FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY
DO PROJEKTU
„Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska”
Dokumenty należy wypełnić kolorem niebieskim, DRUKOWANYMI LITEAMI!
I. DANE PODSTAWOWE UCZNIA/UCZENNICY:
1. Nazwisko:………
2. Imiona: ………
3. Płeć: kobieta mężczyzna
4. Data i miejsce urodzenia: dzień ……… miesiąc ……… rok .…………
w ………
5. Nr PESEL: ………..………
6. Numer telefonu stacjonarnego: ………..………
7. Numer telefonu komórkowego: ………
8. Adres e-mail: ………..
II. DANE ADRESOWE UCZNIA/UCZENNICY:
9. Adres zameldowania:
ulica ………. nr domu……….. nr lokalu………
miejscowość………. kod …..……… poczta……….
powiat……….………. województwo……….………….………
10. Adres zamieszkania - zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego do - miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu (wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania):
ulica ………. nr domu……….. nr lokalu………
miejscowość………. kod …..……… poczta……….
powiat……….………. województwo……….………….………
Data wpływu (uzupełnia Asystent)
Godzina (uzupełnia Asystent)
Podpis Asystenta
11. Miejsce zamieszkania:
obszar miejski
obszar wiejski*
12. Poziom wykształcenia(ostatnio ukończona szkoła):
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (średnie, zasadnicze zawodowe, techniczne)
pomaturalne (policealne)
wyższe
13. Jestem Uczniem/Uczennicą w szkole:
Publiczne Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 4, ul. Akademicka 8, 21-500 Biała Podlaska,
Publiczne Gimnazjum nr 3 im. Emilii Plater w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 3 ul. Narutowicza 39, 21-500 Biała Podlaska
Publiczne Gimnazjum nr 5 w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 2 im. Adama Mickiewicza, ul. Leszczynowa 16, 21-500 Biała Podlaska
14. Jestem Uczniem/Uczennica klasy:
I, II, III
15. Czy opiekuje się Pan/i dziećmi do lat 7 lub osobą zależną?
tak nie
16. Motywacja do udziału w zajęciach (proszę zaznaczyć X w kratce gdzie 1 oznacza znikomą motywację, a 6 bardzo wysoką motywację – skala motywacji porównywalna ze skalą ocen szkolnych):
* (obszar/teren wiejski zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko – wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu)
III. PREFEROWANE FORMY WSPARCIA (proszę wstawić X w wybranym kwadracie):
(UWAGA: Używane skróty: KZ - koło zainteresowań; PEG - przygotowanie do egzaminu gimnazjalnego; ZW – zajęcia wyrównawcze)
PUBLICZNE GIMNAZJUM NR 2 IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA:
geografia -KZ - 1 grupa licząca 10 osób w wymiarze 2h/ tyg., w ramach zajęć zorganizowany zostanie 1-dniowy wyjazd na festiwal nauki do Lublina (60h + 1 dzień)
biologia - KZ - 1 grupa licząca 10 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h)
warsztaty dziennikarskie - KZ - 1 grupa licząca 12 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) rozwijające kompetencje językowe i społeczne
j. angielski - PEG - 6 grup liczących po 12-15 osób w wymiarze 1h/ tyg. (6grx30h) j. angielski - KZ - 1 grupa licząca 15 osób w wymiarze 1h/ tyg. (30h)
j. angielski - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 1h/ tyg. (30h) fizyka - PEG - 2 grupy liczące po 12 osób w wymiarze 1h/ tyg. (2gr x 30h) j. niemiecki - KZ - 1 grupa licząca 10 osób w wymiarze 1h/ tyg. (30h)
chemia - KZ - 2 grupy liczące po 12-15 osób w wymiarze 1h/ tyg., w ramach zajęć zorganizowany zostanie 1-dniowy wyjazd edukacyjny do Instytutu Badań Jądrowych w Świerku (2gr x 30h + 1 dzień)
matematyka - PEG - 8 grup liczących po 12-15 osób w wymiarze 1h/ tyg. (8gr x 30h)
doradztwo zawodowe - realizowane będą w formie warsztatów po 6h/gr w ramach których uczniowie klas III będą nabywać kompetencje wykorzystywane do planowania przyszłości zawodowej.
