W N I O S E K. 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

PCPR. ________________________

W N I O S E K

o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca)

1. Imię (imiona) i nazwisko: ………

2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

Miejscowość: ………., ul. ………., Nr domu ……., Nr lokalu ……

Nr kodu ……. - ………….… Poczta ………..………. Gmina ……….….……..

3. PESEL

………..

4. Dowód osobisty: Seria ….. Nr ……….… wydany w dniu ………..

przez ……….……….….

5. Telefon stacjonarny: ………..…. / komórkowy: ………..………...

6. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik:

a) imię (imiona) i nazwisko: ………...……….

b) adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)

Miejscowość: ………., ul. ………. Nr domu ……. Nr lokalu ……

Nr kodu …. - ……… Poczta ……….………. Gmina ……….…….………..

c) PESEL: ………..……….

d) dowód osobisty: Seria .….... Nr ……..………… wydany w dniu ………….………..

rzez ………..

d) telefon stacjonarny: ………..……….…. / komórkowy: ………..

e) postanowienie Sądu w ……… z dnia ……… sygn. akt ……….

7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy (należy podać w przypadku ubiegania się o refundację poniesionych kosztów):

………...

8. POSIADANE ORZECZENIE (zaznacz właściwe):

1) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim 2) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III 3) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji

4) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia

data wpływu wniosku

9. Przedmiot dofinansowania (zaznacz właściwe):

1) Tłumacz języka migowego 2) Tłumacz – przewodnik

10. Korzystałem(am) z dofinansowania do usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika ze środków PFRON (zaznacz właściwe):

1) Tak (podać rok) ...

2) Nie

11. Przedmiot dofinansowania – liczba godzin tłumaczenia, przewidywany koszt brutto usługi oraz miejsce realizacji

……….….…

……….………..……

………...

...

...

12. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:

... ….

13. Kwota wnioskowanego dofinansowania: ………

(słownie: ... zł)

14. Dane tłumacza:

Imię i nazwisko:……….….…

NR NIP ………..……….

Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo- migowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):

………..…

15. Sposób realizacji dofinansowania (wypełnić właściwe):

1) na rachunek bankowy wnioskodawcy (podać numer rachunku):

………, 2) na rachunek bankowy tłumacza (podać numer rachunku):

………,

16. Niezbędne załączniki do wniosku

1) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. wnioskodawcy,

2) postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu i wyznaczeniu opiekuna prawnego,

3) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy.

4) aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lat.,

5) dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę)

……… ………

(miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego/

opiekuna prawnego/pełnomocnika)

CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca)

Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł ……….…….. zł **.

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym ………

……… ………

(miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika

CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca)

OŚWIADCZENIE

1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.

2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, Wały Jarosława Dąbrowskiego 2 dla potrzeb związanych z realizacją wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych

3.

Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.

……… ………

(miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika)

CZĘŚĆ D (wypełnia Wnioskodawca) POUCZENIE

* Dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych:

1) oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:

a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,

b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne,

c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych:

– renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, – renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

– świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

– dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, – świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

– emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939–1945 lub eksplozji pozo-stałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

– renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939–1945, otrzymywane z zagranicy,

– zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

– środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

– należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości od-powiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),

– należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji po-kojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

– należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

– dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,

– alimenty na rzecz dzieci,

– stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.

4)), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U.

Nr 127, poz. 857 i Nr 151, poz. 1014 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016 i Nr 185, poz. 1092) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

– kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, – należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

– dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz.

U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674),

– dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na pod-stawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, – ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,

– ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003–2006,

– świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, – dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

– dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

– renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

– zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,

– świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,

– pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym;

Dochód z gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych:

W przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art.

18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969).

Ustalając dochód rodziny uzyskany z gospodarstwa rolnego, do powierzchni gospodarstwa stanowiącego podstawę wymiaru podatku rolnego wlicza się obszary rolne oddane w dzierżawę z wyjątkiem:

1) oddanej w dzierżawę, na podstawie umowy dzierżawy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego;

2) gospodarstwa rolnego wniesionego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną

3) gospodarstwa rolnego oddanego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich.

Ustalając dochód rodziny uzyskany przez dzierżawcę gospodarstwa rolnego oddanego w dzierżawę na zasadach, o których mowa w ust. 8a, dochód uzyskany z gospodarstwa rolnego pomniejsza się o zapłacony czynsz z tytułu dzierżawy.

Ustalając dochód rodziny uzyskany z wydzierżawionego od Agencji Nieruchomości Rolnych gospodarstwa rolnego, dochód z gospodarstwa rolnego pomniejsza się o zapłacony czynsz z tytułu dzierżawy.

** dochód za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

UWAGA !

1. Zgodnie z § 5 ust. 2 o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia.

2. Zgodnie § 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu.

(Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 poz. 926 ).

……… ………

(miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego /opiekuna prawnego/pełnomocnika)

CZĘŚĆ E (wypełnia właściwy pracownik PCPR)

Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu ………..

………..………..

data, podpis i pieczęć pracownika

Adnotacje urzędowe:

………

………

………

………

………

………

CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR)

Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia ……….. :

1. przyznaje się dofinansowanie do usług tłumacza języka migowego lub tłumacza- przewodnika kwocie ………zł.

(słownie:………..…….).

2. wniosek został rozpatrzony negatywnie.

* Właściwe zaznaczyć / wypełnić.

………..………..

podpis i pieczęć Kierownika PCPR

pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz

... ……….

Stempel zakładu opieki zdrowotnej Miejscowość, data

Zaświadczenie lekarza specjalisty¹

w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika

Imię i nazwisko ...

Adres zamieszkania: ...

PESEL: …...

posiada schorzenia lub dysfunkcje:

1. słuchu 2. mowy

3. inne …...

…...

…...

…...

…...

…...

…...

…...

Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (należy właściwą usługę zakreślić)

 - Nie

 - Tak – uzasadnienie:

………...………....………

…...…………...………....………..

………...………....………..

…...

…...

…...

…...

... ...

(data) (pieczęć i podpis lekarza )

1 Przez lekarza specjalistę rozumie się lekarza o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności.