiadczenie ⁰ osobistym i tajllym ocldnniu glosu:

5) niniejszCl

ins

trukcj~.

Pakiet refereudalny, na z'tdallie osob)' uprawnionej do udzialu w referendum. moze znwierac r6wniez llakladk~ n<1 kart~ do gk)so\'I/(lnia sporza,dzollq w alfabecie Braille' ^8.

) Na karcie do glosov,rallia 050ba uprawniona do udzialu w referendum oddaje glos, W

sposab okreslony w infoTInacji znajdujqcej si~ w dolnej cz~sci karty do glosowania.

Naleiy panti~tac, ze zllakiem ,,,,,<" Sq dwie !inle przecillajClce sil( w obrl(bie kmtki przeznaczollej nn oddmtie glosu.

3. Po oddaniu glosu ualezy kart~ do glosow<1nia umiescic \\' kopercie oznaczollej "Kopert<1 nn kart~ do glosowania" i kopert~ t~ zakleiC.

NieZflklejellie koperty na kartf do glosowania spowoduje, i.e karta do glosowania w niej sif zllajduj'lra nie bfdzie uwzglf(lniona przy ustalaniu wynikow

glosO'\~rania.

4.

Zaklejonq kopert~ nft kmt~ do gloso\vmtia ualezy wlozyc do koperty zwrotnej zaadresowallej ua ach'es obwodowej kontisji do spraw referendum.

5. Do koperty zwrotnej naleZy tnkze wloZyc oswiadczellie 0 osobistym i tnjllym oddaniu glosu.

Przed l\"loi.eniem ohl'ia(kzenifl do koperty nfllezy \\'l>isac na nim miejseowosc i

dat~

jego sporzqdzel1iH oraz wlasnorfeznie je po(lpisac.

lezeli osoba uprmvuiolla do udzialu \,' referendlUll nie moze lub nie untie zlozye podpisu, oswiadczenie podpisuje zn niq, ^ill11il osobn przez niq upowazniona, czyniqc ⁰

tym

wzmiallk~ obok podpisu: w takim przypadku osoba upowazltiona \vpisuje r6\\11iez llaZWI( miejscowosci i d('11~ sporzqdzenia oswiadczellia.

Niewloienie oswiadrzenia do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go Sllowoduje, ie karta do glosowania nie

b~dzie

uwzglfdniona przy ustalaniu wynikow glosowania.

6. Kopert~ zwrotn't llaleZy zakleiC i undae ua (lclres obwodo\vej kontisji do spraw referendum.

Nadanie pol ega na przekazHniu koperty zwrotnej przedstawirielm.,i Poczty Polskiej, w miejs('u zamieszkania osoby uprawnionej do udzialll

^W

referemlum glosuj'leej korespondeneyjnie. Przedstmviciel Poczty Polskiej \vydn

osobie uprnwnionej do udzialu w referendum dow6d nadnnia.

Nadanie koperty zwrotnej moie

nast~pic

nie pozniej nii ostatniego roboezego dnia przed dniem referendum.

7.

Osobn uprawlliolln do udzialu ^'."iT referendum moze.

do rzasu zakoD('zeniH glosowania.

osobiscie dostarczye kopert~ zwrotllq, do ob\vodowej kontisji do spraw referendum.

b6rej ndres zllnjduje si~ nn kopercie zwrotnej.