Warsztaty będą odbywać się w ramach 2 spotkań po 3h, w ramach grupy uczestniczyć będzie 12-15 uczniów (8 grup).
pomoc psychologiczno-pedagogiczna realizowana będzie w formie warsztatów dla 15 uczniów w grupie. Przewidziano udział 2 grup w trybie 10 spotkań po 2h (20h/gr)
PUBLICZNE GIMNAZJUM NR 3 IM. EMILII PLATER:
- PEG - 12 grup liczących po 12-15 osób w wymiarze 1h/ tyg. (12gr x 30h) matematyka - KZ - 2 grupy liczące po 8 osób w wymiarze 1h/ tyg. (2gr x 30h)
- ZW - 2 grupy liczące po 8 osób w wymiarze 1h/ tyg. (2gr x 30h) - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h)
j. angielski - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h)
- ZW - 2 grupy liczące po 8 osób w wymiarze 1h/ tyg. (2gr x 30h) j. rosyjski - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h)
j. polski - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) - ZW - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h)
- KZ - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) rozwijające kompetencje językowe i społeczne
- KZ - 1 grupa licząca 8 osób w wymiarze 2h/ tyg. (60h) rozwijające kompetencje informatyczne i społeczne
- KZ - realizowane będą w 8 grupach liczących po 8- 14 osób, wymiarze 2h/tyg. (8gr x 60h). W ich trakcie uczniowie nabędą kompetencje społeczne dotyczące umiejętności współpracy w grupie, zasad rywalizacji, umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach. Zajęcia te prowadzone będą w formie zajęć sportowych z następujących zakresów: judo rekreacyjne z elementami pierwszej pomocy, koszykówka, siatkówka, piłka ręczna, lekkoatletyka.
doradztwo zawodowe - realizowane będą w formie warsztatów po 2h/gr w ramach których uczniowie klas III będą nabywać kompetencje wykorzystywane do planowania przyszłości zawodowej. Warsztaty będą odbywać się w ramach 2 spotkań po 1h, w 12 grupach, w ramach grupy uczestniczyć będzie 12-15 uczniów.
pomoc psychologiczno-pedagogiczna realizowana będzie dla 10 uczniów w grupie. Przewidziano udział 1 grupy w trybie 30 spotkań po 2h (60h/gr). W ramach zajęć prowadzone będą zarówno spotkania indywidualne, jak i zajęcia grupowe.
PUBLICZNE GIMNAZJUM NR 5:
matematyka- PEG - 6 grup liczących po 12-15 osób w wymiarze 1h na tydzień (6gr x 30h) j. polski - PEG - 3 grupy liczące po 12-15 osób w wymiarze 1h na tydzień (3gr x 30h)
przedmioty przyrodnicze - PEG - 3 grupy liczące po 12-15 osób w wymiarze 1h na tydzień (3gr x 30h).W skład przedmiotów przewodniczych wchodzą: biologia, geografia, fizyka, chemia.
doradztwo zawodowe - realizowane będzie w formie warsztatów po 6h/gr w ramach których uczniowie klas III będą nabywać kompetencje wykorzystywane do planowania przyszłości zawodowej. Warsztaty będą odbywać się w ramach 2 spotkań po 3h, w ramach grupy uczestniczyć będzie 12-15 uczniów (6 grup).
Pouczony/pouczona o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą*
……….……….
Czytelny podpis Ucznia/Uczennicy
……….……….
Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego
* Poucza się, że osoba składająca formularz zgłoszeniowy w projekcie winna podać wszystkie dane wskazane w formularzu zgodnie ze stanem faktycznym istniejącym w momencie jego składania. Podanie danych niezgodnych z prawdą będzie rodzić po stronie podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialność cywilną względem poszkodowanego.
WYRAŻENIE ZGODY RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA UDZIAŁ W PROJEKCIE DZIECKA
Ja niżej podpisany/a...
(imię, nazwisko rodzica / opiekuna)
zamieszkały/a...
(adres rodzica / opiekuna)
tel. kontaktowy ...
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ...
(nr dowodu rodzica / opiekuna)
wydanym przez...
wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ………...
(imię, nazwisko dziecka) w projekcie „Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska”
oświadczam, że zarówno ja jak i moje dziecko zapoznaliśmy się z regulaminem projektu i akceptujemy jego postanowienia.
……….… ……….…
Miejscowość, data czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE UCZNIA/UCZENNICY
1. Oświadczam, że decyduję się na udział w projekcie „Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska”
2. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt „Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska” realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.2 - Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych
3. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z warunkami uczestnictwa w Projekcie – Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuje jego postanowienia.
4. Oświadczam, że jestem osobą spełniającą kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
5. Zobowiązuję się do systematycznego i aktywnego udziału we wszystkich usługach przewidzianych w ramach Projektu oraz do ukończenia wybranej przeze mnie formy wsparcia.
6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie Projektu.
7. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu.
8. Zostałem pouczony/-a o odpowiedzialności za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
………..………..…. …….………
Miejscowość, data Czytelny podpis Ucznia/Uczennicy
DEKLARACJA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO NA UCZESTNICTWO DZIECKA W PROJEKCIE
1. Oświadczam, że decyduję się na udział mojego dziecka w projekcie „Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska”
2. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt „Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska” realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.2 - Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych
3. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z warunkami uczestnictwa w Projekcie – Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuje jego postanowienia.
4. Oświadczam, że moje dziecko jest osobą spełniającą kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
5. Zobowiązuję się aby moje dziecko systematycznie i aktywnie brało udziału we wszystkich usługach przewidzianych w ramach Projektu oraz do ukończenia wybranej formy wsparcia.
6. Wyrażam zgodę na udział dziecka w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie Projektu.
7. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem dziecka do projektu.
8. Zostałem pouczony/-a o odpowiedzialności za składnie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
……….… ……..……….…
Miejscowość, data czytelny podpis rodzica/ opiekuna p rawnego
OŚWIADCZENIE UCZNIA/UCZENNICY O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I UDOSTĘPNIENIE WIZERUNKU
W związku z przystąpieniem do projektu „Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i udostępnienie mojego wizerunku.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej – Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego, ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin, beneficjentowi realizującemu projekt - Lider projektu: Bialskopodlaskie Stowarzyszenie Rozwoju Regionalnego, ul. Bema 11, 21-500 Biała Podlaska w partnerstwie z Gminą Miejską Biała Podlaska (Partner projektu)/ Realizatorzy projektu: Publiczne Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 4, ul. Akademicka 8, 21-500 Biała Podlaska/ Publiczne Gimnazjum nr 3 im. Emilii Plater w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 3, ul. Narutowicza 39, 21-500 Biała Podlaska/ Publiczne Gimnazjum nr 5 w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 2 im.
Adama Mickiewicza, ul. Leszczynowa 16, 21-500 Biała Podlaska. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………..……….. ………………
Miejscowość, data Czytelny podpis Ucznia/Uczennicy
……….… ……….…
Miejscowość, data czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego
OŚWIADCZENIE UCZNIA/UCZENNICY// RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH I UDOSTĘPNIENIE WIZERUNKU
W związku z przystąpieniem do projektu „Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/mojego dziecka danych osobowych i udostępnienie mojego/mojego dziecka wizerunku.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem moich/ mojego dziecka danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2. podstawę prawną przetwarzania moich/ mojego dziecka danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity:
Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3. moje/dziecka dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4. Moje/dziecka dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej – Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego, ul. Czechowska 19, 20-072 Lublin, beneficjentowi realizującemu projekt - Lider projektu: Bialskopodlaskie Stowarzyszenie Rozwoju Regionalnego, ul. Bema 11, 21-500 Biała Podlaska w partnerstwie z Gminą Miejską Biała Podlaska (Partner projektu)/ Realizatorzy projektu: Publiczne Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 4, ul. Akademicka 8, 21-500 Biała Podlaska/ Publiczne Gimnazjum nr 3 im. Emilii Plater w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 3, ul. Narutowicza 39, 21- 500 Biała Podlaska/ Publiczne Gimnazjum nr 5 w Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 2 im. Adama Mickiewicza, ul. Leszczynowa 16, 21-500 Biała Podlaska. Moje/dziecka dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6. mam prawo/moje dziecko ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………..……….. ………………
Miejscowość, data Czytelny podpis Ucznia/Uczennicy
……….… ……….…
Miejscowość, data czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego
