Powiększone węzły chłonne głowy i szyi w aspekcie podstawowej opieki stomatologicznej

Wstęp

Rola lekarza stomatologa nie ogra- nicza się jedynie do wybiórczego diagnozowania i leczenia chorób uzębienia. Spoczywa na nim rów- nież odpowiedzialność za przepro- wadzenie podstawowej diagnostyki w szerszym zakresie schorzeń mogą- cych mieć odzwierciedlenie w rejo- nie jamy ustnej, głowy i szyi. Istot- nym elementem badania jest ocena układu chłonnego.

W obrębie głowy i szyi jest zlo- kalizowanych 30% węzłów chłon- nych organizmu człowieka (1, 2, 3, 4). Pełnią one rozmaitą rolę – stano- wią filtr zatrzymujący drobnoustro- je, toksyny i komórki nowotworowe, są miejscem wytwarzania i aktywa- cji limfocytów T i B oraz przebywa- nia makrofagów. Węzły chłonne bio- rą też udział w odpowiedzi immuno- logicznej przez transformację komó- rek immunokompetentnych w kon- takcie z antygenem (2, 5).

Anatomia i fizjologia

W budowie węzła chłonnego wy- różnia się część korową, która za- wiera grudki limfatyczne boga-

te w limfocyty B, i część rdzenną z wolnymi limfocytami i makrofa- gami. Grudki po stymulacji antyge- nowej stają się centrami rozmnaża- nia. W strefie międzygrudkowej by- tują limfocyty T. Limfa, przenika- jąc przez otoczkę węzła, dostaje się do zatoki brzeżnej, po czym prze- pływając przez zatoki promieniste i rdzenne, trafia do naczyń odpro- wadzających, opuszczając tym sa- mym wnękę (2, 6). Do funkcji zatok brzeżnych i promienistych (boga- tych w komórki plazmatyczne) na- leży prezentacja antygenu plazmo- cytom. Bakterie, wirusy i toksyny są natomiast zatrzymywane przez włókna kolagenowe i sprężyste znaj- dujące się w świetle zatok rdzen- nych. W węźle chłonnym objętym procesem patologicznym zwiększa się przepływ krwi, na skutek czego jego objętość może wzrosnąć nawet 10 ‑krotnie (5, 6, 7).

Topografia

Znajomość anatomicznego spływu chłonki jest niezbędna w diagnosty- ce ognisk chorobowych.

Grupy węzłów chłonnych szyj- nych i drenowany przez nie obszar (1, 2, 8):

P owiększone węzły chłonne głowy i szyi

w aspekcie podstawowej opieki stomatologicznej

Anna Godzieba, Michał Lesiakowski, Katarzyna Sporniak ‑Tutak, Leszek Myśliwiec

Enlarged lymphatic nodes in head and neck in basic dental care

Praca recenzowana

Zakład Chirurgii Stomatologicznej Po- morskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik: dr hab. n. med. Leszek Myśliwiec

Streszczenie

Lekarze stomatolodzy często stwierdzają u swoich pacjentów powiększone węzły chłonne głowy i szyi. Zapalne i infekcyjne podłoże tych zmian jest częste u młod- szych pacjentów, podczas gdy przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych zwykle dotyczą dorosłych pacjentów. Celem pracy była analiza etiologii, diagnostyki różnico- wej i leczenia limfadenopatii wspomnia- nych struktur.

Summary

Dentists frequently find enlarged lym- phatic nodes in the head and neck of their patients. Underlying inflammation and infection in these changes are frequent in younger patients, whilst neoplastic metastases to the lymphatic nodes usually affect adults. The aim of the study was to analyse the aetiology, differential diagnosis and treatment of lymphadenopathy in the above mentioned structures.

Hasła indeksowe: limfadenopatia, zapalenie węzłów chłonnych szyj‑

nych, węzły chłonne, diagnostyka różnicowa

Key words: lymphadenopathy, ce‑

rvical lymphadenitis, lymph nodes, differential diagnosis

O ^{cena układu chłOnnegO}

• Węzły chłonne podbródkowe – dno jamy ustnej, bródka, policzek, koniec języka, środkowa część war- gi dolnej.

• Węzły podżuchwowe – środko- we piętro twarzy, w tym wewnątrz- ustnie: podniebienie, dziąsła, zęby i dno jamy ustnej. Spływa do nich chłonka ze ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej.

