Wykorzystanie danych zawartych w systemach informacyjnych szpitala do zarządzania informacją kosztową

Wydział Zarządzania i Komunikacji Społecznej Uniwersytet Jagielloński

WYKORZYSTANIE DANYCH ZAWARTYCH W SYSTEMACH INFORMACYJNYCH SZPITALA DO ZARZĄDZANIA

INFORMACJĄ KOSZTOWĄ

Zarządzanie szpitalem w warunkach stale zmieniającej się rzeczywistości organi- zacyjnej i gospodarczej to proces wymagający szczególnych umiejętności mene- dżerskich i wiedzy na temat organizacji pochodzącej z różnych jej obszarów oraz na zastosowaniu wielu niezależnych narzędzi. Do kluczowych, z punktu widzenia menedżera zdrowia, należą informacje dotyczące kosztów ponoszonych przez szpi- tal, ponieważ to one decydują o płynności fi nansowej, a pośrednio także o zysku.

Szpital jest organizacją złożoną z wielu zależnych od siebie obszarów, z których tylko niektóre bezpośrednio dotyczą kontaktów z pacjentem. Obszary takie jak: za- rządzanie fi nansami, zarządzanie zasobami ludzkimi, logistyka decydują o możli- wości realizacji świadczenia zdrowotnego, mimo że nie towarzyszą realizacji same- go świadczenia. Koszty związane z tymi obszarami zwykle lokowane są w grupie kosztów pośrednich, przez co wpływają nie tylko na kształt, ale także na koszt całej procedury medycznej. Czynnikiem o charakterze demografi cznym, wpływającym istotnie na koszt procedur medycznych, jest przede wszystkim wzrost przeciętnej długości życia człowieka, co oznacza wzrost liczby ludzi dożywających wieku star- czego, a więc wieku, w którym popyt na usługi szpitalne istotnie wzrasta¹.

Cechą wspólną wszystkich procesów realizowanych w związku z terapią i dia- gnozą pacjenta jest to, że wszystkie one powinny być opisane i ściśle ewidencjono- wane. Należy założyć, że szpitale, które wprowadziły system zarządzania jakością serii ISO, przeprowadziły ewidencję procedur, zaś te placówki, które nie poddały się procesowi certyfi kacji, realizują te procesy w sposób uświadomiony, choć nie za- wsze dokumentowany, zawsze jednak w różnym stopniu kosztochłonny. Ponieważ, jak wcześniej wspomniano, procedury pośrednie wpływają bez wątpienia na koszt procedury hospitalizacji, można zaryzykować twierdzenie, że pominięcie którejkol- wiek z nich w sposób istotny zaburzy ostateczny koszt zakończonej hospitalizacji.

1 J. Sobiech, Mechanizmy fi nansowania szpitali, [w:] Zarządzanie fi nansami szpitala, red. J. Rój, J. Sobiech, Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2006, s. 131.

Tym ważniejsze jest, aby czynności te były ewidencjonowane rzetelnie i zgodnie z prawdą, za pomocą sprawnych i skutecznych systemów informacyjnych.

Coraz częściej szpitale korzystają z systemów informatycznych, będących wy- dzieloną, skomputeryzowaną częścią systemu informacyjnego. Komputeryzacja sy- stemów informacyjnych jest coraz powszechniejszym sposobem uzyskiwania nie- zwłocznie żądanej informacji.

Celem niniejszej pracy jest omówienie jednego z systemów informacyjnych, wy- korzystywanych w szpitalu, w kontekście uzyskania pośredniej informacji koszto- wej dotyczącej pobytu pacjenta. Jednym z jego elementów jest system klasy ERP (ang. Enterprise Resource Planning – Planowanie Zasobów Przedsiębiorstwa), któ- ry zawiera następujace moduły: odpowiedzialny za ruch chorych pacjentów szpital- nych, ruch pacjentów ambulatoryjnych, moduł zleceń oraz moduł systemów peryfe- ryjnych (laboratorium diagnostyka obrazowa).

