Czerwionka-Leszczyny, dn………..
……….
(imię i nazwisko)
………...
………
( adres zamieszkania)
………..
( charakter uprawnienia)
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia socjalnego z ZFŚS
Wnoszę o przyznanie mi zgodnie z Regulaminem ZFŚS, paczki dla dziecka/dzieci*
LP. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA
1.
2.
3.
4.
………..
(podpis wnioskodawcy)
Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do złożonego oświadczenia o średnich dochodach na osobę w ……… roku nie zaszły istotne zmiany*/zaszły następujące zmiany* :
……….…..
( w przypadku istotnych zmian podać aktualne dochody)
………..
(podpis wnioskodawcy)
Decyzja o przyznaniu świadczenia:
*) Przyznano świadczenie socjalne w kwocie ………..
*) Nie przyznano świadczenia socjalnego ………..
………
(podać powód)
Czerwionka-Leszczyny ……… ………..
(podpis pracodawcy)
*) niepotrzebne skreślić