+
Załącznik nr 3
OFERTA Nr ………. DLA ZADANIA NR I /nr nanosi Zamawiający/
Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Kompleksowe ubezpieczenie Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością”
zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ opublikowane w ……..……… nr
……….. z dnia ………..
w imieniu Wykonawcy/ Ubezpieczyciela : / pełna nazwa/
...
...
...
tel………fax...e-mail………....
I. W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia w zakresie:
Zadania nr I
a. obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą,
b. dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej innej niż objęta obowiązkowym ubezpieczeniem podmiotu wykonującego działalność leczniczą z włączeniem ubezpieczenia nadwyżkowego,
c. dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności pozamedycznej i posiadanego mienia,
d. mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, e. mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku,
f. ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, g. ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych, h. ubezpieczenie maszyn od szkód elektrycznych II. Termin realizacji zamówienia
Termin realizacji zamówienia wynosi
dla zadania nr 1 - 12 miesięcy od 01.08.2015r. do 31.07.2016r.
III. Płatność składki dla zadania nr I
Składka roczna będzie płatna w czterech ratach kwartalnych
IV. Przedmiot zamówienia wykonamy w pełnym rzeczowym zakresie objętym Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na kwotę:
1. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność Leczniczą.
Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Warunki ubezpieczenia zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2011 r.
nr 293 poz. 1729).
Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...
2. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej innej niż objęta obowiązkowym ubezpieczeniem podmiotu wykonującego działalność leczniczą z włączeniem ubezpieczenia nadwyżkowego.
Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...
Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie)...
3. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności pozamedycznej i posiadanego mienia.
Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ……….
Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ………...
4. Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych
Wartość mienia do ubezpieczenia i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:
Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Stawka
Środki trwałe budynki, budowle 36 835 906
Środki trwałe wyposażenie 13 661 243
Wyposażenie środki niskocenne 200 000
Środki obrotowe leki, sprzęt
medyczny 100 000
Gotówka 30 000
Mienie pracowników 161 000
Składka na okres 12 m -cy wynosi zł. ………...
LP. Nazwa klauzuli Ilość
punktów Przyjęcie klauzuli TAK/NIE 1. Klauzula akceptacji istniejących
zabezpieczeń przeciwpożarowych
5
2. Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie
5 3. Klauzula odstąpienia od odtworzenia mienia 5 4. Klauzula prolongaty zapłaty składki 5
Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ………
5. Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku
Wartość mienia do ubezpieczenia i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:
Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w systemie pierwszego ryzyka
Stawka
Środki trwałe, wyposażenie 50 000
Środki obrotowe, mienie osób
trzecich 30 000
Koszty napraw zabezpieczeń 10 000
Gotówka – od kradzieży z
włamaniem 30 000
Gotówka – rabunek w lokalu 30 000
Ubezpieczenie gotówki w czasie
transportu 30 000
Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...
LP. Nazwa klauzuli Ilość
punktów
Przyjęcie klauzuli TAK/NIE 1. Klauzula akceptacji istniejących
zabezpieczeń przeciwkradzieżowych 5
2. Klauzula zgłaszania szkód 5
3. Klauzula prolongaty zapłaty składki 5
4. Klauzula kradzieży zwykłej 5
Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie...
6. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
Wartość mienia do ubezpieczenia i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:
Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Stawka
Sprzęt komputerowy stacjonarny 989 375
Sprzęt komputerowy przenośny 565 397
Sprzęt elektroniczny medyczny 861 581
Endoskopy 492 223
Oprogramowanie 668 192
Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...
LP. Nazwa klauzuli Ilość
punktów
Przyjęcie klauzuli TAK/NIE
1. Klauzula prolongaty zapłaty składki 5
2. Klauzula odstąpienia od odtworzenia mienia 5
Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ………...
7. Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych od stłuczenia
Wartość mienia do ubezpieczenia i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:
Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Składka
Szyby i inne przedmioty szklane 10 000
Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...
Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ………...
8. Ubezpieczenie Maszyn od szkód elektrycznych
Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:
Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia
Silniki elektryczne 10 000 zł
Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...
Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ...
ZESTAWIENIE ŁĄCZNE:
Cena za realizację zamówienia wynosi:
Rodzaj Ubezpieczenia Wysokość składki
na okres 12 m-cy Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
podmiotu wykonującego działalność leczniczą
Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej innej niż objęta obowiązkowym ubezpieczeniem podmiotu wykonującego działalność leczniczą z włączeniem ubezpieczenia nadwyżkowego.
Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności pozamedycznej i posiadanego mienia.
Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych Ubezpieczenie szkód elektrycznych
Składka łączna za okres 12 m-cy wynosi ……….PLN Słownie:
………...
...
9. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz posiadamy konieczne informacje do właściwego wykonania zamówienia.
10. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni od daty składania ofert.
11. Oświadczamy, że jeżeli załączone Ogólne Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ.
12. Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać samodzielnie / zamierzamy zlecić w następującym zakresie (* niepotrzebne skreślić).
………
………...
13.W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
14.Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres
………
………...
tel ………...
fax………
e-mail ……….
15.Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji zawarte są na stronach od ……do
……… i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. Na potwierdzenie iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty.
( Uwaga: nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).
16. Oferta została złożona na ……….. stronach i kolejno ponumerowanych od nr ……… do nr …………..
17. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3a
OFERTA Nr ………. DLA ZADANIA NR II /nr nanosi Zamawiający/
Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Kompleksowe ubezpieczenie Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością”
zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ opublikowane w ……..……… nr
……….. z dnia ………..
w imieniu Wykonawcy/ Ubezpieczyciela : / pełna nazwa/
...
...
tel………fax...e-mail………....
1. W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia w zakresie:
Zadania nr 2
Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej członków władz spółki kapitałowej
Oferta opisująca zakres ubezpieczenia, rozszerzenia zakresów ubezpieczenia i limity została złożona na ... stronach i jest załącznikiem do oferty cenowej.
Termin realizacji zamówienia - 36 miesięcy od 01.08.2015 do 31.07.2018r 2. Płatność składki dla zadania nr 2
Składka roczna będzie płatna w czterech ratach kwartalnych
Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...
Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) ...
ZESTAWIENIE ŁĄCZNE:
Cena za realizację zamówienia wynosi:
Rodzaj Ubezpieczenia Wysokość składki
na okres
36 m-cy Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej członków władz
spółki kapitałowej (D&O)
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz posiadamy konieczne informacje do właściwego wykonania zamówienia.
4. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni od daty składania ofert.
5. Oświadczamy, że jeżeli załączone Ogólne Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ.
6. Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać samodzielnie / zamierzamy zlecić w następującym zakresie (* niepotrzebne skreślić).
………
………...
7.W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
8.Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres
………
………...
tel ………...
fax………
e-mail ……….
9.Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji zawarte są na stronach od ……do
……… i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. Na potwierdzenie iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty.
( Uwaga: nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).
10. Oferta została złożona na ……….. stronach i kolejno ponumerowanych od nr ……… do nr …………..
11. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
* niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTOWEGO Załącznikami do formularza ofertowego są:
1. Załącznik nr 4A , 4B – Oświadczenie o spełnieniu art. 22 Ustawy prawo zamówień publicznych oraz Oświadczenie zgodne z art. 24 Ustawy prawo zamówień publicznych
2. Kopia aktualnego odpisu z właściwego rejestru przedsiębiorców (wyciąg z KRS) wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
3. Kopia zezwolenia na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane należy załączyć zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania wykonawcy że wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej.
4. Oryginał lub poświadczona za zgodność z oryginałem kopia dokumentów, z których wynika umocowanie do występowania w imieniu i na rzecz Wykonawcy.
5. Załącznik nr 5 - wykaz wykonanych lub wykonywanych dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia.
6. Zaświadczenie, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków
7. Zaświadczenie, że Wykonawca że nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne.
8. Zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów o którym mowa w art. 26 ust. 2b o treści określonej w załączniku nr 6 do SIWZ,
9. Zaparafowany pieczęcią i podpisem osoby uprawnionej/osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wzór umowy na druku stanowiącym załącznik nr 7 lub 7a (w zależności od zadania) do niniejszej specyfikacji.
10. Oświadczenie - informacja o przynależności do grupy kapitałowej - załącznik nr 8
11. Ogólne warunki ubezpieczenia, które będą miały zastosowanie do poszczególnych ubezpieczeń określonych w załączniku nr 1 lub 1a (w zależności od zadania) do SIWZ i/lub szczególne warunki ubezpieczenia.
12. Oferta szczegółowa dla Zadania nr II opisująca zakres ubezpieczenia, rozszerzenia zakresów ubezpieczenia i limity.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
ZAŁĄCZNIK NR 4 A
0ŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę pod nazwą:
„Kompleksowe ubezpieczenie Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością”
w imieniu Wykonawcy
...
...
...
informuję, że
spełniamy warunki o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz.907 ze zm.) dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2. posiadania wiedzy i doświadczenia;
3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4. znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
ZAŁĄCZNIK NR 4 B
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę pod nazwą:
„Kompleksowe ubezpieczenie Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością”
w imieniu Wykonawcy :
………
………
………
informuję, że:
nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz.907 ze zm.).
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis
osoby/ób uprawnionej/ych
do reprezentowania Wykonawcy
ZAŁĄCZNIK NR 5
