1 | S t r o n a
Druk 2.3 do Zał. 2, ZW 32/2014
Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu ul. Czarnieckiego 9
61-538 Poznań
pieczątka firmowa wnioskodawcy zwanego dalej organizatorem stażu
... ……..……..………..
pozycja w rejestrze zgłoszeń data wpływu wniosku do PUP
Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym punkcie do tego celu wyznaczonym. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdą w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy” Wszelkich poprawek należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie. Wniosek może być uwzględniony gdy jest kompletny i prawidłowo sporządzony.
WNIOSEK
o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149) i rozporządzenia Ministra Pracy Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142, poz. 1160).
I.DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU:
1.
LP. Nazwa stanowiska według klasyfikacji zawodów (wykaz dostępny na stronie www.pup.poznan.pl – w
informacjach dla pracodawców –zakładka
staże)
Liczba miejsc stażu
Proponowany okres stażu wyrażony w
miesiącach nie krótszy niż 3 miesiące
minimalny poziom wykształcenia
jaki powinien posiadać kandydat na
staż
minimalne predyspozycje psychofizyczne i
zdrowotne 1 jakie powinien
posiadać kandydat na staż
minimalne kwalifikacje2 niezbędne do podjęcia stażu
przez bezrobotnego
na danym stanowisku
pracy 1.
2.
3.
1-w przypadku wymagań zdrowotnych należy określić wymagane badania lekarskie na danym stanowisku pracy.
- predyspozycje psychofizyczne to wrodzone lub nabyte sprawności sensomotoryczne, uzdolnienia oraz cechy osobowości, niezbędne do prawidłowego i skutecznego wykonywania zadań zawodowych np. komunikatywność, odpowiedzialność, spostrzegawczość itp.
2 - minimalne kwalifikacje to m.in. znajomość języków obcych – proszę dookreślić wymagany poziom znajomości, obsługa komputera, obsługa specjalistycznych programów itp.
2 | S t r o n a
2. Adres miejsca odbywania stażu ( w tym kod pocztowy i miejscowość):
.……….
………..
(W przypadku gdy miejscem odbywania stażu nie jest siedziba firmy proszę dołączyć do wniosku kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do lokalu w miejscu odbywania stażu. )
3. Proponowane godziny odbywania stażu od ………. do………..
(Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo.)
4. Proponowane dni odbywania stażu od ………. do ………..
(Bezrobotny nie powinien odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.) – jeżeli organizator proponuje organizację stażu w takim systemie proszę uzasadnić:
………..
………
……….
5. Imię i nazwisko, Pesel ewentualnego kandydata na staż:………
………
6. Czy wskazany kandydat w okresie 6 miesięcy przed dniem rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu odbywał u organizatora staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych na tym samym stanowisku lub był zatrudniony? – TAK/NIE
7. Imię i nazwisko opiekuna bezrobotnego:………...
stanowisko:………telefon:……….………...……….
(Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.)
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA
1.Pełna nazwa organizatora………...
...
2.Adres siedziby organizatora ……….
3. Adres miejsca prowadzenia działalności: ………...
4. Imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z Urzędem:………nr telefonu:………...
5. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej rekrutację: ………
numer telefonu: ………..
stanowisko służbowe :……….
adres e-mail:………...
adres miejsca w którym będą przeprowadzane rozmowy kwalifikacyjne z kandydatami ( w tym kod pocztowy i miejscowość):………
………
niepotrzebne skreślić
3 | S t r o n a
6. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisania umowy:………...
………
7. Forma prawna
………..
(instytucja państwowa, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, działalność indywidualna i inna)
8.Data rozpoczęcia działalności ...
Nr NIP...
Nr REGON ...
Nr KRS ………...
9. Oświadczam, że moja firma czynna jest w następujących dniach i godzinach:
a) dni pracy od………do……….
b) godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy od………do……...
10. Liczba pracowników zatrudnionych u organizatora stażu (umowy o pracę, umowy cywilno-prawne)……….
11. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, w dniu złożenia wniosku ( tylko pracownicy zatrudnieni w ramach umów o pracę) ………..
(U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy.)
12. Liczba bezrobotnych aktualnie odbywających staż u organizatora w dniu składania wniosku ...
13. Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu korespondencji związanej z wnioskiem oraz umową o organizację stażu na adres:……….
………
oraz do otrzymywania powiadomień na adres e-mail:
……….
III. ZATRUDNIENIE:
1. Po zakończonym stażu deklaruję zatrudnienie dla ...
(liczba osób)
A. na okres:
co najmniej 3 miesięcy *
co najmniej o 1 miesiąc dłuższy niż okres stażu*
B. na umowę:
o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy*
zlecenie gwarantując co najmniej minimalne wynagrodzenie za pracę (za każdy miesiąc zatrudnienia) oraz odprowadzanie składek zdrowotnych i ubezpieczeniowych zgodnie z krajowym prawodawstwem*
* zaznaczyć właściwe znakiem ,,X”
2. Instytucje publiczne składają informację o planach naboru kandydatów na wolne stanowiska urzędnicze lub informację o innych możliwościach zatrudnienia po stażu.
………
………
………
……….
4 | S t r o n a
IV. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU:
1. Wyrażam gotowość do zorganizowania stażu i zobowiązuję się do:
zatrudnienia osoby bezrobotnej po zakończeniu stażu,
podpisania umowy o organizację stażu, zawierającej zapisy o obowiązku zatrudnienia.
2. NIE ZALEGAM* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
(*Staż nie może być zorganizowany u organizatora jeżeli w dniu składania wniosku zalega z wypłaceniem wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.)
3. Zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
4. Zapoznałem się z zasadami organizacji staży dostępnymi na stronie internetowej www.pup.poznan.pl – informacja dla pracodawców – zakładka staże
Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu.
V. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚĆI, ŻE:
1. Wnioski złożone bez kompletu załączników bądź zawierające braki formalne będą rozpatrywane po ich uzupełnieniu.
2. Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do równego traktowania na zasadach przewidzianych w przepisach rozdziału IIa w dziale pierwszym ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks Pracy Dz. U. z 1998r. Nr 21, poz. 94, z późniejszymi zmianami,
3. Jako organizator stażu mam obowiązek przeprowadzenia dla skierowanego na staż bezrobotnego szkolenia bhp i ppoż. oraz zapoznania z obowiązującym regulaminem pracy przed dopuszczeniem stażysty na stanowisko pracy.
4. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku o organizację stażu Urząd skieruje do mnie maksymalnie 4 kandydatów spośród, których powinienem wybrać kandydata na staż.
5. Jeżeli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 60 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku z brakiem odpowiednich kandydatów wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego
informowania Organizatora.
Świadomy/mi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który stanowi „ Kto składa zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
oświadczam/my, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są prawdziwe, a ich wiarygodność potwierdzam/my własnoręcznym podpisem.
CZYTELNY podpis organizatora stażu lub osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora
5 | S t r o n a
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1. Program stażu:
Program należy wypełnić drukowanymi literami bądź przedłożyć go w formie wydruku komputerowego – załącznik nr 1 do wniosku
(w pkt. IV proszę używać zwrotów nauka pomoc, zapoznanie, współudział itp.)
2. W przypadku gdy organizatorem jest spółka cywilna prosimy do wniosku dołączyć kserokopię umowy spółki.
3. W przypadku gdy organizatorem jest osoba fizyczna prowadząca działalność rolniczą lub dział specjalny produkcji rolnej prosimy do wniosku dołączyć:
dokument potwierdzający fakt posiadania gospodarstwa rolnego lub prowadzenia działu specjalnego (np. decyzja o wysokości podatku rolnego, zaświadczenie z właściwego urzędu gminy, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o podleganiu opodatkowaniu z tytułu prowadzenia działu specjalnego produkcji rolnej),
oświadczenie o niezaleganiu ze składkami wobec KRUS.
4. Jeżeli wniosek podpisany jest przez osobę inną niż wynika to z dokumentów rejestrowych tj. z wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, KRS lub umowy spółki cywilnej prosimy o dołączenie do wniosku pełnomocnictwa upoważniającego tą osobę do podpisania wniosku lub/i umowy o organizację stażu.
5. W przypadku gdy miejscem odbywania stażu nie jest siedziba firmy proszę dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do lokalu w miejscu odbywania stażu
6. Jeżeli organizator nie posiada pieczęci firmowej prosimy o dołączenie do wniosku oświadczenia stanowiącego załącznik nr 2 do wniosku.
6 | S t r o n a
Załącznik nr 1 do wniosku
PROGRAM STAŻU
I. Nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zawodów), której program dotyczy:
...
II. Nazwa stanowiska pracy: ……….
III. Komórka organizacyjna: ……….
IV. Harmonogram praktycznego wykonywania czynności lub zadań w okresie odbywania stażu:
1. Szkolenie bhp i ppoż.
2. Zapoznanie z całokształtem funkcjonowania przedsiębiorstwa/instytucji
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
7. ...
V. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:
...
...
...
VI. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:
Opinia zawierającą informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych oraz o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego, kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych pozyskanych w trakcie stażu
VII. Opiekun osoby objętej programem stażu:
Imię i nazwisko opiekuna:...
stanowisko:……….telefon:………...
CZYTELNY podpis i pieczątka Organizatora lub osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora
7 | S t r o n a Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie posiadam pieczęci firmowej.
CZYTELNY podpis organizatora stażu lub osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora
