FORMULARZ OFERTY ... *w przypadku oferty składanej przez Konsorcjum, należy osobno podać dane dotyczące Lidera oraz Partnera Konsorcjum

(1)

Załącznik Nr 1 do SIWZ

IBG.271.5.2017.PN na „Budowę przydomowych oczyszczalni

ścieków w Gminie Łasin”

FORMULARZ OFERTY

Miasto i Gmina Łasin ul. Radzyńska 2 86 - 320 Łasin

Nawiązując do wszczętego postępowania zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 ze zm.), w trybie przetargu nieograniczonego, IBG.271.5.2017.PN na: „Budowę przydomowych oczyszczalni ścieków w Gminie Łasin”,

Dane dotyczące Wykonawcy*:

Zarejestrowana nazwa (firma) Wykonawcy:

………..

NIP: ………., REGON: ……….……..

Zarejestrowany adres (siedziba) Wykonawcy z numerem kodu pocztowego:

ul. ……….., kod pocztowy: ………., miejscowość: ……….., powiat: ………., województwo: ………..

Dane kontaktowe Wykonawcy:

Telefon: ……….., fax: ……….., e-mail: ……….@...

*w przypadku oferty składanej przez Konsorcjum, należy osobno podać dane dotyczące Lidera oraz Partnera Konsorcjum

Zamówienie wykonamy jako Konsorcjum w skład którego wchodzą (jeżeli dotyczy):

LIDER:

...

PARTNER:

...

(nazwa firmy wiodącej – Lidera, oraz Partnera/ów/ Konsorcjum) pieczęć wykonawcy

(2)

1) oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia:

CZĘŚĆ I

Cena oferty (ryczałtowa) Cena brutto za wykonanie I Części przedmiotu zamówienia

wynosi ...zł

(słownie: ...zł), w tym podatek 23% VAT w wysokości:... zł (słownie: ... zł),

cena netto wynosi ………..zł (słownie: ………. zł

2) Cenaryczałtowa w rozbiciu na poszczególne oczyszczalnie Części I, bez konieczności załączenia kosztorysu ofertowego wynosi:

CZĘŚĆ I - Miejsce lokalizacji przydomowej oczyszczalni ścieków jedn.

miary ilość

(liczba) Cena netto Cena brutto VAT 23%

-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7-

1 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jakubkowo dz. Nr 846/2 kpl 1 2 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jakubkowo dz. Nr 43 kpl 1 3 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jakubkowo dz. Nr 61/9 kpl 1 4 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jakubkowo dz. Nr 28/1 kpl 1

5 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Plesewo dz. Nr 195 kpl 1

8 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 73 kpl 1 9 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 116 kpl 1 10 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 16 kpl 1 11 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 9 kpl 1 12 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 98/2 kpl 1 13 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 75/2 kpl 1 14 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 84/2 kpl 1 15 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 196/1 kpl 1 16 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 292 kpl 1 17 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 33/2 kpl 1 18 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 49 kpl 1 19 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 250 kpl 1 20 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 89/3, 89/4 kpl 1 21 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 118/1, 118/2 kpl 1 22 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 58, 59 kpl 1 23 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 236/2 kpl 1

(3)

24 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 214 kpl 1 25 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 231/5, 231/9 kpl 1

3) okres gwarancji jakości (dotyczy Części I): ……….*

* należy wpisać okres gwarancji jakości w granicach określonych w SIWZ od 36 miesięcy do 72 miesięcy. Oferty z okresem gwarancji jakości krótszym niż 36 miesięcy zostaną odrzucone.

Oferty z okresem gwarancji dłuższym niż 72 miesiące nie będą punktowane w kryterium „OKRES GWARANCJI JAKOŚCI”, tzn. otrzymają „0” punktów w tym kryterium

CZĘŚĆ II

Cena oferty (ryczałtowa) Cena brutto za wykonanie II Części przedmiotu zamówienia

wynosi ...zł

4) Cenaryczałtowa w rozbiciu na poszczególne oczyszczalnie Części II, bez konieczności załączenia kosztorysu ofertowego wynosi:

CZĘŚĆ II - Miejsce lokalizacji przydomowej oczyszczalni ścieków

jedn.

