Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu „Wystrzałowa szkoła – doświadczam i wiem więcej!”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Wystrzałowa szkoła – doświadczam i wiem więcej!”.
Imię i nazwisko zgłaszanego uczestnika/uczestniczki Szkoła
Klasa (dotyczy ucznia/uczennicy)
Stanowisko
(dotyczy nauczyciela)
I. DEKLARACJA UCZESTNICTWA – wypełnia pełnoletni
uczestnik/uczestniczka projektu lub rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego uczestnika /uczestniczki
Ja, niżej podpisana/-y
imię i nazwisko ...
zamieszkała/-y /………...
legitymująca/-y się dowodem osobistym – numer i seria ...………...
● oświadczam, że wyrażam zgodę na mój udział mojego niepełnoletniego dziecka* w w/w projekcie i mam świadomość, że jest on współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi priorytetowej 8. Nowoczesna Edukacja, Regionalnego Programu Operacyjnego – Lubuskie 2020, Działania 8.2 Wyrównywanie dysproporcji w jakości kształcenia na poziomie ogólnym oraz dostosowanie ofert edukacyjnej do potrzeb uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych i zdrowotnych; Poddziałania 8.2.1 Wyrównywanie dysproporcji w jakości kształcenia na poziomie ogólnym oraz dostosowanie oferty edukacyjnej do potrzeb uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych i zdrowotnych- projekty realizowane poza formułą ZIT
Jednocześnie zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa/uczestnictwa mojego dziecka w działaniach projektowych. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem projektu i akceptuję jego postanowienia.
Jako zadanie wiodące wybieram (proszę zakreślić znakiem X jedno z zadań)
□
zadanie 1 dla uczniów - Kształtowanie i rozwijanie kompetencji uczniów Zespołu Szkół w Górzycy w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych w oparciu o metodę eksperymentu (zaznaczyć znak X obok wybranego zajęcia, można wybrać więcej niż jedno zajęcie)Kl. IV-VI w Górzycy
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z przyrody
□
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z
matematyki
□
Z. rozwijające z przyrody dla U zdolnych
□
Z. rozwijające z matematyki dla U zdolnych
□
Gimnazjum w Górzycy
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z biologii
□
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z chemii
□
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z fizyki
□
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z geografii
□
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z
matematyki
□
Z. rozwijające z biologii
□
Z. rozwijające z chemii
□
Z. rozwijające z fizyki
□
Z. rozwijające z geografii
□
Z rozwijające z matematyki dla U zdolnych
□
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z matematyki dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną
□
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z matematyki dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną
□
□
zadanie 2 dla uczniów-
Kształtowanie i rozwijanie kompetencji uczniów Szkoły Podstawowej w Czarnowie w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych w oparciu o metodę eksperymentu (zaznaczyć znak X obok wybranego zajęcia, można wybrać więcej niż jedno zajęcie)Kl. IV-VI w SP Czarnów
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z przyrody
□
Z. wyrównujące dysproporcje edukacyjne z
matematyki
□
Z. rozwijające z przyrody dla U zdolnych
□
Z. rozwijające z matematyki dla U zdolnych
□
□
zadanie 3 dla nauczycieli - Doskonalenie umiejętności i kompetencji zawodowych nauczycieli przedmiotów matematyczno- przyrodniczych ZS Górzyca, SP Czarnów● Wyrażam zgodę na nieodpłatne przeniesienie autorskich praw majątkowych do pracy wykonanej przeze mnie/moje niepełnoletnie dziecko* w ramach działań w projekcie.
Zgoda obejmuje wszystkie pola eksploatacji, z jednoczesnym wykorzystaniem wykonanej pracy przy utrwalaniu i powielaniu w dowolnej formie, dowolnymi metodami, za pomocą dowolnych technik, w tym jej zwielokrotnienie w dowolnym celu zgodnym z obowiązującymi przepisami, nie wyłączając publikacji w gazetach, czasopismach, folderach, publikacjach elektronicznych, stronach internetowych, billboardach, wystawach, konkursach i innych mediach. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani tematycznie.
● Wyrażam zgodę na nieodpłatne i niewyłączne utrwalenie, wykorzystanie i publikację mojego wizerunku/wizerunku mojego niepełnoletniego dziecka na potrzeby projektu i jego promocji. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalenie i powielenie wykonanych zdjęć w dowolnej formie, dowolnymi metodami, za pomocą dowolnych technik, w tym ich zwielokrotnienie w dowolnym celu zgodnym z obowiązującymi przepisami, nie wyłączając publikacji w gazetach, czasopismach, folderach, publikacjach elektronicznych, stronach internetowych, billboardach, wystawach, konkursach i innych mediach. Jednocześnie zrzekam się praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem każdorazowego wykorzystania mojego wizerunku/wizerunku mojego dziecka* oraz akceptowania formy jego wykorzystania.
Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani tematycznie.
● Oświadczam, że zapoznałam/-em się z całością treści powyższych deklaracji, w pełni je rozumiem i akceptuję.
● Świadoma/-y odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w niniejszym dokumencie są prawdziwe.
● Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu.
... ... ...
miejscowość i data czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna uczestnika*
czytelny podpis uczestnika projektu
II. ZAŚWIADCZENIE O STATUSIE UCZNIA/PRACOWNIKA INSTYTUCJI OTRZYMUJĄCEJ WSPARCIE *
Niniejszym zaświadcza się, że...
(imię i nazwisko)
w roku szkolnym 2016/2017 jest uczennicą/uczniem klasy ………*
jest zatrudniona/y na stanowisku nauczyciela/………. *
... ………..
pieczęć szkoły podpis dyrektora szkoły
*niepotrzebne skreślić
III. KRYTERIA KWALIFIKACYJNE DLA UCZNIÓW – wypełnia wychowawca klasy
Imię i nazwisko ucznia/uczennicy ………...
Szkoła ………...
Kryteria podstawowe dla wszystkich zadań WARTOŚĆ PUNKTOWA Proponowana
TAK/NIE otrzymana
Posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności 1/0
Posiadanie orzeczenia z PPP 1/0
Zamieszkanie na obszarze wiejskim 1/0
Pochodzenie z obcego kraju albo mniejszości narodowej lub etnicznej 1/0
Inna niekorzystna sytuacja społeczna 1/0
Kryteria dodatkowe:
ZAJĘCIA WYRÓWNAWCZE
Kształtowanie i rozwijanie kompetencji uczniów w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych w oparciu o metodę eksperymentu
Uczeń mający 30-55% z diagnozy z danego przedmiotu wg WSO 5/0
Opinia nauczyciela prowadzącego 1-5
Wykazywanie problemów w nauce w zakresie przedmiotów matematyczno - przyrodniczych
1-5 Kryteria dodatkowe:
ZAJĘCIA ROZWIAJĄCE
Kształtowanie i rozwijanie kompetencji uczniów w zakresie przedmiotów matematyczno-przyrodniczych w oparciu o metodę eksperymentu
Uczeń mający 70-100% z diagnozy z danego przedmiotu wg WSO 5/0
Opinia nauczyciela prowadzącego 1-5
Wykazywanie zainteresowań, uzdolnienia z przedmiotów matematyczno-przyrodniczych
1-5 Punkty podstawowe
………
Podpis wychowawcy klasy/pedagoga szkolnego
Punkty dodatkowe Łączna ilość
punktów
...
miejscowość i data
...
czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna uczestnika*
...
czytelny podpis uczestnika projektu