System klasy ERP jako narzędzie wykorzystywane do zarządzania kosztem docelowym usługi medycznej

System obejmuje swoim działaniem wiele obszarów działalności szpitala, m.in.: go- spodarkę materiałową – SRM (ang. Supplier Relationship Management – Zarzą- dzanie Współpracą z Dostawcami), zarządzanie kadrami i wynagrodzeniami, za- rządzanie fi nansami, kontroling czy moduł sprzedaży. Daje on możliwość kontroli kosztów z back-offi ce, które istotnie wpływają na koszt docelowy usługi.

Gospodarka materiałowa jest procesem ulegającym ciągłym przemianom i ru- chom. Cały czas odbywa się transfer materiałów do poszczególnych obszarów szpi- tala. Dzięki niemu możliwe jest płynne zarządzanie całą gospodarką magazynową i planowaniem zakupów. System ten opisać można za pomocą funkcji optymalizacji zamówień od dostawców, który oblicza do każdego zamówienia dane typu: produkt, czas złożenia zamówienia, ilość, dostawcę. System pozwala też zarządzać wielo- ma magazynami i przenosić produkty pomiędzy nimi. Charakteryzuje go również funkcja śledzenia salda zapasów (zasada Just in Time) i magazynów materiałów wykorzystywanych do codziennej pracy szpitala. W chwili przesunięcia zasobów dochodzi do aktualizacji danych – kontroli podlegają: wejścia produktu na maga- zyn, wyjście z magazynu, wejście na obszar operacyjny oraz chwila jego utyliza- cji. Duże znaczenie ma możliwość przeprowadzenia inwentaryzacji, aktualizacja wartości stanów magazynowych po inwentaryzacji. Opisane powyżej funkcje dają osobie odpowiedzialnej za budżet możliwość kontroli stanów i wartości tych stanów na terenie całego szpitala. Pozwalają na monitorowany transfer środków, co zapo- biega ich zaleganiu w jednym z obszarów i transferowanie w tym samym momencie do sąsiedniego. Niestety, jak zaobserwowano podczas badań empirycznych, środ- ki fi nansowe są inwestowane w zbyt dużą ilość materiałów kupowanych na zapas, a zakupy często odbywają się w nieodpowiednim momencie, np. w styczniu zakup łóżek dla oddziału, który ma być modernizowany we wrześniu, co być może wynika

z obowiązujących przepisów prawa zamówień publicznych i trudności menedżer- skich z tym związanych.

System monitoruje zakup niezbędnych materiałów na podstawie wcześniej założo- nego budżetu i sygnalizuje osobie zarządzającej, jeżeli zamawiający chce dokonać za- kupu zbyt wcześnie, że przekroczony został czas niezbędny do zakupu danego towaru.

Moduł odpowiedzialny za zarządzanie danymi pracowników wykorzystuje zgro- madzone informacje, a dzięki raportom daje możliwość zarządzania wynagrodze- niami według stawek godzinowych. Wszelkie informacje o nieobecności czy plano- wanym urlopie są widoczne w każdej chwili. Na ich podstawie można zaplanować zamykanie danych obszarów szpitala na przykład na czas remontu, a personel prze- suwać do obszarów osłabionych zwiększoną zachorowalnością pracowników lub w czasie urlopów. Osoba zarządzająca wie, ilu pracowników ma, ilu potrzebuje mieć i czy w danej chwili może zwiększyć zatrudnienie, nie zagrażając jednocześnie bu- dżetowi. Moduł ten pozwala na zarządzanie rozwojem pracowników (podnoszenie ich kwalifi kacji) zawsze, gdy są na to środki potwierdzone rzeczywistymi danymi fi nansowymi szpitala, a w wypadku ich braku zasygnalizuje o potrzebie ich czę- ściowego lub całkowitego wstrzymania. Umożliwia zatem zarządzanie kosztami pracowników co do godziny.

Zarządzanie fi nansami wymaga bardzo wielu szczegółowych informacji wpro- wadzanych natychmiast w chwili wykonania każdej operacji. Dopiero wtedy szpital może być kierowany zgodnie z wcześniej określonym budżetem i ma możliwość przeprowadzania kalkulacji kosztów bieżących. Składać się na to będzie defi nio- wanie planu kont według wybranego przez szpital wzorca, jak również dowolne określanie parametrów kont. Możliwe również będzie swobodne ustalanie okresów księgowych, szybka i łatwa procedura ich zamknięcia oraz przechowywanie tych informacji przez wiele lat.

Powyższy moduł obsługuje różne rodzaje umów, w ramach których szpital może zdefi niować odpowiednią cenę lub rabat dla każdego płatnika, dla każdej usługi oraz dla określonej liczby usług, jeżeli dotyczy to stałego płatnika. Oblicza dokładny koszt każdej hospitalizacji, uwzględniając koszty pośrednie i bezpośrednie.

Moduł kontrolingu z kolei daje osobie zarządzającej możliwość podjęcia decyzji na czas, opierając się na wcześniej wdrożonych algorytmach kosztowych dla danej diagnozy. Pozwala też na tworzenie i aktualizowanie architektury systemu planowa- nia fi nansowego (rachunków fi nansowych) szpitala, w tym konstruowanie wskaźni- ków i mierników oceny sytuacji fi nansowej szpitala i poszczególnych jego obszarów.

Jednocześnie umożliwia przygotowanie syntetycznych i analitycznych informacji niezbędnych do podejmowania decyzji fi nansowych.

Jako przykład można podać:

• udzielenie informacji, jakie koszty i przychody generuje każdy obszar,

• analizę zyskowności w poszczególnych rodzajach działalności,

• wizualizację rentowności poszczególnych usług,

• umożliwienie kontroli kosztów – od ogólnych do poziomu pojedynczej operacji,

• porównanie efektów pracy personelu pod względem kosztowym.

Przemieszczanie się pacjentów szpitalnych oraz ambulatoryjnych

Jest to moduł odpowiedzialny za rejestrację wszystkich danych związanych z hospi- talizacją lub opieką ambulatoryjną pacjentów. Pacjent do szpitala może dostać się na dwa sposoby: pierwszy z nich to wejście przez izbę przyjęć, drugi to wejście przez szpitalny oddział ratunkowy. Z wyjątkiem stanów nagłych, jeżeli pacjent trafi a do szpitala po raz pierwszy, to opieka nad nim rozpoczyna się już w momencie reje- stracji danych demografi cznych². Następnie pacjent udaje się na konsultację i po niej (lub bezpośrednio) zostaje skierowany na odpowiedni oddział. Lekarz przed wysta- wieniem skierowania na oddział może jeszcze zlecić dodatkowe badania. Po nich zwykle następuje kodowanie diagnozy i proces hospitalizacji. Moduł ten odpowie- dzialny jest za rejestrowanie, przyjęcie pacjenta, monitorowanie jego transferu po- między oddziałami lub innymi jednostkami szpitala, zapisywanie informacji na te- mat wykonanych usług oraz konsultacji i na końcu wypis.

Dodatkowo pozwala nam na obserwację postępowania diagnostyczno-terapeu- tycznego w kontekście wcześniej wprowadzonej diagnozy, a tym samym na obser- wację wytwarzanych kosztów pośrednich. W okresie hospitalizacji często zlecane są nieuzasadnione badania lub terapie. Dlatego możliwość automatycznego genero- wania przez system kosztów pośrednich zlecanych działań w czasie rzeczywistym pozwala uzyskać pełną informację na temat stanu fi nansowego szpitala.

Zlecenia

Moduł zleceń umożliwia obsługę zleceń medycznych oraz monitoring ich kosztów.

Niestety, jak dowodzą stastytyki, obecnie w szpitalach realizuje się zlecone bada- nia, ale analiza ich kosztów odbywa się z dużym opóźnieniem. Zaburza to płyn- ność fi nansową szpitala, a już na pewno pozbawia możliwości kontroli zasadności zlecanych badań w odniesieniu do danego schorzenia. Dodatkowo zlecone badania laboratoryjne podczas hospitalizacji często nie są dostępne do porównania w póź- niejszym procesie leczenia ambulatoryjnego. Sytuacja taka wydłuża czas leczenia oraz generuje dodatkowe koszty. Ponadto zaobserwowano, że już podczas samej hospitalizacji z powodu braku wymiany informacji pomiędzy lekarzami czy od- działami zlecane są jednemu pacjentowi dwa razy te same badania³. Wyniki dostar- czane w formie papierowej często oczekują na odebranie lub na sprawdzenie przez osobę zlecającą, wydłużając proces leczenia. W przypadku zastosowania narzędzi informatycznych osoba zlecająca otrzymuje je natychmiast po wykonaniu zlecenia.

Dodatkowo, używając systemu informatycznego, można zaplanować: czas realizacji badań danego rodzaju oraz czas pracy osoby wykonującej te badania na 3 godziny

2 E. Piętka, Zintegrowany system informacyjny w pracy szpitala, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004, s. 28.

3 Zespół Badań nad Organizacją i Zarządzaniem Szpitalami Avicenna w Instytucie Ekonomii i Zarządzania UJ.

dziennie (zamiast 8–12). Z kolei tworzenie z jego pomocą bloków zleceń prowadzi- łoby do optymalizacji kosztów.

Zgromadzone w module zleceń informacje stanowią bazę do prowadzenia rozli- czeń z Narodowym Funduszem Zdrowia (lub innymi płatnikami). Kalkulację kosz- tów leczenia umożliwia szczegółowa rejestracja danych na tym poziomie (np. liczba godzin pracy lekarza, rezerwacji sali operacyjnej, ilość leków).

Dodatkowe funkcjonalności systemu

Niezmiernie ważnych informacji w procesie leczenia chorego dostarczają badania laboratoryjne. Na podstawie wyników stawiane są diagnozy i podejmowane decyzje o dalszym leczeniu. Dlatego tak ważny jest czas, w jakim osoba zlecająca otrzyma wyniki badań. Długi czas oczekiwania na wynik wydłuża pobyt chorego w szpita- lu. Ponadto osoba zarządzająca danym szpitalem, posiadając informacje o liczbie wykonywanych badań danego rodzaju, może podejmować działania zmierzające do obniżenia ceny jednostkowej wykonania danego badania w związku z dużą liczbą zleceń.

System diagnostyki obrazowej

Diagnostyka obrazowa (obecnie zazwyczaj cyfrowa) daje nowe możliwości nie tylko pod względem medycznym, ale i kosztowym. Coraz częściej stosuje sie w niej me- todę, podczas której osoba opisująca pracuje nie tylko dla jednej jednostki, ale dla większej grupy, ponieważ zaangażowanie w hospitalizację wysoko kapitałochłon- nego i specjalistycznego sprzętu medycznego wymusza również stosowanie wyso- kospecjalistycznych i kosztochłonnych technologii leczenia szpitalnego⁴, co łatwiej osiągnąć, optymalizując koszty tych procedur.

Daje ona zatem możliwość optymalnego wykorzystania zasobów do większej ilości zleceń przy zachowaniu tych samych kosztów. Poza tym osoba zlecająca już w chwili wykonania ma dostęp do obrazu. Dzięki temu może szybciej wdrożyć postępowanie i zminimalizować w niektórych przypadkach ryzyko komplikacji i wzrost kosztów leczenia chorego.

4 E. Geisler, K. Krabbendam, R. Schuring, Technology, Health Care and Management in the Hospi- tal of the Future, Praeger Publishers, Westport–London 2003, s. 6.

