Reforma opieki zdrowotnej : samorządność czy model polityczno-administracyjny?

Alfred Lutrzykowski, Wiesław

Pasieka

Reforma opieki zdrowotnej :

samorządność czy model

polityczno-administracyjny?

Piotrkowskie Zeszyty Historyczne 4, 183-201

Alfred Lutrzykowski, Wiesław Pasieka

REFORMA OPIEKI ZDROWOTNEJ. SAMORZĄDNOŚĆ CZY MODEL

POLITYCZNO-ADMINISTRACYJNY?

Zadania zw iązane z och ro n ą zdrow ia obyw ateli s ą we w spółczesnych społeczeń­ stw ach w pisane do katalogu najw ażniejszych funkcji państw a oraz instytucji sam o­ rządow ych (głów nie sam orządu terytorialnego). W ustrojach dem okratycznych praw o do korzystania ze św iadczeń opieki zdrow otnej - na w arunkach i w zakresie określonym w łaściw ym i przepisam i - je s t jednym z fundam entalnych praw oby­ w atelskich. P rzejrzystą ilustrację w tym zakresie stanow i art. 68 K onstytucji R ze­ czypospolitej Polskiej, w którym poręczenie praw a każdego do ochrony zdrow ia zo­ stało dodatkow o w zm ocnione i doprecyzow ane stw ierdzeniem zaw artym w ustępie 2 pow ołanego artykułu K onstytucji. Brzmi ono: „O byw atelom , niezależnie od ich sytuacji m aterialnej, w ładze publiczne zapew niają rów ny dostęp do św iadczeń opieki zdrow otnej finansow anej ze środków publicznych” 1.

Społeczna doniosłość zadań ochrony zdrow ia obyw ateli w ym aga odpow iednich regulacji praw nych. S ą to z reguły regulacje najwyższej rangi, a w ięc konstytucyjne i ustaw ow e. A bstrahujem y w tym m iejscu od faktu, iż problem atyka zdrow otnej kondycji społeczeństw a je s t ważnym przedm iotem zainteresow ania w ielu partii po­ litycznych, zw iązków zaw odow ych i innych organizacji społecznych. W progra­ m ach partii politycznych różnych orientacji ideow o-doktrynalnych spraw y te n ie­ rzadko staw iane są ja k o należące do kręgu zadań podstaw ow ych w ładzy publicznej. D ośw iadczenie historyczne dow odzi, że siła akcentow ania tych zadań w społecz­ nych program ach partii politycznych w okresie zabiegów o w ładzę je s t znacznie w yższa niż w w arunkach realnego spraw ow ania przez nie w ładzy. N ie inne są pol­ skie dośw iadczenia ostatniej dekady, która przyniosła transform ację ustrojow ą i na­ dzieję społeczeństw a na radykalne zm iany dające odczuw alną popraw ę w zakresie ochrony zdrowia.

N a sz ą uw agę koncentrujem y głów nie na rozw iązaniach praw nych, które tow a­ rzyszą, czy ściślej to ujm ując, są norm atywnym obliczem złożonego procesu poszu­ kiw ania m odelu polskiego system u opieki zdrow otnej w spółczesnej doby. E fektyw ­ ność tych poszukiw ań je s t uw arunkow ana całym szeregiem czynników społecznych, ekonom icznych, politycznych i kulturow ych decydujących o poziom ie zaaw anso­ w ania cyw ilizacyjnego kraju i poziom ie życia Polaków. W ażną rolę o dgryw ają w tym zakresie czynniki o charakterze m iędzynarodow ym , a zw łaszcza te, które w iążą

A. L u t r z y k o w s k i , W. P a s i e k a

się z postępującym procesem integracji europejskiej i polskim i aspiracjam i akcesyj­ nymi w obec europejskich struktur integracyjnych. Społeczne ciśnienie, ujm ując to m etaforycznie, w yrażające się m iędzy innym i w form ie stanow czych żądań licznych środow isk społecznych, stanow i determ inantę pierw szego planu ow ych poszukiw ań adekw atnego m odelu system u opieki zdrow otnej. O czekiw ania społeczne przy tym jed n oznaczn ie w y rażają konieczność głębokich reform w tym zakresie gw arantują­

cych pow szechny dostęp do św iadczeń zdrow otnych, racjonalizację nakładów fi­ nansow ych na te cele oraz w yelim inow anie różnego rodzaju zjaw isk patologicznych dotykających służbę zdrowia.

N adzieje i oczekiw ania polskiego społeczeństw a zw iązane z funkcjonow aniem opieki zdrow otnej w yrażają, z jed n ej strony, dezaprobatę w obec m echanizm ów i za­ sad dotąd tu obow iązujących, a z drugiej strony, w skazują na potrzebę zbudow ania i w drożenia m odelu hum anitarnego, racjonalnego i demokratycznego. Artykułowane w różny sposób postulaty w tym względzie pozostają w ścisłym związku z wyobrażeniami i dążeniami transformacyjnymi szerokich kręgów społecznych, zmierzającymi do ufun­ dowania demokratycznego ładu politycznego i społeczeństwa obywatelskiego. Opieka zdrowotna, czy w szerszym ujęciu ochrona zdrowia obywateli, to nadzwyczaj ważny i wrażliwy obszar życia zbiorowego. Umiejętność pozytywnego rozwiązywania proble­ mów tego obszaru jest obiektywnym testem kw alifikacji politycznych i autentyczno­ ści w oli urzeczyw istnienia ideałów dem okratycznego społeczeństw a.

C ech ą szczególną społecznych dążeń i troski o um acnianie dem okratycznego charakteru m echanizm ów oraz zasad organizow ania życia zbiorow ego i kierow ania nim je s t w skazanie na potrzebę w budow yw ania w system polityczny zabezpieczeń przed niebezpieczeństw em alienacji i dystansow ania się ośrodków w ładzy i elit po­ litycznych w obec społeczeństw a, je g o rzeczyw istych potrzeb i interesów . Jeden z najskuteczniejszych środków zaradczych pod tym w zględem , ja k p rzekonują do­ św iadczenia choćby zachodnioeuropejskich demokracji, stanowi samorządność spo­ łeczna rozwijana i wdrażana w rozmaitych dziedzinach życia społecznego. Aplikacja samorządowych idei partycypacji obywateli w rozwiązywaniu problemów życia zbioro­ wego wyrabia i utrwala umiejętności i nawyki samoorganizowania się i samosterowania rozmaitych grup społecznych i społeczności lokalnych, terytorialnych (regionalnych), wreszcie społeczeństwa ujmowanego globalnie. I choć „sam orządność nie je s t roz­ w iązaniem , lecz problem em do rozw iązania”2, to spraw y zapew nienia, na niezbęd­ nym poziom ie, opieki zdrow otnej s ą m aterią społeczną w yjątkow o predysponow aną do tego, aby udział obyw atelskich struktur sam orządow ych w realizacji zadań z tym zw iązanych był znaczący, realny i niekw estionow any.

Sytuacja głębokich, system ow ych przeobrażeń społecznych i ustrojow o- politycznych w P olsce ostatniej dekady oznacza zasadnicze zm iany organizacyjne i funkcjonalno-zadaniow e podstaw ow ych instytucji i urządzeń, na których opiera się m echanizm kierow ania życiem zbiorow ym . A bstrakcyjnie pojm ow ane i om

nipo-2 M. C r o z i e r , E. F r i e d b e r g , Człowiek i system; ograniczenia działania zespoło­

tentne państw o, partie polityczne oraz inne struktury polityczne przestały stanow ić zasadniczy punkt odniesienia i sui generis w artość sam ą w sobie w obec system u społecznego, obyw ateli oraz ich celów , interesów , dążeń i aspiracji. Potrzeby ludz­ kie, interesy całego społeczeństw a i kraju, stosow nie do dem okratycznego para­ dygm atu, w ynosim y dziś na pierw sze m iejsce w hierarchii norm transform acyjnych. W yrazem tych preferencji są praw ne regulacje nadające obow iązujący charakter przyjm ow anym rozstrzygnięciom . N akreślają one organizacyjny model instytucji i urządzeń społecznych pow oływ anych do realizacji określonych celów.

W dalszej części opracow ania zajm iem y się zatem analizą stopnia adekw atności rozw iązań ustaw odaw czych obow iązujących hic et nunc w sferze opieki zdrow otnej w obec nakreślonych w cześniej założeń aksjologicznych i doktrynalnych. P odejm u­ je m y próbę odpow iedzi na pytanie czy i w jakim stopniu rozstrzygnięcia praw ne dotyczące realizacji praw a obyw ateli do św iadczeń opieki zdrow otnej są spójne z zakładanym m odelem dem okratycznego i sam orządnego społeczeństw a obyw atel­ skiego, co m am y nadzieję je s t nadal obow iązującym polskie elity polityczne hasłem - w sp ólną te z ą w ich dążeniach do budow y system u społecznego now oczesnego, na m iarę standardów now ego wieku.

