An International Continence Society (ICS)
report on the terminology for adult neurogenic lower urinary tract dysfunction (ANLUTD)
Jerzy B. Gajewski, Brigitte Schurch, Rizwan Hamid, Márcio Averbeck, Ryuji Sakakibara, Enrico F. Agrò, Tamara Dickinson, Christopher K. Payne, Marcus J. Drake, Bernie T. Haylen
Neurourol Urodyn 2018 Mar; 37(3): 1152–1161. doi: 10.1002/nau.23397.
Epub 2017 Nov 17. PMID: 29149505
Raport Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ang. International Continence Society – ICS) w sprawie terminologii dotyczącej neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych u dorosłych (ang. adult neurogenic lower urinary tract dysfunction – ANLUTD)
Mikołaj Przydacz
1, Jerzy B. Gajewski
2, Piotr Chłosta
1Tłumaczenie oficjalnie zaakceptowane przez Zarząd Główny Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ang. ICS Board)
oraz Komitet Sterujący ds. Standaryzacji Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ang. ICS Standardisation Steering Committee)
1
Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska
2
Department of Urology, Dalhousie University, Halifax, Canada
Streszczenie
Wprowadzenie: Terminologia dotyczącą neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych u dorosłych (ANLUTD) powinna być klinicznie zdefiniowana i uporządkowana we wspólnie uzgodnionym raporcie.
Metody: Niniejszy Raport sporządziła Grupa Robocza pod auspicjami i zgodnie z wytycznymi Komitetu Sterującego ds. Standaryzacji Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS) oraz z okresową pomocą zewnętrznych ekspertów. Wszystkie definicje określeń związanych z ANLUTD zostały uaktualnione w oparciu o badania naukowe przeprowadzone na przestrzeni ostatnich 14 lat.
W celu wyczerpującej analizy każdej definicji przeprowadzono szeroko zakrojoną procedurę składającą się z 18 rund wewnętrznych i zewnętrznych recenzji, przy czym decyzje podejmowano na drodze wypracowania wspólnego stanowiska.
Wyniki: Opracowany raport dotyczący terminologii związanej z ANLUTD zawiera 97 definicji (w tym 42 nowe oraz 8 zmienionych).
Jest on oparty na dowodach klinicznych i zawiera definicje najczęstszych rozpoznań. Głównymi celami były przejrzystość oraz forma łatwa do użytkowania, tak aby umożliwić łatwą interpretację raportu lekarzom klinicystom oraz adeptom, nie tylko powiązanych z zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych, lecz również reprezentujących różne specjalizacje medyczne.
Wnioski: Opracowany na podstawie wspólnego stanowiska raport w sprawie terminologii dotyczącej ANLUTD został stworzony po to, aby wspomóc praktykę kliniczną i badania naukowe.
1. WPROWADZENIE
„Osoba dorosła” oznacza „w pełni rozwiniętego oraz fi- zycznie dojrzałego człowieka”.
1, 2„Neurogenny” oznacza
„wywodzący się z układu nerwowego.”
2Termin „dolne drogi moczowe (ang. lower urinary tract, LUT)” odno- si się do pęcherza moczowego, cewki moczowej (oraz gruczołu krokowego u mężczyzn).
2„Zaburzenie” ozna- cza nieprawidłową lub utrudnioną czynność. Termin
„neurogenna dysfunkcja dolnych dróg moczowych
u dorosłych (ang. adult neurogenic lower urinary tract dysfunction, ANLUTD)” odnosi się do nieprawidłowej lub utrudnionej czynności pęcherza moczowego, cew- ki moczowej (i/lub gruczołu krokowego u mężczyzn), występującej u dojrzałych osób na tle potwierdzone- go klinicznie istotnego zaburzenia neurologicznego.
Na tę chwilę nie ma opracowania, które skupiałoby
się na definicjach pojęć związanych z ANLUTD. Wiele
objawów podmiotowych i przedmiotowych ANLUTD
zostało już zdefiniowanych w kluczowych raportach
terminologicznych dotyczących zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych i mięśni dna miednicy.
3, 4, 5Biorąc pod uwagę postępy trwających obecnie badań dotyczących epidemiologii, patofizjologii oraz leczenia farmakologicznego ANLUTD, prowadzonych przez le- karzy ogólnych i lekarzy specjalistów, nadszedł czas, aby zrewidować różne związane z tymi zaburzeniami definicje.
2. METODY
Niniejszy dokument opracowano zgodnie z opubli- kowaną metodyką Komitetu Sterującego ds. Standa- ryzacji Międzynarodowego Towarzystwa Kontynen- cji (ang. International Continence Society, ICS).
6Jest on zgodny z opublikowanymi wcześniej standardami ICS dotyczącymi zaburzeń dolnych dróg moczowych i zaadaptowany do populacji pacjentów z ANLUTD.
W związku z powyższym ANLUTD można rozpoznać wyłącznie przy współwystępowaniu choroby neurolo- gicznej. Celem jest zastąpienie starszych terminów:
„pęcherz neurogenny” lub „neurogenne zaburzenie czynności pęcherza moczowego” – definicje te są mylą- ce z uwagi na fakt, że zaburzenie lub zaburzenia czyn- nościowe mogą dotyczyć nie tylko pęcherza moczowe- go, lecz także skutecznego funkcjonowania (zdolność do skurczu i rozkurczu) zwieracza cewki moczowej.
Ponadto, stosowanie pojedynczej nazwy w celu okre- ślenia szerokiego spektrum dysfunkcji jest ogranicza- jące i niejasne. Dla przykładu, istnieje wiele różnic do- tyczących koniecznych badań diagnostycznych, form leczenia i rokowania pomiędzy pacjentem płci męskiej z urazem rdzenia kręgowego na poziomie kręgów szyj- nych a pacjentką z chorobą Parkinsona, którzy zgła- szają objawy ze strony dolnych dróg moczowych (ang.
lower urinary tract symptoms, LUTS) i którym zo- stało „przypisane” rozpoznanie „pęcherza neurogen- nego”. Co więcej, terminy te mogą prowadzić do prze- konania, że istniejące zaburzenia czynnościowe mogą wynikać z patologii pęcherza moczowego, podczas gdy pierwotną przyczyną jest patologia w obrębie ośrod- kowego lub obwodowego układu nerwowego. Niniej- szy dokument zawiera poprzednie definicje związa- ne z LUTS, zmodyfikowane definicje z oznaczeniem
„ZMIENIONO”, jak też nowe definicje oznaczone ja- ko „NOWE”.
Niniejszy Raport Terminologiczny ma charakter do- kumentu definicyjnego, w którym zestawiono definicje omawianych terminów, tj. „słowa stosowane w celu wy- rażenia danego pojęcia w kontekście określonej dzie- dziny nauki”
7, w tym przypadku w ANLUTD. Nacisk kładzie się na wszechstronne używanie omawianych terminów w istotnej, recenzowanej literaturze. Defini- cje tych terminów zostaną ocenione w świetle dostęp- nych dowodów naukowych. Celem jest wspomożenie
praktyki klinicznej i badań naukowych. Opracowanie to zawiera nowe oraz zmodyfikowane terminy. Tam, gdzie to możliwe, noty objaśniające do definicji podano w punkcie „Referencje”. Tak jak w przypadku wszyst- kich innych wspólnych raportów terminologicznych ICS, dołożono wszelkich starań, aby upewnić się, że niniejszy raport spełnia następujące warunki:
1 . Jest łatwy do użytkowania: Powinien być zrozu- miały dla wszystkich użytkowników, czy to lekarzy klinicystów, czy badaczy.
2 . Jest przystosowany do pracy klinicznej: Odnosi się do odpowiedniej praktyki klinicznej.
3 . Odnosi się do źródła: W przypadku, gdy istniejącą definicję danego terminu (z jednego z wielu wyko- rzystywanych źródeł) uzna się za właściwą, definicja ta pozostanie niezmieniona i odpowiednio odnie- siona do literatury. Wiele z tych definicji zostało ogólnie przyjętych z uwagi na ich długotrwałe stosowanie, o czym świadczy ich wyszczególnienie w słownikach medycznych.
4 . Zawiera wyjaśnienia: W przypadku, gdy uznano za zasadne opisanie zmiany definicji w stosunku do wcześniejszej wersji lub kwalifikacji bieżącej de- finicji, właściwe uzasadnienie zostanie odnotowane w przypisach do niniejszego dokumentu. W każdym możliwym przypadku zastosowanie mają zasady medycyny opartej na dowodach naukowych.
Sporządzenie niniejszego dokumentu jest wynikiem
18 rund pełnej rewizji przez współautorów wstęp- nej wersji manuskryptu (wersji 1 ), którą ukończono
16 . 09 . 2014 r. Po każdej z rund zgodnie z potrzebami gromadzono i omawiano komentarze w celu sporzą- dzenia kolejnej wersji. Spotkania „na żywo” w sprawie dokumentu odbyły się w Zurychu i w Tokio.*
W niniejszym dokumencie zawarto objawy podmioto- we, objawy przedmiotowe, obserwacje i definicje sto- sowane w badaniach urodynamicznych, a także rozpo- znania kliniczne oraz metody leczenia.
3. WYNIKI
1. OBJAWY PODMIOTOWE ANLUTD
Objaw podmiotowy: Dowolne zjawisko chorobowe lub nieprawidłowość, dotyczące budowy, czynności lub odczuć doświadczanych przez pacjenta i wskazujące na występowanie choroby lub problemu zdrowotne- go.
2Objawy podmiotowe są albo zgłaszane samodziel- nie przez osobę, albo zgłoszone w wyniku celowych zapytań pracownika opieki zdrowotnej, bądź też opi-
*
14. Międzynarodowa Konferencja Neuro-Urologiczna w Zurychu w 2016 r. oraz Kongres Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji w Tokio w 2016 r.sywane przez opiekuna pacjenta.
3,4,5LUTS są klasyfi- kowane jako neurogenne WYŁĄCZNIE przy współwy- stępowaniu istotnej choroby neurologicznej. Objawy podmiotowe są subiektywnymi wskaźnikami wystę- powania choroby lub zmiany statusu choroby w opinii pacjenta, opiekuna lub partnera pacjenta i mogą pro- wadzić do zgłoszenia się pacjenta do pracownika opie- ki zdrowotnej w celu uzyskania pomocy. Są to z reguły objawy jakościowe. Ogólnie rzecz biorąc, LUTS nie są wystarczające do ustalenia ostatecznego rozpoznania.
LUTS występujące u osób z chorobami neurologiczny- mi mogą też wskazywać na występowanie patologii in- nych niż ANLUTD, na przykład zakażenia układu mo- czowego.
LUTS dzielą się na trzy grupy: objawy z fazy napełnia- nia pęcherza moczowego, objawy z fazy opróżniania pęcherza moczowego i objawy z fazy pomikcyjnej.
1.1. Objawy z fazy napełniania pęcherza moczowego (ang. storage symptoms) są odczuwane w czasie trwania fazy gromadzenia moczu w pęcherzu moczowym (ZMIENIONO).†
1.1.1. Częstomocz dzienny (ang. increased daytime urinary frequency): Jest to objaw polegający na zwięk- szonej częstotliwości oddawania moczu w ciągu dnia w porównaniu z wcześniejszą częstotliwością mikcji, którą pacjent uznaje za normę.
51.1.2. Nokturia (ang. nocturia) oznacza wybudzanie się w celu oddania moczu w czasie okresu głównego snu.
8(ZMIENIONO)
1.1.3. Parcie naglące (ang. urgency) jest to objaw polegający na występowaniu nagłej, nieodpartej, trudnej do opanowania potrzeby oddania moczu.
41.1.4. Nietrzymanie moczu (ang. urinary incontinence):
Jest to objaw polegający na mimowolnym wycieku moczu.
5‡1.1.4.1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (ang. stress urinary incontinence) jest to objaw polegający na mimowol- nym wycieku moczu podczas wysiłku lub aktywności fizycznej bądź też przy kichaniu lub kaszlu.
41.1.4.2. Nietrzymanie moczu z parć naglących (ang. urgency urinary incontinence) jest to objaw polegający na mimowolnym wycieku moczu, któremu towarzyszy parcie naglące.
51.1.4.3. Mieszane nietrzymanie moczu (ang. mixed urinary incontinence) jest to objaw polegający na mimowolnym wycie- ku moczu związanym z parciem naglącym, jak też z wysiłkiem, aktywnością fizyczną, kichaniem bądź kaszlem.
51.1.4.4. Enureza (ang. enuresis): Jest to objaw polegający na okresowym nietrzymaniu moczu występującym w czasie snu (NOWA).
81.1.4.4.1. Enureza pierwotna (ang. primary enuresis) obecna od urodzenia przez całe życie (NOWA).
1.1.4.4.2. Enureza nabyta (ang. acquired enuresis) to enureza, która rozwinęła się u osób dorosłych (NOWA).
§1.1.4.5. Nieustanne nietrzymanie moczu (ang. continuous urinary incontinence): Objaw polegający na ciągłym, mimowolnym wycieku moczu.
51.1.4.6. Nietrzymanie moczu z powodu zaburzeń percepcji (ang. impaired cognition urinary incontinence):
Objaw zgłaszany przez pacjenta z zaburzeniami funkcji poznawczych, polegający na okresowym nietrzymaniu moczu bez świadomości wycieku moczu (NOWA).
1.1.4.7. Nietrzymanie moczu z powodu ograniczeń w poruszaniu się (ang. impaired mobility urinary inconti- nence): Objaw polegający na niemożności dotarcia do toalety na czas w celu oddania moczu z powodu niepełno- sprawności fizycznej lub medycznej (NOWA).
||1.1.4.8. Nietrzymanie moczu podczas aktywności seksualnej (ang. sexual activity urinary incontinence) jest to objaw polegający na nietrzymaniu moczu związanym z lub w czasie aktywności seksualnej (NOWA).
¶† Niektórych objawów podmiotowych ANLUTD nie można odpowiednio zdefiniować przy występowaniu istotnych zaburzeń funkcji ruchowych i/lub czuciowych. „Objaw” w tym kontekście odnosi się do sytuacji, w której pacjent (lub czasem jego opiekun) zgłasza występowanie danego objawu, bez względu na to, czy wywołuje on u pacjenta dyskomfort.
‡ Wyciek moczu może wynikać z: (a) nietrzymania moczu; (b) mimowol- nego oddawania moczu; (c) nietrzymania moczu, które nie jest wynikiem nieprawidłowości w obrębie dolnego odcinka układu moczowego lub jego unerwienia, lecz jest wynikiem unieruchomienia, upośledzenia funkcji poznawczych lub obniżonej motywacji; zaburzenia ruchowe powodują wzrost prawdopodobieństwa nietrzymania moczu.
