..................................................................................., dnia ........................ ( pieczątka szkoły ) ( miejscowość)Protokół

Załącznik nr 4 do Ramowego regulaminu

... ..., dnia ...

( pieczątka szkoły ) ( miejscowość)

Protokół (wzór nr 1)

eliminacji szkolnych/rejonowych^1/ konkursu^2/ ... dla uczniów szkół podstawowych/gimnazjów^1/ woj. pomorskiego przeprowadzonego w dniu ... w ...

( nazwa miejscowości)

1. Komisja oceniająca w składzie :

1) ... ...

(nazwisko i imię) (szkoła) ...

4) ... ...

stwierdza, że w stopniu szkolnym / rejonowym^1/ konkursu uczestniczyło ... uczniów.

2. Eliminacje przeprowadzono zgodnie z wymaganiami regulaminowymi konkursu.

Po sprawdzeniu prac i podliczeniu punktów wytypowano do stopnia rejonowego/ wojewódzkiego^1/ następujących uczniów :

Lp. Imię Nazwisko ^Data

i miejsce

urodzenia klasa Nazwa i adres szkoły Gmina Powiat Max.

liczba pkt Liczba uzyskanych

pkt

% uzyskanych

pkt 1.

Podpis dyrektora szkoły^3/ Podpisy członków SKK/RKK/^1/

1) .../przewodnicząca/-cy ..

4) ...

1/ niepotrzebne skreślić

2/ wpisać właściwą nazwę: j. polskiego, j. angielskiego, j. niemieckiego, historii, biologii, geografii, matematyki, fizyki , chemii, informatyki.

3/ dotyczy tylko stopnia szkolnego konkursu.

3