Z uwagi na charakter i cel opracow ania nie podejm ujem y analizy legislacyjnych rozw iązań dotyczących całego system u opieki zdrow otnej. U w agę naszą zatrzym u­ je m y na organach przedstaw icielskich K as C horych. W przyjętych rozw iązaniach

praw nych poszukujem y cech, które m ogłyby zaśw iadczać, że K asy C horych jak o instytucje, przez które realizow ane je s t ubezpieczenie zdrow otne, instrum entalizują idee solidarności społecznej i sam orządności oraz inne zasady „pow szechnych obow iązkow ych ubezpieczeń zdrow otnych”3.

A nalizę n asz ą podejm ujem y z przekonaniem , że K asy C horych stanow ią szcze­ gólnego typu organizację sam orządow ą osób podlegających (obow iązkow em u) ubezpieczeniu zdrow otnem u. W skazuje na to treść art. l a ustaw y z dnia 6 lutego 1997 roku o pow szechnym ubezpieczeniu zdrow otnym , w prow adzony - nota bene - przez ustaw ę z dnia 18 lipca 1998 roku o zm ianie ustaw y o pow szechnym ubezpie­ czeniu zdrow otnym oraz o zm ianie niektórych ustaw 4. Z uwagi na dom inujący układ sił politycznych w parlam encie kadencji 1997-2001 r. m ożna zakładać, że now eliza­ cja ta m iała m erytoryczne a nie propagandow e m otywacje.

K onkretne szczegółow e rozw iązania zaw arte w ustaw ow ych regulacjach praw ­ nych system u ochrony zdrow ia są w yrazem określonych koncepcji m odelow ych przyjm ow anych przez ustaw odaw cę i dom inujące siły polityczne danego społeczeń­ stwa. Te zaś koncepcje s ą w ykładnikiem poziom u dojrzałości ideologicznych i dok­ trynalnych założeń uznaw anych przez ugrupow ania rządzące. W nich bow iem znaj­ 3 Takie określenie wprowadził art. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku. Powszechne obo­ wiązkowe ubezpieczenia zdrowotne dotyczą szerokiego kręgu osób: podlegających obowiąz­ kowi ubezpieczenia z mocy ustawy (art. 8), członków rodzin osób poprzednio wymienionych (art. 2 ust. 3); ubezpieczonymi w rozumieniu ustawy są również osoby, które ubezpieczają się dobrowolnie (art. 2 ust. 1 i art. 9).

A. L u t r z y k o w s k i , W. P a s i e k a

d u ją odbicie poglądy elit politycznych na sposoby organizow ania życia zbiorow ego i kierow ania nim . Tu ujaw nia się system w artości społecznych, których realizacja najpełniej defin iu je rzeczyw iste cele działania w ładzy i ich zbieżność (bądź roz­ bieżność) z interesam i, dążeniam i i aspiracjam i szerokich kręgów społecznych. W sferze ochrony zdrow ia w eryfikuje się to w sposób szczególny, bo bezpośrednio od­ czuw alny przez rzesze pacjentów , w śród których każdy z nas znaleźć się m oże w każdej chw ili, nie tylko statystycznie rzecz biorąc5.

Poziom i sposób realizacji zadań składających się na treść funkcji ochrony zdrow ia obyw ateli stanowi praktyczne kryterium spełnienia ideowo-doktrynalnych de­ klaracji oraz konstytucyjnych i ustawowych poręczeń w tym zakresie. Jest to więc wy­ kładnik rzeczywistego stosunku w ładz publicznych do dóbr i wartości obywatelskich.

Pow yższe konstatacje s ą punktem w yjścia analizy przedm iotow ych regulacji praw nych oraz ocen, w niosków i propozycji, ja k ie przedkładam y. W poszukiw aniu odpow iedzi na pytanie czy K asy C horych s ą sam orządow ym i organizacjam i ubez­ pieczonych poddaliśm y analizie przepisy określające budow ę, w ew nętrzną strukturę i zasady ich funkcjonow ania. Przedm iotem szczególnie w ażnym było ustalenie spo­ sobu i form reprezentow ania ubezpieczonych w K asach C horych oraz realnych m ożliw ości zabezpieczania ich interesów i potrzeb zdrow otnych.

R eform a ubezpieczeń społecznych je s t jed ny m z najistotniejszych przedsięw zięć w ram ach zasadniczej przebudow y system u opieki zdrow otnej. Św iadom ość potrze­ by pow ażnych zm ian tego system u narastała od w ielu lat. Jego m ankam enty bo­ w iem , organizacyjna i ekonom iczna nieracjonalność, a nade w szystko stale obniża­ ją c y się poziom i jak o ść św iadczeń zdrow otnych staw ały się racjam i najczęściej przytaczanym i przez pacjentów , część personelu m edycznego, a naw et adm inistracji tzw. służby zdrow ia. Poszerzający się krąg zjawisk patologicznych ujawniający się po stronie świadczeniodawców mógł co najwyżej bulwersować świadczeniobiorców po­ zbawionych jakiegokolw iek realnego wpływu na mechanizmy opieki zdrowotnej. W przekonaniu obywateli umacniały się negatywne oceny służby zdrowia, jej kierownictwa i etyki personelu medycznego. Pogarszająca się dostępność do świadczeń zdrowotnych pociągająca konieczność ponoszenia przez pacjentów dodatkowych, także nieformal­ nych kosztów stawała się przyczyną niezadow olenia, napięć i niepokojów społecz­ nych. Ju ż w toku w ydarzeń sierpniow ych 1980 roku ujaw niło się to nader jaskraw ię. O kres następny przyniósł w tym zakresie dalsze niekorzystne zm iany6.

W pew nym sensie sytuacja w służbie zdrow ia i w okół niej była paradoksalna. Jej ilościow y rozw ój, rozbudow a infrastruktury, m im o w yraźnie odczuw alnego niedo- finansow ania, nie w niosły now ej, w yższej jak o ści opieki zdrow otnej. Instytucja ubezpieczeń społecznych, m ająca stw arzać finansow e zaplecze opieki zdrow otnej, stała się fikcją. P aństw o - m onopolista w tej dziedzinie traciło kontrolę nad realiza­ 5 Zob. A. B i e 1 e w i c z, Reforma systemu ochrony zdrowia w doświadczeniu i świado­

mości społecznej [w:] Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz przepisy wy­ konawcze. „Prawo Medyczne” 1, Warszawa, marzec 1999, s. I-V.

6 Zob. R. H o 11 y, Przeobrażenia świadomości Polaków w latach osiemdziesiątych, wyd. Uniwersytet Warszawski i Polska Akademia Nauk, Warszawa 1990.

c ją zakładanych tu celów . C oraz mniej było środków na finansow anie św iadczeń zdrow otnych, a jed n o cześn ie zm niejszał się stopień w ykorzystyw ania potencjału służby zdrow ia na użytek obyw ateli. N adal jed n ak deklarow ano praw o do bezpłat­ nej opieki zdrow otnej. U porczyw e trw anie przy rozw iązaniach dotkniętych pow aż­ nym i błędam i system ow o-strukturalnym i i kom prom itująca nieudolność w kierow a­ niu służbą zdrow ia m usiały kłaść się niebezpiecznym cieniem na tej, tak ważnej dziedzinie życia społecznego7.

R ealnie funkcjonujący system opieki zdrow otnej okresu przedtransform acyjnego stał się, niem al nie naruszony, elem entem now ego ładu społecznego po 1989 roku. M im o zdecydow anej krytyki i zgodnie brzm iących, po stronie w szystkich znaczą­ cych orientacji i ugrupow ań politycznych, postulatów je g o reform ow ania trw ał nadal w swej zdegenerow anej postaci przez praw ie ca łą następ n ą dekadę. N adzw y­ czaj w ażne reform y ustrojow e tego okresu sfery służby zdrow ia nie dotykały praw ie w ogóle. W idać to dokładnie w płaszczyźnie regulacji legislacyjnych. Środow iska zw iązane z o p iek ą zd ro w o tn ą budow ały sw oje sam orządy zaw odow e, regulow ano w iele spraw dotyczących w ykonania szczegółow ych zadań czy na przykład zaw odu lekarza. B udow a, struktura i zasady funkcjonow ania system u ochrony zdrow ia p o ­ zostaw ały generalnie bez zm ian. D ążenie do dem okratyzacji instytucji i struktur re­ alizujących odpow iedzialne zadania społeczne om ijało jak b y sferę służby zdrowia. Z aistniał stan taki, że sam orządne korporacje zaw odow e tej sfery, przytoczm y choćby ten tylko przykład, m iały działać w ram ach system u scentralizow anego, ste­ row anego przy pom ocy środków i m etod w adliw ych i nieefektyw nych przez spe­ cjalny pion adm inistracji państw ow ej, a z biegiem czasu także sam orządow ej. B ene­ ficjanci (aktualni i potencjalni) św iadczeń zdrow otnych, m im o horrendalnych parapodatkow ych obciążeń finansow ych, nadal byli pozbaw ieni jakiegokolw iek w pływ u na działanie system u służby zdrowia. D otyczyło to jed n o stek organizacyj­ nych pow oływ anych w celu św iadczenia usług zdrow otnych, adm inistracji służby zdrow ia, a także Zakładu U bezpieczeń Społecznych.