• Węzły chłonne przeduszne – przyusznica. Chłonkę tej okolicy zbierają ponadto węzły szyjne tyl- ne i grupa węzłów żyły szyjnej we- wnętrznej.

• Węzły chłonne żyły szyjnej we- wnętrznej – krtań, przełyk, tarczyca, gardło, migdałek podniebienny. Poza tym drenaż tych okolic stanowią łań- cuchy: przedtchawiczy, przedkrta- niowy i okołotchawiczy węzłów chłonnych przednich szyi.

• Węzły chłonne przestrzeni za- gardłowej – część ustna gardła, no- sogardziel.

Patofizjologia

Limfadenopatia to patologia węzłów chłonnych manifestująca się klinicz- nie ich powiększeniem (2, 6, 9, 10, 11). Limfadenopatie mogą mieć cha- rakter zapalny, przerostowy lub no- wotworowy. Występują w postaci re- gionalnej lub uogólnionej, kiedy to powiększeniu ulegają węzły dwóch lub więcej okolic (5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15). Odczyny regionalne do- minują u 75% pacjentów zgłaszają- cych się do lekarza pierwszego kon- taktu, natomiast pozostałe 25% to przypadki limfadenopatii uogólnio- nej (12).

Zwykle niepowiększony węzeł chłonny ma średnicę nieprzekracza- jącą 1 cm; najczęściej są to wielkości rzędu 2 ‑4 mm. Każdy wyczuwalny węzeł o większej średnicy wymaga

wdrożenia dalszego postępowania diagnostycznego (5, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18).

Procesy zapalne węzłów chłonnych

Ostre zapalenie węzłów chłonnych Ostry przebieg zapalenia węzłów ce- chuje ich bolesność, możliwość two- rzenia się pakietów oraz brak odgra- niczenia od tkanek okolicznych (7).

Ostre obustronne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych występuje naj- częściej w przebiegu anginy pacior- kowcowej oraz wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych. Nato- miast odczyn jednostronny obser- wuje się w zakażeniach gronkowco- wych i w chorobie Kawasaki, której etiologia jest nieznana (4, 6, 7, 10, 11, 14, 19).

Postępowanie polega na wdroże- niu antybiotykoterapii, a spodziewa- ny efekt leczniczy powinien wystą- pić nie dłużej niż po 2 tygodniach od jej rozpoczęcia (7, 9). W niewiel- kiej liczbie przypadków podejmuje się decyzję o chirurgicznym usunię- ciu węzłów zajętych procesem za- palnym (9, 14, 17).

Przewlekłe zapalenie węzłów chłon- nych

Przewlekłą limfadenopatię charakte- ryzuje utrzymanie się powiększenia węzłów lub węzła chłonnego ponad 6 tygodni (2). Węzły są wtedy dobrze odgraniczone i ruchome (18). Bole- sność nie występuje lub ma niewiel- kie nasilenie. Ponadto towarzyszą temu często okresowe stany podgo- rączkowe (4). Taki obraz kliniczny można obserwować w gruźlicy, nie- gruźliczym prątkowym zapaleniu węzłów chłonnych, toksoplazmo-

zie, HIV, chorobie kociego pazura, mononukleozie zakaźnej, cytome- galii, histiocytozie lub promienicy (2, 4, 10, 13). Należy zaznaczyć, że podobny obraz kliniczny mogą mieć zwłókniałe węzły chłonne po prze- bytej wcześniej infekcji (4).

Etiologii bakteryjnej, najczęściej paciorkowcowej i gronkowcowej, towarzyszą dolegliwości bólowe, zaznaczają się ruchomość węzłów i nieznaczny obrzęk (1, 4, 5). Wy- jątkiem jest błonica, w której ru- chomość jest zmniejszona, a tkanki okołowęzłowe wyraźnie obrzmiałe (5). W przebiegu zakażeń bakteryj- nych może dojść do martwicy zaję- tego węzła. Charakterystyczne cheł- botanie świadczy o wytworzeniu się ropnia. Może on ulec samoistnemu pęknięciu i doprowadzić do roz- przestrzenienia się zakażenia z wy- tworzeniem głębokiego ropnia szyi.

Występują wtedy przetoki skórne.

Ropnie dotyczą ponadto 30% wę- złów gruźliczych i 20 ‑30% węzłów w przebiegu choroby kociego pazu- ra (2, 5).

