WPISANIE DO POLSKICH KSIĄG STANU CYWILNEGO AKTU SPORZĄDZONEGO ZA GRANICĄ

(1)

U r z ą d M i e j s k i w S t a r a c h o w i c a c h ul. Radomska 45, 27-200 Starachowice tel. centrala 041-273-82-00, 041-273-83-00

Symbol karty:

SZJ.0143.168.2011.

USC Zapraszamy

w poniedziałek 7.30-16.30 od wtorku do piątku

7.30-15.30 tel: 041 273 83 30 / 31

fax: 041 273 82 32

WPISANIE DO POLSKICH KSIĄG STANU CYWILNEGO AKTU SPORZĄDZONEGO ZA GRANICĄ

I. WYMAGANE DOKUMENTY:

•••• wniosek o wpisanie do polskich ksiąg aktu stanu cywilnego sporządzonego za granicą.

•••• oryginał odpisu zagranicznego aktu stanu cywilnego wraz z jego tłumaczeniem na język polski dokonanym przez tłumacza przysięgłego lub polskiego konsula.

•••• w przypadku, gdy odpis zagraniczny jest wydany na druku wielojęzycznym zgodnie z konwencją podpisaną w Wiedniu 8 września 1976r. tłumaczenie nie jest wymagane.

• dokumenty stwierdzające tożsamość.

II. OPŁATY:

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu stanu cywilnego po dokonaniu transkrypcji – 50zł.

III. TERMIN ZAŁATWIENIA:

Do 30 dni, od chwili przyjęcia podania IV. JEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA:

Urząd Stanu Cywilnego (USC), 27-200 Starachowice, ul. Radomska 45 V. MIEJSCE ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW:

Wniosek składany osobiście pok. 29-31 parter, zachodnie skrzydło.

VI. TRYB ODWOŁAWCZY:

Odwołanie wnosi się do Wojewody Świętokrzyskiego w Kielcach za pośrednictwem kierownika USC w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji odmownej.

VII. UWAGI:

Wnioskodawcą w niniejszej sprawie może być osoba, która ma interes faktyczny lub prawny w dokonaniu transkrypcji aktu zagranicznego.

Podstawa prawna: art. 104 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2016 r.

poz. 2064 z późn.zm), Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. O opłacie skarbowej (tekst jedn. Dz.U. z 2018 r.,poz.1044 z późn.zm.)

Opracował: Agnieszka Garbarczyk-Pożoga

(2)

... Starachowice, dnia...

(Nazwisko i imię osoby/osób składającej wniosek)

…...

(Adres do korespondencji)

…...

(Telefon)

Kierownik

Urzędu Stanu Cywilnego w Starachowicach

Znak sprawy...

WNIOSEK

o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego (polskich ksiąg USC) aktu urodzenia sporządzonego za granicą

Zwracam/y się z wnioskiem o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego aktu urodzenia

sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w …...kraj...

w roku... na imię i nazwisko...

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Pesel osoby, której akt dotyczy

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Pesel ojca Pesel matki

Przedkładam/y następujące załączniki:

1. oryginał odpisu aktu, który nie podlega zwrotowi oraz urzędowe tłumaczenie ww. odpisu aktu na język polski lub

2. odpis wielojęzyczny aktu – oryginał*, który nie podlega zwrotowi

Jednocześnie oświadczam/y, że wyżej wymieniony akt nie został wpisany do Rejestru Stanu Cywilnego w Polsce (polskich ksiąg USC).

Wnioskuję/my o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej (zgodnie z art. 104 ust.7 ustawy z dnia 28 listopada 2014r. Prawo o aktach stanu cywilnego – t.j.: Dz. U. z 2016 r., poz. 2064 ze zm.)*.

• niepotrzebne skreślić

(3)

Wnioskuję/my o uzupełnienie aktu urodzenia (zgodnie z art. 37 ww. ustawy) o brakujące dane na podstawie:*

akt małżeństwa rodziców nr …...sporządzony przez USC...*

akt urodzenia ojca nr …...sporządzony przez USC...*

akt urodzenia matki nr …...sporządzony przez USC...*

Jako pełnomocnika od doręczeń w ww. sprawie wyznaczam/y: *

…...

podpis wnioskodawcy/ów

ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia urzędnik):

Okazano dowód osobisty...

wydany dnia... przez …...

na imię i nazwisko …...

syn/córka …...

urodzony/a dnia …...w …...

zamieszkały/a …...ul. …...

PRZYPISKI:

…...

(4)

…... Starachowice, dnia...

(Nazwisko i imię osoby/osób składającej wniosek)

…...

( Adres do korespondencji)

…...

(Telefon)

Kierownik

Znak sprawy …...

WNIOSEK

o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego (polskich ksiąg USC) aktu małżeństwa sporządzonego za granicą

Zwracam/y się z wnioskiem o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego aktu stanu cywilnego sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w …...kraj...

…...

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Pesel mężczyzna Pesel kobieta

1. oryginał odpisu aktu, który nie podlega zwrotowi oraz urzędowe tłumaczenie ww. odpisu aktu na język polski lub

2. odpis wielojęzyczny aktu – oryginał *, który nie podlega zwrotowi

Na podstawie art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2014r. Prawo o aktach stanu cywilnego (t.j.:

Dz. U. z 2016 r., poz. 2064 ze zm.) oświadczam/y, że nazwiska noszone po zawarciu związku małżeńskiego brzmią*:

- mężczyzna: …...

- kobieta: …...

- dzieci: …...

(5)

Wnioskuję/my o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej (zgodnie z art. 104 ust. 7 ww. ustawy)*.

Wnioskuję/my o uzupełnienie aktu małżeństwa (zgodnie z art. 37 ww. ustawy) o brakujące dane na podstawie:*

mężczyzna akt urodzenia nr …...sporządzony przez USC...*

kobieta akt urodzenia nr …... sporządzony przez USC...*

Jako pełnomocnika do doręczeń w ww. sprawie wyznaczam/y: *

…...

podpis wnioskodawcy/ów

ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia urzędnik):

Okazano dowód osobisty...

wydany dnia...przez...

syn/córka...

urodzony/a dnia …...w...

zamieszkały/a...ul...

PRZYPISKI:

…...

...

(6)

…... Starachowice,dnia...

(Nazwisko i imię osoby/osób składającej/ych wniosek)

…...

(Adres do korespondencji)

…...

(Telefon)

Kierownik

Znak sprawy...

WNIOSEK

o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego (polskich ksiąg USC) aktu zgonu sporządzonego za granicą

Zwracam/y się z wnioskiem o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego aktu zgonu

sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w... kraj …...

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Pesel osoby, której akt dotyczy

1. oryginał odpisu aktu, który nie podlega zwrotowi oraz urzędowe tłumaczenie ww. odpisu na język polski lub

2. odpis wielojęzyczny aktu – oryginał*, który nie podlega zwrotowi

(7)

Wnioskuję/my o sprostowanie niezgodności danych zawartych w zagranicznym dokumencie oraz uzupełnienie aktu zgonu o brakujące dane (zgodnie z art. 35 i 37 ustawy z dnia 28 listopada 2014r.

Prawo o aktach stanu cywilnego – t.j.: Dz. U. z 2016 r., poz. 2064 ze zm.) na podstawie:*

akt małżeństwa nr …...sporządzony przez USC... * akt urodzenia nr …...sporządzony przez USC …... *

…...

podpis wnioskodawcy

ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia urzędnik) :

Okazano dowód osobisty …...

wydany dnia …... przez …...

syn/córka …...

urodzony/a dnia …...w …...

zamieszkały/a …...ul. …...

PRZYPISKI:

…...

(8)

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji

ludności)

TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA Administratorami są:

1. Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za utrzymanie i rozwój rejestru PESEL,

2. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie realizacji obowiązków określonych w ustawie.

W zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych przez organ ewidencji ludności administratorem jest odpowiednio: Wójt/Burmistrz/Prezydent miasta DANE KONTAKTOWE

ADMINISTRATORA

Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora.

Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora.

Z administratorem –Wójtem/Burmistrzem/Prezydentem miasta można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora:

27-200 Starachowice, ul. Radomska 45.

DANE KONTAKTOWE

INSPEKTORA OCHRONY DANYCH

Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora.

Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.

Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.

Administrator – Wójt/Burmistrz/Prezydent miasta wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez emai: wojciechgawecki@starachowice.eu

Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.

CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA

Pani / Pana dane będą przetwarzane w celu:

• zarejestrowania w związku z:

− nadaniem lub zmianą numeru PESEL,

− zmianą stanu cywilnego, imienia lub nazwiska, zgonem,

− zmianą obywatelstwa,

− wydaniem nowego dowodu osobistego lub paszportu,

− zmianą dokumentu podróży cudzoziemca,

• rejestracji obowiązku meldunkowego polegającego na:

− zameldowaniu się w miejscu pobytu stałego lub czasowego,

− wymeldowaniu się z miejsca pobytu stałego lub czasowego,

− zgłoszeniu wyjazdu i powrotu z wyjazdu poza granice Polski

• uzyskania przez Panią/Pana zaświadczenia o danych własnych zgromadzonych w rejestrze PESEL

• usunięcia niezgodności w danych

Pani/Pana dane będą przetwarzane na podstawie ustawy o ewidencji ludności.

(9)

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji

ludności)

ODBIORCY DANYCH Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane uprawnionym, zgodnie z przepisami ustawy o ewidencji ludności podmiotom: służbom;

organom administracji publicznej; sądom i prokuraturze; komornikom sądowym; państwowym i samorządowym jednostkom organizacyjnym oraz innym podmiotom – w zakresie niezbędnym do realizacji zadań publicznych; osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą w tym interes prawny; jednostkom organizacyjnym, w celach badawczych, statystycznych, badania opinii publicznej, jeżeli po wykorzystaniu dane te zostaną poddane takiej modyfikacji, która nie pozwoli ustalić tożsamości osób, których dane dotyczą; innym osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą interes prawny lub faktyczny w otrzymaniu danych, pod warunkiem uzyskania zgody osób, których dane dotyczą określonych w odrębnych przepisach. Odbiorcą danych jest także Centrum Personalizacji Dokumentów MSWiA w zakresie realizacji zadania udostępnienia Pani / Pana danych.

OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH

Dane w rejestrze PESEL będą przetwarzane bezterminowo.

PRAWA PODMIOTÓW DANYCH Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci.

PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO

Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.

ŹRÓDŁO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCH

Pani / Pana dane do rejestru PESEL wprowadzane są przez następujące organy:

− kierownik urzędu stanu cywilnego sporządzający akt urodzenia, małżeństwa i zgonu oraz wprowadzający do tych aktów zmiany, a także wydający decyzję o zmianie imienia lub nazwiska,

− organ gminy dokonujący rejestracji obowiązku meldunkowego,

− organ gminy wydający lub unieważniający dowód osobisty,

− wojewoda lub konsul RP wydający lub unieważniający paszport,

− wojewoda lub minister właściwy do spraw wewnętrznych dokonujący zmian w zakresie nabycia lub utraty obywatelstwa polskiego.

INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH

Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy o ewidencji ludności.