WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

(1)

PPoowwiiaattoowwyy UUrrzząądd PPrraaccyy ulul.. KKoossyynniieerróóww 4466 6363--000000 ŚŚrroodda a WWllkkpp..

... ...

pieczęć firmowa pracodawcy miejscowość , data

... ...

DATA WPŁYWU pozycja w rejestrze

WNIOSEK

O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99, poz. 1001 z 2004r z późniejszymi zmianami) oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu oraz przygotowania zawodowego w miejscu pracy ( Dz. U. Nr 185 poz. 1912 z póź. zm.)

1. Wnioskuję o zorganizowanie stażu dla ... bezrobotnych w celu nabycia przez nich umiejętności praktycznych umożliwiających im samodzielne wykonywanie pracy po zakończeniu stażu .

2. Wymagania wnioskodawcy dotyczące bezrobotnego :

Okres odbywania stażu Lp. Nazwa stanowiska

lub zawodu

Liczba miejsc pracy

od do

Wymagane kwalifikacje, predyspozycje psychofizyczne, poziom wykształcenia/

IMIĘ I NAZWISKO BEZROBOTNEGO

1. sprzedawca 1 01.06.09 31.10.09 KAROLINA NOWAK 2. sprzątaczka 1 01.06.09 31.10.09 wykształcenie zawodowe

3. Dane OPIEKUNA bezrobotnego:

• Imię i nazwisko ...

• Stanowisko ...

• Wykształcenie ...

4. Osoba przeprowadzająca rekrutację:

● Imię i nazwisko ...

● Stanowisko ...

● Nr telefonu ...

5. Zobowiązuję się zatrudnić po zakończonym stażu ... osoby/osobę na okres ...

na umowę o pracę w wymiarze czasu ... .

63-000 Środa Wlkp. ul.Kosynierów 46 tel./fax /0-61/ 285 80 31 lub 28 580 32;

formy.aktywne@sroda.pup.gov.pl ; www.sroda.pup.gov.pl

Środa Wlkp., 20.05.2009 F. H. „MADZIA”

Anna Malinowska ul. Kościelna 39 63-000 Środa Wlkp.

2

ANNA MALINOWSKA / HANNA JAŚKOWIAK WŁAŚCICIEL / KIEROWNIK SALI SPRZEDAŻOWEJ

WYŻSZ / ŚREDNIE OGÓLNOKSZTAŁCĄCE

PIOTR MAJCHRZAK

SPECJALISTA DS. KADROWO - KSIĘGOWYCH 0-555-123-456

2

6 miesięcy

PEŁNYM

Komentarz [x1]: Należy wpisać łączną liczbę stanowisk, na jakie Pracodawca chce przyjąć stażystę. UWAGA!!! Jeżeli Pracodawca nie zatrudnia pracowników liczba stanowisk nie może być większa niż 1.

Komentarz [x2]: Tabelę wypełnić według wzoru. Podać okres odbywania stażu jakim zainteresowany jest Pracodawca.

UWAGA!!! Staże mogą się rozpoczynać od 1-go dnia miesiąca.

Komentarz [x3]: Wpisać dane osoby, która będzie bezpośrednio sprawować opiekę nad stażystami.

Tu: właściciel i kierownik sali sprzedażowej.

Komentarz [x4]: Wpisać dane osoby, z którą mają się kontaktować ewentualni kandydaci na staż.

Komentarz [x5]: Wpisać, o ile jest to możliwe, ile osób po stażu zostanie zatrudnionych. Regulamin wymaga przynajmniej 70% ogółu osób.

Komentarz [x6]: Okres dalszego zatrudnienia powinien być o 1 miesiąc dłuższy niż okres stażu.

Komentarz [x7]: Dopuszczaln

(2)

-2-

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

1. Nazwa Pracodawcy:...

...

2. Adres Pracodawcy : ...

Adres prowadzenia działalności: ...

telefon...faks...e-mail...

3. REGON ...NIP...EKD...

4. Forma prowadzenia działalności : ...

5. Rodzaj prowadzonej działalności : ...

...

6. Data rozpoczęcia działalności : ...

7. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco:

Liczba pracowników w tym :

Lp. Miesiąc/ rok

Ogółem na czas nie

określony

na czas określony

umowy zlecenia/inne

Liczba osób z którymi rozwiązano stosunek pracy

1. listopad/08 15 10 4 1 1 2. grudzień/08 14 9 4 1 0 3. styczeń/09 14 9 4 1 0

4. luty/09 14 9 4 1 1

5. marzec/09 13 9 3 1 0 6. kwiecień/09 13 9 3 1 0 7. Na dzień złożenia

wniosku 13 9 3 1 0

Uzasadnienie zmian kadrowych w przeciągu 6 m-cy w przypadku spadku zatrudnienia

...

II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU

1. Miejsce odbywania stażu : ...

...

III. INFORMACJA O DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY Z PUP – W OKRESIE OSTATNICH 2 LAT

RODZIAJ UMOWY ROK NR UMÓW ILOŚĆ OSÓB

ILE OSÓB Z RUBRYKI 4 ZATRUDNIONO?

ILE OSÓB Z RUBRYKI 5 JEST NADAL ZATRUDNONYCH?

FIRMA HANDLOWA „MADZIA” Anna Malinowska

ul. Kościelna 39, 63-000 Środa Wlkp.

ul. Okopowa 56, 63-000 Środa Wlkp.

0-555-123-456

_________ fh-madzia@wp.pl 630123456 786-123-45-67 5262

osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą sprzedaż detaliczna odzieży

01 stycznia 1999 r.

W grudniu 2008 r. jedna osoba przeszła na emeryturę, natomiast w marcu 2009 jednej osobie wygasła umowa na czas określony.

ul. Okopowa 56, 63-000 Środa Wlkp.

Komentarz [x8]: Wpisać, jeżeli adres prowadzenia działalności jest inny niż siedziby firmy. Jeśli nie wpisać jw.

Komentarz [x9]: Przepisać nr EKD z zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, ewentualnie innego dokumentu. EKD to również 4 cyfry z nr PKD.

Komentarz [x10]: Należy wypełnić tabelę tak, aby nie pozostały puste miejsca.

W przypadku jeżeli Pracodawca nie zatrudnia pracowników wpisać 0.

UWAGA!!! Liczba pracowników + właściciel nie może być mniejsza niż liczba stażystów, o których stara się Pracodawca (za wyjątkiem przedsiębiorców niezatrudniających pracowników)

Komentarz [x11]: Należy wpisać krótkie uzasadnienie.

Komentarz [x12]: Wpisać nawet jeżeli miejscem odbywania stażu jest siedziba firmy.

Komentarz [x13]: Pod uwagę należy brać dwa lata wstecz od daty złożenia wniosku.

(3)

-3- IV. DODATKOWE INFORMACJE:

1. Oświadczam , że nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację.

2. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

3. W przypadku zawarcia umowy wyrażam zgodę na poddanie do publicznej wiadomości tego faktu zgodnie z procedurą art. 59 lit b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu przez okres 30 dni.

4. Jeżeli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 60 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku z brakiem odpowiednich kandydatów wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania pracodawcy.

Podpisy

... ...

Główny Księgowy lub inna osoba Właściciel , Dyrektor , Prezes Prowadząca dokumentację firmy

Załączniki:

1. program stażu,

2. potwierdzona przez Pracodawcę za zgodność z oryginałem kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego formę prawną istnienia pracodawcy (zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, umowa spółki, itp.) – ważne 6 miesięcy od daty wystawienia,

3. potwierdzona przez Pracodawcę za zgodność z oryginałem kserokopia REGON i NIP,

4. zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych – ważne 3 miesiące od daty wystawienia, lub deklaracje DRA wraz z potwierdzeniem zapłaty za ostatnie 6 miesięcy,

5. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłatach podatku – ważne 3 miesiące od daty wystawienia,.

!!! WNIOSKI NIEKOMPLETNE I ZŁOŻONE BEZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE !!!

Piotr Majchrzak Specjalista ds. kadrowo –

księgowych F.H. „MADZIA”

F. H. „MADZIA”

Komentarz [x14]: Rolnicze spółdzielnie produkcyjne, osoby prowadzące działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej lub prowadzące dział specjalny produkcji rolnej muszą zapoznać się z REGULAMINEM, gdyż wymagane są inne załączniki.

(4)

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU

PROGRAM STAŻU

I. Nazwa zawodu: ...

II. Rodzaj wykonywanych zadań w okresie odbywania stażu:

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

5. ...

6. ...

7. ...

8. ...

9. ...

10. ...

III. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:

...

IV. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:

Opinia zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych oraz zadaniach realizowanych przez bezrobotnego, kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych pozyskanych w trakcie stażu.

V. Opiekun osoby objętej programem stażu:

...

Podpis i pieczątka pracodawcy

SPRZEDAWCA

OBSŁUGA KASY FISKALNEJ OBSŁUGA KOMPUTERA PRZYJMOWANIE TOWARU OBSŁUGA KLIENTÓW EKSPOZYCJA TOWARÓW

WYPEŁNIANIE DRUKÓW ZAMÓWIENIA TOWARU

UMIEJĘTNOŚĆ PROFESJONALNEJ OBSŁUGI KLIENTÓW, OBSŁUGA URZĄDZEŃ BIUROWYCH ORAZ KASY FISKALNEJ, UMIEJĘTNOŚĆ WSPÓŁPRACY W WIĘKSZEJ GRUPIE.

HANNA JAŚKOWIAK

Komentarz [x15]: UWAGA!!!

Niewypełniony załącznik powoduje automatyczne odrzucenie wniosku przez komisję ds. rozpatrywania wniosków.

Komentarz [x16]: Wpisać wszelkie czynności, które będą wykonywane przez stażystę na danym stanowisku.

(5)

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU

PROGRAM STAŻU

I. Nazwa zawodu: ...

II. Rodzaj wykonywanych zadań w okresie odbywania stażu:

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

5. ...

6. ...

7. ...

8. ...

9. ...

10. ...

III. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:

...

IV. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:

Opinia zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych oraz zadaniach realizowanych przez bezrobotnego, kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych pozyskanych w trakcie stażu.

V. Opiekun osoby objętej programem stażu:

...

Podpis i pieczątka pracodawcy

SPRZĄTACZKA

OPRÓŻNIANIE KOSZY NA ŚMIECI

PORZĄDKOWANIE BIUR W CZĘŚCI ADMINISTRACYJNEJ PORZĄDKOWANIE SALI SPRZEDAŻOWEJ

MYCIE OKIEN WYSTAWOWYCH MYCIE PODŁÓG

PORZĄDKOWANIE PRZYMIERZALNI

UMIEJĘTNOŚĆ PROFESJONALNEGO I DOKŁADNEGO SPRZĄTANIA BIUR I SAL SPRZEDAŻOWYCH

ANNA MALINOWSKA

Komentarz [x17]: W przypadku kilku stanowisk pracy należy wypełnić odpowiednią liczbę PROGRAMÓW STAŻU.