Wyszków, data ………
telefon kontaktowy ...
W N I O S E K
o wynajem mieszkania z zasobów Wyszkowskiego TBS sp. z o.o.
I. Wnioskuję o umożliwienie najmu mieszkania:
o powierzchni - do 40 m2 o powierzchni - 41 – 55 m2 o powierzchni - 56 – 70 m2 o powierzchni - 70 m 2 II. Dane o wnioskodawcy:
- Nazwisko i imię ...
- Adres zameldowania ………
- Adres zamieszkania ...
- Pesel ...………....
- Ilość członków rodziny ...
1...
2...
3...
4...
5...
Miejsce pracy:
- Wnioskodawcy ...
- Współmałżonka ...
- Pozostali członkowie rodziny ... - ...
III. Dane o dotychczasowym mieszkaniu:
Mieszkanie stanowi własność: komunalną, spółdzielczą, zakładową, prywatną *
Mieszkanie jest lokalem samodzielnym wnioskodawcy: tak, nie */ (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa osób zamieszkałych w dotychczasowym lokalu) :
1. ... 4...
2... 5...
3... 6...
łączna powierzchnia użytkowa mieszkania ...……..ilość pokoi…….. wyposażenie techniczne……….………. ...
...………...
...
IV. Deklaruję gotowość wpłaty kaucji w wysokości oznaczonej przez Wyszkowskie TBS sp. z o. o. do 12 krotności czynszu.
V. Informacja w sprawie partycypacji:
1. ** ………. / nazwa zakładu pracy i adres / ………..
………
Data, podpis i pieczątka zakładu pracy lub innej osoby prawnej **
2. Deklaruję wpłatę kwoty partycypacyjnej w wysokości ………… kosztów budowy lokalu wynikającej z biznesplanu opracowanego przez inwestora.
Data ……… Podpis wnioskodawcy ………
VI .Inne informacje o wnioskodawcy :
………...………...
...………..………...
...………..………...
...………..………...
...
*- niepotrzebne skreślić
** - wypełnia się w przypadku, gdy partycypantem będzie pracodawca lub inna osoba prawna.
Wyszków, dn ...
...
imię i nazwisko składającego deklarację
...
dokładny adres
DEKLARACJA O DOCHODACH za okres …...
lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień
pokrewieństwa
1 WNIOSKODAWCA
2
3
4
5
6
7
8
Razem dochód przypadający na gospodarstwo domowe:
Niniejszym oświadczam, że w okresie 3 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku dochody moje i wymienionych kolejno osób wchodzących w skład mojego gospodarstwa domowego wynosi:
lp Miejsce pracy/nauki * Źródło dochodu ** Wysokość dochodu (zł )
Razem suma dochód gospodarstwa domowego:
Średni dochód przypadający na gospodarstwo domowe we wskazanym okresie wynosi
…...zł, tj. miesięcznie …...to jest na jedną osobę wynosi Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…... …...
(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy )
Objaśnienia:
* należy wpisać liczbę porządkową odpowiadającą liczbie przypisanej w tabeli poprzedniej do danej osoby, np.
wnioskodawca wpisuje liczbę 1
** wymienić oddzielnie każde miejsce pracy i źródło dochodu.
W załączeniu zaświadczenia o dochodach.
Wyszków, dn ...
...
imię i nazwisko składającego deklarację
...
dokładny adres
Deklaracja o średnim miesięcznym dochodzie gospodarstwa domowego za 2021 rok.
lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień
pokrewieństwa
1 WNIOSKODAWCA
2
3
4
5
6
7
8
Niniejszym oświadczam, że średni miesięczny dochód mojego gospodarstwa domowego w 2021 roku wynosi:
lp Miejsce pracy/nauki * Źródło dochodu ** Wysokość dochodu (zł )
Razem suma dochód gospodarstwa domowego:
Średni dochód przypadający na gospodarstwo domowe we wskazanym okresie wynosi
…...zł, tj. miesięcznie …...to jest na jedną osobę wynosi Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…... …...
(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy )
Objaśnienia:
* należy wpisać liczbę porządkową odpowiadającą liczbie przypisanej w tabeli poprzedniej do danej osoby, np.
wnioskodawca wpisuje liczbę 1
** wymienić oddzielnie każde miejsce pracy i źródło dochodu.
W załączeniu zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za …...rok.
Wyszków, dn. ...
...
Imię i nazwisko
...
Adres
O Ś W I A D C Z E N I E
Ja niżej podpisana (y) w imieniu własnym oraz osób wspólnie ze mną ubiegających się o mieszkanie, uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikających z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego w Wyszkowie.
...
podpis oświadczającego