§ Dojrzałość mechanizmów regulacyjnych centralnego układu nerwowego (skurcz mięśnia wypieracza i rozkurcz zwieracza) umożliwia świadomą kontrolę mikcji. Nieprawidłowe odruchy mikcyjne lub odhamowanie mogą prowadzić do oddawania moczu bez świadomej kontroli. Potwier- dzenie dokładnego mechanizmu lub mechanizmów zaburzeń często nie jest możliwe w rutynowej praktyce klinicznej. Uznaje się, że enureza różni się od nietrzymania moczu z parć naglących.
|| Niezdolność ta może być spowodowana przez ograniczenia fizyczne, jak też społeczne, a także ich dowolne połączenie. Inne objawy przed- miotowe lub podmiotowe zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych nie powinny występować lub powinny być zgłaszane przez pracownika opieki zdrowotnej (jako główne lub dodatkowe), na przykład „nietrzy- manie moczu z parć naglących” z „zaburzeniem ruchowym” bądź
„nietrzymanie moczu związane z zaburzeniem ruchowym” z „wysiłkowym nietrzymaniem moczu”.
¶ Nietrzymanie moczu podczas aktywności seksualnej może być zgłaszane jako objaw izolowany lub współistniejący z innymi zaburzeniami dolnych dróg moczowych. Nietrzymanie moczu podczas aktywności seksualnej należy udokumentować (w połączeniu z innymi objawami) jako objaw podstawowy lub dodatkowy/współwystępujący na podstawie zgłaszanego przez pacjenta wrażenia dotyczącego większego nasilenia danego objawu.
1.1.4.9. Mogą występować inne, sytuacyjne rodzaje nietrzymania moczu (ang. situational types of urinary incontinence), na przykład nietrzymanie moczu spowodo- wane śmiechem, towarzyszące napadom padaczkowym, związane z odnerwieniem mięśnia zwieracza w przypadku zmian w obrębie ogona końskiego oraz jąder Onufa
w przebiegu zaniku wieloukładowego (NOWA).
1.1.5. Czucie w pęcherzu moczowym (ang. bladder sensation) można określić w czasie wywiadu, stosując następujące kategorie.
1.1.5.1. Czucie normalne (ang. normal): pacjent ma świado- mość napełniania się pęcherza moczowego i narastającego czucia w pęcherzu aż do silnego odczuwania potrzeby oddania moczu.
41.1.5.2. Czucie wzmożone (ang. increased): Wzmożone czucie w pęcherzu moczowym: objaw polegający na potrzebie oddania moczu w czasie fazy napełniania pęcherza moczo- wego, która pojawia się szybciej i jest bardziej uporczywa niż poprzednio. Uwaga: Objaw ten różni się od parcia naglącego tym, że mikcję można opóźnić pomimo potrzeby oddania moczu.
51.1.5.3. Czucie zredukowane (ang. reduced): Zredukowane czucie w pęcherzu moczowym: objaw polegający na tym, że wyraźne odczucie potrzeby oddania moczu pojawia się później niż poprzednio, pomimo świadomości napełniania się pęcherza moczowego.
51.1.5.4. Brak czucia (ang. absent): pacjent zgłasza brak czucia napełniania się pęcherza i potrzeby oddania moczu.
41.1.5.5. Czucie niespecyficzne z pęcherza moczowego (ang. non-specific bladder awareness): pacjent nie zgłasza swoistego czucia w pęcherzu moczowym, ale może zgłaszać, na przykład, uczucie pełności w jamie brzusznej, objawy wegetatywne, odczucia ze strony cewki moczowej lub spastyczność jako oznaki wypełniania lub wypełnienia pęcherza (ZMIENIONO).
1.1.5.6. Czucie nietypowe (ang. abnormal sensations):
świadomość odczuć dotyczących pęcherza moczowego, cewki moczowej lub miednicy, opisywanych słowami takimi jak „mrowienie”, „pieczenie” lub „uczucie porażenia prą- dem” u pacjenta z klinicznie istotnym zaburzeniem neurolo- gicznym (np. niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgo- wego) (NOWA).
1.1.5.7. Ból pęcherza moczowego (ang. bladder pain):
Objaw polegający na występowaniu w okolicy nadłonowej lub załonowej bólu, ucisku lub dyskomfortu związanego z pęcherzem moczowym, zwykle nasilających się w fazie wypełniania pęcherza moczowego. Ból może się utrzymy- wać lub ulec złagodzeniu po mikcji.
41.2. Objawy z fazy opróżniania pęcherza moczowego (ang. voiding symptoms): Zgłaszane przez pacjenta inne niż zwykle odczucia lub czynności podczas mikcji.
2#1.2.1. Słaby strumień moczu (ang. slow stream):
Objaw polegający na spowolnieniu strumienia moczu w porównaniu ze stanem poprzednim lub w porównaniu z innymi osobami.
51.2.2. Rozproszony (rozdzielony) strumień moczu (ang. spraying, splitting): Objaw polegający na tym, że strumień moczu jest rozproszony lub rozdzielony, a nie wyraźnie pojedynczy.
51.2.3. Przerywany strumień moczu (ang. intermittent stream, intermittency) to termin stosowany, kiedy pacjent opisuje jednokrotne lub częstsze przerywanie i ponowne rozpoczynanie mikcji.
41.2.4. Mikcja opóźniona (ang. hesitancy): Objaw polegający na opóźnieniu rozpoczęcia mikcji.
51.2.5. Mikcja wysiłkowa (ang. straining to void): Objaw polegający na konieczności wykonania intensywnego wysiłku (poprzez napięcie mięśni brzucha, wykonanie ma- newru Valsalvy lub ucisk nadłonowy) w celu rozpoczęcia, podtrzymania lub poprawy strumienia moczu.
51.2.6. Końcowe kapanie moczu (ang. terminal dribble) to termin stosowany, gdy pacjent opisuje przedłużający się końcowy etap mikcji, kiedy strumień moczu ulega spowolnieniu do skapywania/kropelkowania.
41.3. Objawy z fazy pomikcyjnej (ang. post micturition symptoms) występują bezpośrednio po zakończeniu mikcji.
41.3.1. Uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego (ang. feeling of incomplete emptying):
Objaw polegający na uczuciu niekompletnie opróżnionego pęcherza moczowego po zakończeniu mikcji.
51.3.2. Wyciek pomikcyjny (ang. post micturition leakage): Objaw polegający na dalszym, mimowolnym wycieku moczu po zakończeniu mikcji.
4, 52. OBJAWY PRZEDMIOTOWE ANLUTD
Objaw przedmiotowy: Jakakolwiek nieprawidłowość wskazująca na występowanie choroby lub problemu zdrowotnego, ujawniona w toku badania fizykalnego pacjenta. Jest to obiektywna oznaka choroby
2lub pro- blemu zdrowotnego. Objawy przedmiotowe są obser- wowane przez lekarza, w tym po wdrożeniu prostych
# Niektórych objawów podmiotowych ANLUTD nie można odpowiednio zdefiniować przy występowaniu istotnych zaburzeń funkcji ruchowych i/lub czuciowych.
metod weryfikacji i oceny objawów podmiotowych.
Ważnych informacji dostarcza pomiar częstotliwo- ści, nasilenia i wpływu objawów z dolnych dróg mo- czowych na jakość życia na podstawie rejestrowanych przez pacjenta przez określoną liczbę dni epizodów mikcji i występujących objawów. Rejestrowanie „epi- zodów mikcji” może mieć trzy główne formy.
**2.1. Tabela czasowa mikcji (ang. micturition time chart):
służy zapisywaniu wyłącznie czasu wystąpienia mikcji w dzień i w nocy przez co najmniej 24 godz.
42.2. Tabela częstości/objętości mikcji (ang. frequency volume chart, FVC): służy zapisywaniu objętości oddawa- nego moczu oraz czasu wystąpienia każdego epizodu mikcji w dzień i w nocy przez co najmniej 24 godz.
42.3. Dziennik mikcji (ang. bladder diary): służy zapisywaniu czasu wystąpienia mikcji oraz objętości oddawanego moczu, epizodów nietrzymania moczu, stosowanych wkładek i innych informacji, takich jak spożycie płynów, stopień parcia naglącego oraz stopień nietrzymania moczu.
