Kompleksowe leczenie dziecka z uszkodzeniem pourazowym pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Opis przypadku i omówienie współczesnych możliwości leczenia

Krzysztof KOBYLARZ1-2 Stanisław KWIATKOWSKI3 Barbara INGLOT4

Adam MRÓZ4

Kompleksowe leczenie dziecka

z uszkodzeniem pourazowym pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Opis przypadku i omówienie współczesnych możliwości leczenia

’Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Kierownik: Dr hab. med. Krzysztof Kobylarz

2Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Lekarskiego

Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik: Prof, dr hab. med. Janusz Andres

3Oddział Neurochirurgii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Kierownik:

Dr hab. med. Stanisław Kwiatkowski

4Zakład Fizjoterapii Wydziału Ochrony Zdrowia Collegium Medicum

Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik: Drn. med. Bożena Jasiak-Tyrkalska

Dodatkowe słowa kluczowe:

porażenie czterokończynowe nerwy przeponowe

uszkodzenie rdzenia kręgowego porażenie przepony

stymulacja przepony pompa baklofenowa leczenie

rehabilitacja

Additional key words:

tetraparesis phrenic nerves spinal cord injury diaphragm paralysis diaphragm pacing baclofen pump treatment rehabilitation

Adres do korespondencji:

Dr hab. med. Krzysztof Kobylarz

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego 30-663 Kraków, ul. Wielicka 265 Tel.: 012-6582011 w. 1417, 1365 e-mail: mikobyla@cyf-kr. edu. pl

Jeszcze kilkanaście lat temu uraz rdzenia w wysokim odcinku szyjnym z porażeniem przepony - bezdechem, porażeniem ruchowym wszystkich kończyn kończył się śmiercią w niedłu­

gim okresie od urazu, głównie z powo­

du komplikacji oddechowych związa­

nych z respiratoroterapią w oddziałach szpitalnych. W pracy przedstawiono przypadek dziecka po urazie pnia mó­

zgu i przerwaniu rdzenia w górnym odcinku szyjnym. Dzięki prawidłowe­

mu postępowaniu na wszystkich eta­

pach leczenia (szybka, fachowa pomoc lekarzy karetki reanimacyjnej a następ­

nie prawidłowo prowadzone leczenie w oddziale intensywnej terapii) uzyska­

no przeżycie dziecka. Dzięki nowocze­

snym środkom technicznym, chłopiec uzyskał znaczną samodzielność i moż­

liwość leczenia powikłań pourazowych z zastosowaniem stymulatora przepo­

ny i dordzeniową pompą baklofenową.

Praca przedstawia problemy lecznicze u dzieci z pourazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku szyj­

nym, z uwzględnieniem możliwości technicznych leczenia porażenia prze­

pony, na przykładzie opisu postępowa­

nia leczniczego i rehabilitacyjnego u dziecka po uszkodzeniu rdzenia krę­

gowego na poziomie C1, u którego zastosowano stymulację nerwów prze­

ponowych. Chłopiec pozostaje pod opieką Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego CM UJ w Krakowie. Wsz­

czepiony stymulator oraz specjalnie skonstruowany sterownik umożliwiły chłopcu poruszanie się na wózku w domu i jego okolicy, korzystanie z kom­

putera oraz indywidualny tok naucza­

nia w domu, pomimo cztero-kończyno- wego porażenia. Okresowo nawraca­

jące stany zapalne układu oddechowe­

go i pojawiające się odleżyny, wyma­

gały kolejnych hospitalizacji. W miarę wzrostu chłopca oraz w wyniku nie­

kontrolowanych nagłych wzrostów na-

Less than twenty years ago, a high spinal cord injury accompanied by pa­

ralysis of the diaphragm and the result­

ing apnea and tetraplegia led to cer­

tain death within a short time after the trauma, mostly due to respiratory com­

plications associated with ventilatory therapy in hospitals. The objective of this paper is to present the case of a paediatric brain stem trauma with spi­

nal cord injury, consisting of spinal cord rupture in the upper cervical seg­

ment. Thanks to appropriate manage­

ment at all treatment stages (prompt, fully professional assistance in the am­

bulance, followed by appropriate man­

agement at ICU), the child survived.

Owing to currently available technical solutions, the boy has achieved con­

siderable self-dependence and an op­

portunity of having post-traumatic complications treated using a dia­

phragm pacing stimulator and a baclofen pump. The report presents therapeutic problems encountered in children with post-traumatic spinal cord injury, emphasizing technical op­

portunities of managing diaphragm paralysis, as exemplified by the five- year treatment and rehabilitation proc­

ess of a boy with spinal cord injury at C1 level managed at the University Children's Hospital of Cracow, Poland, in whom phrenic nerve stimulation was employed. The implanted stimulator and a specially constructed controller have allowed the boy to achieve mobility using a wheelchair, being able to use a PC and being taught by an individual teacher at home despite his tetraparesis. Recurrent res­

piratory tract infections and occasional decubitus required periodic hospita­

lizations. As the patient grew, in con­

sequence of uncontrolled sudden in­

creases of muscle tone of the trunk

and extremities, the boy developed

considerable deformities of the chest

pięcia mięśni tułowia i kończyn, doszło do znacznej defor­

macji kręgosłupa piersiowego. Zwiększone napięcie mię­

śniowe stawało się coraz bardziej oporne na stosowane leczenie farmakologiczne i miało niekorzystny wpływ na skuteczność zabiegów rehabilitacyjnych. Zadecydowano o wszczepieniu dordzeniowej pompy baklofenowej.

spine. Increased muscle tone was increasingly resistant to pharmacotherapy and negatively affected the effectiveness of home rehabilitation. In consequence, a decision was made to implant an intraspinal baclofen pump.

Wstęp

Urazy rdzenia kręgowego występują zdecydowanie rzadziej u dzieci niż u doro­

słych, lecz charakteryzują się większą śmiertelnościąokołourazową spowodowa­

ną towarzyszącymi uszkodzeniami innych narządów. U dzieci występuje kilka anato­

micznych i biomechanicznych różnic predys­

ponujących do urazu rdzenia kręgowego, zwłaszcza w odcinku szyjnym. Rdzeń krę­

gowy jest bardziej ruchomy w wyniku roz­

ciągliwych więzadeł, bardziej pionowo usta­

wionymi powierzchniami stawowymi w od­

cinku szyjnym kręgosłupa. Duża głowa i sła­

bo rozwinięte mięśnie karku powodują prze­

sunięcie środka obrotu kręgosłupa wyżej [3, 15].

Znacznie większa elastyczność kręgo­

słupa, między innymi z powodu dobrego uwodnienia i sprężystości jąder miażdży- stych tarcz międzykręgowych powoduje, że u dzieci częściej obserwuje się urazy rdze­

nia bez złamań kostnych (SCIWORA-ang.

spinał cord injury without radiological abnor- mality), tak jak wystąpiło to w opisywanym przypadku [5].

Jak wspomniano śmiertelność okołoura- zowa w obrażeniach kręgosłupa szyjnego u dzieci jest większa niż u dorosłych. Wiąże się to z obrzmieniem rdzenia i mózgu u dzie­

cijaki w wyniku hiperemii występuje u nich a wobec braku rezerw wewnątrzczaszko- wych oraz wewnątrzkanałowych prowadzi szybko do nadciśnienia śródczaszkowego iwewnątrzkanałowego. U dorosłych zjawi­

sko gwałtownego poszerzenia łożyska na­

czyniowego (hiperemia) nie występuje, na­

tomiast rozwija się naczyniopochodny i nie­

odwracalny obrzęk co powoduje stopniowa utratę funkcji i zgon w dłuższym czasie w innym mechanizmie. Śmiertelność późna u dorosłych związana jest również z niewy­

dolnością krążenia, oddechową i odleżyna­

mi. Zapobieganie tym powikłaniom jest ła­

twiejsze u dzieci.

Opis przypadku

W maju1999 roku,siedmioletni chłopieculegł wy­

padkowi komunikacyjnemu w czasie jazdy na rowerze, doznając ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowegoi krę­ gosłupa szyjnego. Akcja ratunkowa podjętana miejscu wypadku doprowadziła doprzywrócenia krążenia i chło­

piecnaoddechu zastępczym został przewieziony do Uniwersyteckiego SzpitalaDziecięcego w Krakowie.

W pierwszej dobie po urazie utrzymywał sięstan głębokiej utraty przytomnnościi niewydolnośćoddecho­

wa wymagająca sztucznej wentylacji.W badaniu radio­ logicznymodcinkaszyjnego kręgosłupa w układzie kost­ nym nie stwierdzono zmian pourazowych.

Wbadaniu za pomocą tomografii komputerowej wykazano krwiak w zakresie rdzenia przedłużonegooraz napoziomie C1 zazębem obrotnika nieregularne ob­ szary o różnej gęstości odpowiadające stłuczeniurdze­ niakręgowego. Obraz hematomielii pourazowej potwier­

dzonow późniejszym badaniu zapomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego (MRI). Za­ stosowanoleczenie zachowawcze wobecbraku wska­ zań do leczenia operacyjnego.

Stosowano umiarkowaną hyperwentylację, leki osmotycznie czynne (mannitol), furosemid, piracetam, aminy katecholowe, metylprednisolon według schema­ tu dla ostrego urazurdzenia kręgowego.

Po zastosowaniu powyższego leczenia uzyskano stabilizację układu krążeniai powrótświadomości. Kli­ nicznie stwierdzanoobjawy wysokiego uszkodzenia rdze­

nia kręgowego wodcinku szyjnym: tetraplegię z poraże­ niem przepony, zachowane czuciepowierzchniowei czę­ ściowo czuciegłębokie. Napięciemięśniowe po okresie 6 tygodni wiotkości uległo wzmożeniui ostatecznieoce­

nione było wg skaliAschworth na IV st. z wybitnymi klo- nusami stóp. Chłopieccałyczas pozostawał naodde­

chuzastępczym, wentylowany przeztracheostomię.

Ocenakliniczna poparta badaniami obrazowymiw tomografiikomputeroweji MRI, potwierdziła uszkodze­

nie rdzenia w zakresierogówprzednich poniżej pozio­

mu C1. Podjęto decyzjęo zastosowaniu stymulatora nn.

przeponowychi przeprowadzono ocenę skuteczności stymulacjinerwów przeponowych naszyi, uzyskującza­

dawalający wynik. W około 1 rok po uraziewykonano operację wszczepieniastymulatora nerwów przepono­ wych przez obustronną torakotomięprzednią.

Powygojeniu ranpooperacyjnych rozpoczętosty­ mulowanie przepony, szukając optymalnych parametrów rozrusznika,i przyzwyczajanie chłopca orazrodziny do nowegosposobupostępowania. Przystosowanie siędo nowegosposobu oddychania trwało około sześć mie­

sięcy.Od listopada2000 r. chłopiec oddychał samodziel­ nie przy pomocy stymulatoranerwów przeponowych. Ob­

serwowanoczęste zmiany nastroju - odapatii do zwięk­ szonejpobudliwości, manifestującej sięuogólnionym, zwiększonymnapięciemmięśniowym.

Rehabilitację chłopca rozpoczęto już na oddziale intensywnej terapii i kontynuowano na oddziale rehabili­ tacji. Ćwiczeniaprowadzono w krótkichsesjach (15-20 min) kilka razyw ciągu dnia, ze zwróceniemuwagina objawyzmęczeniau dzieckai monitorującakcję serca orazsaturacjęhemoglobiny. Postępowanierehabilitacyj­

new tym okresie ukierunkowane byłona:

1. Ćwiczeniaoddechowe poszczególnych segmen­ tówpłuc.

2. Ułożenia izabezpieczenia przeciwdziałające przy­

kurczom stawowym.

3. Stymulację zmysłów: wzroku, słuchu,dotyku.

4. Stymulację ruchową: ćwiczenia bierne, stymula­ cjęproprioceptywną.

Po przeniesieniu dzieckana oddział rehabilitacji, w szóstymtygodniu po urazie, włączono elementy NDT Bobath(neurodevelopmental treatment),PNF (proprio- receptiveneuromuscularfacilitation) iSI(sensory inte­

gration),ćwiczenia psychomotoryczne, masaż rozluźnia­

jący i małą pionizację.

Zastosowanozaopatrzenie ortopedycznew sztyw­ ny kołnierz szyjnyzkamposilu, łuski AFO na kończyny dolne i łuski na kończyny górne(ręce w ułożeniuczyn­ nościowym).

Po wszczepieniu stymulatora nerwówprzepono­

wych do postępowania rehabilitacyjnegowłączono:

ćwiczeniarozluźniające,

naukę oddychania za pomocąstymulatora nerwów przeponowych,

wentylację workiem Ambu wspomagającą oddychanieze stymulatorem.

Wmarcu 2001 po przeszkoleniu rodziców w zakre­ sie resuscytacjikrążeniowo-oddechowej, pielęgnacji tra- cheostomii i zaopatrzeniu wkonieczny sprzęt do konty­

nuacji leczenia w warunkach domowych na wsi i udzie­

leniuinstruktażu ćwiczeń, chłopca wypisano do domu.

Dom rodzinny chłopca został adaptowany wsposób umożliwiający mu poruszanie sięwewnątrz i na zewnątrz.