O rganizacyjne usytuow anie placów ek służby zdrow ia, ich nieznaczna sam o­ dzielność będąca w ynikiem ścisłego podporządkow ania organom państw ow ym i sam orządow ym , a przede w szystkim finansow e uzależnienie od tych ostatnich czy­ niły z Z akładów O pieki Z drow otnej, szpitali i innych jed n o stek układ w zasadzie w yłącznie transm isyjny i w ykonaw czy. O udziale czynnika społecznego czy kontroli społecznej w tym system ie m ow y być nie mogło. D la celów propagandow ych o d ­ w oływ ano się co najw yżej do idei przedstaw icielstw a i reprezentacji społecznej m aterializującej się jak o b y w w ybieralnych organach państw ow ych i sam orządo­ w ych w szystkich szczebli.

W atm osferze krytyki obow iązujących ciągle rozw iązań i dyskusji nad sposoba­ mi przezw yciężenia kryzysow ej sytuacji zgłaszano rozm aite pom ysły i koncepcje 7 Szerzej o tym, J. F i j a ł e k , A. L u t r z y k o w s k i, J. S a d o w s k a , Ewolucja sys­

temów organizacyjnych i rozwój lecznictwa 1945-1989 [w:] Opieka zdrowotna w Łodzi od roku 1945, pr. zbiór, pod red. J. Fijałka, J. Indulskiego i J. Supadego, Szkice - zbiór 2, Łódź

I

A. L u t r z y k o w s k i , W. P a s i e k a

sanacji bądź całkow itej przebudow y system u opieki zdrow otnej. P adały propozycje rozwiązań mniej lub bardziej odpowiadające oczekiwaniom społecznym i realiom stanu państwa, a zwłaszcza gospodarki i poziomu zamożności obywateli. Ostatecznie wykry­ stalizowały się dw a projekty systemowej reformy ochrony zdrowia i ubezpieczeń spo­ łecznych. Zyskały one nazwy projektu prezydenckiego i rządowego. Ten pierwszy był w rzeczywistości dziełem Społecznej Komisji Zdrowia przy K K NSZZ „Solidarność”8.

O ba projekty, różniące się co do rozw iązań szczegółow ych, w odniesieniu do spraw podstaw ow ych były zbieżne. U znaw ały w ięc one konieczność w prow adzenia pow szechnego obow iązku ubezpieczeniow ego oraz istnienia sam orządnych, w ypo­ sażonych w osobow ość praw ną terytorialnie określonych instytucji, które realizo­ w ałyby ubezpieczenia zdrow otne. Projekty te łączyły praw o do św iadczeń zdrow ot­ nych z obow iązkiem opłacania składki na rzecz instytucji ubezpieczeniow ych w w ysokości stanow iącej ustalony procent podstaw y jej wym iaru.

Przyw ołane projekty odmiennie ujmowały sprawę ustanowienia instytucjonalnego gwaranta świadczeń zdrowotnych. Dokument „prezydencki” nie przewidywał tego rodzaju poręczenia. Natomiast projekt „rządowy” zakładał, że gwarantem realizacji świadczeń po­ wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego stanie się państwo. Odmiennie ujmowano rów­ nież przyszłą strukturę kas ubezpieczenia zdrowotnego. Projekt „prezydencki” przewidy­ wał jako organy radę oraz zarząd kasy. Projekt „rządowy” zaś zakładał istnienie rady nadzorczej, naczelnego dyrektora i naczelnego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz komisji rewizyjnej. Jednocześnie szczegółowo określono kompetencje tych organów.

O statecznie oba te projekty stały się p od staw ą prac ustaw odaw czych uw ieńczo­ nych uchw aleniem przez Sejm w dniu 6 lutego 1997 roku, ustaw y o pow szechnym ubezpieczeniu zdrow otnym 9. U staw a ta określała zasady ubezpieczeń zdrow otnych oraz ustrój realizujących j e instytucji. U stalony zakres św iadczeń w praw dzie nie­ znacznie tylko ró żnił się od w cześniej obow iązującego, zm ienił się natom iast rady­ kalnie sposób korzy stan ia z nich. Zasadam i ubezpieczeń zdrow otnych stały się: po­ w szechność, obow iązkow ość i gw arancja państw a udzielania ubezpieczonym św iadczeń zdrow otnych określonych w ustaw ie.

W m yśl ustaw y, realizacja zadań z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego miała być odtąd przedmiotem działania regionalnych i branżowych kas powszechnego ubezpiecze­ nia zdrowotnego (art. 6 i art. 65), które ex lege stały się członkami Krajowego Związku Kas. K asy regionalne i branżowe oraz ich krajowy związek zostały wyposażone w oso­ bowość praw ną (art. 66). Tak um ocowane kasy i ich krajowy związek uzyskały ponadto niezwykle istotny atrybut. Art. 69 ustawy głosił: „Krajowy Związek Kas oraz regionalne i branżowe kasy w ykonują swoje zadania samorządnie”. Członkami kas stawały się oso­ by podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrow otnem u, ustaw a przew idyw ała przy tym praw o ubezpieczonego do w yboru kasy (art. 70).

Kasy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, choć pomyślane jak o przymusowy 8 Zob. A. K o r o n k i e w i c z , E. W i l k o s z e w s k a , Analiza porównawcza rozwią­

zań proponowanych w projektach „prezydenckim” i „rządowym” oraz w przyjętej przez Sejm RP ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Warszawa 1997.

organizator i wykonawca zadań w tej dziedzinie, uzyskiwały status ważnych struktur samorządowych o rozległych i doniosłych uprawnieniach. W yrażało się to w postano­ wieniach ustalających zakres działania kas i ich krajowego związku (art. 72, art. 104 i art. 108), a także w przyjętych zasadach działania tych instytucji i ich wewnętrznej struktury. Tym założeniom podporządkowano zasady i tryb powoływania organów kas i ich krajowego związku, a przede wszystkim charakter i kompetencje tych organów.

Przyznanie kasom i ich krajow em u zw iązkow i praw a do uchw alania w łasnego statutu potw ierdziło intencje ustaw odaw cy deklarującego przekazanie tak rozle­ głych zadań tym instytucjom do samorządnego wykonania (art. art. 72 ust. 2 pkt 1, 106 i 113). Uprawnienia do uchwalania statutów otrzymały organy przedstawicielskie kas i ich krajowego związku. Rada Krajowego Związku Kas uchwalać miała statut Związku, w którym szczegółowo określono by zadania i organizację jego organów oraz ogólne za­ dania regionalnych i branżowych kas (art. 123). Uchwalanie statutów kas regionalnych i branżowych powierzono ich radom nadzorczym (art. art. 76 i 106).

P rzyjęte rozw iązania organizacyjne i funkcjonalne w yrażały dążenie do stw orze­ nia w sferze ubezpieczeń zdrow otnych w zględnie zintegrow anego układu instytu­ cjonalnego w yposażonego w sam orządne upraw nienia w ykonaw cze i rozległe kom ­ petencje m erytoryczne. R egionalne kasy i kasy branżow e otrzym yw ały p ełn ą sam odzielność w zakresie w ykonyw ania ustaw ow ych zadań. Z faktu przynależności do krajow ego zw iązku w ynikała oczyw iście sw oista podległość w yrażająca we- w nątrzsystem ow e relacje i sprzężenia skonkretyzow ane w pew nych upraw nieniach zw iązku w obec kas regionalnych i branżowych. K rajow y Zw iązek K as został po­ nadto w yposażony w praw o reprezentow ania instytucji ubezpieczenia zdrow otnego oraz ubezpieczonych w obec organów państw ow ych, sam orządu terytorialnego oraz innych organizacji i instytucji (art. 108 ust. 1 pkt 1).

R ealizacja idei sam orządnego w ypełniania zadań w zakresie ubezpieczeń zdro­ w otnych przez kasy w ym agała powołania odpowiednich organów, precyzyjnego okre­ ślenia zakresów ich działania oraz wzajemnych relacji. W kasach regionalnych i bran­ żowych organami tymi stały się: rada nadzorcza, naczelny dyrektor, naczelny lekarz kasy i komisja rewizyjna (art. 74 i art. 106). W Krajowym Związku Kas jako jego organy ustanowiono: Radę, Zarząd, Prezesa Zarządu i Komisję R ew izy jną (art. 109).

R ada nadzorcza w kasach regionalnych i branżow ych usytuow ana została najw y­ żej w hierarchii ich organów , co w ynikało z przyjętych zasad je j kreow ania i umo- cow ań kom petencyjnych. I tak w skład rady tej w chodzić m ieli reprezentanci zgro­ m adzenia przedstaw icieli ubezpieczonych oraz przedstaw iciele sejm ików sam orządow ych i w ojew odów z obszaru działania kasy (art. 75 ust. 1 in princ.). Z ałożono przy tym , iż liczba reprezentantów zgrom adzenia przedstaw icieli ubezpie­ czonych będzie rów na liczbie członków rady reprezentujących sejm iki sam orządo­ w e 10 i w ojew odów (art. 75 ust. 2). Sejmiki sam orządow e i w ojew odow ie m ieli dele­ 10 W czasie, gdy uchwalano ustawę o ubezpieczeniach zdrowotnych, trwały jeszcze prace nad ustawami o samorządzie terytorialnym. Ostatecznie instytucja sejmiku samorządowego została powołana tylko na szczeblu województwa jako sejmik województwa. Zob. art. 15 ustawy o samorządzie województwa (Dz.U. z 1998 roku, nr 91, poz. 576).