4, 9 ††3. BADANIA URODYNAMICZNE W ANLUTD I DEFINICJE
3.1. Definicje związane z cystometrią wypełnieniową Funkcja pęcherza moczowego polegająca na gromadze- niu moczu powinna zostać opisana w oparciu o czucie w pęcherzu moczowym, aktywność mięśnia wypiera- cza, podatność pęcherza moczowego oraz pojemność pęcherza moczowego. Stwierdzone nieprawidłowości w fazie wypełniania pęcherza moczowego mogą, lecz nie muszą być wynikiem występowania istotnego kli- nicznie zaburzenia neurologicznego.
3.1.1. Czucie w pęcherzu moczowym (ang. bladder sensation) podczas cystometrii wypełnieniowej
3.1.1.1. Normalne czucie w pęcherzu moczowym (ang. normal bladder sensation) można ocenić podczas cystometrii wypełnieniowej w trzech określonych punktach (zgodnie z zaleceniami ICS): Pierwsze odczucie wypełniania pęcherza moczowego, pierwsze odczucie parcia na mocz oraz silne uczucie parcia, które są oceniane w odniesieniu do objętości pęcherza moczowego w danym momencie oraz zgłaszanych przez pacjenta objawów.
4, 73.1.1.2. Zredukowane czucie w pęcherzu moczowym (ang. reduced bladder sensation): Czucie w pęcherzu moczowym podczas cystometrii wypełnieniowej jest zredukowane.
53.1.1.3. Brak czucia w pęcherzu moczowym (ang. absent bladder sensation): Pacjent zgłasza brak czucia w pęcherzu moczowym podczas cystometrii wypełnieniowej.
53.1.1.4. Nadwrażliwość pęcherza moczowego (ang. bladder oversensitivity): Wzmożone czucie w pęcherzu moczowym w fazie wypełniania: wczesne odczucie pierwszego parcia na mocz, wczesne odczucie silnego parcia występujące przy niskiej objętości wypełnienia pęcherza moczowego, niska maksymalna pojemność cystometryczna pęcherza moczowego oraz brak nieprawidłowych wzrostów ciśnienia wypieracza.
53.1.1.5. Nietypowe czucie (ang. abnormal sensations):
świadomość odczuć dotyczących pęcherza moczowego, cewki moczowej lub miednicy, opisywanych słowami takimi jak „mrowienie”, „pieczenie” lub „uczucie porażenia prądem”
u pacjenta z klinicznie istotnym zaburzeniem neurologicznym (np. niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego) (NOWA).
3.1.1.6. Niespecyficzne czucie z pęcherza moczowego (ang. non-specific bladder awareness): odczuwanie wypeł- nienia pęcherza moczowego jako uczucie pełności w jamie brzusznej, objawy wegetatywne, spastyczność lub inne odczucia „niezwiązane z czuciem w pęcherzu moczowym”
u pacjenta z klinicznie istotnym zaburzeniem neurologicz- nym (np. niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego) (NOWA).
3.1.1.7. Ból pęcherza moczowego (ang. bladder pain):
Nieprzyjemne uczucie (ból, ucisk, dyskomfort) uznawane za związane z pęcherzem moczowym (ZMIENIONO).
‡‡3.1.2. Pojemność pęcherza moczowego w czasie cystometrii wypełnieniowej
3.1.2.1. Pojemność cystometryczna (ang. cystometric capacity) to objętość pęcherza moczowego pod koniec cystometrii wypełnieniowej, kiedy zwykle „udzielane jest pozwolenie na rozpoczęcie mikcji lub opróżnienie pęcherza moczowego”. Należy określić punkt końcowy, na przykład czy wypełnianie zostało zakończone, gdy pacjent zgłasza
** W rejestrowaniu objawów, częstości ich występowania, nasilenia oraz uciążliwości, a także wpływu na jakość życia pomocne są zwalidowane kwestionariusze. Należy używać swoistych/specyficznych narzędzi.
Niektóre narzędzia nie zostały zwalidowane dla pacjentów z ANLUTD lub też nie są możliwe do wykorzystania z powodu deficytów czucio- wych lub ruchowych u pacjentów z ANLUTD.
†† Minimalny zalecany okres rejestrowania objawów to 3 dni.9 Z uwagi na deficyty czuciowe lub ruchowe w ANLUTD niektóre informacje mogą być trudne lub niemożliwe do uzyskania.
‡‡ Ból może być odczuwany w okolicy nadłonowej lub załonowej.
Zwykle nasila się w fazie wypełniania pęcherza i może utrzymywać się po mikcji. Ból pęcherza moczowego może, lecz nie musi być związany z występowaniem istotnego klinicznie zaburzenia neurologicznego.
normalne uczucie parcia na mocz. Pojemność cystometrycz- na to objętość mikcji oraz objętość moczu zalegającego po mikcji.
4, §§3.1.3. Czynność mięśnia wypieracza podczas cystometrii wypełnieniowej
3.1.3.1. Neurogenna nadaktywność wypieracza
(ang. neurogenic detrusor overactivity) to obserwacja w czasie badania urodynamicznego charakteryzująca się wystąpieniem mimowolnych skurczów mięśnia wypieracza w fazie wypełnia nia, które mogą występować samoistnie lub zostać wywołane u pacjenta z klinicznie istotną chorobą neurolo- giczną.
4, ||||Do rodzajów neurogennej nadaktywności wypieracza zalicza się:
3.1.3.1.1. Fazową nadaktywność wypieracza (ang. phasic detrusor overactivity), zdefiniowaną jako występowanie charakterystycznego zapisu falowego, która może, lecz nie musi prowadzić do nietrzymania moczu.
4, ¶¶3.1.3.1.2. Terminalną nadaktywność wypieracza (ang. terminal detrusor overactivity), zdefiniowaną jako występowanie mimowolnych skurczów wypieracza następu- jących przy maksymalnych lub zbliżonych do maksymalnych wartościach pojemności cystometrycznej, których nie można zahamować i które skutkują nietrzymaniem moczu lub odruchowym opróżnieniem pęcherza (ZMIENIONO).
##3.1.3.1.3. Utrzymującą się nadaktywność wypieracza (ang. sustained detrusor overactivity), zdefiniowaną jako występowanie ciągłego skurczu wypieracza bez jego powrotu do napięcia spoczynkowego (NOWA).
3.1.3.1.4. Spotęgowany skurcz wypieracza (ang. compound detrusor contraction), zdefiniowany jako występowanie fazowego skurczu wypieracza z następowym wzrostem ciśnienia wypieracza i ciśnienia podstawowego przy każdym kolejnym skurczu (NOWA).
3.1.3.1.5. Wysokociśnieniową nadaktywność wypieracza (ang. high pressure detrusor overactivity), zdefiniowaną jako występowanie fazowej, terminalnej, utrzymującej się lub złożonej wysokiej/ maksymalnej nadaktywności wypieracza z wysokim ciśnieniem wypieracza, która w opinii badacza może być szkodliwa dla czynności nerek oraz/lub zdrowia pacjenta; odpowiednią wartość należy odnotować w opisie badania (NOWA).
3.1.3.1.6. Nietrzymanie moczu związane z neurogenną nadaktywnością wypieracza (ang. neurogenic detrusor overactivity incontinence), zdefiniowane jako nietrzymanie moczu spowodowane mimowolną, neurogenną nadaktyw- nością wypieracza (NOWA).
***3.1.3.2. Ciśnienia wycieku moczu:
3.1.3.2.1. Wypieraczowe ciśnienie wycieku moczu (ang. detrusor leak point pressure, DLPP) definiuje się jako najniższe ciśnienie wypieracza, przy którym następuje wyciek moczu przy braku zarówno skurczu wypieracza, jak i podwyższonego ciśnienia brzusznego.
