J aworzno, dnia ...
Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
Na zasadach określonych w art. 53, art. 61a ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 149) oraz w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142, poz. 1160), wnioskujemy o skierowanie bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu:
- przez okres do 12 miesięcy - dla bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia, - przez okres do 6 miesięcy - dla bezrobotnych
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA:
1. Pełna nazwa/lub imię i nazwisko Organizatora...
.…...
2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności ...
…...………...…..……...
3. Numer telefonu kontaktowego..., fax
...e-mail
…...
4. Numer PESEL..., Regon
...…
5. NIP …..., PKD
.……...……….…...
6. Forma prawna Organizatora stażu………...………
(przedsiębiorstwo państwowe, osoba fizyczna, spółka z o.o., spółka akcyjna, spółka cywilna, spółdzielnia i inne)
7. Rodzaj prowadzonej działalności...…...……….………...…...
8. Data rozpoczęcia działalności ...
9. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora………...
…...
10. Stan zatrudnienia u Organizatora stażu :
Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku
Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą
11. Liczba osób odbywających staż na dzień składania wniosku:
Skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
Skierowanych przez inne powiatowe urzędy pracy
OGÓŁEM
Data wpływu do PUP Pieczęć Organizatora
II. DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA I ODBYWANIA STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO:
1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny/-i będzie/-ą odbywać staż
...Nazwa stanowiska
pracy Ilość miejsc
pracy
Wymagania stawiane kandydatom, dotyczące: Propozycja Organizatora stażu
Godziny odbywania stażu Poziomu
wykształcenia Predyspozycji psychofizycznych
i zdrowotnych
Minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia
stażu
Imię, nazwisko i data urodzenia
bezrobotnego, który będzie przyjęty
na staż
2. Proponowany okres odbywania stażu*,
... …...3. Miejsce odbywania stażu przez bezrobotnego/ych
...…...
4. Deklaruję w terminie nie później niż do 3 miesięcy po zakończeniu stażu zatrudnienie/ inną pracę zarobkową**
dla
…………...osób-(oby) w formie umowy
………...……..na czas nieokreślony/ określony**
za obowiązującym minimalnym wynagrodzeniem za pracę.
III. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA
• Nie toczy/toczy ** się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został/został ** zgłoszony wniosek o likwidację.
• W okresie 365 dni poprzedzających złożenie wniosku o zorganizowanie stażu nie zostałem/zostałem** ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie prawa pracy oraz nie jestem/jestem** objęty postępowaniem wyjaśniającym dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
• Na dzień zgłoszenia wniosku, nie posiadam/posiadam** zaległości publiczno-prawnych w tym wobec ZUS i Urzędu Skarbowego.
• Zapoznałem/ nie zapoznałem** „Zasadami rozpatrywania wniosków o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w tym także w ramach bonu stażowego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworznie w 2015 roku”.
Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
ZAŁĄCZNIKI:
1. Program stażu (załącznik Nr 1 do wniosku) opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska.
2. Uwierzytelniona kserokopia stwierdzająca podstawę prawną działalności podmiotu ubiegającego się o staż.
3. Upoważnienie: Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy udzielone przez uprawnione osoby, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę.
4. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu potwierdzający prowadzenie działalności w innym miejscu niż określone w dokumencie rejestracyjnym.
INFORMACJA DLA ORGANIZATORA
1. U organizatora stażu, który jest pracodawcą* staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.
2. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.
3. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych.
4. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
5. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
6. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu pracy.
* pracodawcą jest jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli
zatrudnia co najmniej jednego pracownika (podstawa prawna: ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy
Dz.U. z 1974r. Nr 24 poz.141 z późn. zm. oraz Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 149.)
Załącznik Nr 1
PROGRAM STAŻU
1. Nazwa zawodu lub specjalności*, którego program dotyczy …...
2. Nazwa komórki organizacyjnej...
3. Nazwa stanowiska pracy ...
4. Nazwisko i imię, stanowisko oraz wymiar czasu pracy opiekuna/ów osoby objętej programem stażu....
...
...
OKRES ODBYWANIA
STAŻU
ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH - SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADAŃ WYKONYWANYCH PODCZAS STAŻU PRZEZ BEZROBOTNEGO
OD DNIA...
DO DNIA …...