A. L u t r z y k o w s k i , W. P a s i e k a

gow ać do rady po jed n y m przedstawicielu (art. 75 ust. 3). W prowadzono też istotne za­ strzeżenie, że do rady nadzorczej nie m ogą wchodzić osoby spełniające funkcje świad­ czeniodawców (wykonujących usługi zdrowotne) oraz pracownicy kas (art. 75 ust. 1 in fine). K adencja rady nadzorczej trwać miała cztery lata (art. 75 ust. 4).

R ada nadzorcza m iała więc charakter (dem okratycznego) organu quasi- przedstaw icielskiego. Jej członkam i, obok przedstaw icieli ubezpieczonych, m ieli być rów nież reprezentanci dw óch różnych instytucji: sam orządu terytorialnego i w ojew ody. O ile udział w radzie osób delegow anych przez sejm iki sam orządow e m ieścił się generalnie w pojęciu przedstaw icielstw a, to obecność przedstaw iciela w ojew ody w żaden sposób nie zaśw iadczała o przedstaw icielskim charakterze rady nadzorczej kasy. Sejm iki sam orządow e bow iem , zgodnie z przyjm ow anym i w ów ­ czas (1997 r.) w toku prac nad koncepcjam i sam orządu terytorialnego, m iały ch a­ rakter organów przedstaw icielskich. W ojew oda natom iast był przedstaw icielem R a­ dy M inistrów w w ojew ództw ie (art. 152 K onstytucji).

W tym kontekście w arto także zaakcentow ać pew ien legislacyjny gest na rzecz w zm ocnienia przedstaw icielskiego charakteru rady nadzorczej. O tóż zgodnie z ustaw ą, prezesa, w iceprezesów , sekretarza rady i przew odniczącego kom isji rew i­ zyjnej rada nadzorcza w ybierać m iała spośród sw oich członków będących repre­ zentantam i zgrom adzenia przedstaw icieli ubezpieczonych (art. 77 ust. 1). P odobną zasadę zastosow ano w odniesieniu do członków kom isji rew izyjnej pow oływ anej przez radę nad zorczą „spośród ubezpieczonych (...) w trybie określonym w statucie kasy” (art. 86 ust. 1).

N a podstaw ie w skazanych przykładów w idoczne je s t podkreślanie przez usta­ w odaw cę w agi bezpośredniego udziału ubezpieczonych w działalności kas i ich or­ ganów . W najszerszym zakresie udział ten m iał m ateriałizow ać się na poziom ie re­ jonow ych od działów regionalnej kasy pow szechnego ubezpieczenia zdrow otnego. Tu m iało funkcjonow ać zgrom adzenie przedstaw icieli ubezpieczonych będące d e­ m okratycznym organem przedstaw icielskim ogółu osób podlegających obow iązko­ wi ubezpieczenia zdrow otnego (art. 90).

W skład zgrom adzenia przedstaw icieli w chodzić m iały osoby w yłonione na pod­ staw ie bezpośrednich i tajnych w yborów , w których udział braliby pełnoletni ubez­ pieczeni w pisani do ew idencji osób objętych ubezpieczeniem zdrow otnym (art. 91 ust. 1 i 2). K adencja zgrom adzenia przedstaw icieli określona została na okres czte­ rech lat (art. 91 ust. 3). Sposób i tryb zgłaszania kandydatów oraz zasady przepro­ w adzania w yborów do zgrom adzenia przedstaw icieli m iała określić R ada M inistrów w drodze rozporządzenia (art. 92).

Z grom adzenie przedstaw icieli w yposażone zostało w pow ażne prerogatyw y sa­ m orządnego organizatora w w ykonyw aniu zadań tego poziom u struktury system u ubezpieczeń zdrow otnych. Do zakresu je g o działania należało m iędzy innymi uchw alanie regulam inu rejonow ego oddziału oraz planu je g o pracy, a także doko­ nyw ania ocen innych organów oddziału. To w łaśnie zgrom adzenie przedstaw icieli w ybierało spośród siebie delegata do rady nadzorczej kasy regionalnej (art. 93). Z grom adzenie przedstaw icieli nie posiadało praw a pow oływ ania ani dyrektora, ani

lekarza rejonow ego oddziału, to ono jednakże określało (w regulam inie) szczegóło­ w y żakres czynności tych organów (art. 102 ust. 2). N aczelny dyrektor regionalnej kasy pow ołując lub odw ołując dyrektora rejonow ego oddziału zobow iązany był do zasięgania opinii zgrom adzenia przedstaw icieli (art. 100 ust. 1).

R ada K rajow ego Zw iązku K as składała się z przedstaw icieli kas regionalnych i branżow ych. R ady nadzorcze tych kas m iały w yłaniać po dw óch swoich przedsta­ w icieli do R ady szczebla krajow ego, której kadencję określono na okres czterech lat (art. art. 110, 111). R ada K rajow ego Związku Kas m iała w ięc rów nież charakter o r­ ganu przedstaw icielskiego. W je j skład w chodziły osoby w ybrane przez organy przedstaw icielskie kas regionalnych i branżow ych. U staw a w praw dzie nie w prow a­ dziła ograniczenia kręgu osób, spośród których przedstaw iciele do R ady szczebla krajow ego m ieli być w yłaniani, to jed n ak trudno w yobrazić sobie, żeby w w yborze tym sięgnięto do kandydatów spoza rady nadzorczej (regionalnej, branżow ej). W ąt­ pliw ości m ogło budzić to czy przedstaw icielam i tym i mogli być w yłącznie repre­ zentanci zgrom adzenia przedstaw icieli ubezpieczonych, nie zaś przedstaw iciele sejm ików sam orządow ych i w ojew odów ? U staw a w art. 110 m ów iła ogólnie o przedstaw icielach „każdej regionalnej kasy (...) i każdej branżow ej kasy” .

R ozw iązania praw ne zaw arte w ustawie z dnia 6 lutego 1997 roku o pow szech­ nym ubezpieczeniu zdrow otnym , podjęte w określonych w arunkach społeczno- politycznych, przez koalicję posiadającą znaczącą przew agę w parlam encie, nie m ogą być uznaw ane za m odelow e i doskonałe. Traktujem y j e ja k o znaczący krok w drodze ku regulacjom , które odpow iadałyby społecznym oczekiw aniom , i aspira­ cjom m ilionów ubezpieczonych obyw ateli. A plikacja w zorców sam orządow ych w tej dziedzinie zapew nić m oże rzeczyw isty udział czynnika społecznego w rozw ią­ zyw aniu doniosłych ale i trudnych spraw dotyczących opieki zdrow otnej. U staw a z

1997 roku, w przyjętym w ów czas brzm ieniu, obarczona była całym szeregiem m an­ kam entów i niejasn o ści11. Jednakże w kwestii m iejsca i roli organów przedstaw i­ cielskich w system ie kas pow szechnego ubezpieczenia zdrow otnego jej rozstrzy­ gnięcia niosły nadzieję na realizację zasad bezpośredniej partycypacji ubezpieczonych w procesie funkcjonow ania tych instytucji. O becność w organach kas, na w szystkich szczeblach, osób reprezentujących ubezpieczonych była czynni­ kiem najpełniej zaśw iadczającym o dem okratyzm ie i sam orządności tw orzonego system u. Przyznanie organom przedstaw icielskim rozległych m erytorycznych i for­ m alnych kom petencji sytuow ało je na szczycie struktury kas. N ie chodzi przy tym jed y n ie o zdolność tych organów do artykułow ania słusznych społecznych racji. Także zasady i tryb ich w yłaniania m ożna było uznać, na tym etapie, za odpow ied­ nie do w ym ogów m odelu dem okratycznego i sam orządnego. Przyjęte regulacje praw ne zabezpieczały je g o w drażanie w praktyce działania kas pow szechnego ubezpieczenia zdrow otnego.

11 Ustawa lutowa wprowadzała monopol kas powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, nie przewidując możliwości realizacji obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego przez inne in­ stytucje ubezpieczeniowe. Możliwość taką wprowadziła nowela lipcowa (1998), zob. art. 4a tej ustawy.

A. L u t r z y k o w s k i , W. P a s i e k a

Skonstruow any tak system kas m iał rozpocząć działalność z dniem 1 stycznia 1999 roku. B lisko dw uletni okres od przyjęcia ustaw y „lutow ej” do w ejścia w życie ogółu je j postanow ień w ypełniać m iały prace przygotow aw cze. Zgodnie z dyspozy­ c ją ustaw y R ada M inistrów pow ołała Pełnom ocnika Rządu do Spraw W prow adze­ nia P ow szechnego U bezpieczenia Z drow otnego (art. 167). Jego organem doradczym ustanow iona została Tym czasow a R ada K rajow ego Zw iązku K as. W całym kraju rozpoczęto prace nad zbudow aniem now ego zupełnie instytucjonalnego system u ubezpieczeń zdrow otnych.

