Przegląd Doniesień Naukowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Nr 6, czerwiec 2010

(1)

Przegląd Doniesień Naukowych

Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

http://www.ptkardio.pl/ Nr 6, czerwiec 2010

Dodatek do Kardiologii Polskiej

Rada redakcyjna:

Tomasz Pasierski — redaktor naczelny Jarosław Drożdż

„Via Medica sp. z o.o.” sp.k.

ul. Świętokrzyska 73 80–180 Gdańsk tel. (58) 320 94 94 faks (58) 320 94 60

Wpływ walsartanu na występowanie nowych przypadków cukrzycy oraz incydentów sercowo-naczyniowych

na www.ptkardio.pl od 2010-04-16

Źródło informacji:

McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM i wsp. Effect of val- sartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010 (publikacja internetowa z dnia 14.03.2010 nr 10.1056/NEJMoa1001121)

Autor doniesienia:

Marcin Dominiak

U pacjentów z upośledzoną tolerancją glukozy istnie- je zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 i incy- dentów sercowo-naczyniowych, dlatego też bardzo istotne są interwencje mogące zmniejszyć częstość cukrzycy i związanej z nią śmiertelności oraz powikłań sercowo- -naczyniowych. Liczne badania wykazują, że modyfikacja stylu życia, w tym zwiększona aktywność fizyczna i zmniejszenie masy ciała, redukuje ryzyko cukrzycy; nie oceniano jednak jego wpływu na powikłania sercowo-naczyniowe. Leki, takie jak metformina, akarboza i rosyglitazon, również redukują występowanie cukrzycy; ich wpływ na incydenty sercowo-naczyniowe pozostaje nieznany.

Innym postępowaniem terapeutycznym prowadzącym do zmniejszenia ryzyka cukrzycy oraz incydentów sercowo- -naczyniowych jest blokada układu renina–angiotensyna.

Badania kliniczne wykazują, że inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) oraz inhibitory receptora angiotensyny (ARB) mogą zmniejszać częstość cukrzycy i ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętni- czym i innymi chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Autorzy prezentowanej pracy przeprowadzili badanie o akronimie NAVIGATOR (Nateglinid and Valsartan in Im- paired Glucose Tolerance Outcoimes Researches) w celu

oceny, czy neteglinid, lek obniżający stężenie glukozy należący do grupy glinidów, oraz walsartan (ARB), będą zmniejszały ryzyko cukrzycy oraz incydentów sercowo- -naczyniowych w grupie pacjentów z upośledzoną tole- rancją glukozy i potwierdzoną chorobą sercowo-naczy- niową lub czynikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Oce- niano wpływ tego leczenia połączonego z modyfikacją stylu życia.

Badanie przeprowadzono w 806 ośrodkach, w 40 kra- jach w okresie od stycznia 2002 do stycznia 2004 roku.

Wszyscy włączani pacjenci charakteryzowali się upośle- dzoną tolerancją glukozy, stężeniem glukozy na czczo w zakresie 95–126 mg/dl (5,3–7,0 mmol/l) oraz 1 lub wię- cej czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (jeśli mieli 55 lat lub więcej) lub potwierdzoną chorobą sercowo- -naczyniową (jeśli mieli 50 lat lub więcej). Przesiewowy test tolerancji glukozy był wykonywany 2 godziny po do- ustnym przyjęciu 75 mg glukozy. Upośledzona tolerancja glukozy została zdefiniowana jako glikemia 140–200 mg/dl, a cukrzyca jako stężenie glukozy na czczo powyżej 126 mg/dl lub stężenie glukozy w teście obciążenia glukozą powy- żej 200 mg/dl, potwierdzone w czasie 12 tygodni w po- nownym teście obciążenia glukozą.

Kryterium wyłączenia stanowiły: nieprawidłowości stwierdzane w badaniach laboratoryjnych lub choroby, które mogą zakłócać ocenę bezpieczeństwa i skuteczno- ści badanych leków, użycie inhibitorów ACE lub ARB w celu leczenia nadciśnienia (choć inhibitory ACE były dozwolone również z innych wskazań) oraz stosowanie leków przeciwcukrzycowych w okresie ostatnich 5 lat.

Pacjenci byli randomizowani do grupy przyjmującej walsartan lub placebo oraz nateglinid lub placebo. Poda- wanie walsartanu rozpoczynano od dawki 80 mg/d.

i zwiększano po 2 tygodniach do dawki 160 mg.

(2)

Wszyscy pacjenci byli zobligowani do uczestniczenia w programie modyfikującym styl życia nakierowanym na zmniejszenie ryzyka cukrzycy. Celem interwencji była pomoc pacjentom w osiągnięciu i utrzymaniu 5-procen- towej utraty masy ciała, zmniejszenia spożycia tłuszczów w diecie oraz zwiększenia aktywności fizycznej do 150 mi- nut na tydzień. Okres follow-up wynosił średnio 5 lat.

Pacjenci byli obserwowani co 6 miesięcy. Stężenie glukozy na czczo oceniano co 6 miesięcy przez pierwsze 3 lata, a następnie co rok. Test obciążenia glukozą wykonywano co rok.

Oceniano 2 współistniejące punkty końcowe: incydenty cukrzycy i rozszerzony, złożony punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakoń- czony zgonem, udar niezakończony zgonem, hospitalizacja z powodu niewydolności serca, rewaskularyzacja tęt- nicza lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca).

Badaniu przesiewowemu poddano 43 502 pacjentów, z tej grupy ostatecznej analizie poddano 9306 osób, w tym 4631 włączono do grupy walsartanu (z lub bez nateglinidu), a 4657 do grupy placebo (z lub bez nateglinidu). Wyjściowa charakterystyka obu grup była podob- na. Spośród 9306 pacjentów u 2266 (24,3%) rozpoznano chorobę sercowo-naczyniową, głównie chorobę wień- cową. Spośród pozostałych, u których występowały tylko czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, 79,6% miało nad- ciśnienie tętnicze.

Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi byli wyjś- ciowo bardziej intensywnie leczeni w porównaniu z oso- bami, u których występowały tylko czynniki ryzyka serco- wo-naczyniowego: 21,5% v. 2,7% osób przyjmowało in- hibitory ACE, 75,8% v. 24,2% — leki przeciwpłytkowe, 61,7% v. 32,2% — beta-adrenolityki, 64,1% v. 30,2%

pacjentów stosowało terapię hipolipemizującą (odpowied- nio grupa z chorobami sercowo-naczyniowymi v. grupa z czynnikami ryzyka).

Ciśnienie tętnicze zmniejszało się w grupie walsartanu bardziej niż w grupie placebo, średnia redukcja ciśnienia skurczowego wynosiła 6,3 ± 14,2 mm Hg, w grupie wal-

sartanu w porównaniu z grupą placebo 3,8 ± 13,8 mm Hg (różnica międzygrupowa 2,8 mm Hg; 95% CI 2,4–

–3,2; p < 0,001). Średnia redukcja wartości ciśnienia roz- kurczowego wynosiła 4,4 ± 8,4 mm Hg w grupie walsartanu w porównaniu z 3,0 ± 8,1 w grupie placebo (różni- ca między grupami 1,4; 95% CI 1,2–1,7; p < 0,001).

Cukrzyca wystąpiła u 1532 pacjentów (33,1%) w grupie walsartanu oraz u 1722 pacjentów (36,8%) w grupie placebo. Ryzyko względne jej wystąpienia było równe 0,86 (95% CI 0,8–0,92; p < 0,001). Wpływ walsartanu na pro- gresję cukrzycy był stały we wszystkich podgrupach.

Podczas obserwacji glikemia na czczo była zmniejszo- na średnio o 0,59 mg/dl w grupie walsartanu w porówna- niu z placebo (95% CI 0,16–1,02; p < 0,01). Stężenie glukozy w teście obciążenia glukozą było zmniejszone o 3,15 mg/dl w grupie walsartanu (95% CI 1,58–4,72;

p < 0,001).

Rozszerzony punkt końcowy badania wystąpił u 672 pa- cjentów (14,5%) w grupie walsartanu i u 693 pacjentów (14,8%) w grupie placebo. Ryzyko względne wynosiło 0,96 (95% CI 0,86–1,07; p = 0,22). Szczegółowy punkt końcowy wystąpił u 375 chorych (8,1%) w grupie walsartanu oraz u 377 chorych w grupie placebo (8,1%; ryzyko względne 0,99;

95% CI 0,86–1,14; p = 0,42). W grupie walsartanu było 295 (6,4%) zgonów, a w grupie placebo 327 (7%; p = 0,17).

Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi w grupie badanej były: zapalenie nosogardła, ból pleców i ból sta- wów. W grupie walsartanu nie stwierdzono zwiększone- go odsetka niewydolności nerek ani incydentów hiperka- liemii, wystąpiło natomiast więcej powikłań związanych z niskim ciśnieniem tętniczym w grupie aktywnie leczo- nej w porównaniu z placebo (42,4% v. 35,9%; p < 0,001).

W podsumowaniu autorzy podkreślili, że wśród pa- cjentów z upośledzoną tolerancją glukozy i chorobami układu sercowo-naczyniowego lub tylko czynnikami ryzyka stosowanie walsartanu przez 5 lat, łącznie z modyfi- kacją stylu życia, prowadzi do 14-procentowego zmniejszenia incydentów cukrzycy, ale nie redukuje częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Wpływ olmesartanu na progresję zmian miażdżycowych — wyniki badania OLIVUS

Hirohata A, Yamamoto K, Miyoshi T i wsp. Impact of ol- mesartan on progression of coronary atherosclerosis.

A serial volumetric intravascular ultrasound analysis from the OLIVUS (Impact of OLmesartan on progression of co- ronary atherosclerosis: evaluation by IntraVascular Ultra- Sound) trial. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 976–982

Łukasz Januszkiewicz

Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów wśród pacjentów z dławicą piersiową. Dlatego

optymalna terapia miażdżycy jest tak ważna w zapobie- ganiu wynikających z niej epizodów sercowo-naczyniowych. Poprzednie badania z wykorzystaniem ultrasono- grafii wewnętrzwieńcowej (IVUS, intravascular ultrasound) dowiodły, że leczenie farmakologiczne statynami lub pio- glitazonem może zmniejszyć rozwój, a nawet spowodo- wać regresję zmian miażdżycowych. Jedną z przyczyn rozwoju miażdżycy jest przewlekła aktywacja układu renina–angiotensyna–aldosteron. Inhibitory receptora dla angiotensyny II (ARB, angiotension-II receptor blocking agents) powszechnie stosowane w terapii nadciśnienia tęt- niczego wykazują także działanie przeciwzapalne i antyoksydacyjne. Według ostatnich badań ARB mają po- dobne działanie jak inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE, angiotensin converting enzyme) w prewencji zawa-

(3)

łu serca (MI, myocardial infarction). Jednak potencjalnie korzystny wpływ na modyfikację blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych nie został dobrze poznany. Dla- tego też przeprowadzono prospektywne, randomizowa- ne, wieloośrodkowe badanie oceniające wpływ podawania olmesartanu na progresję zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych ocenianą za pomocą IVUS.

Do badania włączono chorych ze stabilną dławicą pier- siową i nadciśnieniem tętniczym zakwalifikowanych do przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI, percutaneus coronary intervention). Po PCI przeprowadzano IVUS w naczyniach, które nie były odpowiedzialne za objawy występujące pacjenta; zdefiniowano je jako naczynia z angiograficznie ocenionym zwężeniem < 50% w celu pomiaru początkowej objętości ognisk miażdżycy.

Wykluczono pacjentów ze złożonymi, krętymi, zwap- niałymi zmianami, u których nie można było przeprowa- dzić sondy IVUS, z przewlekłą niewydolnością nerek (stę- żenie kreatyniny w surowicy > 1,5), niestabilnych, z prze- bytym MI w ciągu 4 tygodni, frakcją wyrzutową < 25%

oraz przyjmujących inhibitory ACE lub ARB. Pacjentów randomizowano do grupy kontrolnej lub grupy przyjmu- jącej olmesartan w dawce 10–40 mg, zwiększanej do maksymalnej, tolerowanej dawki przez 8 tygodni. Pacjenci otrzymywali także beta-adrenolityki, antagonistów wapnia, diuretyki, azotany, środki kontrolujące glikemię i/lub statyny. Po 12–16 miesiącach wykonywano IVUS podczas rutynowej kontrolnej koronarografii w celu określenia zmian w tętnicach. Pierwszorzędowym punktem końco- wym był wpływ olmesartanu na zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych, określany na podstawie obję- tościowej oceny za pomocą IVUS. Poddawano ocenie tak- że inne zdarzenia: śmierć z przyczyn sercowo-naczyniowych, śmierć z innych przyczyn, MI, udar mózgu, dłu- gość pobytu w szpitalu z powodu niewydolności serca i pogorszenie niewydolności nerek.

Minimalny długość badanego w IVUS odcinka tętnicy wynosiła 40 mm. Operator wybierał odpowiednią gałąź dystalną jako punkt początkowy analizowanego segmen- tu. Analizowano co 30. przekrój poprzeczny naczynia.

Przekroje wykonywano co 0,5 mm. Ostatni przekrój poprzeczny znajdował się na początku analizowanego seg- mentu. Obliczano szerokość światła naczynia, całkowitą objętość blaszki miażdżycowej (TAV, total atheroma vo- lume) i procentową objętość blaszki miażdżycowej (PAV, percent atheroma volume), definiowaną jako całkowitą objętość blaszki podzieloną przez objętość naczynia w celu standaryzacji rozmiaru naczyń.

Między lutym 2006 a sierpniem 2007 roku do badania włączono 247 pacjentów z dławicą piersiową poddanych PCI (121 osób do grupy kontrolnej, 126 do grupy przyjmującej olmesartan). W czasie follow-up utracono kontakt z 15 pacjentami z grupy kontrolnej i 17 z grupy przyjmującej lek z powodu niekorzystnych zdarzeń lub braku zgody na badanie. Średni czas follow-up dla pozo- stałej grupy 215 chorych wyniósł 388 ± 54 dni. Z tej grupy wykluczono także 4 osoby z grupy kontrolnej i 6 z drugiej grupy z powodu niedostatecznej jakości obrazów uzyska- nych w IVUS. W ostatecznej grupie 205 pacjentów śred- nia analizowana długość naczynia wyniosła 42,6 mm.

Spośród 109 osób otrzymujących olmesartan 105 przyj-

mowało go w pełnej dawce (20–40 mg), a 4 stosowało obniżoną dawkę.

Obie grupy nie różniły się pod względem charaktery- styki pacjentów. Po 14 miesiącach follow-up wartości ciś- nienia tętniczego zmieniły się nieistotnie statystycznie między obiema grupami. W tym badaniu lekarz prowa- dzący miał pełną swobodę w dobieraniu leków hipoten- syjnych z wyjątkiem olmesartanu. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic między grupami pod względem śmier- telności ogólnej i z przyczyn sercowo-naczyniowych, MI, udarów mózgu, rewaskularyzacji, długości pobytu w szpitalu z powodu niewydolności serca lub pogorszenia nie- wydolności nerek.

Wykazano istotną różnicę w objętości ognisk miażdży- cowych i PAV w grupie kontrolnej na początku i na końcu badania (p < 0,05). Z wyjątkiem PAV (40,6% i 43,8%, odpowiednio w grupie kontrolnej i przyjmującej lek) na początku badania nie było różnic w IVUS między grupą kontrolną a grupą przyjmującą olmesartan. Progresja zmian miażdżycowych była znacząco niższa w grupie przyjmującej olmesartan (TAV: 5,4%, 0,6%; p = 0,016;

PAV: 3,1%, –0,7%; p = 0,038). W grupie kontrolnej zmiany w objętości zmian miażdżycowych i PAV były dodat- nie (odpowiednio 7,1 mm³ i 1,1%), wskazujące na po- stęp miażdżycy (p = 0,039 w porównaniu z początkiem badania). W grupie przyjmującej olmesartan odnotowa- no ujemne zmiany w objętości blaszek i PAV (odpowiednio –2,6 mm³, –0,1%), wskazujące na brak progresji miażdżycy (p = 0,89 w porównaniu z początkiem badania). Wyniki analizy regresji wielokrotnej i logistycznej wskazują na to, że przyjmowanie olmesartanu jest jed- nym z czynników zmniejszających objętość zmian miażdżycowych. W podgrupie chorych na cukrzycę wykazano istotną różnicę w PAV, porównując chorych z he- moglobiną glikowaną (HbA_1c) < 6,5% i ≥ 6,5% (–0,40%;

5,1%; p = 0,01). Wykazano również różnicę w zależno- ści od stężenia LDL < 120 mg/dl i ≥ 120 mg/dl (0,2%;

4,1%; p = 0,06).

Wykazano, że przyjmowanie olmesartanu wiąże się ze znacząco niższą progresją zmian miażdżycowych oce- nianą po 14 miesiącach w porównaniu z grupą kontrolną.

Spośród dostępnych na rynku sartanów olmesartan naj- bardziej obniża ciśnienie tętnicze. Sam mechanizm ha- mowania progresji zmian miażdżycowych przez olmesartan jest niejasny. Autorzy podkreślają, że efekty stosowania ARB widać dopiero po 6–12 miesiącach od początku terapii i pełne korzyści z niej wynikające mogą się poja- wić dopiero po kilku latach. Niezbędne są badania obej- mujące dłuższy follow-up w celu zweryfikowania tego poglądu. Badacze uważają, że olmesartan, podobnie jak statyny, zmniejsza progresję zmian miażdżycowych poprzez remodeling naczyń wieńcowych. Niewielkie różnice w zmianach progresji miażdżycy między grupą kontrolną a przyjmującą olmesartan wynikają prawdopodobnie z tego, że badana grupa przyjmowała jednocześnie beta- -adrenolityki, leki przeciwpłytkowe i obniżające stężenie cholesterolu. Ponadto w prezentowanym badaniu nie było istotnej korelacji między obniżeniem ciśnienia tętniczego a progresją miażdżycy, co wskazuje na to, że olmesartan, oprócz działania hipotensyjnego, może również wpływać na stabilizację i redukcję blaszek miażdżycowych.

(4)

Wśród ograniczeń badania autorzy wymieniają: niedużą grupę pacjentów, duże odchylenia standardowe w pomia- rach za pomocą IVUS (co jednak jest dość częste w tego typu badaniach). Równoległa optymalna terapia środkami obniża- jącymi ciśnienie może utrudniać ocenę działań olmesartanu.

Podsumowując, wyniki tego badania wskazują, że olmesartan zmniejsza progresję zmian miażdżycowych u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową.

Badanie COURAGE pokazuje, czy można skutecznie prowadzić profilaktykę wtórną u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową

Maaron DJ, Boden WE, O’Rourke RA i wsp. Intensive mul- tifactorial intervention for stable coronary artery disease.

Optimal medical therapy in COURAGE (Clinical Outco- mes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Eva- luation) trial. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1348–1358

Monika Przewłocka

Wyniki uzyskane w wielu dużych badaniach klinicznych potwierdziły skuteczność wtórnej profilaktyki u pa- cjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Udowodniono korzyści ze zmiany stylu życia (zaprzestanie palenia tyto- niu, modyfikacja diety, regularny wysiłek fizyczny) oraz wdrożenia odpowiedniej farmakoterapii: kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem, beta-adrenolitykami, inhi- bitorami enzymu konwertującego angiotensynę. Wiado- mo, że korzyści u osób ze stabilną chorobą wieńcową dają dobra kontrola ciśnienia tętniczego, obniżenie stężenia cholesterolu LDL w surowicy oraz (słabsze dowody) dobra kontrola glikemii u chorych na cukrzycę i chorobę wieńcową.

Badania kliniczne w większości udowadniały korzyści tylko z jednej z wymienionych powyżej interwencji. Mimo to wytyczne amerykańskich i kanadyjskich towarzystw kardiologicznych zalecają wdrożenie wszystkich powyż- szych metod w celu uzyskania optymalnego efektu.

W badaniu COURAGE podjęto próbę oceny wpływu zmiany stylu życia i jednoczesnej intensywnej optymalnej farmakoterapii (interwencja wieloczynnikowa) w połą- czeniu z angioplastyką wieńcową lub bez niej u 2278 pa- cjentów ze stabilną chorobą wieńcową.

Okazało się, że po 4,6-letniej obserwacji nie było róż- nicy, jeżeli chodzi o główny punkt końcowy, jakim były zgon lub zawał serca, między grupą optymalnie leczoną zachowawczo a grupą badanych, którzy oprócz takiej terapii zostali poddani elektywnej angioplastyce wieńcowej.

W grupie, w której wykonywano angioplastykę, obserwo- wano jedynie istotne statystycznie zmniejszenie dolegli- wości dławicowych.

Prezentowane doniesienie na podstawie wyników badania COURAGE dokumentuje korzyści ze zmiany stylu życia i intensywnej farmakoterapii u pacjentów ze sta- bilną chorobą wieńcową.

Cele, do których dążyli badacze w redukcji czynni- ków ryzyka choroby wieńcowej, były oparte na wytycznych amerykańskich towarzystw kardiologicznych (ACC i AHA) z 1995 roku (pacjentów do badania COURAGE włączano od czerwca 1999 r. do stycznia 2004 r., a badanie zamknięto 30 czerwca 2006 r.), a nawet w niektórych przypadkach zaostrzone (np. dążono do stężenia cholesterolu LDL 60–85 mg/dl, chociaż we wspomnianych wyżej wytycznych za wystarczające uważano obniżenie stężenia cholesterolu LDL < 100 mg/dl). Stało się tak, ponieważ twórcy badania przewidywali, że w chwili jego zakończenia zalecenia z 1995 roku mogą być już nieak- tualne (korzystniejsze okaże się osiągnięcie niższego stę- żenia cholesterolu LDL niż 100 mg/dl).

Pacjenci w badaniu COURAGE otrzymywali zalecenia dotyczące zmiany stylu życia: zaprzestania palenia tyto- niu, a także modyfikacji diety, tak aby zawartość tłusz- czów w diecie stanowiła mniej niż 30%, a liczba kalorii uzyskiwana z tłuszczów nasyconych stanowiła mniej niż 7%. Maksymalna ilość cholesterolu przyjmowanego w ciągu doby miała nie przekraczać 200 mg. Zalecano umiarkowaną aktywność ruchową: 30–45 minut 5 dni w tygodniu, reduk- cję masy ciała (jeżeli wyjściowe BMI wynosiło 25–27,5 kg/m², to zalecano redukcję < 25 kg/m², natomiast jeżeli wyjścio- we BMI przekraczało 27,5 kg/m², to zalecano redukcję masy ciała o 10% wartości wyjściowej w ciągu miesiąca).

Docelowa wartość ciśnienia tętniczego wynosiła 130/

/85 mm Hg (jeżeli oprócz choroby wieńcowej rozpozna- wano cukrzycę lub niewydolność nerek, zalecano osią- gnięcie ciśnienia < 130/80 mm Hg).

Dążono do uzyskania stężenia cholesterolu LDL w gra- nicach 60–85 mg/dl (< 70 mg/dl w 2004 r.). Stężenie cholesterolu HDL powinno przekroczyć 40 mg/dl, a stę- żenie triglicerydów powinno zostać obniżone do co najmniej 150 mg/dl (cele drugorzędne).

U chorych na cukrzycę dążono do kontroli glikemii (uzyskanie stężenia HbA_1c < 7%). Każdy z pacjentów miał ustalony harmonogram wizyt u przeszkolonej pielęgniar- ki-instruktora (w momencie włączenia do badania, po 1, 2, 3, 6 miesiącach, a następnie co pół roku), w czasie których oceniano, w jakim stopniu badani wypełnili zalecenia dotyczące zmiany stylu życia, i udzielano im sto- sownych informacji (m.in. badani otrzymywali specjalne materiały — ulotki informacyjne) na ten temat.

Pacjenci wypełniali specjalne ankiety oceniające ich zainteresowanie zaleceniami dotyczącymi zmiany stylu życia, chęć zmiany stylu życia oraz stopień zaangażowa-

(5)

nia w wypełnianie otrzymanych zaleceń i zadowolenia z zastosowanego leczenia. Podobnie, pacjenci wypełniali ankiety mające na celu ocenę ich chęci stosowania diety oraz realizacji otrzymanych zaleceń dietetycznych i do- tyczących zwiększenia aktywności ruchowej.

Ponadto pacjentów ważono, mierzono ich ciśnienie tętnicze, oznaczano lipidogram oraz stężenie glukozy na czczo i hemoglobiny glikowanej.

Pacjenci jednocześnie stosowali farmakoterapię.

Wszyscy chorzy z grupy poddanej angioplastyce wień- cowej przyjmowali kwas acetylosalicylowy i klopidogrel. W przypadku ustąpienia dławicy po angioplastyce (brak dolegliwości dławicowych przez 3–6 miesię- cy) dążono do odstawienia preparatu metoprololu o przedłużonym działaniu, amlodypiny i długodziała- jących azotanów.

W celu obniżenia stężenia cholesterolu LDL stosowa- no leczenie simwastatyną według określonego schematu.

Jeżeli simwastatyna była nieskuteczna lub pacjent jej nie tolerował, dopuszczano użycie innych statyn, a w przypadku nieosiągnięcia celu terapeutycznego można było dołączyć leczenie ezetimibem lub niacyną w postaci o przedłużonym uwalnianiu. Po osiągnięciu docelowego stężenia cholesterolu LDL starano się uzyskać wzrost stę- żenia cholesterolu HDL powyżej 40 mg/dl i spadek stę- żenia triglicerydów poniżej 150 mg/dl (używając fibratów, preparatów niacyny lub preparatów zawierających nie- nasycone kwasy tłuszczowe omega-3).

Odsetek osób palących tytoń obniżył się z 23% do 19%

(p = 0,025). Odsetek badanych przestrzegających zale- ceń dietetycznych wzrósł z 46% do 80% (p < 0,001).

Odsetek osób aktywnych fizycznie wzrósł z 58% do 66%

(p < 0,001). Niestety wskaźnik masy ciała wzrósł z wyj- ściowego 28,8 ± 0,13 kg/m² do 29,3 ± 0,23 kg/m² po 5 latach obserwacji (p £ 0,001). Sytuacja była zbliżona w obu grupach (poddanych interwencji wieńcowej i w grupie bez interwencji wieńcowej).

W ciągu trwania badania zwiększyła się liczba osób przyjmujących leki przeciwpłytkowe (średnio z 87% do 96%), beta-adrenolityki (z 69% do 85%) i leki blokujące system renina–angiotensyna–aldosteron (z 46% do 72%).

Antagonistów wapnia przed włączeniem do badania przyj- mowało 31% wszystkich badanych. Po 6 miesiącach leki z tej grupy stosowało 50% osób z grupy bez interwencji wieńcowej i tylko 40% z grupy pacjentów, u których wyko- nano angioplastykę wieńcową. Długodziałające azotany przed randomizacją przyjmowało 58% badanych, natomiast po 6 miesiącach w grupie poddanej interwencji wieńco- wej leki te stosowało 55% pacjentów, a w drugiej grupie aż 71% chorych (p < 0,001), natomiast po 5 latach w grupie po interwencji azotany długodziałające przyjmowało 40%

badanych, a w grupie bez interwencji 57% (p < 0,001) osób. Stosowanie statyn zwiększyło się z 64% do 93%, niacyny z mniej niż 1% do 18%, a ezetimibu z 0% do 33%.

W momencie włączenia do badania upośledzoną tole- rancję glukozy stwierdzono u 635 badanych, czyli 28% osób, a cukrzycę u 766 (34%) pacjentów. W trakcie badania cukrzyca rozwinęła się u 191 osób. W chwili rozpoczęcia badania u 59% chorych stwierdzono zespół metaboliczny.

W momencie randomizacji tylko 28% badanych osią- gnęło docelowe stężenie cholesterolu LDL (£ 85 mg/dl).

Po 5 latach takie stężenie uzyskało aż 70% badanych; stę- żenie cholesterolu LDL poniżej 70 mg/dl po 5 latach trwania badania osiągnęło 46% chorych.

Ankiety oceniające stopień satysfakcji pacjenta ze sto- sowanego leczenia wskazywały na to, że chorzy byli za- dowoleni ze skuteczności leczenia, a stopień zadowolenia zwiększał się z czasem.

Okazało się zatem, że osiągnięcie założonych celów terapeutycznych było możliwe u znacznej części badanych dzięki stosowaniu działań niefarmakologicznych oraz farmakologicznych metod leczenia. Taki sposób leczenia był dobrze oceniany przez pacjentów, a stopień zadowolenia wzrastał z czasem trwania terapii.

Przezskórne usuwanie zakażonych elektrod

Grammes JA, Schulze CM, Al-Bataineh M i wsp. Percuta- neous pacemaker and implantable cardioverter-defibrilla- tor lead extraction in100 patients with intracardiac vege- tations de?ned by transesophageal echocardiogram. J Am Coll Cardiol, 2010; 55: 886–894

Andrzej Przybylski

Leczenie powikłań implantacji stymulatorów serca, kar- diowerterów-defibrylatorów i układów resynchronizujących staje się coraz bardziej istotnym problemem klinicznym. Jest

to spowodowane zarówno zwiększeniem liczby implantacji, jak i wydłużeniem czasu przeżycia chorych. Infekcje występują u 0,8–19,9% pacjentów. Ich częstość rośnie u chorych poddanych kolejnemu zabiegowi związanemu z wszczepionym układem (np. wymianą urządzenia). Powi- kłania infekcyjne są związane z 66-procentową śmiertelno- ścią u chorych nieleczonych. Terapią w największym stopniu zmniejszającą śmiertelność (do 18%) jest antybiotykote- rapia i usunięcie całego układu (wraz z elektrodami). Obec- ność wegetacji wewnątrzsercowych pogarsza rokowanie chorych. Dokładna częstość występowania wegetacji nie jest znana. W jednej z prac częstość występowania zapalenia wsierdzia u chorych z infekcjami układu stymulującego oce- niono na 9,4%. Tradycyjnie, w przypadku stwierdzenia wegetacji > 1 cm elektrody usuwano poprzez torakotomię

(6)

z powodu ryzyka zatorów septycznych. Piśmiennictwo przed- stawiające wyniki leczenia tej grupy chorych metodą przez- skórnej ekstrakcji elektrod jest ograniczone.

W omawianej pracy przedstawiono częstość występo- wania wegetacji wewnątrzsercowych u chorych z zaka- żeniami wszczepionych układów, skuteczność ekstrakcji przezskórnej i wyniki implantacji nowych urządzeń w tej grupie chorych.

Badaniem objęto wszystkich pacjentów leczonych przezskórną ekstrakcją elektrod w latach 1991–2007, u których stwierdzono obecność wegetacji. Grupę kon- trolną stanowili chorzy bez cech wegetacji, u których usu- nięto elektrody w 2004 roku.

Obecność wegetacji stwierdzano na podstawie przez- przełykowego badania echokardiograficznego, które po- wtarzano przed wszczepieniem nowego urządzenia. We wszystkich przypadkach pobierano serię posiewów krwi w celu izolacji patogenu i wyboru optymalnej antybioty- koterapii. Elektrody usuwano standardowymi technikami z wykorzystaniem koszulek tnących lub lasera. Czas do reimplantacji zależał od wyników posiewów oraz nieobec- ności wegetacji.

W latach 1991–2007 usunięto 1838 elektrod u 984 pa- cjentów; w tej grupie cechy infekcji loży urządzenia wy- stąpiły u 480 chorych (49%). Obecność wegetacji stwierdzono u 100 (10%) osób. U 56 pacjentów znajdowały się one na elektrodach, u 35 na zastawkach, w pozostałych 9 przypadkach informacje te były niedostępne. Miały one wielkość 0,2–4 cm (śr. 1,6 cm). Wszystkie elektrody usu- nięto przezskórnie. Łącznie usunięto 215 elektrod.

Najczęstszym patogenem wyhodowanym z posiewów krwi był Staphylococcus aureus metycylinooporny (34 cho- rych) i metycylinowrażliwy (25 pacjentów). W pozosta- łych przypadkach stwierdzono obecność koagulazoujem- nego gronkowca (n = 14), Enterococcus faecalis (n = 4), Citrobacter (n = 1) i Candida species (n = 1). Należy za- uważyć, że u 16 chorych posiewy krwi były ujemne mimo objawów zapalenia wsierdzia i dodatnich posiewów z loży urządzenia.

Średni czas od implantacji elektrody nie różnił się mię- dzy grupą chorych z objawami zapalenia wsierdzia i grupą kontrolną (odpowiednio 54,4 ± 56,8 i 40,2 ± 45,3 miesią- ca, p = 0,095). Również czas ekstrakcji nie różnił się mię- dzy badanymi grupami (10,8 ± 16,6 min i 5,3 ± 6,3 min, p = 0,067).

Powikłania zabiegu usunięcia elektrod wystąpiły u 5 chorych (zator septyczny — 2 chorych, przemieszczenie elektrody do tętnicy płucnej — 1, niedomykalność zastawki trójdzielnej — 1, hipotonia — 1).

U 54 chorych (55%) ponowną implantację przeprowadzono w czasie tej samej hospitalizacji, w tym u 2 pa- cjentów naszyto elektrody nasierdziowe z powodu utrzy- mujących się wegetacji. Średni czas do reimplantacji wy- nosił 11 dni. Był on najkrótszy u chorych z ujemnymi wynikami posiewów (7 dni), najdłuższy zaś w przypadku zakażenia gronkowcem złocistym metycylinozależnym (14 dni). U pozostałych 46 chorych przyczynami odro- czenia bądź odstąpienia od ponownej implantacji były:

przeniesienie do innego szpitala (4 chorych), utrzymują- ce się cechy zakażenia (18), brak zgody pacjenta na po- nowny zabieg (2), współistniejące schorzenia (3), brak przekonujących wskazań do implantacji (18), obustronna zakrzepica żył podobojczykowych (1).

Dane z obserwacji odległej zebrano dla 71 chorych.

Średni okres obserwacji wynosił 438 dni. W tym okresie zmarło 19 (27%) osób, w tym 10 — w czasie hospitalizacji związanej z usunięciem elektrod. Przyczynami zgo- nów były utrzymujące się objawy posocznicy (n = 11) i nagły zgon sercowy (n = 1). W pozostałych 7 przypadkach przyczyna zgonu była nieznana.

Należy podkreślić, że przyczyną zgonów w okresie wewnątrzszpitalnym nie były powikłania zabiegu usunięcia elektrod, lecz wynikały one z powikłań posocznicy i wystą- piły u pacjentów obciążonych schorzeniami współistnieją- cymi. Śmiertelność w tej grupie chorych nie odbiegała od danych przedstawianych poprzednio w piśmiennictwie.

Podsumowując, wykazano, że wegetacje wewnątrz- sercowe występują u 10% chorych kierowanych na zabieg przezskórnej ekstrakcji elektrod i u 21% pacjentów z zakażeniem wszczepionego układu. Odsetek ten jest podobny do przedstawianego w ostatnio opublikowanych pracach. Wszystkie elektrody zostały usunięte w całości.

Śmiertelność 30-dniowa wynosiła 10% i wiązała się z prze- biegiem zakażenia. Była ona mniejsza niż w przypadku chorych z zapaleniem wsierdzia związanym z wszczepionymi elektrodami leczonych kardiochirurgicznie (12,5–40%).

Przezskórne usunięcie elektrod u chorych z obecnością wegetacji < 4 cm jest metodą bezpieczną, jednak śmier- telność w tej grupie pacjentów jest duża, co wynika z prze- biegu zakażenia i obecności chorób współistniejących.

Czy statyny są bezpieczne i skuteczne u osób po 80. roku życia, które przebyły zawał serca?

Gransbo K, Melander O, Wallentin L i wsp. Cardiovascu- lar and cancer mortality in very elderly post-myocardial infarction patients receiving statin treatment. J Am Coll Car- diol 2010; 55: 1362–1369

Autorka doniesienia:

Monika Przewłocka

Dzięki stałemu wydłużaniu się ludzkiego życia osoby starsze zaczynają stanowić coraz liczniejszą grupę społeczeń- stwa, a zdarzenia sercowo-naczyniowe stają się główną przy- czyną ich zgonów. Okazuje się, że ponad 80% zgonów w na-

(7)

stępstwie choroby wieńcowej występuje wśród osób po- wyżej 65. roku życia. Ludzie starsi z ostrym zespołem wień- cowym są obarczeni wyższym ryzykiem zgonu krótko- i długoterminowym, a mimo to rzadziej niż pozostali (młodsi) otrzymują leki bezwzględnie zalecane w tej jed- nostce chorobowej, jakimi są statyny.

Wyniki dużych badań klinicznych jednoznacznie wy- kazały zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo- -naczyniowych wśród osób po zawale serca leczonych statynami. Dlatego zaskakujące są dane uzyskane z dużych badań obserwacyjnych, takich jak: GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) i Euro Heart Survey on ACS: mniej niż 40% osób powyżej 75. roku życia, które przebyły zawał serca, otrzymuje przy wypisie ze szpitala receptę na staty- nę. Można to tłumaczyć faktem, że związek między stęże- niem cholesterolu we krwi a ryzykiem sercowo-naczynio- wym maleje wraz z wiekiem. Ponadto większość badań dotyczących statyn obejmowała osoby stosunkowo młode.

Być może lekarze obawiają się częstszego występowania działań niepożądanych statyn u osób starszych. Jedynym randomizowanym badaniem, w którym oceniano działa- nie statyny u osób starszych, była próba PROSPER (PRO- spective Study of Pravastatin in the Elderly At Risk). Bada- nym lekiem była prawastatyna w dawce 40 mg/d., a grupę badaną stanowiły osoby w wieku 70–82 lat.

Okazało się, że przyjmowanie prawastatyny w tej dawce wiązało się z redukcją zgonów sercowo-naczyniowych i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych o 15%. Liczba zawa- łów serca zmniejszyła się o 19%. Jednak w grupie prawastatyny częstość nowotworów wzrastała o 25%. Mimo że me- taanaliza wszystkich większych badań dotyczących statyn nie wykazała zwiększenia zachorowań na nowotwory w grupie wszystkich osób leczonych statynami, nie można było wy- kluczyć, że osoby starsze są jednak obarczone większym ryzykiem rozwoju nowotworu, jeżeli przyjmują statynę.

Dlatego autorzy prezentowanej pracy postanowili oce- nić, czy statyny u osób po 80. roku życia po zawale serca są skuteczne i bezpieczne. W tym celu wykorzystali dane ze specjalnego szwedzkiego rejestru dotyczącego pacjen- tów leczonych na oddziałach intensywnej opieki kardio- logicznej: Register of information and knowledge about swedish heart intensive care administrations (RIKS-HIA).

Z tego rejestru uzyskano dane pacjentów w wieku co najmniej 80 lat, którzy byli przyjmowani na oddziały intensywnej opieki kardiologicznej w okresie od 01.01.1999 do 31.12.2003 roku, z rozpoznaniem ostrego zawału serca. Następnie porównano śmiertelność całkowitą i z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz z przyczyn nowotworowych osób z tej grupy, którym włączono leczenie statynami lub nie. W badaniu ostatecznie przeanalizowano dane pacjentów z 72 szwedzkich szpitali. Z grupy bada-

nej wydzielono osoby, które zmarły w czasie do 14 dni (grupa B) i do 365 dni (grupa C) od chwili włączenia do badania, w celu uniknięcia zakłóceń związanych na przy- kład z pierwotnie oczekiwanym krótkim czasem przeżycia danego chorego. W najważniejszej grupie A znalazły się osoby, które przeżyły co najmniej 365 dni. Było ich 14 907.

Okres obserwacyjny wyniósł średnio 296 dni (maks. 5 lat).

Śmiertelność ogólna była istotnie mniejsza w grupie pacjentów po 80. roku życia, którzy przebyli zawał serca i którzy przy wypisie ze szpitala otrzymali leczenie sta- tyną (redukcja śmiertelności ogólnej o 42% w całej grupie i o 34% wśród osób, które przeżyły co najmniej rok).

W czasie trwania badania zmarło 9576 chorych; 76,3%

stanowiły zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Włączenie leczenia statyną obniżało śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych o 41% (z powodu za- wału serca o 44%) w całej grupie i o 37% wśród osób, które przeżyły co najmniej rok (śmiertelność z powodu zawału serca w tej grupie uległa redukcji także o 37%).

Okazało się, że działanie ochronne statyn u osób w podeszłym wieku po zawale serca jest co najmniej zbli- żone, a nawet silniejsze niż u osób młodszych, bowiem wcześniejsza analiza danych RIKS-HIA pacjentów poni- żej 80. roku życia po zawale serca wykazała redukcję śmiertelności w grupie leczonej statyną tylko o 25%.

Pacjenci, którzy przy wypisie otrzymywali receptę na statynę, częściej byli nią leczeni już wcześniej (przed przy- jęciem do szpitala). Istnieją prace dokumentujące zwią- zek między stosowaniem statyny przed zawałem serca i mniejszym obszarem zawału serca u tych chorych. Wia- domo też, że ochronny efekt działania statyn utrzymuje się w czasie. Tłumaczy to zwiększoną przeżywalność pa- cjentów leczonych statyną. Jednak autorzy nie stwierdzili w tym badaniu zależności między leczeniem statyną przed wystąpieniem zawału serca a zwiększoną przeżywalno- ścią tych chorych po zawale.

Tylko 1 na 4 pacjentów z prezentowanej tu grupy osób starszych po zawale serca otrzyma zalecenie przyjmowa- nia statyny przy wypisie ze szpitala.

Obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania statyn u osób starszych nie potwierdziły się — nie zaobserwowano wzrostu śmiertelności z przyczyn nowotworowych w grupie osób leczonych statyną w porównaniu z grupą chorych, którzy przy wypisie ze szpitala nie otrzymali statyny. Wykazano nawet spadek śmiertelności z przyczyn nowotworowych w grupie wszystkich badanych chorych otrzymujących statynę (RR: 0,65; 95% CI: 0,49–0,86), jednak w grupie pacjentów, którzy przeżyli co najmniej rok, tego korzystnego efektu nie potwierdzono.

Warto zatem leczyć statyną najstarszych chorych, którzy przebyli zawał serca, i jest to terapia dla nich bezpieczna.

(8)

Skuteczność stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej powyżej 12 miesięcy od wszczepienia DES — wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją

Park SJ, Park DW, Kim YH i wsp. Duration of dual antipla- telet therapy after implantation of drug-eluting stents.

N Engl J Med 2010; Mar 15, NEJM.org

Jan Ciszewski

W aktualnych wytycznych zaleca się stosowanie po- dwójnej terapii przeciwpłytkowej (dołączając do kwasu acetylosalicylowego klopidogrel w dawce 75 mg/d.) przez co najmniej 12 miesięcy po wszczepieniu stentu powle- kanego (DES, drug eluting stent). Brakuje jednak zaleceń określających optymalny czas trwania takiej terapii, a do- tychczasowe wyniki są rozbieżne i pochodzą jedynie z badań obserwacyjnych.

Prezentowane badanie jest pierwszą próbą z rando- mizacją oceniającą skuteczność podwójnej terapii prze- ciwpłytkowej stosowanej dłużej niż 12 miesięcy po wszczepieniu DES. Jest ono kompilacją dwóch mniejszych ba- dań o bardzo podobnej konstrukcji: ZEST-LATE (numer ClinicalTrials.gov: NCT00484926) oraz REAL-LATE (NCT00590174), które zostały połączone w trakcie ich trwania z powodu mniejszej liczby uczestników niż za- kładano. W badaniach uczestniczyli pacjenci co najmniej 12 miesięcy po zabiegu wszczepienia DES, którzy do momentu włączenia do badania byli poddani podwójne- mu leczeniu przeciwpłytkowemu (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel) i u których nie wystąpiło w tym czasie poważne zdarzenie sercowo-naczyniowe ani znaczący epizod krwawienia. Kryteria wyłączenia były identyczne dla obydwu badań. Obejmowały one: przeciwwskazania do stosowania leków przeciwpłytkowych, współistniejącą chorobę naczyniową, która wymagała podawania klopi- dogrelu (np. niedawno przebyty, kolejny OZW), współ- istniejące schorzenia niekardiologiczne, które skutkowa- łyby zmniejszeniem przewidywanej długości życia pacjen- tów poniżej 1 roku lub zmniejszeniem szans na regularne przyjmowanie leku. Badaną interwencją była kontynuacja bądź też odstawienie terapii klopidogrelem w dawce 75 mg/d.

Kwas acetylosalicylowy podawano w obu grupach w daw- kach 100–200 mg/d. Leki podawano w sposób jawny (i pacjent, i lekarz byli świadomi, jakie leki ordynowano).

Poza leczeniem przeciwpłytkowym każdy pacjent był poddany dostosowanej do jego potrzeb terapii podstawowej choroby wieńcowej (m.in. statyny, beta-adrenoli- tyki, inhibitory ACE). Follow-up każdego uczestnika prze- prowadzano raz na 6 miesięcy.

Na pierwotny złożony punkt końcowy składało się wystąpienie zawału serca lub zgon z przyczyn kardiologicznych. Analizowanymi drugorzędowymi punkta- mi końcowymi były: śmiertelność całkowita, zawał serca, udar, zakrzepica w stencie, rewaskularyzacja wień- cowa, krwawienie i drugorzędowe złożone punkty koń- cowe.

Do badania przeprowadzonego w Korei Południowej od lipca 2007 roku do września 2008 roku zakwalifiko- wano łącznie 2701 uczestników, 1357 z nich otrzymy- wało kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, 1076 — wy- łącznie kwas acetylosalicylowy. Grupy nie różniły się istotnie pod względem charakterystyki podstawowej. Średni wiek uczestników wynosił 62 lata, 30% stanowiły kobie- ty, 26% chorzy na cukrzycę, około 50% miało chorobę wielonaczyniową, a u ponad 60% wskazaniem do wszczepienia stentu był ostry zespół wieńcowy. Średni czas obserwacji wyniósł 19,2 miesiąca od randomizacji (tj. 33,2 mie- siąca od zabiegu). Po 12 miesiącach od początku badania leczenie przyjmowało około 90% uczestników w obydwu grupach, a po 24 miesiącach — około 80% osób w grupie podwójnej terapii przeciwpłytkowej oraz 90% osób w grupie przyjmującej jedynie kwas acetylosalicylowy.

Skumulowane ryzyko wystąpienia pierwszorzędnego punktu końcowego po 2 latach nie różniło się istotnie statystycznie między grupami i wynosiło 1,8% u pacjentów poddanych podwójnej terapii i 1,2% u poddanych mo- noterapii kwasem acetylosalicylowym (HR: 1,65; 95% CI:

0,80–3.36; p = 0,17). Nie zaobserwowano różnicy w wynikach między uczestnikami badania REAL-LATE oraz ZEST-LATE. Nie stwierdzono również istotnych różnic między grupami terapeutycznymi w zakresie ryzyka wy- stąpienia drugorzędowych prostych punktów końcowych.

Na uwagę zasługuje jednak nieistotny wzrost ryzyka wy- stąpienia dwóch złożonych drugorzędowych punktów końcowych w grupie osób przyjmujących klopidogrel i kwas acetylosalicylowy: wystąpienie zawału serca, udaru, zgonu (HR: 1,73; 95% CI 0,99–3,00; p = 0,051), wystą- pienie zawału serca, udaru, zgonu z przyczyn kardiologicznych (HR: 1,84; 0,99–3,45; p = 0,06). Ryzyko poważnego krwawienia (zgodne z kryteriami TIMI) było w obu grupach porównywalne (HR: 2,96; 0,31–28,46; p = 0,35).

Do ograniczeń prezentowanego badania należą brak zastosowania placebo, jawny sposób podawania leków i mniejsza niż przewidywana częstość występowania głów- nego punktu końcowego. Gromadzenie danych i ich prze- twarzanie oraz opracowywanie statystyczne było jednak przeprowadzane przez badaczy nieświadomych przydzia- łu pacjentów do poszczególnych grup. Z powodu różno- rodnego czasu od zabiegów w momencie włączania chorych do badania nie było możliwe określenie optymalnej długości prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej.

Z powodu braku zakładanej mocy statystycznej uzyskane wyniki należy interpretować z pewną ostrożnością i po- winny być one potwierdzone w większych próbach z ran- domizacją o długim czasie obserwacji. Niemniej jednak sta- nowią one bardzo ważny głos w dyskusji na temat czasu trwania prowadzenia podwójnej terapii po wszczepieniu stentów powlekanych, sugerując, że jej przedłużanie powy- żej 12 miesięcy może nie przynosić wymiernych korzyści.

Tym bardziej oczekiwane będą wyniki niedawno rozpoczę- tego badania z randomizacją — DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy, NCT00977938), które powinno pomóc w rozstrzy- gnięciu omawianego dylematu terapeutycznego.