Dobudowano duży pokójdla dziecka. Dostosowano do

jego potrzeb łazienkę, którą powiększonoi zamontowa­ no wannęz hydromasażem. Dostosowano też umywal­

kęi toaletę dla jego potrzeb. Wszystkie futryny drzwio­ we w domu poszerzono, aby dość duży wózek chłopca mógł sięswobodnie wnich mieścić; ponadto zrobiono podjazdyw domu,i wokółniego.

Zaopatrzenie z jakiego korzystanowwarunkach domowych:

stymulator nerwów przeponowych, pulsoksymetr,

wózek z napędem elektrycznym, przystosowany do sterowaniabrodą kamera i inne dostosowania, umożliwiające korzystanie z komputera, wykonaneprzez jednego z lekarzy opiekującychsię pacjentem, ssak elektryczny,

respirator do mechanicznejwentylacji w warunkach domowych,

łóżko ortopedyczne,

poduszki i materaceprzeciwodleżynowe, łuskiAFO na kończyny dolne i łuski na ręce utrzymująceje w czynnościowymustawieniu, pionizator.

Kamera rejestrująca ruchy twarzyimechanizmdzię­

ki któremu ruch twarzy jest przenoszonyna ruch myszki komputera umożliwiły nauczenie się sprawnego posłu­

giwania się komputerem. Stworzyło to dodatkowe moż­

liwości uczeniasię i rehabilitacji społecznej(nowe zna­

jomości zawieraneza pośrednictwem komputera).

Dalszy okresrehabilitacji obejmował pobyt wdomu i okresy hospitalizacji w Uniwersyteckim Szpitalu Dzie­

cięcym w Krakowie. Większośćpobytów w szpitalu wią­ zała się z niewydolnościąoddechowąw przebiegu sta­

nówzapalnych oskrzelii płuc, narastaniem ziarniny w okolicy tracheostomii i występowaniem wymagającej le­

czenia chirurgicznego odleżynyw okolicy kulszowej. W kilku przypadkach hospitalizacje były spowodowane awariami lubkoniecznością regulacji stymulatora.

Program rehabilitacji domowej obejmował: wibra­ cjeioklepywanie klatkipiersiowej,toaletę drzewa oskrze­ lowego,rozluźniający masażcałego ciała, ćwiczeniabier­

ne kończyn, pionizację, masaż wirowy kończyn dolnych w wanniedo hydromasażu. Wykonywany by)przezfi­ zjoterapeutę 2 godziny dziennie 5 razy w tygodniu.

W otoczeniu dziecka znajduje się cały czasktoś z rodziny,ze względuna fakt, że konieczna jest szybka reakcja nazaburzenie oddychania, lubgwałtowną zmia­ nę pozycjigłowy spowodowanąwzrostem napięcia mię­

śniowego. W jednymi drugim przypadku chłopiec nie jest w staniesam sobie pomóc. Zewzględu na bezpie­ czeństwow domuznajdujesię respiratorgotowy douży­

cia.

Chłopiec kontynuuje naukę w domu -w trybie in­

dywidualnym, przechodząc dokolejnych klas (obecnie jest w I klasie gimnazjum). Dużeznaczeniema dla nie­

goma wózek elektryczny sterowany brodą dziękicze­ mu poruszasię w miaręsamodzielniew odpowiednio przystosowanym domui poza nim.Istotnesą teżdla nie­

go możliwości korzystania z komputera w pełnym zakre­ sie z internetemwłącznie, co przyczynia się do rozsze­

rzenia jego zainteresowań.Jest totymbardziej istotne, żemoże zgłębiać swoje pasje mimoniepełnosprawno­ ściistanowi silną motywację do działania i aktywności.

Po 49 miesiącachstymulacji nerwówprzeponowych okazałasię ona niewystarczająca. Narastająca objawy niewydolności oddechowejwymusiłypowrót do mecha­ nicznej wentylacji respiratorem. Ze względu na pogłę­ biającą się skoliozę(ll/lll stopień), doszłodo przesunię­

cia wszczepionychelektrod wewnątrzciała i niewydol­

nościoddechowej. Obecniechłopiec korzystając z wóz­ ka sterowanego ustami i brodą poruszasię wdomu i otoczeniu. Napięcie mięśniowejest w granicach spa- styczności wg. Skali AschwortII, umożliwiające czynno-

Przegląd Lekarski 2008 /65/2 103

Fotografia 1

RTG bezpośrednio po wszczepieniu stymulatora nerwów przeponowych.

Radiogram afterphrenic nerve stimulator implantation.

Fotografia 2

RTG w 49 miesiącu stymulacji nerwów przeponowych.

Radiogramafter 49month stimulation.

ści pielęgnacyjne iubieranie.

Omówienie przypadku

Wczesna kwalifikowana pomoc me­

dyczna w postaci transportu sanitarnego, hospitalizacja w wysokospecjalistycznym ośrodku pozwoliła na uratowanie życia, nie wpłynęła natomiast na pierwotne uszkodze­

nie rdzenia. Wyrażało się ono porażeniem czterokończynowym z uszkodzeniem ośrod­

ka oddechowego. W tzw. „złotej"' godzinie wdrożono intensywne leczenie resuscyta- cyjne i diagnostykę radiologiczną. Pozwoli­

ło to na podtrzymanie podstawowych funk­

cji życiowych pacjenta i zabezpieczyło przed wtórnymi następstwami urazu. W4 tygodniu po wszczepieniu stymulatora wystąpiły za­

burzenia emocjonalne i chłopca objęto opie­

ką psychologiczną.

Największe trudności w czynnościach pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych sprawiała przeczulica skóry, okresowo występujące prężenia co spowodowało zwykle występu­

jące powikłanie w postaci odleżyny w miej­

scach typowych. Wiele nadziei wiązano im-

plantacją stymulatora nerwów przepono­

wych, ale postępująca skolioza neurogen- na spowodowała przemieszczenie elektrod jak również zmniejszenie ruchomości prze­

pony, a co z tym jest związane znaczne zmniejszenie objętości oddechowej. Sukce­

sem postępowania terapeutycznego było skuteczne 49 miesięczne działanie stymu­

latora nerwów przeponowych. Należy rów­

nież podkreślić brak powikłania w postaci infekcji dróg moczowych obserwowanych powszechnie u tetraplegików.

Wpływ na postępującą deformację krę­

gosłupa mogło mieć niewykonanie zaleca­

nego indywidualnego siedziska na wózek elektryczny, co nastąpiło z przyczyn nieza­

leżnych od szpitala i rodziny.

W farmakologicznym leczeniu zwięk­

szonego napięcia mięśniowego zastosowa­

no baclofen doustnie ze słabym efektem.

Wykonano test baklofenowy z podaniem do- rdzeniowym 50 pg preparatu Lioresal uzy­

skując obniżenie spastyczności w skali Aschworth z IV do II. W 2006 roku wszcze­

piono pompę baklofenową. Pompę, która za pomocą rozprężającego się gazu podaję dordzeniowo 0, 5 ml leku na dobę umiesz­

czono w powłokach brzusznych a dren do- kanałowy wprowadzono do przestrzeni pod- twardówkowej na poziomie Th 11. Prze- zskórne napełnianie pompy wykonuje się co 35 dni. Dawka leku, która znacznie zmniej­

szyła spastyczność i znacznie ułatwiła czyn­

ności pielęgnacyjne w tym ubieranie dziec­

ka jest 1000 razy mniejsza od stosowanej doustnie. Nie obserwuje się żadnych ubocz­

nych efektów stosowania leku.

Omówienie problemu

Zakres uszkodzenia neurologicznego w przypadku całkowitego uszkodzenia rdze­

nia kręgowego zależy od poziomu jego uszkodzenia:

W uszkodzeniu na poziomie C1-C4 - występuje tetraplegia ze zniesieniem czu­

cia w zakresie unerwienia nerwów rdzenio­

wych, porażenie przepony i mięśni oddecho­

wych poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia (jeśli nie zostanie podjęta natychmiast ak­

cja reanimacyjna, dochodzi do zatrzymania oddechu i zgonu na miejscu wypadku). Utra­

cona jest zarówno funkcja wdechu jak i wy­

dechu, ze względu na porażenie wszystkich mięśni oddechowych - mięśni brzucha, mię­

śni międzyżebrowych oraz przepony. Brak ruchów przepony uniemożliwia osiąganie odpowiedniej objętości oddechowej i po­

szkodowany nie jest w stanie podjąć wysił­

ku oddechowego potrzebnego do przeży­

cia. W tego typu przypadkach natychmia­

stowa, fachowa pierwsza pomoc z zasto­

sowaniem sztucznej wentylacji decyduje o przeżyciu.

Jeśli uszkodzenie nastąpi na poziomie C4 dochodzi do tetraplegii ze zniesieniem czucia powierzchniowego, poza okolicą kar­

ku i górnym fragmentem ramion. W ostrej fazie zaburzona jest zwykle czynność prze­

pony, ale później może ona powrócić.

Stan pacjentów z urazem rdzenia na poziomie C3-C5 zależy od tego czy uszko­

dzenie jest całkowite czy częściowe. Spo­

śród pacjentów z całkowitym uszkodzeniem rdzenia 80-90% ma komplikacje oddecho­

we, a z częściowym uszkodzeniem 15-27%.

Li

Fot. 3 Dostosowanie stanowiska komputerowego

Fotografia 3

Dostosowanie stanowiska komputerowego.

Computer adaptation.

Fotografia 4

Wózek elektryczny sterowany brodą.

Chin operated electric wheelchair.

Rycina 1

Schemat stymulatora nerwów przeponowych.

Phrenic nerve stimulator diagram

Na tym poziomie przepona może być pora­

żona lub osłabiona [2, 15-19].

Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa należy jak najszybciej zweryfikować za po­

mocą przeglądowych zdjęć rentgenowskich.

Tomografia komputerowa i rezonans ma­

gnetyczny pozwalają ocenić uszkodzenia tkanek miękkich, w tym również rdzenia krę­

gowego. Chorzy z wysokim uszkodzeniem kręgosłupa powinni być jak najwcześniej przewiezieni do ośrodka specjalistycznego.

Dalsze postępowanie ustalane jest na pod­

stawie anatomicznego uszkodzenia (aspekt ortopedyczny) i współistnienia objawów za­

burzenia czynności układu nerwowego (aspekt neurochirurgiczny) [1, 3, 7, 11, 12, 15].

Leczenie zachowawcze

Celem leczenia jest uzyskanie dosta­

tecznej stabilności, dekompresji rdzenia krę­

gowego dzięki repozycji i usunięciu spowo­

dowanych urazem przesunięć kręgów.

Złamania stabilne leczy się zachowaw­

czo przez unieruchomienie w indywidualnie dopasowanym stabilizatorze (gips szyjno- piersiowy, kołnierz stabilizujący z termopla­

stycznego tworzywa) przez 8-10 tygodni.

W przypadkach, gdy leczenie operacyj­

ne jest przeciwwskazane, stosuje się unie­

ruchomienie i powolną repozycję na wycią­

gu, np.: klamry Crutchfielda. Alternatywnie do wyciągu stosuję się aparat Halo. Po 6 tygodniach, zakłada się na dalsze 6 tygodni opatrunek gipsowy piersiowo-szyjny (Miner- wa). Po zdjęciu opatrunku gipsowego wy­

konuje się zdjęcia czynnościowe w projek­

cji bocznej w pochyleniu do przodu i odchy­

leniu do tyłu [8, 13].

Leczenie chirurgiczne.

Wskazania i cele leczenia operacyjnego:

Bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego stanowią sytuacje nagłe, wy­

magające zaopatrzenia operacyjnego w cią­

gu 6 godzin, do których należą: niepełny zespół porażenia poprzecznego (postępu­

jący lub nie), z uciskiem mechanicznym;

„pozornie całkowite uszkodzenia poprzecz­

ne” z zachowaniem krzyżowych zachyłków i z uciskiem rdzenia. Usunięcie zmian krwo­

tocznych wewnątrzrdzeniowych jest niece­

lowe, natomiast bezwzględnie konieczne jest usuniecie krwiaka nadtwardówkowego lub podtwardówkowego W przypadku znacznego obrzęku celowe jest wykonanie

Przegląd Lekarski 2008 /65/2 105

laminektomii odbarczającej i stabilizacji tyl­

nej.

Względne wskazania do leczenia operacyjnego:

zniekształcenia dużego stopnia, niesta­

bilne zwichnięcia i złamania ze zwichnięciem bez ubytków neurologicznych oraz złama­

nia zęba obrotnika. Niestabilne uszkodze­

nia szyjnego odcinka kręgosłupa są z wy­

boru leczone metodami zespolenia we­

wnętrznego, co pozwala uniknąć długotrwa­

łego unieruchomienia zewnętrznego apara­

tami typu „Halo” czy kołnierzem „Campa”

[3, 11, 13, 14].

Rehabilitacja

Zadania rehabilitacji określa stan neu­

rologiczny dziecka, współistniejące schorze­

nia, jego stan psychiczny i postawa rodziny.

Program rehabilitacji zawiera elementy: fi­

zjoterapię- utrzymanie zakresu ruchu w sta­

wach, zapobieganie deformacjom układu kostnego i zapobieganie zanikom mięśnio­

wym oraz wzmacnianie siły nie odnerwio- nych mięśni, zaopatrzenie ortopedyczne, przystosowanie domu i sprzętów; poucze­

nie rodziny w zakresie pielęgnacji i opieki;

instruktaż dla dziecka - poruszanie się, wy­

uczenie kompensacyjnych czynności dla utraconych możliwości i opieka socjalna.

Ważną rolę odgrywa psycholog, pomaga­

jąc dziecku zaadaptować się do niepełno­

sprawności, w powrocie do szkoły i w pre­

orientacji zawodowe [6, 10].

W przypadku zastosowania stymulato­

ra nerwów przeponowych u dziecka z ura­

zem rdzenia kręgowego należy zwrócić uwagę na specyficzną rehabilitację odde­

chową: tracheostomia jest utrzymywana do odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowe­

go i na wypadek awarii stymulatora; należy nauczyć pacjenta korzystania z mięśni szyi jako pomocniczych mięśni oddechowych, żeby zaistniała możliwość samodzielnego oddychania przez 15-20 minut; należy prze­

prowadzić trening adaptacyjny przepony w celu poprawy siły mięśniowej po jej uprzed­

nim osłabieniu i przygotować pacjenta do 24-godzinnej stymulacji.

Stymulacja nerwów przeponowych w wysokich uszkodzeniach rdzenia kręgowego

Nerwy przeponowe należą do nerwów splotu szyjnego i unerwiają ruchowo prze­

ponę (przepona jest ruchowo unerwiana wyłącznie przez ten nerw). Większość włó­

kien nerwu przeponowego pochodzi z C4, poza tym dochodzą włókna z C3 i C5.

Całkowite uszkodzenie rdzenia kręgo­

wego powyżej C3 powoduje nie tylko pora­

żenie mięśni kończyn i tułowia, ale także przepony. W takim przypadku następuje uszkodzenie górnego neuronu ruchowego, co oznacza, że nerw przeponowy i mięsień przeponowy unerwiony przez niego, są ukła­

dem anatomicznie nieuszkodzonym, a tylko pozbawionym centralnej impulsacji. W tej sytuacji dostarczenie odpowiednich impul­

sów do takiego układu drogądrażnienia ner­

wów przeponowych, powoduje skurcze prze­

pony, przez co zostaje odtworzona aktywna faza aktu oddechowego [4]. Alternatywą sty­

mulatora nerwów przeponowych, umożliwia­

jącą utrzymanie chorego przy życiu, jest od­

dychanie za pomocą respiratora. Obecnie możliwe jest stosowanie małych aparatów do mechanicznej wentylacji, które umożliwiają mobilizację chorego, jednak zastosowanie stymulatora nerwów przeponowych ma spo­

rą przewagę nad respiratorem [9, 10].

Stymulacja przepony powoduje, że po­

wietrze dostaje się do płuc dzięki jej skur­

czowi zbliżając upowietrznienie płuc do „nor­

my fizjologicznej”, co daje duży komfort psy­

chiczny pacjentom; poza tym dzięki stymu­

latorowi: wprowadza się normalny oddech zamiast sztucznego, co powoduje zmniejsze­

nie zastoju żylnego, ponieważ w czasie wdechu w jamie opłucnowej mamy do czy­

nienia z ujemnym a nie dodatnim ciśnieniem.

Uwolnienie się pacjenta od wentylacji dodat­

nimi ciśnieniami zmniejsza ryzyko powikłań pod postacią tracheomalacji, przewlekłych stanów zapalnych, krwawień z drzewa oskrzelowego i powstania przetoki tchawi- czo-przelykowej. Chory ma możliwość nor­

malnego mówienia; ułatwione jest jedzenie i picie; zwiększa się mobilność pacjenta; moż­

liwe jest życie w warunkach domowych i ak­

tywne uczestnictwo w życiu społecznym;

możliwe jest zastosowanie mniejszej rurki tracheostomijnej (lub nawet zrezygnowanie z niej); łatwiejsze jest oczyszczanie dróg oddechowych. Warunkiem do wszczepienia stymulatora jest, aby nerw przeponowy nie był uszkodzony oraz by była sprawna prze­

pona i płuca.

Stymulacja nerwów przeponowych, sto­

sowana od ponad 25 lat, jest skuteczną metodą utrzymania wentylacji u pacjentów po wysokich urazach rdzenia kręgowego.

Możliwości techniczne współczesnej elektro­

niki nie są obecnie w całości wykorzystane przy projektowaniu stymulatorów nerwów przeponowych. Przyszłość to nowe stymu­

latory zminiaturyzowane i zasilane z we­

wnętrznych baterii, tak jak współczesne sty­

mulatory serca. Powinny one dostosowywać częstość oddechu do potrzeb metabolicz­

nych pacjenta. Mięśnie międzyżebrowe uczestnicząw oddychaniu (aż do 40% obję­

tości oddechowej). Trwają badania nad po­

łączeniem obu metod stymulacji, co wyda­

je się bardzo obiecujące [4, 9]. Leczenie spa- styczności, opornej na doustną terapię i za­

biegi rehabilitacyjne wykonuje się za pomo­

cą operacji rdzeniowych (zabiegi nieodwra­

calne i obciążone skutkami ubocznymi) ale najlepszą dotychczasową metodą leczenia jest wszczepienie dordzeniowych pomp ba- klofenowych.

Piśmiennictwo

1. Baranowski P., Rud A., Rzeżnicki J., Lis P.:

Postępowanie chirurgiczne w urazach kręgosłupa wodcinku szyjnym. Kwart. Ortop;2000, sup!., VII SympozjumSekcji Neuroortopedii, Bydgoszcz 30.09 -02.10.1999;19-29.

2. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka T.

V, Wyd. Lek. PZWL,Warszawa 1998, 32-37.

3. Cirak B., Ziegfeld S., Knight V. M. et al.: Spinal in­

juries in children. J.Pediatr. Surg. 2004, 39, 607 4. Creasey G., Elefteriades J., DiMarco A. et al.: Elec­

trical stimulation to restore respiration. J.Rehabil.

Res. Dev. 1996, 33, 123.

5. Eleraky MA., Theodore N., Adams M. et al.:

Pediatric cervical spine injuries: reportof102cases and reviewof the literature. J. Neurosurg. 2000, 92, (Suppl. ) 12.

6. Flett P. J.: Therehabilitationof children withspinal cord injury.J.Paediatr. Child.Health., 1992, 28,141.

7. Gaskill S. J., Marlin A. E.: Neurologia I neurochirurgia dziecięca. UNIVERSITAS, Kraków, 2000,145-150.

8. Gaździk T. S.: Ortopedia itraumatología. Wyd. Lek.

PZWL, Warszawa1998, 86-89.

9. Giglio A. M., Rovella C., Botindari E., Alba M.: [The phrenicnerve stimulator, a valid ventilatory support inthemanagementof quadriplegicpatients receiv­

ing homehealthcare services. A case report. ] Mi­

nerva Anestesiol. 2002, 68, 567.

10. Haftek I., Haftek J., Rud A.: Problemy reha­

bilitacyjne w ciężkich wysokich urazach rdzenia kręgowego, Post. Rehabil. 1994 (Supl. ) 117.

11. Haftek J.: Urazykręgosłupa i rdzenia kręgowego jako problem interdyscyplinarny. Kwart. Ortop. 2000;

supl.: VII Sympozjum Sekcji Neuroortopedii, Bydgoszcz 30.09-02.10. 1999, 133-140.

12. Hayes J. S., Arriola T: Pediatrie spinal injuries.

Pediatr.Nurs. 2005, 31,464.

13. Heim U., Baltensweiler J.: KompendiumTraumato- logii,Wyd. Lek. PZWL,Warszawa 1995, 60-71.

14. Kiwerski J.: Urazy kręgosłupa w odcinku szyjnym.

[W:]Kiwerski J.: Schorzenia i urazy kręgosłupa. Wyd.

Lek. PZWL,Warszawa 2001,233-279.

15. Kwiatkowski S.: Urazy rdzeniakręgowego. [W:] Urazy u dzieci, pod red. ¿Grochowskiego Wyd.Lek.

PZWL, Warszawa, 2000,86-92.

16. Lanig I., Donovan W.: Uszkodzenia rdzenia kręgowego.[W:] GarrisonS. J.: Podstawy rehabi­

litacji i medycynyfizykalnej,Wyd. Lek. PZWL Warszawa, 1997; 334-368.

17. Lubińska M., Lesiuk W., Czaczyński A.: Wska­ zania do stosowaniaoddechu zastępczego w leczeniu dzieciz mnogimi obrażeniami ciała. Rocz.

Dziec. Chir.Uraz. 2000,28, 127.

18. March A.: A review of respiratorymanagement in spinal cordinjury. J. Orthop. Nurs. 2005, 9, 19.

19. Rosławski A., Woźniewski M.: Fizjoterapia oddechowa.Wyd. AWF, Wroclaw, 2001, 100-106.