W ybory parlam entarne z dnia 21 w rześnia 1997 roku stw orzyły now y układ sił w Sejm ie i Senacie, co zaow ocow ało utw orzeniem praw icow o-centrow ej koalicji rzą­ dzącej. U grupow ania, które zdobyły w ładzę polityczną, m iały odm ienną koncepcję reform transform acyjnych, a w ięc i zm ian w sferze opieki zdrow otnej i ubezpieczeń społecznych. U staw odaw czym efektem tego zw rotu była m iędzy innym i ustaw a z dnia 16 lipca 1998 roku o zm ianie ustaw y o pow szechnym ubezpieczeniu zdrow ot­ nym oraz o zm ianie niektórych u staw 12. U grupow ania rządzące, m ające w yraźną w iększość w parlam encie, przystąpiły do realizacji przedsięw zięcia niesłychanie trudnego i odpow iedzialnego. P ostanow iono w cielić w życie, z początkiem 1999 roku cztery w ielkie, system ow e reform y, a w tym reform ę opieki zdrow otnej.

U staw a lipcow a nie tyle zm ieniła i popraw iła w cześniejsze rozw iązania praw ne co raczej tw orzyła now y stan praw ny w zakresie pow szechnego ubezpieczenia zdrow otnego. Z aw ierała ona daleko idące nieraz m odyfikacje instytucjonalnego m odelu ubezpieczeń zdrow otnych w porów naniu z rozw iązaniam i zaw artym i w ustaw ie now elizow anej. Znaczne były odm ienności w kw estiach będących przed­ m iotem głów nym naszych zainteresow ań. N ow elizacja przyniosła zupełnie inne za­ sady i tryb w y łaniania organów przedstaw icielskich instytucji realizujących ubez­ pieczenia zdrow otne, nazw anych obecnie K asam i C horych. N azw a ta nader w yraźnie naw iązuje do rozw iązań organizacyjnych obow iązujących w latach 1922 - 1933 w II R zeczyp ospolitej13. N aw iązanie to pojaw iające się w toku prac nad no­ w elizacją w ydaw ało się obiecujące i w arte pogłębionej refleksji.

R ów nie budujące było w yspecyfikow anie zasad, na jak ich oparte je s t ubezpie­ czenie zdrow otne. N a czoło w yniesiono tu zasady: solidarności społecznej, sam o­ rządności i sam ofinansow an ia14. G ospodarność i celow ość działania najlepiej cha­ rakteryzują dążenie do racjonalnego gospodarow ania składkam i ubezpieczonych i środkam i pochodzącym i z innych w sum ie rów nież społecznych źródeł. K asy C ho­ rych stały się przy tym podm iotam i non profit, to je s t działającym i nie dla osiągnię­ cia zysku. Sum a tych zasad w ystarcza za podstaw ę w ykreow ania niem al idealnego m odelu struktury zabezpieczającej realizację św iadczeń zdrow otnych na rzecz ubezpieczonych obyw ateli. Solidarność, sam orządność i sam ofinansow anie najpeł­

12 Dz.U. z 1998 roku, nr 117, poz. 756 (zob. przyp. 4).

13 Zob. J. F i j a ł e k, J. I n d u 1 s k i, Opieka zdrowotna w Łodzi do roku 1945, Łódź 1990, s. 332 i nast. oraz J. F i j a ł e k, Kasa Chorych - pierwowzór społecznego, samorządowego lecznic­

twa pracowniczego w Polsce, .Archiwum Historii Medycyny” 1984, nr 1, s. 99-106.

niej pośw iadczają, że oto pojaw ia się instytucja głęboko dem okratyczna, będąca in­ strum entem obyw atelskiej sam odzielności i partycypacji w w ypełnianiu tak ważnej funkcji, ja k ą je s t opieka zdrow otna.

N a m arginesie listy przyw ołanych wyżej zasad, na których m a ją opierać się od­ tąd ubezpieczenia zdrow otne, w arto jed n ak zastanow ić się nad adekw atnością usta­ w ow ych deklaracji i rozstrzygnięć w obec realiów społecznych (zam ożność ubezpie­ czonych, w ysokość składki) i zasobów finansow ych K as C horych. Zasada sam ofinansow ania w obecnych w arunkach m oże stać się niebezpieczną pułapką. B łędne ekstrapolacje kosztów , je śli to by m iało m iejsce, przekreślałyby szanse na realizację zadań ubezpieczenia zdrow otnego. Iluzoryczna byłaby w ów czas sam o­ dzielność i sam orządność Kas C horych. N iebezpieczeństw a takiego nie dało się nie­ stety w ykluczyć. D ow odzą tego m iędzy innymi burzliw e dyskusje społeczne i nader niskie oceny poziom u realizacji tej reform y w badaniach opinii społecznej. Obok problem ów organizacyjnych zasadniczą s p ra w ą je st brak środków finansow ych. Ten stan po części w ynika z perturbacji, ja k ie przeżyw a Zakład U bezpieczeń Społecz­ nych. Państw o tym czasem , zgodnie z treścią ustaw y, przestało być gwarantem udzielania ubezpieczonym św iadczeń zdrowotnych!

Z m iana nazew nictw a i schem atu organizacyjnego nie m iała charakteru jed y n ie korekcyjnego15. K asa C horych stała się nie tylko podstaw ow ą je d n o stk ą ubezpie­ czenia zdrow otnego, ale także reprezentantem osób ubezpieczonych. Art. 66 ust. 1 brzm i: „K asa C horych je s t instytu cją sam orządną, rep rezentującą ubezpieczonych” . Stw ierdzenie to odnosi się do „K as C horych”, a w ięc kas regionalnych i branżo­ w ych. W odniesieniu do B ranżow ej K asy C horych dla Służb M undurow ych nie je s t to takie o czyw iste16.

Zakres działania K as C horych obejm uje w ykonyw anie w szelkich czynności z zakresu ubezpieczenia zdrow otnego (art. 72). N ie utrzym ano ju ż zastrzeżenia na rzecz ew entualnych kom petencji K rajow ego Zw iązku K as C horych, co m iało m iej­ sce przed now elizacją. Z adania te realizują regionalne K asy C horych, branżow e K a­ sy C horych oraz K rajow y Zw iązek Kas C horych, którego członkam i, z m ocy usta­ wy, s ą kasy regionalne i branżow e (art. 65 ust. 1 i 2). K asy regionalne i branżow e m o g ą tw orzyć biura terenow e ja k o sw oje oddziały (art. 65 ust. 3). D o tej ostatniej spraw y przyjdzie nam w rócić w nieco innymi kontekście.

15 Szereg rozwiązań, które przyniosła nowela lipcowa wyraźnie koresponduje z powoły­ wanym projektem „prezydenckim”, a sięgając jeszcze bardziej wstecz - do projektu przygo­ towanego przez Zespół Ubezpieczeń Zdrowotnych Społecznej Komisji Zdrowia przy Komisji Krajowej NSZZ Solidarność (zob. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Pro­ jekt roboczy. Warszawa, grudzień 1994 rok).

16 Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 grudnia 1998 roku w sprawie utworzenia Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych (Dz.U. z 1998 roku, nr 148, poz. 969) ma charakter wykonawczy i organizacyjny, a zatem nie zmienia norm generalnych ustawy o po­ wszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Jednakże § 8 rozporządzenia przynosi zupełnie od­ mienne rozwiązania dotyczące powoływania i odwoływania członków Rady Kasy (przez wskazanych ministrów i szefa UOP).

A. L u t r z y k o w s k i , W. P a s i e k a

W celu w ykonyw ania nałożonych przez ustaw ę zadań i innych obow iązków w y­ nikających ze statutu pow oływ ane są organy kas. W tym zakresie ustaw a lipcow a dokonała bardzo daleko idących zm ian dotyczących charakteru, nazw , kom petencji i zasad oraz trybu pow oływ ania i liczby organów Kas C horych. O rganam i tym i są: rada K asy C horych i zarząd K asy C horych (art. 74). C zy zm iany te o zn aczają je d y ­ nie uproszczenie struktury organizacyjnej kas, a nazw y s ą tylko now ym typem mia- now nictw a? Jakie s ą intencje (cele) dokonanych zm ian i czy służą one budow aniu sam orządnego układu instytucjonalnego, ja k i tw o rzą kasy i ich krajow y zw iązek? Czy je s t w nim m iejsce na jakiek olw iek przedstaw icielstw o ubezpieczonych?

T reść znow elizow anych przepisów ustaw y nie przynosi pełnych odpow iedzi na pow yższe pytania. Przepisy są zazwyczaj lakoniczne, nie o d słan iają intencji usta­ w odaw cy i przynoszą jed y n ie obow iązujący w zór rozw iązań organizacyjnych i funkcjonalnych. W w iększości m ają one też charakter norm techniczno- organizacyjnych. C ałościow a analiza now elizacji nasuw a jed y n ie szereg ocen, uw ag i w niosków co do kw estii sygnalizow anych w sform ułow anych wyżej pytaniach.

Spośród organów K as C horych cech przedstaw icielstw a m ożna doszukiw ać się w ich radach. S ą one organam i stanow iącym i, podejm ującym i najw ażniejsze decy­ zje dotyczące spraw organizacyjnych i działalności kas. Ich rozległe kom petencje określa art. 76 ustaw y, dając przejrzysty przegląd obow iązków i upraw nień rady. Sytuuje to rady K as Chorych ja k o najw ażniejsze organy decyzyjne w system ie kas regionalnych i branżow ych, z zastrzeżeniem pew nych kom petencji na rzecz K rajo­ w ego Z w iązku K as C horych, Zakładu U bezpieczeń Społecznych, K asy R olniczego U bezpieczenia S połecznego oraz U rzędu N adzoru U bezpieczeń Zdrow otnych.

U staw a lipcow a w prow adziła niezw ykle isto tn ą zm ianę dotyczącą zasad i trybu pow oływ ania rad kas regionalnych. Budzi pow ażne w ątpliw ości to, czy nadal orga­ ny te m ożna zasadnie określać m ianem organów przedstaw icielskich? N ie chcem y dopatryw ać się jakich ko lw iek podtekstów w m odyfikacji nazw y tego organu (po ­ przednio „rada nadzorcza”, obecnie „rada”), choć supozycje takie n asuw ają się niejako autom atycznie. Z m iana regulacji dotyczących zakresu d ziałania rady nie w prow adziła obszarów now ych ani zakresu tego nie zaw ężała17, a to m ogłoby sta­ now ić podstaw ę n adania je j nowej adekw atnej nazwy.

Przyjęty w now elizacji sposób pow oływ ania rad regionalnych K as C horych sta­ nowi zasadniczy zw rot w kierunku ograniczenia przedstaw icielskiego charakteru tych organów . Zgodnie z art. 75 ust. 1, odtąd „R ada regionalnej K asy C horych po­ w oływ ana je s t przez sejm ik w ojew ództw a, spośród osób ubezpieczonych w danej K asie, z obszaru działania regionalnej K asy C horych...” W przypadku gdyby K asa C horych o bejm ow ała zasięgiem sw ojego działania obszar w ięcej niż jed n eg o w o je­ w ództw a, ich sejm iki pow oływ ałyby do rady kasy regionalnej członków w liczbie proporcjonalnej do liczby osób ubezpieczonych m ieszkających na terenie danego w ojew ództw a (art. 75 ust. 3). Jednocześnie ustaw a lipcow a określiła m aksym alny

17 Wynika to z porównania treść art. 76 ustawy w brzmieniu pierwotnym i ustalonym no­ welą lipcową.

skład liczbow y rady. „R ada K asy C horych nie m oże liczyć w ięcej niż 21 człon­ ków ”, głosi przepis art. 75 ust. 2 ustawy. Znacznie rozbudow ana została lista kryte­ riów w ykluczających w ybór określonych osób do rad K as C horych (art. 75 ust. 4).

P ow ierzenie sejm ikow i w ojew ództw a obow iązku pow oływ ania rady regionalnej K asy C horych je s t istotnym novum systemu ubezpieczeń zdrow otnych i ustroju Kas C horych. O to ustaw odaw ca zasadniczo zm ienia koncepcję instytucji powołanej do realizow ania zadań w ynikających z zasady powszechnych obowiązkowych ubezpie­ czeń zdrowotnych. Kasa Chorych nieznacznie przypomina kasy powszechnego ubezpie­ czenia zdrowotnego ufundowane w ustawie z 6 lutego 1997 roku, choć zadania obu in­ stytucji są niemal identyczne, co ju ż podkreślaliśmy. D zieje się tak głów nie za spraw ą pozbaw ienia ubezpieczonych bezpośredniego udziału, choćby w pew nym tylko za­ kresie, w kreow aniu najw ażniejszego organu kasy, jak im je s t je j rada.

W myśl art. 16 ust. 1 ustaw y z dnia 5 czerw ca 1998 roku o sam orządzie w o je­ w ód ztw a18, sejm ik w ojew ództw a je st organem stanow iącym i kontrolnym w oje­ w ództw a. C zy przypisanie tem u organow i funkcji pow oływ ania rady Kas Chorych znajduje uzasadnienie w koncepcji w ojew ództw a i funkcji organów sam orządu w ojew ództw a? P ełna odpow iedź na to pytanie w ym agałaby w nikliw ej analizy nie tylko przepisów regulujących te kw estie, ale rów nież obszernej argum entacji na rzecz przyjętych rozw iązań w dyskusjach parlam entarnych i pozaparlam entarnych oraz w literaturze naukow ej.

W naszym przekonaniu regionalna w spólnota sam orządow a, ja k ą tw o rzą m iesz­ kańcy w ojew ództw a (art. 1 ustaw y o sam orządzie w ojew ództw a) m a odm ienny cha­ rakter niż w spólnota (sam orządna?), ja k ą są upraw nieni do otrzym yw ania św iad­ czeń zdrow otnych. T a pierw sza istnieje w ramach w ojew ództw a jak o jedn ostk i podziału terytorialnego w yodrębnionej w celu w ykonyw ania adm inistracji publicz­ nej. Sam orząd w ojew ództw a w ykonuje zadania publiczne o charakterze w ojew ódz­ kim (art. 2 ust. 2 cytow anej ustawy). Zadania publiczne o charakterze w ojew ódzkim obejm ują oczyw iście rów nież zadania w zakresie prom ocji i ochrony zdrow ia (art.

14 ust. 1 pkt 2 cytow anej ustawy).

S połeczność ubezpieczonych upraw nionych do korzystania ze św iadczeń zdro­ w otnych pow staje na bazie w spólnego dążenia do zapew nienia wszystkim je j człon­ kom stosow nej opieki zdrow otnej. W spólnotę tę stw arza specyficzny interes każde­ go je j uczestnika. A spekt terytorialny nie je s t tu kryterium obligatoryjnym , gdyż zam ieszkiw anie poza obszarem działania K asy C horych nie je s t przeszkodą w uzy­ skiw aniu członkostw a w niej (art. 69a ust. 4 cytow anej ustaw y o pow szechnym ubezpieczeniu zdrow otnym ). N ie m a potrzeby przytaczania w tym m iejscu racji przem aw iających za koniecznością nadania tej społeczności atrybutów sam orządno­ ści w realizacji je j przedm iotow ych celów i zadań. Pow ołanie sam orządow ych struktur na tym obszarze zaspokajania potrzeb społecznych je s t ważnym zadaniem w procesie przebudow y ustroju społecznego w naszym kraju.

P ozbaw ienie społeczności ubezpieczonych m ożliw ości sam odzielnego kreow a­

A. L u t r z y k o w s k i , W. P a s i e k a

nia organów w łasnego m echanizm u sam orządow ego oznacza daleko idące ograni­ czenie owej sam orządności. N ie sądzim y, że K asy C horych m iałyby być w określo­ nym stopniu w yizolow ane w ram ach sam orządnej społeczności regionalnej. Ich działalność m usi być skoordynow ana w ram ach w ojew ództw a i kom plem entarna w obec działalności innych organizacji, instytucji i urzędów. Sam orząd w ojew ódz­ tw a je s t ja k najbardziej predysponow any do spełniania takiej roli. O kreślanie strate­ gii rozw oju w ojew ództw a i realizacja polityki w tym zakresie nie m oże odbyw ać się z pom inięciem zadań opieki zdrow otnej. To w łaśnie pow inno być polem kom peten­ cji sejm iku w ojew ódzkiego, nie zaś w m ontow yw anie do układu K asy C horych w ła­ snej ekspozytury. Fakt, że sejm ik w ojew ódzki pow ołuje radę spośród osób ubezpie­ czonych nie zm ienia oceny przyjętego rozw iązania legislacyjnego. Pow ołani w ten sposób członkow ie rady K asy C horych b ędą raczej przedstaw icielam i pow ołujących niż ubezpieczonych. Ci ostatni bow iem nie m ają żadnego realnego i form alnego w pływ u na ich nom inację.

N ie m ożna oczyw iście przesądzać, że nom inaci sejm iku w ojew ództw a, zasiada­ ją c w radzie K asy C horych, nie b ędą działać w interesie ubezpieczonych. N ie m oż­ na z góry orzekać, że będ ą to osoby niezdolne do artykułow ania rzeczyw istych p o ­ trzeb i wskazywania możliwości, sposobów i środków ich zaspokajania. Rzecz jednak w tym, że kierownicze gremium kasy je st formowane przez organ obcy, spoza własnej struktury, do tego w sposób arbitralny i bez formalnych możliwości kwestionowania składu osobowego rady. Rozwiązanie takie niesie szereg niebezpieczeństw i zagrożeń dla autentyczności sam orządu ubezpieczonych i przedstaw icielskiego charakteru rad Kas C horych.