43.1.3.2.2. Ciśnienie nadaktywnego wypieracza podczas wycieku moczu (ang. detrusor overactivity leak point pressure, DOLPP) definiuje się jako najniższe zwiększenie ciśnienia nadaktywnego wypieracza, przy którym następuje pierwszy wyciek moczu przy braku świadomych skurczów wypieracza bądź podwyższonego ciśnienia brzusznego (NOWA).
3.1.3.2.3. Objętość pęcherza podczas wycieku moczu (ang. detrusor leak point volume, DLPV) definiuje się jako objętość pęcherza moczowego, przy którym następuje pierwszy wyciek moczu przy nadaktywności wypieracza lub niskiej podatności ścian pęcherza moczowego (NOWA).
3.1.3.2.4. Brzuszne ciśnienie wycieku moczu (ang. abdominal leak point pressure, ALPP) definiuje się jako ciśnienie śródpęcherzowe, przy którym następuje wyciek moczu wywołany podwyższonym ciśnieniem brzusznym przy nieobecności skurczu wypieracza.
4, †††§§ W przypadku niektórych rodzajów zaburzeń czynnościowych, w tym ALUTD na tle neurogennym, pojemności cystometrycznej nie można zdefiniować w taki sam sposób. W przypadkach zniesionego czucia, pojemność cystometryczna jest objętością, przy której badacz podejmuje decyzję o zakończeniu wypełniania pęcherza. W opisie badania należy podać przyczynę lub przyczyny zakończenia wypełniania, na przykład wysokie ciśnienie pęcherzowe, duża objętość podanego płynu lub ból.
Jeżeli wystąpi niekontrolowana mikcja/opróżnienie pęcherza, jest to pojemność, przy której się ona rozpoczyna. W przypadku niewydolności zwieracza, pojemność cystometryczną można istotnie zwiększyć przez zamknięcie cewki moczowej, na przykład przez balonik cewnika Foleya.4
|||| Prowokację skurczu można wywołać przez kaszel, zmianę pozycji itp.
lub przez odruch cewkowo/zwieraczowo-pęcherzowy.
¶¶ Fazowym skurczom wypieracza nie zawsze towarzyszy czucie z pęcherza lub może ono być interpretowane jako pierwsze odczucie napełniania pęcherza lub jako normalna chęć oddania moczu. W przypadku neuro- gennej ALUTD fazowe skurcze wypieracza mogą wywołać dysrefleksję autonomiczną lub nietypowe czucie w pęcherzu.
## Terminalna nadaktywność wypieracza jest typowo związana z osłabie- niem czucia w pęcherzu, na przykład u pacjenta w podeszłym wieku z udarem mózgu, kiedy parcie naglące może być odczuwane jako wy- stąpienie skurczu. Jednakże, u pacjentów z neurogenną ALUTD fazowe skurcze wypieracza mogą wywołać dysrefleksję autonomiczną lub nie- prawidłowe czucie w pęcherzu, a u pacjentów z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego czucie może być całkowicie zniesione.
*** Nietrzymanie moczu może współwystępować lub nie współ- występować z uczuciem parcia naglącego, może być również świadome i nieświadome.
††† Parametr ten można określić u neurogennych i nieneurogennych pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.
3.1.3.2.5. Podatność pęcherza moczowego
(ang. bladder compliance) podczas cystometrii wypełnie- niowej odzwierciedla związek pomiędzy zmianą objętości pęcherza a zmianą ciśnienia wypieracza.
4, ‡‡‡3.2. Definicje związane z badaniem ciśnieniowo- -przepływowym
3.2.1. Czynność wypieracza w fazie opróżniania pęcherza u osób, które mogą świadomie zainicjować mikcję
3.2.1.1. Normalna czynność wypieracza (ang. normal detrusor function) to inicjowany świadomie, ciągły skurcz wypieracza, prowadzący do całkowitego opróżnienia pęcherza moczowego w prawidłowym zakresie czasowym oraz przy nieobecności przeszkody. Dla danego skurczu wypieracza wartość zarejestrowanego wzrostu ciśnienia będzie zależeć od stopnia oporu odpływu moczu.
43.2.1.2. Neurogenna niewydolność wypieracza (ang. neurogenic detrusor underactivity) jest zdefiniowana jako skurcz o zmniejszonej sile oraz/lub krótszym czasie trwania, powodujący wydłużone opróżnianie pęcherza moczowego i/lub niekompletne opróżnienie pęcherza w prawidłowym zakresie czasowym u pacjenta z istotnym klinicznie zaburzeniem neurologicznym (NOWA).
3.2.1.3. Brak kurczliwości wypieracza na tle neurogennym (ang. neurogenic acontractile detrusor) to niestwierdzenie kurczliwości wypieracza w badaniach urodynamicznych u pacjenta z istotną klinicznie zmianą neurologiczną (NOWA).
3.2.1.4. Zbalansowane opróżnianie pęcherza moczowego (ang. balanced bladder emptying) to opróżnianie pęcherza przy fizjologicznym ciśnieniu wypieracza oraz niskiej objętości zalegającego moczu w ocenie badacza; wynik ten należy ująć w opisie badania (NOWA).
3.2.2. Czynność wypieracza w badaniu ciśnieniowo- -przepływowym u osób, które nie mogą świadomie zainicjować mikcji.
3.2.2.1. Zainicjowane odruchowe opróżnianie pęcherza moczowego (ang. initiated reflex bladder emptying) to sztucznie wywołany odruch dolnych dróg moczowych polegający na zastosowaniu różnych manewrów (bodźców egzogennych) wykonywanych przez pacjenta lub lekarza, czego wynikiem jest całkowite lub niecałkowite opróżnienie pęcherza moczowego (NOWA).
§§§3.2.3. Czynność zwieracza w badaniu ciśnieniowo- -przepływowym
3.2.3.1. Dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa (ang. detrusor-sphincter dyssynergia, DSD) oznacza skurcz wypieracza występujący jednocześnie z mimowolnym skurczem poprzecznie prążkowanych mięśni cewkowych i/lub przycewkowych. Czasem może dojść do całkowitego zablokowania przepływu moczu.
4, ||||||3.2.3.2. Nieulegający rozkurczeniu zwieracz cewki moczowej (ang. non-relaxing urethral sphincter) to wystę- powanie nieulegającego rozluźnieniu zwieracza cewki moczowej stanowiącego przeszkodę w odpływie moczu, co utrudnia przepływ moczu.
4, ¶¶¶3.2.3.3. Opóźnione rozkurczenie zwieracza cewki moczowej (ang. delayed relaxation of the urethral sphincter) cechuje się występowaniem zaburzonej i utrudnionej relaksacji zwieracza podczas próby opróżnienia pęcherza moczowego, co skutkuje opóźnieniem przepływu moczu (NOWA).
###4. ROZPOZNANIA KLINICZNE W ANLUTD
Rozpoznanie kliniczne to kliniczne objawy podmio- towe i przedmiotowe, cechujące się występowaniem swoistych obserwacji urodynamicznych i/lub dowo-
‡‡‡ Podatność oblicza się poprzez podzielenie zmiany objętości (ΔV) przez zmianę ciśnienia wypieracza (Δpdet) w czasie wypełniania do tej objętości pęcherza (C = ΔV/Δpdet).
Jest ona wyrażona w ml/cm H2O. Normalne wartości nie zostały dobrze zdefiniowane, ale wynik badania dotyczący podatności musi zawierać odniesienie do szybkości wypełniania i pozycji pacjenta. Opisano szereg metod obliczania podatności pęcherza moczowego. ICS zaleca stosowa- nie trzech standardowych punktów w obliczeniach podatności: badacz może określić dodatkowe punkty. Punkty, pomiędzy którymi wykonuje się pomiary nie mogą zawierać jakiejkolwiek aktywności skurczowej wypieracza. Standardowymi punktami są: (1) Ciśnienie wypieracza przy rozpoczęciu wypełniania pęcherza moczowego oraz odpowiadająca mu objętość pęcherza (zwykle jest to wartość zerowa). (2) Ciśnienie wypie- racza przy objętości wypełnienia pęcherza, kiedy ciśnienie pęcherza istot- nie wzrasta i rozpoczyna się spadek podatności (objętość pęcherza, przy której rozpoczyna się niska podatność). (3) Ciśnienie wypieracza (i odpowiadająca mu objętość pęcherza) przy pojemności cystome- trycznej lub bezpośrednio przed rozpoczęciem jakichkolwiek skurczów wypieracza, które prowadzą do istotnego wycieku (i tym samym powo- dują spadek objętości wypełnienia pęcherza, co wpływa na obliczenia podatności).
§§§ Samoistne odruchowe opróżnianie pęcherza moczowego nazywa się nietrzymaniem moczu spowodowanym nadaktywnością wypieracza.
|||||| Choroba neurologiczna, która zaburza czynność ośrodka mikcji w moście (PMC) lub jego szlaków do koordynacji działania ośrodków rdzeniowych odpowiedzialnych za dolne drogi moczowe, prowadząca do skurczu wypieracza przy jednoczasowym występowaniu skurczu zwieracza. Dyssynergia wypieraczowozwieraczowa (DSD) występuje zwykle u pacjentów z obecnością zmiany nadkrzyżowej i nie jest typowa dla zmian dolnego odcinka rdzenia kręgowego. DSD odpowiada za wy- stępowanie przeszkody podpęcherzowej, czasem może dojść do całko- witego zablokowania przepływu moczu.
¶¶¶ Nieulegający rozluźnieniu zwieracz cewki moczowej występuje u pacjentów z obecnością zmiany neurologicznej (zmiana w odcinku krzyżowym i zmiana podkrzyżowa, na przykład przepuklina oponowo- -rdzeniowa) oraz u pacjentów po radykalnym zabiegu chirurgicznym w obrębie miednicy. Może się odnosić zarówno do mięśni gładkich, jak i poprzecznie prążkowanych zwieracza.
### Może występować u niektórych pacjentów z chorobą Parkinsona lub dystrofią mięśniową.
dów z badań innych niż badanie urodynamiczne, okre- ślonych na podstawie obserwacji urodynamicznych związanych z charakterystycznymi objawami przed- miotowymi lub podmiotowymi i/lub dowodami z ba- dań innych niż urodynamiczne dotyczącymi istotnego procesu chorobowego.
Rozpoznanie kliniczne jest zależne od zakresu ubytków neurologicznych oraz od lokalizacji patologii w ukła- dzie nerwowym. Zmiany neurologiczne opisuje się przez podanie czasu wystąpienia, ryzyka progresji, całkowito- ści oraz poziomu występowania w układzie nerwowym.
4.1. Faza wstrząsu rdzeniowego (ang. spinal shock phase) to zwykle stan przejściowy po ostrym urazie neurologicznym lub uszkodzeniu rdzenia kręgowego, cechujący się utratą funkcji czuciowych, ruchowych i odruchowych poniżej poziomu urazu. ANLUTD związa- ny ze wstrząsem rdzeniowym: zwykle przemijające, całkowite i bezbolesne zatrzymanie moczu (NOWA).
4.2. Zmiana nadmostowa (ang. suprapontine lesion, SPL) to zmiana neurologiczna powyżej mostu (w przodo- mózgowiu lub śródmózgowiu). ANLUTD związany z SPL:
występuje odruchowy skurcz wypieracza z zaburzoną regulacją mózgową i hamowaniem ośrodkowym oraz zwykle z prawidłowym opróżnianiem pęcherza moczowego (NOWA).
****4.3. Zmiana nadkrzyżowa/mostowa (ang. suprasacral spinal cord/pontine lesion, SSL) jest to zmiana neuro- logiczna zlokalizowana w części rdzenia kręgowego powyżej okolicy krzyżowej oraz/lub w obrębie mostu.
NLUTD związany z SSL: Nadaktywność wypieracza oraz nietrzymanie moczu związane z nadaktywnością wypieracza stanowią częste objawy; może, lecz nie musi występować dyssynergia wypieracza i zwieracza cewki moczowej, co zwykle skutkuje znacznym zaleganiem moczu po mikcji (ang. post-void residual, PVR) oraz obecnością pęcherza „wysokociśnieniowego”
(NOWA).
††††4.4. Zmiana krzyżowa (ang. sacral spinal cord lesion, SSCL) to zmiana neurologiczna zlokalizowana w odcinku krzyżowym rdzenia kręgowego. ANLUTD związane z SSCL: stwierdza się brak kurczliwości wypieracza z obniżeniem podatności ścian pęcherza moczowego lub bez takiego obniżenia oraz zwykle z upośledzeniem czynności zwieracza. (NOWA).
‡‡‡‡4.5. Zmiana podkrzyżowa (ogona końskiego lub nerwów obwodowych) (ang. Infrasacral - cauda equina
and peripheral nerve lesion, CEPNL) to zmiana neurolo- giczna w obrębie ogona końskiego i/lub nerwów obwodo- wych. ANLUTD związane z CEPNL: można stwierdzać brak kurczliwości wypieracza oraz/lub wysiłkowe nietrzy- manie moczu. W przebiegu neuropatii cukrzycowej można stwierdzić jednocześnie nadaktywność wypiera- cza (NOWA).
§§§§4.6. Mieszana zmiana neurogenna (ang. mixed neuronal lesion) to skutek zmian na szlaku nerwowym zlokalizowanych jednocześnie na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego (NOWA).
4.7. Dysrefleksja autonomiczna (ang. autonomic dysreflexia) to zespół objawów wynikający z uszkodzenia rdzenia kręgowego na poziomie piersiowym lub szyjnym powyżej poziomu Th6, wywołany bodźcem występującym w polu dystrybucji autonomicznego jądra układu współ- czulnego, cechujący się brakiem regulacji współczulnej poniżej poziomu zmiany i kompensującymi odpowiedziami autonomicznymi (NOWA).
||||||||4.7.1. Bezobjawowa dysrefleksja autonomiczna (ang. asymptomatic autonomic dysreflexia): wzrost ciśnienia tętniczego bez występowania innych objawów (NOWA).
¶¶¶¶**** Uszkodzenia mózgu lub pnia mózgu z zachowaniem ośrodka mikcji w moście (PMC), czyli choroby układu krążenia, choroby zwyrodnieniowe, wodogłowie, nowotwory wewnątrzczaszkowe, urazy mózgu (lista jest niepełna). Może to prowadzić do niezdolności w zainicjowaniu mikcji, nieprawidłowego czasu opróżniania pęcherza moczowego, nadaktywności wypieracza i nietrzymania moczu związanego z nadaktywnością wypie- racza.
†††† Zmiana utrzymuje się po ustąpieniu wstrząsu rdzeniowego.
Czucie w pęcherzu może być w pewnym stopniu zachowane (przy uszko- dzeniach niecałkowitych), ale świadoma kontrola łuku odruchowego mikcji jest zniesiona. Upośledzona czynność współczulnego ośrodka rdze- niowego w odcinku piersiowo-lędźwiowym może upośledzać kontrolę ciśnienia tętniczego. Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej poziomu Th6 może wiązać się z dysrefleksją autonomiczną, gdy wystę- puje resztkowa aktywność jądra współczulnego; należy to ująć w opisie zmiany.
‡‡‡‡ Następuje utrata przywspółczulnej kontroli wypieracza i somatycznego unerwienia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Zaburzenie czucia zwykle wiąże się z występowaniem uszkodzenia całkowitego. Niektóre szlaki aferentne pozostają niezmienione ze względu na potencjalne za- chowanie nerwów aferentnych podbrzusznych. U niektórych pacjentów może występować wysiłkowe nietrzymanie moczu z powodu upośle- dzenia zwieracza (utraty jąder Onufa).
§§§§ Nerwy obwodowe oraz ośrodki w dolnym odcinku rdzenia kręgowego często nazywa się łącznie „dolnymi neuronami ruchowymi”, ponieważ uszkodzenie tych struktur powoduje utratę czynności skurczowej.
W innym przypadku zmiany neurologiczne określa się jako „zmiany gór- nych neuronów ruchowych”, gdzie konsekwencje obejmują zaburzenia koordynacji i odruchów. Jest to znaczne uproszczenie, anatomicznie niedokładne, w związku z czym Komisja nie popiera klasyfikacji zmian na dolny i górny neuron ruchowy.
|||||||| Jest to potencjalnie nagły stan medyczny, cechujący się występo- waniem nadciśnienia tętniczego, bradykardii, silnych bólów głowy i zaczerwienia powyżej, a bladości poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia;
czasem mogą występować napady drgawkowe.10
¶¶¶¶ Do takiej sytuacji może dojść podczas rutynowych badań urodyna- micznych lub programu opróżniania jelit.11
4.8. Neurogenny pęcherz nadaktywny
(ang. neurogenic overactive bladder) cechuje się wystę- powaniem parcia naglącego z lub bez nietrzymania moczu, zwykle z częstomoczem w ciągu dnia i nokturią u pacjenta z klinicznie istotnym zaburzeniem neurologicz- nym z co najmniej częściowo zachowanym czuciem (NOWA).
####4.9. Deregulacja mikcji (ang. voiding dysregulation) jest to oddawanie moczu w sytuacjach, które są zwykle uznawane za nieodpowiednie ze społecznego punktu widzenia, na przykład w ubraniu lub w miejscach publicznych z dala od toalety (NOWA).
4.10. Mimowolne oddawanie moczu (ang. involun- tary voiding) jest jednocześnie objawem oraz rozpo- znaniem, gdzie sporadycznie dochodzi do opróżniania pęcherza moczowego w ciągu dnia, bez intencji inicjowania mikcji (NOWA).
*****4.11. Zatrzymanie moczu (ang. urinary retention) to niemożność odpowiedniego opróżnienia pęcherza moczowego; zatrzymanie moczu można podzielić na ostre, przewlekłe, całkowite lub niecałkowite (NOWA).
4.11.1. Ostre zatrzymanie moczu (ang. acute retention) definiuje się jako ostry, bolesny, wyczuwalny w badaniu palpacyjnym i opukowym pęcherz moczowy, kiedy pacjent nie jest w stanie w ogóle oddać moczu przy wypełnionym pęcherzu moczowym.
5, †††††4.11.2. Przewlekłe zatrzymanie moczu (ang. chronic retention) definiuje się jako bezbolesny pęcherz moczowy przy wyczuwalnym w badaniu palpacyjnym i opukowym pęcherzu po oddaniu moczu przez pacjenta. Pacjent może mieć nietrzymanie moczu.
4, ‡‡‡‡‡4.11.3. Całkowite zatrzymanie moczu (ang. complete urinary retention) jest to brak możliwości oddania jakiejkolwiek ilości moczu (lub konieczność zastosowania cewnika), które może być świadome lub nieświadome z powodu występowania anatomicznej lub czynnościo-
wej przeszkody podpęcherzowej, niewydolności wypiera- cza lub obu tych czynników (NOWA).
4.11.4. Niecałkowite zatrzymanie moczu
(ang. incomplete urinary retention) jest to zaburzenie opróżniania pęcherza moczowego z powodu występowania anatomicznej lub czynnościowej przeszkody podpęche- rzowej, niewydolności wypieracza lub obu tych czynników, gdy objętość wydalanego moczu jest mniejsza niż objętość moczu zalegającego po mikcji.
4.11.5. Objętość moczu zalegającego po mikcji (ang. post-void residual, PVR) jest zdefiniowana
jako objętość moczu pozostająca w pęcherzu moczowym po zakończeniu mikcji.
45. DEFINICJE DOTYCZĄCE LECZENIA ANLUTD 5.1. Wyzwalanie odruchów mikcyjnych (ang. bladder reflex triggering) obejmuje różne manewry wykonywane przez pacjenta lub lekarza w celu wywołania odruchu opróżniania pęcherza moczowego poprzez bodźce zewnętrzne (stanowiące bodźce pozapęcherzowe bądź z nimi związane lub przez nie aktywowane).
4, §§§§§5.2. Ekspresja pęcherza moczowego (ang. bladder expression) odnosi się do różnych metod ucisku w celu zwiększenia ciśnienia śródpęcherzowego, aby ułatwić opróżnienie pęcherza; dotyczy sytuacji, w której występuje lub nie występuje jednoznaczne czucie w pęcherzu. (ZMIENIONO).
||||||||||5.3. Cewnikowanie (ang. catheterization) jest metodą opróżniania pęcherza moczowego lub zbiornika
na mocz przy użyciu cewnika.
45.3.1. Cewnikowanie stałe (ang. indwelling catheteriza- tion); cewnik stały pozostaje w pęcherzu moczowym, zbiorniku na mocz lub wstawce jelitowej przez dłuższy okres niż w przypadku jednorazowego opróżnienia pęcherza.
4, ¶¶¶¶¶#### Takie połączenie objawów przy zachowanym czuciu sugeruje możliwą nadaktywność wypieracza w badaniach urodynamicznych, albo inne ro- dzaje ANLUTD. Terminy te można stosować, jeżeli nie występuje zaka- żenie lub inna jawna choroby nieneurologiczna.
***** Odruch mikcyjny jest zwykle zachowany, ale brakuje odpowiedniego mechanizmu hamującego odruch mikcyjny. Jeżeli do takiego stanu do- chodzi w czasie snu, określa się go mianem enurezy nabytej.
††††† Choć z reguły uznaje się, że ostremu zatrzymaniu moczu towarzyszy ból, w niektórych przypadkach ból może nie być jedną z głównych cech, na przykład przy przepuklinie krążka międzykręgowego, po porodzie lub po znieczuleniu regionalnym, na przykład zewnątrzoponowym. Ob- jętość zalegająca powinna być znamiennie większa niż oczekiwana po- jemność pęcherza w warunkach prawidłowych. U pacjentów po zabie- gach chirurgicznych, po zabandażowaniu podbrzusza lub z bólem ściany jamy brzusznej, stwierdzenie bolesności pęcherza lub wykonanie miarodajnego badania palpacyjnego lub opukowego może być trudne.4
‡‡‡‡‡ ICS nie zaleca już stosowania terminu „nietrzymanie moczu z przepeł- nienia”. Termin ten jest mylący i brakuje w tym przypadku przekonującej definicji. Jeżeli ma być stosowany, wówczas należy podać precyzyjną definicję oraz opisać powiązaną patofizjologię, na przykład upośledzo- ne działanie zwieracza cewki moczowej lub nadaktywność wypieracza/
niska podatność ścian pęcherza moczowego. Termin „przewlekłe za- trzymanie moczu” wyklucza przejściowe trudności z opróżnieniem pę- cherza, na przykład po zabiegach chirurgicznych w leczeniu wysiłkowe- go nietrzymania moczu i wskazuje na występowanie istotnych objętości zalegającego moczu; we wcześniejszej publikacji podano minimalną wartość 300 ml.4
§§§§§ Do najczęstszych sposobów należą: opukiwanie okolicy nadłonowej, drapanie skóry uda i podrażnianie okolicy odbytu/odbytnicy.
|||||||||| Najczęściej stosuje się: uruchomienie tłoczni brzusznej (manewr Valsalvy) i manualny ucisk okolicy nadłonowej (manewr Credego).
