Docelowa wartość HbA1c – indywidualizacja celów terapeutycznych w cukrzycy

(1)

NOWOŚCI W PRAKTYCE VOL 19/NR 2/LUTY 2010

18

organizacyjnym. Z kolei oznaczanie stężenia glukozy w osoczu krwi na czczo wymaga, aby chory zgłosił się na badanie rano, przed spożyciem pierwszego posiłku. Krew na badanie stężenia glukozy musi być odpowiednio przechowywana i dotrzeć do laboratorium w odpowiednim czasie, aby wynik nie był zaniżony.

Do tego stężenie glukozy w osoczu krwi na czczo w kolejnych dniach może istotnie się od siebie różnić, co może wynikać ze stresu czy obecności innych chorób. Problemów tych unikamy, wykonując badanie HbA_1c. Krew może być pobrana o dowolnej porze dnia, pacjent nie musi być na czczo, a warunki przechowy- wania próbki i czas jej dostarczenia do laboratorium nie są tak istotne jak przy oznaczaniu stężenia glukozy w osoczu krwi.

W praktyce lekarz przyjmujący pacjenta na przykład w godzinach popołudniowych pobiera próbkę krwi i wysyła na badanie HbA_1c. Nie ma konieczności umawiania pacjenta jeszcze raz na badanie na czczo. Może to mieć szczególne znaczenie w badaniach prze- siewowych.

Do istotnych niedogodności badania HbA_1cnależy jego wyż- sza cena w porównaniu z oznaczaniem stężenia glukozy w osoczu krwi i jego mniejsza dostępność. W związku z tym metoda ta bę- dzie stosowana do rozpoznania bezobjawowej cukrzycy głównie w krajach bogatszych, w których wygoda badania ma większe znaczenie niż jego koszt. Poza tym wynik tego badania może być mylący u chorych z niektórymi formami niedokrwistości.

W wytycznych pojęcie „stan przedcukrzycowy” zastąpiono terminem „kategoria zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy”.

W grupie tej znajdą się pacjenci, u których stwierdzi się niepra- widłowe stężenie glukozy na czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy lub odsetek HbA_1cmieszczący się w przedziale 5,7-6,4%.

ADA często jako pierwsze wprowadza zmiany do swoich zale- ceń dotyczących rozpoznania i leczenia cukrzycy. Włączenie przez nie badania HbA_1cdo diagnostyki cukrzycy z pewnością zostanie uwzględnione również przez inne naukowe towarzystwa diabetologiczne przy ponownym redagowaniu ich zaleceń.

N O W O Ś C I W P R A K T Y C E

Docelowa wartość HbA _1c

– indywidualizacja celów terapeutycznych w cukrzycy

W roku 1960 Rahbar i wsp. zidentyfikowali w grupie osób choru- jących na cukrzycę obecność „niezwykłej hemoglobiny” – hemoglobiny glikowanej A_1c(HbA_1c), która w latach 80. wprowadzona została do powszechnego stosowania w praktyce klinicznej i wkrótce uznana za podstawowy parametr wykorzystywany w mo- nitorowaniu leczenia cukrzycy.^1,2

Współcześnie wartość HbA_1cjest nadal najczęściej stosowanym wskaźnikiem służącym do oceny długoterminowej kontroli glike-

mii, na podstawie którego określa się docelowe wartości wyrów- nania metabolicznego chorych na cukrzycę.³

Dostępne badania, zarówno obserwacyjne, jak i interwencyjne, wskazują na istnienie ścisłego związku pomiędzy nasileniem i czasem trwania hiperglikemii a przewlekłymi powikłaniami naczy- niowymi, zwłaszcza o typie mikroangiopatii.^4-8Określając cele terapii w leczeniu cukrzycy, należy jednak pamiętać, że istotą właściwego postępowania jest dążenie do osiągnięcia wszystkich wartości docelowych dotyczących, poza gospodarką węglowoda- nową, także gospodarki lipidowej oraz ciśnienia tętniczego.

W celu udowodnienia korzystnego wpływu intensywnego leczenia hipoglikemizującego na redukcję zdarzeń sercowo-naczynio- wych wśród osób chorujących na cukrzycę typu 2 zaprojektowano i przeprowadzono w ostatnim czasie kolejne duże randomizowane badania kliniczne: ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease-Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) oraz VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), w któ- rych nie udało się jednak wykazać redukcji ryzyka powikłań ma- prof. dr hab. med. Janusz Gumprecht

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii ŚUM, Zabrze 017-020_nowosci:MpD 2010-02-01 09:32 Page 18

www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie

(2)

kronaczyniowych w grupie chorych intensywnie leczonych hipo- glikemizująco. Co więcej, w badaniu ACCORD ujawniono więk- szą śmiertelność w grupie osób leczonych intensywnie. Przyczyna tego zjawiska pozostaje nadal niewyjaśniona, jednak wyniki powyż- szych badań wpłynęły na nowelizację obowiązujących wytycznych dotyczących celów terapeutycznych leczenia cukrzycy typu 2.3,9,10,11,13Uznano, iż wymagają one daleko większej indywi- dualizacji niż dotychczas. Każdorazowo należy uwzględnić stopień ryzyka hipoglikemii, edukacji chorego oraz relację korzyści i ryzyka wynikających z uzyskania zakładanego celu. W niektórych sytu- acjach, takich jak obecność zaawansowanych powikłań naczynio- wych czy też w przypadku osób w starszym wieku, cele terapii na- leży osiągać stopniowo, w ciągu dłuższego czasu.

Docelowe wartości HbA

_1c

W celu zmniejszenia ryzyka powikłań mikronaczyniowych i neu- ropatii docelowa wartość HbA_1cpowinna być niższa niż 7% wśród osób chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i typu 2.

Jednocześnie pomimo braku znamiennych korzyści z intensywnego leczenia hipoglikemizującego w badaniach ACCORD, ADVANCE i VADT w odniesieniu do makroangiopatii u więk- szości chorych na cukrzycę należy dążyć do wartości HbA_1cniż- szych niż 7%, gdyż jak wykazała długookresowa obserwacja chorych pochodzących z badań DDCT i UKPDS, dążenie do wartości bliskich 7% we wczesnym okresie po rozpoznaniu choroby wiąże się z redukcją ryzyka makroangiopatii w późniejszym okresie choroby. W świetle tych doniesień cel, jakim jest uzyskanie HbA_1c poniżej 7%, wydaje się więc rozsądny.

Niemniej jednak w przypadku chorych na cukrzycę z epizoda- mi ciężkich hipoglikemii w wywiadzie, ograniczonym oczekiwa- nym czasem przeżycia, zaawansowaną mikro- i makroangiopatią, istotnymi chorobami towarzyszącymi oraz u osób z długim czasem trwania choroby, u których mimo właściwej edukacji, prowa- dzenia samokontroli i stosowania wielu leków hipoglikemizują- cych, włącznie z insuliną, optymalna kontrola glikemii jest trudna

do osiągnięcia, a indywidualne cele leczenia mogą być mniej wy- magające.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne oprócz dążenia do war- tości HbA_1c≤7% w grupach chorych na cukrzycę wymienionych powyżej zaleca dążenie do wartości HbA_1c≤6,5% w grupie osób z cukrzycą typu 1, z krótko trwającą cukrzycą typu 2 oraz u dzie- ci i młodzieży, a także do wartości HbA_1c≤6,1% w przypadku ko- biet ciężarnych.¹³

W przeciwieństwie do młodszych grup wiekowych intensyw- ność dążenia do docelowych wartości glikemii u osób starszych po- winna być dostosowana nie tylko do wieku metrykalnego, który nie zawsze odpowiada biologicznemu, lecz przede wszystkim do aktu- alnego stanu klinicznego, sprawności intelektualnej i fizycznej, obecności i nasilenia chorób towarzyszących, poziomu funkcjono- wania społecznego, a także przewidywanego 10-letniego okresu przeżycia. W tej grupie chorych za docelową przyjęto wartość HbA_1c

<7%. Podobnie jak w młodszych grupach pacjentów także w tym przypadku zalecane jest prowadzenie badań w kierunku obecności powikłań cukrzycy, zapobieganie ich progresji i stosowanie odpo- wiedniego leczenia.¹³Wskazane jest ponadto uwzględnianie w po- stępowaniu leczniczym preferencji samego pacjenta, co zwiększa- łoby jednocześnie szansę na przestrzeganie przez niego ustalonych zaleceń. Racjonalizacja terapii w tej grupie pacjentów jest niezwy- kle istotnym elementem postępowania lekarskiego, gdyż prawi- dłowa ocena korzyści i strat wynikających z bardziej lub mniej li- beralnego modelu leczenia hipoglikemizującego dostosowanego do wieku biologicznego i chorób współistniejących pozwoli już na początku terapii wyeliminować potencjalny jatrogenny wpływ zbyt intensywnego leczenia, który niejednokrotnie bezpowrotnie znie- chęca pacjentów do przestrzegania zaleceń lekarskich.

Główne wnioski płynące z dostępnych badań nie prowadzą za- tem do radykalnych zmian w schemacie leczenia cukrzycy, lecz wskazują raczej na konieczność wyznaczania indywidualnych celów terapeutycznych – od fascynacji wystandaryzowanymi celami zaczy- namy wracać do indywidualnego traktowania każdego pacjenta.

Piśmiennictwo:

1.Rahbar S, Blumenfeld O, Ranney HM. Studies of an unusual hemoglobin in patients with diabetes mellitus. Biochemical and Biophysical Research Communications 1969;36(5):838-843.

2.Gonen B, Rochman H, Rubenstein A, Tanega S, Horwitz D. Haemoglobin A1c: An indica- tor of the metabolic control of diabetic patients. The Lancet 1977;(310):734-737.

3.Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care 2009;32(Supplement 1):S13-S61.

4.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977-986.

5.UK prospective diabetes study (UKPDS) group. Intensive blood-glucose control with sul- phonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998;352(9131):837-853.

6.Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK prospective diabetes study (ukpds) group.

Lancet 1998;352(9131):854-865.

7.Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent

diabetes mellitus: A randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract.

1995;28(2):103-117.

8.The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353(25):2643-2653.

9.The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358(24):2545-2559.

10.The ADVANCE collaborative group.I ntensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358(24):2560-2572.

11.Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360(2):129-139.

12.Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the accord, advance, and va diabetes trials. Diabe- tes Care 2009;32(1):187-192.

13.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetologia Prak- tyczna 2009;10(supl. A):A1-A37.

20

NOWOŚCI W PRAKTYCE

VOL 19/NR 2/LUTY 2010