W edług obow iązującego porządku praw no-ustrojow ego, sejm ik w ojew ództw a w yłaniany je s t na podstaw ie w yników w yborów 19. Zgodnie z o rdy nacją w yborczą radni sejm iku w ybierani są w okręgach w yborczych bezpośrednio spośród zgłoszo­ nych kandydatów (art. 161 ust. 1 ordynacji w yborczej). Podział m andatów dokonuje się pom iędzy listy kandydatów proporcjonalnie do łącznej liczby głosów oddanych na kandydatów danej listy (art. 162 ust. 1 ordynacji w yborczej). Praktycznie, w pew nym uproszczeniu, oznacza to, że zw ycięskie ugrupow ania polityczne uzyskując n ajliczniejszą reprezentację w sejm iku w ojew ództw a kształtują je g o polityczne ob­ licze, a następnie program i instrum entarium działania. W ybory sam orządow e z 11 października 1998 roku przyniosły rozstrzygnięcia, które były p od staw ą tw orzenia różnych sojuszów i koalicji w celu uzyskania w iększości w sejm ikach w ojew ództw . Tak zorganizow ane sejm iki podjęły z dniem 1 stycznia 1999 roku działalność. One to, zgodnie z art. 75, w zw iązku z art. 167 ust. 4 ustaw y o pow szechnym ubezpie­ czeniu zdrow otnym , przystąpiły do pow oływ ania rad regionalnych K as C horych. Rady te m iały rozpocząć działalność z dniem 1 w rześnia 1999 roku.

Skład osobowy rad regionalnych Kas Chorych jest generalnie odzwierciedleniem ukła­ du sił politycznych w poszczególnych sejmikach. W radach zasiedli przedstawiciele partii i

19 Ustawa z dnia 16 lipca 1998 roku. Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz.U. z 1998 roku, nr 95, poz. 602).

ugrupowań mających większość w sejmikach, a obok nich ewentualnie osoby rekomendo­ wane przez te partie. W radach dziewięciu regionalnych Kas Chorych znaleźli się repre­ zentanci i zwolennicy partii lewicowych. W pozostałych siedmiu kasach regionalnych rady zostały zdominowane przez osoby o orientacji prawicowej i centrowej20.

W tej sytuacji siłą rzeczy n asuw ają się w ątpliw ości czy rady regionalnych Kas C horych o takim składzie osobow ym będą zdolne konsekw entnie i w pełni w yko­ nyw ać nałożone na nie zadania? Chodzi nie tylko o kwalifikacje, umiejętności i do­ świadczenie członków rad, o stopień znajomości przez nich problemów i specyfiki ubezpieczeń zdrowotnych i samych kas, choć ma to pierwszorzędne znaczenie. Wydaje się, że stan w tym względzie nie je st zadowalający skoro grupa posłów wniosła do Sej­ mu projekt ustawy przewidującej przesunięcie terminu rozpoczęcia działalności rad re­ gionalnych Kas Choiych na dzień 1 kwietnia 2000 roku. Do tego czasu przeprowadzone zostałyby odpowiednie szkolenia dla członków tych organów21. Czy podniesienie tą dro­ gą znajomości problematyki kas osłabi choćby partyjno-polityczną w ięź członków rad z ich ugrupow aniam i, m am y co do tego pow ażne w ątpliw ości.

P rzyjęte rozw iązania w zakresie pow oływ ania rad regionalnych K as C horych spow odow ały, że elekcja ta m a w wyższym stopniu charakter politycznych gier i ryw alizacji niż pełnego troski poszukiw ania w łaściw ych kandydatów , którym m oż­ na by pow ierzyć te odpow iedzialne funkcje. W efekcie, ustaw odaw cze deklaracje o sam orządow ym charakterze kas, w obec zastosow anego sposobu pow oływ ania rad, są w praktyce pow ażnie osłabione. M ożna oczyw iście argum entow ać, że skoro sej­ m ik w ojew ództw a je s t przedstaw icielskim organem regionalnej w spólnoty sam o­ rządow ej, to i pow ołana przezeń rada K asy C horych m a (w jak im ś stopniu) charak­ ter przedstaw icielski. T rudno jed n ak przychylić się do takiego uzasadnienia, zw łaszcza w w arunkach naszej niedojrzałej, ciągle jeszc ze kształtującej się dem o­ kracji i w obec recydyw istycznych skłonności do sięgania po m etody autorytarne i dyrektyw no-adm inistracyjne, co o bjaw iają aktorzy polskiej sceny politycznej.

Z likw idow anie rejonow ych oddziałów regionalnych kas pociągnęło w ykreślenie z ich struktury w ew nętrznej zgrom adzenia przedstaw icieli ubezpieczonych będące­ go w najgłębszym sensie organem przedstaw icielskim ubezpieczonych. U tw orzenie biur terenow ych, zw anych oddziałam i Kasy, nie przyniosło jed n ak że żadnej form y bezpośredniego udziału ubezpieczonych w funkcjonow aniu K as C horych.

N ie uw ażam y, że pierw otny tekst ustawy o pow szechnym ubezpieczeniu zdro­ wotnym przynosił w e w szystkich spraw ach rozw iązania słuszne i ze w szech m iar pożądane, służące urzeczyw istnianiu w pływ u społeczeństw a w tak ważnej dziedzi­ nie, ja k opieka zdrow otna. N ow elizacja z lipca 1998 roku stanow i jednakże w tym w zględzie krok w stecz, gdyż w prow adza instytucjonalne ograniczenia wglądu ubez­ pieczonych w działalność K as C horych, nie m ówiąc o społecznym , bezpośrednim nadzorze22. N ie substy tuu ją tego braku kom isje skarg i w niosków , których status nie

20 Podajemy za „Gazetą Wyborczą” z 3 września 1999 roku, s. 4. 21 Podajemy za „Gazetą Medyczną” z 2 września 1999 roku, s. 2.

22 O recepcji tego faktu, zob. Miał być nadzór społeczny, będzie polityczny. Walka o kasę

A. L u t r z y k o w s k i , W. P a s i e k a

je s t zresztą zbyt ja s n y (art. 75b i 76 ustaw y). N ow elizacja je s t zw rotem w kierunku adm inistracyjnych form i m enedżerskich m etod realizacji zadań pow szechnego ubezpieczenia zdrow otnego. Ustanowienie w Kasach Chorych jedynie dwóch organów upraszcza wprawdzie i skraca proces decyzyjny i wykonawczy. Przyjęte rozwiązania wszakże pozbawiają, a co najmniej ograniczają wpływ ubezpieczonych na ich działal­ ność, co oddala jeszcze bardziej od rzeczywistości deklarację art. 66 ustawy o samorząd­ ności Kasy i reprezentowaniu przez n ią ubezpieczonych. Zapośredniczenie przedstawi­ cielstwa ubezpieczonych w politycznej emanacji wojewódzkiego układu sił, ja k ą jest sejmik, czyni to przedstaw icielstw o w praktyce fik cją czy życzeniow ym m odelem . Partyjne odczytyw anie i artykulacja interesów społecznych je s t zaw sze zdeterm i­ now ana partykularnym i w artościam i i takim iż interpretacjam i.

P ozbaw ienie ubezpieczonych m ożliw ości w pływ u i kontroli działalności Kas C horych i ich organów , a w tym zw łaszcza działalności na odcinku dysponow ania finansam i opierającym i się na składkach, m oże spow odow ać m im o w oln ą konw ersję funkcji tych instytucji. W którym ś m om encie m oże pojaw ić się sytuacja, że organy Kas C horych stan ą się autonom icznym i instytucjam i biurokratycznym i zam iast re­ alizow ać zadania statutow e K as, co m iałoby niew iele w spólnego z ubezpieczeniem zdrow otnym obyw ateli. R ada i zarząd K asy C horych stałyby się instrum entam i osiągania form alnej popraw ności i finansow ej rów now agi. Specyfika zadań opieki zdrow otnej, ich społeczna doniosłość i charakter stałyby się co najw yżej propagan­ dowym i m otyw am i Statutu K asy C horych.

U niknięcie tych niebezpieczeństw w ym aga m iędzy innym i takich rozw iązań o r­ ganizacyjnych, które organy K as C horych czyniłyby instrum entam i realizacji tak w ażnych zadań w sferze opieki zdrow otnej, nie zaś w yłącznie osiągania założonych planów , w skaźników etc. Struktury biurokratyczne, ja k w iadom o, k o ncen trują się na tym ostatnim . B ezpośredni udział ubezpieczonych należących do danej K asy w jej działalności m oże przyczynić się do zapobiegania tym deform acjom . B ez względu na sposób pow oływ ania organów K as C horych, ich działalność m usi podlegać oce­ nie i kontroli ubezpieczonych. T aka pokontrolna ocena pow inna oczyw iście mieć sw o istą siłę sp raw czą ja k o czynnik w spółtw orzący i koiygujący działalność od po ­ w iednich, profesjonalnych zespołów adm inistracyjnych. Przekazanie funkcji nad­ zorczych i kontrolnych organow i adm inistracji, jak im je s t U rząd N adzoru U bezpie­ czeń Z drow otnych nie m oże zastąpić roli ubezpieczonych w w ykonyw aniu szczególnego w ładztw a w ynikającego z sam orządności jed n o stek organizacyjnych ubezpieczenia zdrow otnego, to je s t K as C horych.