¶¶¶¶¶ Cewnik stały można założyć drogą przezcewkową, nadłonową lub przez wstawkę jelitową.
5.3.2. Cewnikowanie przerywane (ang. intermittent catheterization, IC) definiuje się jako drenaż pęcherza moczowego lub zbiornika moczowego z następowym usunięciem cewnika, zwykle wykonywane regularnie (ZMIENIONO).
5.3.2.1. Czyste przerywane cewnikowanie (ang. clean IC, CIC): zastosowanie czystej techniki. Oznacza to zastosowanie zwykłych technik umycia rąk i okolicy narządów płciowych oraz zastosowanie jednorazowych lub wielorazowych oczyszczonych cewników (ZMIENIONO).
5.3.2.2. Aseptyczne przerywane cewnikowanie
(ang. aseptic ic): Oznacza aseptyczne przygotowanie okolicy narządów płciowych oraz zastosowanie jałowych (jednora- zowych) cewników i narzędzi/rękawiczek w wyznaczonym czystym miejscu (NOWA).
5.3.2.3. Jałowe przerywane cewnikowanie (ang. sterile IC):
Całkowicie sterylne warunki, w tym pełna aseptyka skóry okolicy narządów płciowych, zastosowanie jałowych rękawiczek, pincety, fartucha i maseczki (NOWA).
#####5.3.2.4. Cewnikowanie przerywane bezdotykowe (ang. no-touch technique IC): Metodę tę wprowadzono w celu ułatwienia pacjentowi przerywanego samocewniko- wania przy użyciu gotowych do użycia cewników (cewniki wstępnie nawilżone, zwykle hydrofilowe). Wykorzystuje się specjalne techniki wprowadzające i akcesoria w celu używania cewnika hydrofilowego bez konieczności dotykania jego zewnętrznej śliskiej powierzchni (NOWA).
******5.4. Elektrostymulacja
5.4.1. Bezpośrednia neurostymulacja elektryczna (ang. direct electrical neurostimulations) to bezpośrednia stymulacja nerwów lub tkanki nerwowej w celu wywoła- nia czynności narządu docelowego. W tym celu wykorzy- stuje się elektrody nałożone bezpośrednio na nerw lub tkankę nerwową bądź w okolicy nerwu lub tkanki nerwowej (NOWA).
††††††5.4.2. Neuromodulacja elektryczna (ang. electrical neuromodulation) to stymulacja nerwów lub tkanki nerwowej w celu modulacji czynności i wywołania
odpowiedzi terapeutycznej dolnych dróg moczowych (NOWA).
‡‡‡‡‡‡5.4.3. Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) to stymulacja elektryczna nerwów przez nienaruszoną skórę w celu modulacji czynności i wywołania odpowiedzi terapeutycznej dolnych dróg moczowych (NOWA).
§§§§§§5.4.4. Elektrostymulacja mięśni dna miednicy (ang. pelvic electrical stimulation) to zastosowanie impul- sów elektrycznych w celu stymulacji narządów miednicy lub ich unerwienia (NOWA).
||||||||||||4. WNIOSKI
Standaryzacja terminologii jest ważnym aspektem ba- dań naukowych i komunikacji w przypadku ANLUTD.
Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS) ma nadal czołową rolę w zakresie standaryzacji nazew- nictwa związanego z zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych i narządów miednicy.
Referencje
1. Concise Oxford English Dictionary. 9th Edition. Oxford: Clarendon Press; 1995: 1438.
2. Stedman’s Medical Dictionary. 28th Edition Maryland USA:
Lippincott William and Wilkins Baltimore; 2006: 1884.
3. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. Sixth Report on the Standardi- sation of Terminology of Lower Urinary Tract Function. Procedures related to neurophysiological investigations: electromyography, nerve conduction studies, reflex latencies, evoked potentials and sensory testing. The International Continence Society. Br J Urol.
1987; 59: 300–304.
4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 116–126.
5. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International
Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction.
Int Urogynecol J. 2010; 21: 5–26.
6. Rosier PF, de Ridder D, Meijlink J, Webb R, Whitmore K, Drake MJ.
Developing evidencebased standards for diagnosis and management of lower urinary tract or pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn.
2012; 31: 621–624.
##### Wykonywane zwykle w warunkach sali operacyjnej lub w czasie procedur diagnostycznych.
****** Grupa Robocza ICS potwierdza brak jednolitości i zgodności co do klasyfikacji techniki aseptycznej we wcześniej opublikowanych badaniach, szczególnie w odniesieniu do higieny okolicy narządów płciowych.
W związku z tym zdecydowanie zaleca się, aby wszelkie aspekty związa- ne z techniką przerywanego cewnikowania były opisywane w kontekście klinicznych badań naukowych możliwie jak najbardziej wyczerpująco, obejmując warunki, w jakich cewnikowanie jest wykonywane, rodzaj stosowanego lubrykantu, charakterystykę cewnika, użycie rękawiczek oraz sposób oczyszczania okolicy narządów płciowych.
†††††† Na przykład stymulacja korzeni krzyżowych przednich, tj. stymulator Brindleya.
‡‡‡‡‡‡ W tym celu wykorzystuje się elektrody nałożone bezpośrednio na lub w okolicy nerwu lub tkanki nerwowej. Neuromodulacja nerwów krzyżowych (ang. sacral neuromodulation, SNM), stymulacja nerwów sromowych (ang. pudendal nerve stimulation, PNS), przezskórna stymu- lacja nerwu piszczelowego (ang. percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS), stymulacja rdzenia kręgowego (ang. spinal cord stimulation, SCS), głęboka stymulacja mózgu (ang. deep brain stimulation, DBS).
§§§§§§ W tym celu wykorzystuje się elektrodę lub elektrody nałożone na powierzchnię skóry w postaci płytek dotykowych lub powierzchnio- wych igieł. Długoterminowa lub przewlekła stymulacja elektryczna jest podawana z natężeniem poniżej progu czuciowego. Do maksymalnej stymulacji elektrycznej wykorzystuje się impulsy o wysokim natężeniu (nieco poniżej progu bólu). Można stosować okresowo.
|||||||||||| Celem stymulacji elektrycznej może być bezpośrednie wyzwole- nie odpowiedzi terapeutycznej lub modulacja dysfunkcji dolnych dróg moczowych, jelit lub dysfunkcji seksualnych na drodze stymulacji przez- pochwowej lub przezodbytniczej.
7. D’Ancona CA, Gomes MJ, Rosier PF. ICS teaching module: cystometry (basic module). Neurourol Urodyn. 2016; 9999: 1–4.
8. Hashim H, Blanker MH, Drake MJ, et al. An International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. Submitted in 2017.
9. Bright E, Cotterill N, Drake M, Abrams P. Developing a validated urinary diary: phase 1. Neurourol Urodyn. 2012; 31: 625–633.
10. Curt A, Nitsche B, Rodic B, Schurch B, Dietz V. Assessment of autonomic dysreflexia in patients with spinal cord injury.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997; 62: 473–477.
11. Kirshblum SC, House JG, O’Connor KC. Silent autonomic dysreflexia during a routine bowel program in persons with traumatic spinal cord injury: a preliminary study. Arch Phys Med Rehabil. 2002; 83: 1774–1776.
dr n. med. Mikołaj Przydacz
Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska prof. dr hab. n. med. Jerzy B. Gajewski
Department of Urology, Dalhousie University, Halifaks, Kanada prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta
Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska
