Strona 1 z 2 Załącznik nr 2 do Regulaminu Działalności Socjalnej w Politechnice Świętokrzyskiej
w brzmieniu ustalonym Zarządzeniem Rektora Nr 52/18
W N I O S E K
o przyznanie świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
Dofinansowanie do form wypoczynku pracownika/emeryta/rencisty i członków rodziny Przyznanie pomocy materialnej w formie pieniężnej lub w formie bonów towarowych
Pracownik Emeryt/rencista
Nazwisko i imię ………..……….
ID ………
Wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawca jest pracownikiem PŚk:
Oświadczam, że mój urlop wypoczynkowy do wczasów pod gruszę obejmuje termin:
od dnia ……… do dnia ……… . Wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawca jest emerytem/rencistą PŚk:
1. PESEL ……….………..……….
2. Adres zamieszkania ………....
3. Tel. kontaktowy ..………
4. Nr rachunku bankowego ………..………..
Osoby uprawnione do świadczeń socjalnych:
L.p. Nazwisko i imię
Stopień pokrew.
Data urodzenia
Status1
Rodzaj świadczenia2 Pracuje Uczy się WPG WR
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Działalności Socjalnej Politechniki Świętokrzyskiej.
Kielce, dn. ……… ……………
(podpis wnioskodawcy)
1 – wpisać TAK lub NIE (w przypadku dzieci powyżej 16 roku życia, do wglądu dokumenty potwierdzające kontynuowanie nauki).
2 – zaznaczyć symbolem X wybrana kolumnę: WPG – wczasy „pod gruszą” (bez faktury VAT lub rachunku), WR – obóz, kolonia, zimowisko, płatne sanatorium lub inny wypoczynek w formie zorganizowanej imprezy grupowej (faktura VAT lub rachunek).
Strona 2 z 2
Wypełnia komórka właściwa ds. socjalnych:
Data wpływu wniosku:
Data: ………. ………
(podpis pracownika, pieczęć)
Wnioskodawca złożył oświadczenie o dochodach (Załącznik nr 1 do Regulaminu Działalności Socjalnej w Politechnice Świętokrzyskiej) w dniu ………., deklarując dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym w wysokości
………..……, grupa zaszeregowania ……….…... .
Data: ………. ………
(podpis pracownika, pieczęć) Opinia MKS:
L.p. Nazwisko i imię
Rodzaj
świadczenia Propozycja MKS
Decyzja Administratora
Funduszu WPG WR
Przyznano świadczenie (TAK/NIE)
Proponowana wysokość świadczenia
Razem:
Uzasadnienie kwalifikacji negatywnej:
Data, podpis Przewodniczącego MKS
DECYZJA:
Uzasadnienie kwalifikacji negatywnej:
Data, podpis Administratora Funduszu