System farmaceutyczny

Charakter systemu farmaceutycznego najlepiej oddaje, według autora, sformułowa- nie „centrum logistyki farmaceutycznej”. Setki zleceń wydanych leków i dziesiątki zamówień dziennie – to sytuacja, z którą do czynienia mają pracownicy apteki szpi- talnej. Obecnie nie ma jeszcze możliwości monitorowania terapii lekowej pacjen- ta, a tym samym bezpiecznego i optymalnego wykorzystania leków nie tylko pod względem leczniczym, ale i kosztowym.

Zakończenie

Na podstawie badań empirycznych zaobserwowano, że przepływ informacji o wy- konanych, a przede wszystkim planowanych czynnościach pomiędzy oddziałami szpitala prawie nie występuje, a jeżeli w szpitalu funkcjonuje system informacyj- no-informatyczny, to zasilany jest on informacjami niepełnymi, wadliwymi lub niemożliwymi do dalszego wnioskowania na temat kosztu procedury. Brak tych elementarnych informacji pozbawia określone obszary możliwości planowania i ra- cjonalnego zarządzania zasobami.

Sytuacja taka doprowadza do stanu, że osoba zarządzająca posiada w danej chwili wyłącznie informacje wejściowe dotyczące danego pacjenta, natomiast przez długi okres (czasami kilka dni, tygodni lub w skrajnych przypadkach miesięcy) jest pozbawiona informacji pośrednich o kosztach, które szpital ponosi podczas pobytu danego chorego w szpitalu.

Traktujemy go jako jeden z wyznaczników opłacalności, efektywności, wresz- cie na podstawie kosztów potrafi my określić przyszłe kierunki rozwoju. Jak poka- zuje praktyka, nie zawsze ograniczanie kosztów pozytywnie wpływa na inwestycje, dlatego też w literaturze przedmiotu częściej spotyka się pojęcie racjonalizacji kosz- tu, a więc takiego działania, które optymalizując zasoby, wykorzystując je zgodnie z oczekiwaniami interesariuszy (zarządzających oraz użytkowników), pozwala na poprawę funkcjonowania całej organizacji, w efekcie wpływając na zysk.

Badania prowadzone w szpitalach dolnośląskich w ramach projektu związa- nego z reorganizacją kosztów dowodzą, że informacja, mimo iż stanowi główny przedmiot zainteresowania zarządzających zakładami opieki zdrowotnej, nie jest w pełni doceniana i wykorzystywana w procesie udzielania świadczeń zdrowot- nych. Wdrażane w szpitalach systemy informacyjne zapewniają możliwość monito- rowania liczby i zakresu świadczeń praktycznie na każdym etapie pobytu chorego.

Na tej podstawie można dość łatwo, z wykorzystaniem określonych mechanizmów i kluczy rozliczeniowych, ustalić zakładany koszt pobytu w szpitalu. Tymczasem informacja jest w nich zaledwie gromadzona do późniejszego wykorzystania. Nie stosuje się bieżącego monitoringu kosztów i ich wpływu na ostateczną cenę świad- czenia fi nansowanego przez płatnika.

Niniejszy artykuł jest prezentacją możliwości, jakie niosą z sobą obecnie wyko- rzystywane w szpitalach systemy informacyjne, a także propozycją ich modyfi kacji w taki sposób, aby można było bez przeszkód i bez dodatkowych inwestycji pozyski- wać wiarygodną informację o rodzaju i zakresie realizowanych aktualnie świadczeń medycznych. Można bazować na tej informacji w trakcie bieżącego nadzoru nad wykorzystaniem zasobów (diagnostyka laboratoryjna i obrazowa, konsultacje spe- cjalistyczne) oraz w kontroli operacyjnej poszczególnych komórek organizacyjnych.

Bibliografi a

Geisler E., Krabbendam K., Schuring R., Technology, Health Care and Management in the Hospital of the Future, Praeger Publishers, Westport–London 2003.

Piętka E., Zintegrowany system informacyjny w pracy szpitala, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004.

Sobiech J., Mechanizmy fi nansowania szpitali, [w:] Zarządzanie fi nansami szpitala, red. J. Rój, J. Sobiech, Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2006.