-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7-

1 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Kozłowo dz. Nr 12 kpl 1 2 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Kozłowo dz. Nr 74 kpl 1

3

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Kozłowo dz. Nr 4/2,

4/3 kpl 1

4

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Stare Błonowo dz. Nr

63/1 kpl 1

5 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 196 kpl 1

6

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr

182/1 kpl 1

7 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 50/1 kpl 1 8 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 51 kpl 1 9 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 105 kpl 1 10 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 226 kpl 1 11 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 230 kpl 1 12 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 63 kpl 1 13 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 80 kpl 1

(4)

14

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr

217/1 kpl 1

15

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Wydrzno dz. Nr

128/2 kpl 1

16

126/1 kpl 1

17 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Wydrzno dz. Nr 132 kpl 1

18

148/2 kpl 1

19 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Zawda dz. Nr 90 kpl 1 20 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Zawda dz. Nr 5 kpl 1 21 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Zawda dz. Nr 116/2 kpl 1 22 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Zawda dz. Nr 32 kpl 1

5) okres gwarancji jakości (dotyczy Części II): ……….*

Oferty z okresem gwarancji dłuższym niż 72 miesiące nie będą punktowane w kryterium „OKRES GWARANCJI JAKOŚCI”, tzn. otrzymają „0” punktów w tym kryterium

CZĘŚĆ III

Cena oferty (ryczałtowa) Cena brutto za wykonanie III Części przedmiotu zamówienia

wynosi ...zł

6) Cena ryczałtowa w rozbiciu na poszczególne oczyszczalnie Części III, bez konieczności załączenia kosztorysu ofertowego wynosi:

CZĘŚĆ III - Miejsce lokalizacji przydomowej oczyszczalni ścieków

jedn.

-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7-

1

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr

135/1 kpl 1

2 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 41/3 kpl 1 3 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 74 kpl 1

4

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nowe Jankowice dz.

Nr 40 kpl 1

(5)

5 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 17 kpl 1 6 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 24/2 kpl 1 7 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 63/1 kpl 1

8

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Wybudowanie

Łasińskie dz. Nr 268/2 kpl 1

9 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nogat dz. Nr 95/1 kpl 1

10

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nowe Jankowice dz.

Nr 33 kpl 1

11

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nowe Mosty dz. Nr

196/1 kpl 1

12

110/3 kpl 1

13

79 kpl 1

14

Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szczepanki dz. Nr

97/1 kpl 1

15 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szczepanki dz. Nr 145 kpl 1

16

65/1 kpl 1

17

272/5 kpl 1

18 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szczepanki dz. Nr 78 kpl 1 19 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szczepanki dz. Nr 11 kpl 1 20 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szczepanki dz. Nr 7/2 kpl 1

21

146/2 kpl 1

22 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szczepanki dz. Nr 233 kpl 1

23

235, 238/3 kpl 1

7) okres gwarancji jakości (dotyczy Części III): ……….*

Oferty z okresem gwarancji dłuższym niż 72 miesiące nie będą punktowane w kryterium „OKRES GWARANCJI JAKOŚCI”, tzn. otrzymają „0” punktów w tym kryterium,

8) oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania,

9) oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia,

10) termin realizacji zamówienia: do dnia 15 listopada 2017 roku,

11) niniejszym informujemy, iż informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od ... do ... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być udostępniane innym uczestnikom niniejszego postępowania. Nie ujawnia się informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, jeżeli wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, zastrzegł, że nie mogą być one udostępniane oraz wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.

12) oświadczamy, że wybór naszej oferty:

(6)

nie będzie prowadził / będzie prowadził* (niepotrzebne skreślić)** do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego (tzw. mechanizm odwróconego VAT) zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług

* w przypadku oświadczenia o treści pozytywnej należy:

 wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego,

 wskazać wartość tego towaru lub usług bez kwoty podatku.

** w przypadku niedokonania skreślenia Zamawiający uzna, że wybór przedmiotowej oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług

13) wyrażam(y) / nie wyrażam(y)* zgodę na zaliczenie wpłaconego wadium na poczet zabezpieczenia należytego wykonania umowy.

* niepotrzebne skreślić

** w przypadku niedokonania skreślenia Zamawiający uzna, że Wykonawca nie wyraża zgody na zaliczenie wpłaconego wadium na poczet zabezpieczenia należytego wykonania umowy.

14) prosimy o zwrot pieniędzy wniesionych tytułem wadium na konto*: ...

...,

* dotyczy tych wykonawców, którzy wnoszą wadium gotówką

15) oświadczam/oświadczamy*, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

16) oświadczam/oświadczamy*, iż nasze przedsiębiorstwo należy do następującej kategorii (należy zakreślić odpowiednie pole):

 Mikroprzedsiębiorstwo

 Małe przedsiębiorstwo

 Średnie przedsiębiorstwo

 zatrudniam powyżej 250 osób Przyjęto następujące definicje:

 mikroprzedsiębiorstwo: zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro,

 małe przedsiębiorstwo: zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro,

 średnie przedsiębiorstwo: zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro;

(7)

17) załącznikami do niniejszej oferty są:

1 2 ...

…

14) osoba do kontaktu

imię i nazwisko...

tel./fax:.../...

e-mail:...

dnia

(podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)