Stany zapalne w obrębie jamy ustnej często objawiają się odczy- nami węzłów chłonnych szyjnych, głównie podbródkowych i podżu- chwowych (1, 6, 7, 8). Powiększo- ne węzły podbródkowe manifestują procesy toczące się w okolicy wargi dolnej oraz siekaczy dolnych (1, 8, 11). Odczyn przedniej grupy węzłów podżuchwowych może sugerować proces toczący się w okolicy zębów 16 ‑26, 33 ‑35 i 43 ‑45, a grupy środ- kowej – w okolicy zębów 15 ‑18, 25‑

‑28, 36, 37, 46, 47. Natomiast tylna grupa obejmuje spływ chłonki z oko- lic drugich i trzecich zębów trzono- wych dolnych oraz trzecich zębów trzonowych górnych (8). Limfadeno- patii należy się spodziewać w przy- padku zapaleń tkanek okołowierz-

O ^{cena układu chłOnnegO}

vademecum stomatologa

fadenopatię szyjną na podłożu gruź- liczym. Charakterystyczna jest jed- nostronność odczynów węzłowych i ich lokalizacja poniżej kąta żuchwy (5). Zajęte są głębokie węzły wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej i trójkąta tylnego (2, 20). Początkowo elastycz- ne i niebolesne, z czasem twardnieją i stają się nieprzesuwalne. W 30%

przypadków tworzą się ropnie, któ- rym towarzyszą przetoki skórne (2, 5, 11, 17,2 0). W przebiegu gruźli- cy występuje wzrost temperatury, poty nocne, chory traci na wadze (2, 10, 12, 14, 20, 21). Gruźlica wę- złów chłonnych to druga co do czę- stości lokalizacja gruźlicy pozapłuc- nej. Odczyny węzłowe w niej mogą być zarówno ostre, jak i przewlekłe.

W Polsce notuje się około 150 zacho- rowań rocznie (21).

Odczyny węzłowe mogą towarzy- szyć również zakażeniom wiruso- wym. W badaniu klinicznym węzły są spoiste, sprężyste, ruchome, wy- kazują tkliwość. Nie ulegają zropie- niu ani nie tworzą pakietów (2, 5).

Ostre zapalenie węzłów chłonnych jest najczęściej spowodowane in- fekcjami wirusowymi górnych dróg oddechowych. Powiększone wę- zły chłonne są zlokalizowane jed- nostronnie (4, 7, 10, 11, 19). Ostre infekcje wirusowe mają zazwyczaj przebieg łagodny i ulegają samoogra- niczeniu (2). Chorobom wirusowym towarzyszą zmiany na skórze i bło- nach śluzowych (opryszczkowe za- palenie jamy ustnej i dziąseł w prze- biegu HSV1). U pacjentów z obniżo- ną odpornością może dojść do lim- fadenopatii uogólnionej. Przewlekłe

13).

Z limfadenopatią węzłów szyj- nych, karkowych i potylicznych mamy do czynienia w przebiegu toksoplazmozy, wowczas powięk- szeniu ulega jeden bądź kilka wę- złów w układzie asymetrycznym.

Obraz kliniczny tej jednostki cho- robowej może sugerować choroby rozrostowe, takie jak ziarnica czy chłoniak (5).

Rzadko występującymi jednostka- mi chorobowymi, którym towarzy- szy limfadenopatia szyjna, są: cho- roba Kawasaki, choroba Kikuchi‑

‑Fujimoto i choroba Rosai ‑Dorfmana (2). Choroba Kawasaki jest ostrą cho- robą gorączkową. Rozpoznanie po- twierdza wystąpienie 5 ‑dniowej wy- sokiej temperatury oraz 4 z 5 obja- wów, do których należą: nieropne, obustronne zapalenie spojówek; za- czerwienienie błony śluzowej gar- dła, język malinowy, suchość i pę- kanie warg; zaczerwienie i obrzęk dłoni i stóp z następowym złusz- czaniem skóry palców dłoni i stóp;

wielopostaciowa wysypka pojawia- jąca się na tułowiu oraz limfadeno- patia szyjna (2, 7, 10). Powiększenie węzłów chłonnych nawet powyżej 3 cm występuje zwykle jednostron- nie, towarzyszy mu zaczerwienienie skóry i niewielka bolesność (2,1 1).

Choroba Kikuchi ‑Fujimoto to ina- czej histiocytarne martwicze zapale- nie węzłów chłonnych. Powiększe- niu ulegają jednostronnie węzły tyl- nego trójkąta szyi, osiągając rozmia- ry 1 ‑4 cm. Opisywane są węzły na- wet 6 ‑centymetrowe. Węzły są nie- bolesne, samoistna regresja wystę-

bądź spakietowane, nie wykazują bolesności. Powiększenie może na- stąpić w krótkim czasie, osiągając znaczne rozmiary. Chorobie towa- rzyszy umiarkowanie podwyższona temperatura. Lokalizacja pozawęzło- wa dotyczy zmian w jamie nosowej, zatokach przynosowych, krtani, gru- czołach ślinowych, oczodole, uchu, drzewie oskrzelowym, a także w in- nych organach. Towarzyszące temu objawy to nieżyt i niedrożność nosa, krawienie z nosa, dysfagia czy wy- trzeszcz gałki ocznej (2).

Rozrosty nowotworowe

W ziarnicy złośliwej (choroba Hod- kina, najczęstsza postać chłoniaka złośliwego) wyniki badań laborato- ryjnych przedstawiają leukocytozę z limfcytozą, eozynofilię, przyspie- szone OB. Objawami towarzyszą- cymi są: wzrost temperatury, noc- ne poty, świąd skóry i splenomegalia (1, 4, 10, 11, 12, 14, 22). Limfadeno- patia w 80% przypadków obejmuje trójkąt środkowy szyi i okolicę kąta żuchwy. Początkowo powiększeniu ulega jeden węzeł, po czym zostają zajęte węzły w bliskim sąsiedztwie, a następnie – zlewając się ze sobą – całość tworzy duży, zbity i trudno przesuwalny pakiet (7, 13, 18). Roz- poznanie potwierdza się badaniem histopatologicznym po wyłuszcze- niu węzła (6, 13).

Złośliwym chorobom hematolo- gicznym towarzyszy limfadenopa- tia uogólniona (2, 7). Obserwuje się ją zwłaszcza w przebiegu białacz- ki limfocytarnej zarówno o ostrym,

O ^{cena układu chłOnnegO} O ^{cena układu chłOnnegO}

vademecum stomatologa

jak przewlekłym przebiegu, opisa- nej wyżej ziarnicy złośliwej i w zło- śliwym chłoniaku niehodgkinow- skim (6, 13).

Bezbolesne, powiększone węzły szyjne tworzące pakiety mogą suge- rować zmiany o charakterze przerzu- tów nowotworowych. W 80% limfa- denopatia umiejscowiona w tylnej i tylno ‑bocznej okolicy szyi (14) sta- nowi przerzut nowotworu z ogniska pierwotnie zlokalizowanego w rejo- nie głowy i szyi (1, 4,6, 13). Obser- wuje się ją u 70% pacjentów z ra- kiem języka i nosowej części gardła, 60% pacjentów z rakiem dolnego od- cinka gardła i połowy dotkniętych rakiem migdałka podniebiennego (1). W związku z tym jest koniecz- ne badanie nasady języka podczas

wizyt w gabinecie stomatologicz- nym czy laryngologicznym (17, 18, 23). Ponadto w rejonie szyi mogą się lokalizować guzy przerzutowe z narządów odległych (14, 17, 24).

Przerzuty z jamy brzusznej i klatki piersiowej stanowią 15% przypad- ków (3).

Istnieje również grupa chorych z potwierdzonymi klinicznie prze- rzutowymi guzami węzłów chłon- nych szyi, jednak bez ustalonego ogniska pierwotnego (3, 4, 24). W ta- kim przypadku zachodzi koniecz- ność usunięcia niekiedy nie tylko pojedynczego zajętego węzła, ale i części układu chłonnego szyi (1).

W ustaleniu ogniska pierwotnego przerzutów w obrębie szyi pomaga podział węzłów chłonnych tej oko- licy na sześć rejonów (ryc. 1). Po- tencjalne źródło komórek nowotwo- rowych dla przerzutów poszczegól- nych rejonów stanowią: rejon I ‑III – nasada języka, migdałek podnie- bienny, część nosowa gardła; rejon IV ‑VI – zatoki przynosowe, krtań, część nosowa i krtaniowa gardła, gruczoł tarczowy, okolica zapier- ścienna, płuca, trzustka, żołądek, su- tek, gruczoł krokowy, nerka, zajęcie rejonów IV i V dotyczy często prze- rzutów odległych (3, 11, 24).

Zwykle pierwszoplanowy spływ chłonki prowadzi do węzła wartow- niczego, tj. pierwszego węzła na dro- dze między guzem nowotworowym a regionalnymi węzłami chłonny- mi. Jest on tylko częściowo przewi- dywalny z uwagi na różnorodność dróg spływu chłonki wynikającej z ogromnej liczby zarówno samych węzłów, jak i naczyń chłonnych re- gionu głowy i szyi. Osobnicze od- mienności w spływie chłonki z po- minięciem miejsc typowych okre- śla się mianem „przerzutów skaczą- cych”. Uważa się, że ich występo-

wanie jest odpowiedzialne za wzno- wy po radykalnym wycięciu guzów przerzutowych. Należy zaznaczyć, iż mimo wnikliwej diagnostyki cho- rego zdarzają się pacjenci, u których nie udaje się zlokalizować pierwot- nej zmiany nowotworowej, mimo kilkuletniej obserwacji (3).

Diagnostyka

Do metod diagnostycznych węzłów chłonnych zalicza się: badanie pal- pacyjne, biopsję aspiracyjną cienko- igłową oraz badanie histopatologicz- ne (6, 11, 13, 22).

Standardem diagnostycznym w przypadku limfadenopatii szyjnej do dziś pozostaje wywiad i oglądanie wraz z badaniem palpacyjnym (1, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 15, 22). Węzły chłon- ne szyjne należy badać oburącz, sto- jąc za pacjentem. Dwoma lub trze- ma palcami lekarz wykonuje ruchy rotacyjne ku górze i ku dołowi oraz w przód i w tył, przesuwając wę- zły względem struktur sąsiednich.

Należy pamiętać, że obrzęk tkanek okolicznych lub lokalizacja anato- miczna mogo powodować trudności w badaniu (12, 23, 25).

Podczas badania, poza wielkością węzłów, należy zwracać uwagę na następujące cechy: konsystencję, bo- lesność, przesuwalność względem podłoża, odgraniczenie od otocze- nia, tworzenie pakietów, położenie węzłów chłonnych (jedno ‑ lub obu- stronne), obecność zmian zapalnych skóry nad węzłem lub przetok rop- nych (2, 4, 5, 6, 9, 12, 13, 14, 16, 18, 22).

W niektórych przypadkach nie- odzowna staje się ocena węzłów chłonnych umiejscowionych poza szyją (4), takich jak węzły chłonne pachowe, pachwinowe czy brzusz- ne. Badanie o takim zakresie należy Ryc. 1. Podział układu chłonnego szyi. I-VI – rejony

ognisk przerzutów nowotworowych. Opracowanie wła- sne (na podstawie 3,17, 24).

O ^{cena układu chłOnnegO} O ^{cena układu chłOnnegO}

vademecum stomatologa

przeprowadzić w przypadku podej- rzenia limfadenopatii uogólnionej, której dodatkowymi objawami kli- nicznymi mogą być wysypka, zmia- ny na błonie śluzowej, powiększe- nie śledziony, powiększenie wątro- by, zapalenie stawów (6, 7, 12).

Znaczną pomoc w diagnosty- ce stanowią informacje pochodzą- ce z wywiadu, w którym należy uwzględnić pytania o:

• czas, jaki upłynął od powiększe- nia węzła i zmiany jego wielkości w tym czasie,

• przebyte infekcje górnych dróg od- dechowych,

• trudności w przełykaniu,

• ślinotok,

• uszkodzenia powłok skórnych (za- drapania),

• kontakt ze zwierzętami domowymi (zwłaszcza kotami) i dzikimi,

• możliwy kontakt z gruźlicą,

• podróże do egzotycznych krajów,

• przyjmowanie leków,

• ostatnie szczepienia (2, 4, 6, 9, 11).

Powiększone zapalnie węzły chłonne z typowo przebiegającą in- fekcją (szczególnie u dzieci) nie wy- magają dodatkowej diagnostyki (10).

Jest ona konieczna w przypadkach, gdy: podejrzewa się, że powiększony węzeł może być zmianą nowotworo- wą albo guzem przerzutowym; prze-

bieg choroby można określić jako ciężki; 2 ‑tygodniowa antybiotyko- terapia nie przynosi efektu oraz po 6 tygodniach obserwacji, gdy zmia- na nie uległa regresji (2, 9, 10, 11, 16, 19).