O ceny i w nioski tu przedstaw ione form ułujem y kierując się przekonaniem , że na obecnym etapie rozw oju polskiego system u politycznego i całego system u społecz­ nego, one b est w ay w rozw oju ubezpieczeń zdrow otnych i służby zdrow ia je s t fun­ dow anie i um acnianie m echanizm ów sam orządow ych. Sam orządność traktujem y przy tym ja k o w ykonyw anie przez określoną w spólnotę danych zadań w im ieniu w łasnym i w łasn ą odpow iedzialność, przy pom ocy pow ołanych przez siebie orga­ nów. Takiego przym iotu K asy C horych w obecnym kształcie nie posiadają. P rzypa­ dek rad K as C horych i bezcerem onialne odebranie im atrybutów przedstaw icielstw a

potw ierdza, ja k trudny i złożony je s t proces kształtow ania się dem okratycznego, sam orządnego społeczeństw a. I choć oczyw iste je s t stw ierdzenie, że realizacja za­ dań w zakresie opieki zdrow otnej w istotny sposób różni się od spraw ow ania w ła­ dzy w innych dziedzinach, to m odel biurokratyczno-m enedżerski m a nadal dla czę­ ści elit politycznych w alory uniw ersalnego paradygm atu.

Specyfika ubezpieczeń zdrow otnych i opieki zdrow otnej je s t argum entem upo­ w ażniającym do tego, by postulow ać pod adresem elit politycznych w yłączenie tego obszaru z areny ryw alizacji i walki politycznej. P artie i ugrupow ania polityczne pow inny w ypracow ać m odel konsensualny a nie konfliktow y niezbędnej kooperacji w w ypełnianiu pow inności i zadań opieki zdrow otnej w obec całego społeczeństw a. Przynależność do określonej partii nie m oże przesądzać o w yborze środków i metod realizacji tych zadań. M odel organizacyjny instytucji ubezpieczeń zdrow otnych czy służby zdrow ia m a być podporządkow any im peratyw ow i ochrony najw yższych w artości ludzkich - życia i zdrow ia człow ieka. N ie m oże zaś być m echanizm em za­ pew niania dom inacji ja k ie jś grupy nad resztą społeczeństw a.

Przytoczone argum enty pozw alają na sform ułow anie opinii, w myśl której realny udział ubezpieczonych w w ypełnianiu zadań K as C hoiych zapew nić m oże pow oła­ nie organu przedstaw icielskiego w yłonionego w drodze bezpośrednich w yborów . Organ ten, nazw ijm y go konw entem ubezpieczonych, pow inien być w yposażony w realne kom petencje stanow iące i kontrolne, a w je g o skład w chodziłyby osoby o odpow iednich kw alifikacjach m erytorycznych i obyw atelskiej postaw ie etycznej. B ezpośrednie, rów ne i tajne w ybory, w których braliby udział ubezpieczeni pełno­ letni, będący członkam i danej kasy, byłyby zasadniczym sposobem form ow ania tych organów . Liczebność konw entu ubezpieczonych pow inna być uzależniona od liczby ubezpieczonych w kasie, przy zastosow aniu w skaźnika 1 członek konw entu na 100.000 ubezpieczonych. K adencja konw entu ubezpieczonych pow inna trw ać 5 lat, co dodatkow o dystansow ałoby Kasy C horych w obec zm ian konfiguracji poli­ tycznych w organach państw ow ych i sam orządu terytorialnego następujących po upływ ie ich czteroletniej kadencji.

K onw ent ubezpieczonych, w uchw alanym przez siebie statucie Kasy, określałby zadania oraz form y i m etody ich w ykonyw ania przez pow ołane przez siebie organy przew idziane w ustaw ie (zarząd i kom isja rew izyjna). K onw ent pow inien odbyw ać sw e posiedzenia co kw artał. Projekty decyzji przygotow yw ałyby zespoły m eryto­ ryczne (stałe i doraźne). U chw ały podejm ow ane byłyby w drodze głosow ania, bez­ w zględną w ięk szością głosów.

U boższą niejako w e rsją sam orządu kasow ego byłoby pow ołanie konw entu K asy C horych składającego się z w ybieranych ja k w pow yższej propozycji przedstaw i­ cieli ubezpieczonych oraz członków desygnow anych przez w ojew odów i m arszał­ ków w ojew ództw a po uzgodnieniu (zaopiniow aniu) przez sejm ik w ojew ództw a. Przedstaw iciele w ładz w ojew ódzkich nie m ogliby stanow ić w ięcej ja k 25% składu konw entu K asy C horych.

Funkcje nadzorcze i kontrolne w obec K as C horych pow inna w ykonyw ać spe­ cjalna kom órka m inisterstw a zdrowia. D ziałałaby ona w ścisłym kontakcie z krajo­

A. L u t r z y k o w s k i , W. P a s i e k a

w ą rep rezen tacją K as Chorych i kom isjam i rew izyjnym i kas regionalnych. Istnienie Urzędu N adzoru U bezpieczeń Z drow otnych nie w ydaje się uzasadnione. Szerokie upraw nienia tego U rzędu rów nież o słab iają sam orządność K as C horych.

P oszukiw anie m odelu opieki zdrow otnej, który byłby syntezą potrzeb i m ożliw o­ ści w tej sferze, je s t pow ażnym i odpow iedzialnym zadaniem społecznym . O bow ią­ zek taki ciąży n a kolejnych koalicjach politycznych spraw ujących w ładzę w pań­ stw ie i w strukturach sam orządu terytorialnego. B ezcenny je s t w tych poszukiw aniach udział lekarzy, farm aceutów i przedstaw icieli innych zaw odów zw iązanych z re alizac ją zadań opieki zdrow otnej. Specjaliści nauk praw nych, ek o­ nom icznych, nauk o organizacji i zarządzaniu oraz innych gałęzi i dyscyplin n a­ ukow ych m ogą w nieść znaczący w kład w to dzieło.

Z nalezieniu optym alnych rozw iązań sprzyjać m oże w iele innych form aktyw no­ ści i zaangażow ania różnych środow isk społecznych. W szyscy w szak oczekujem y na stw orzenie m echanizm ów zapew niających na niezbędnym poziom ie opiekę zdrow otną. W ieloletnia dyskusja i prace nad budow aniem takiego system u dow o­ dzą, że zasadnicze znaczenie dla efektyw ności tych w ysiłków m a w ola i zdecydo­ w anie głów nych sił politycznych oraz ośrodków władzy. U staw odaw stw o, instru- m entalizując p rzy jętą koncepcję, staje się czynnikiem bezpośredniej kreacji instytucjonalnych m echanizm ów tw orzonego system u i określa obow iązujące zasa­ dy jeg o funkcjonow ania. K rytyczna dyskusja w trakcie poszukiw ania m odelu, ocena kryteriów je g o optym alności czy w nioski o dokonanie zm ian system u ju ż funkcjo­ nującego stan o w ią w ażne sygnały i bodźce dla ustaw odaw cy. M a to oczyw iście w artość i sens społeczny, gdy form ułow ane refleksje w yn ikają z dążenia do zm ian niosących m ożliw ości pełniejszego osiągania zakładanych celów poprzez stosow a­ nie społecznie akceptow anych form, środków i m etod działania. K ryterium to było dla nas punktem w yjścia w zaw artych w tym opracow aniu rozw ażaniach, ocenach i przedkładanych propozycjach. W tym m iejscu z c a łą m ocą podkreślam y, że w szel­ kie koncepcje tw orzenia i zm ian m u szą być spójne z potrzebam i społeczeństw a i aprobow ane przez nie. Inne uzasadnienia i m otyw acje m ogą służyć co najw yżej za­ pew nieniu dobrego sam opoczucia ich autorom , prom otorom i zw olennikom .

SU M M A R Y

The Reform of Health Care. Self-government or Political and Administrative

Model

The right for health care is democratic political systems one o f the most important rights o f the citizens. Specific solutions concerning the organization o f functioning o f the health care system reflect the concepts accepted by the dom inant political authorities. T he level and the way o f accom plishm ent o f the health care functions in relation to the citizens is a practical criteria and the expression o f the real attitude of the authorities tow ards fundam ental goods and values o f the citizens.

A com plicated searching process o f the Polish model o f health care system m akes one think about the solutions w hich w ere proposed by the consecutive ruling c o a litio n s. T h e a ttitu d e o f h ug e m asses o f p e o p le u n iv o cally d e p ic ts the n eed o f

reform s securing the real access to health services and elim ination o f pathological phenom ena having place in the institutions o f health care.

T h e sy stem o f h ea lth ca re d eriv in g from the p e rio d b efo re tran sfo rm atio n becam e, alm ost w ithout any changes a part o f a new social order for the next ten years. T here w ere, in the m eantim e m any discussions and disputes on unavoidable changes and a reform in which a dominant part was taken up by political and doctrinal th eo ry . T h e d isp u te s b etw e en the right w ing and the left w ing re su lted in th e a c c e p ta n c e o f the b ill ab o u t the general h ealth care w hich w as p asse d from the in itiativ e o f th e left w ing ruling coalition in February 1997. As early as in July 1998 a victorious right w ing coalition m ade radical changes in the am endm ents to the bill.

O ne o f the m ost im p o rta n t p o in ts o f d iscu ssio n is w h e th e r th e h ealth care in stitutions, w hich are a specific organizational system , should be the structures o f self-governm ent character (an act o f 1997) or political and adm inistrative (an am endm ent o f 1998).