Pomocne w dalszej diagnosty- ce mogą być badania laboratoryjne (morfologia, OB, CRP, testy serolo- giczne, markery nowotworowe), ob- razowe (USG, rtg., MRI, TK, PET), próba tuberkulinowa, wymaz z gar- dła, EKG i ECHO, wykonanie biop- sji czy ostatecznie wycięcie chirur- giczne zmiany i dalsze badania hi- stopatologiczne i immunocytoche- miczne (1, 2, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 14, 15, 19, 22, 24).

Obraz morfologii z leukocytozą i podwyższonym poziomem granu- locytów może świadczyć o bakte- ryjnej etiologii, wzrost leukocytów przemawia za etiologią wirusową (2, 6, 11). Pancytopenia z komórkami blastycznymi nasuwa podejrzenie białaczki (2, 10, 11). W infekcjach bakteryjnych rośnie OB. Wzrost po- ziomu białka C ‑reaktywnego jest charakterystyczny dla toczących się procesów zapalnych (2).

Badanie USG pozwala zróżnico- wać zmianę litą i torbiel, określić jej lokalizację, a także ocenić, czy ma luźną czy spakietowaną formę (3, 6, 11). W przypadkach wątpli- wych pomocne są badania TK z kon- trastem i MRI (4, 6). Wynik badania USG sugerujący nowotwór wymaga wykonania biopsji aspiracyjnej cien- koigłowej i badania histologicznego uzyskanego bioptatu (2, 24). Biop- sja z badaniem histopatologicznym wskazana jest również, gdy proces chorobowy toczy się przewlekle, mimo stosowanej antybiotykotera- pii (2, 10). Należy mieć świadomość ograniczeń tego badania, ponieważ nie zawsze uzyskany materiał jest

wystarczająco wartościowy do peł- nej oceny (7, 10, 12). Bardziej celo- we przy podejrzeniu nowotworzenia wydawałoby się chirurgiczne wycię- cie zmiany i poddanie jej badaniu histopatologicznemu. Wyjątkiem od tej reguły pozostają guzy nieopera- cyjne i chłoniaki (4, 11, 12, 17).

Brak komórek nowotworowych w badaniu BAC uzyskanym z po- większonego węzła chłonnego o nie- znanej etiologii nie wyklucza chło- niaka. Prawdopodobieństwo jego wystąpienia wzrasta wraz z wiekiem pacjenta, niekorzystna jest znacz- na wielkość guza, wzrost stężenia LDL i receptorów dla IL ‑2 w surowi- cy. Dlatego w przypadku osób star- szych zaleca się pobranie wycinka.

W przypadku podejrzenia u chorego gruźlicy pewniejszym badaniem jest PCR (polimerazowa reakcja łańcu- chowa) (2, 20, 21, 26).

U dzieci obecność powiększo- nych węzłów chłonnych okolic gło- wy i szyi nie jest zjawiskiem rzad- kim. Pojawia się u 38 ‑45% dzieci zdrowych i 65% chorych (2, 7, 10, 19). Większość odczynów węzło- wych u dzieci ma podłoże infekcyj- ne. Jest to związane z niedojrzało- ścią układu odpornościowego (7).

Zmiany złośliwe w tej grupie stano- wią jedynie 1% wszystkich przypad- ków (2, 9, 12, 13).

W przypadku pacjentów doro- słych ważnym czynnikiem związa- nym z występowaniem limfadeno- patii, który także należy brać pod uwagę, jest wiek (4). Przed 30. ro- kiem życia podłoże infekcyjne ob- serwuje się u 80% pacjentów. Sytu- acja zmienia się po 50. roku życia, kiedy zauważa się przewagę procen- tową zmian o charakterze złośliwym (5, 6, 13, 17).

PiśmiennictwO – 26 POzycji – wredakcji

P

Guz pojawiający się na szyi słusznie budzi na- sze obawy. Należy pamiętać, że każdy trwale po- większony węzeł, po wykluczeniu stanu zapalne- go, stwierdzony u osoby dorosłej powinien być po- dejrzany o charakter przerzutowy. Z uwagi na to ryzyko pojawiający się w obrębie szyi guz zawsze wymaga diagnostyki i wdrożenia adekwatnego do rozpoznania postępowania leczniczego.