... Łuków, dnia ...
/pieczęć Organizatora stażu /
Powiatowy Urząd Pracy w Łukowie
ul. Piłsudskiego 14
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
1. Nazwa i adres Organizatora stażu...
...tel...
NIP ... REGON ...
Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności ………...
Rodzaj działalności……….
Miejsce prowadzenia działalności ………..
Data rozpoczęcia działalności ……….. . 2. Opis stanowisk, na których bezrobotni będą odbywali staż:
3. Proponowany dzień rozpoczęcia stażu od ...
4. Informacje o wykonywanej pracy: -godz. rozpoczęcia ..., zmianowość ...
-dzienna liczba godzin pracy..., odbywanie stażu w dni wolne od pracy /święta/ TAK/NIE*
5. Miejsce odbywania stażu:………...
……….
6. Nazwisko, imię, stanowisko oraz telefon osób/y proponowanych/ej do sprawowania nadzoru nad przebiegiem stażu przez bezrobotnych/ego (opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż).
………. ……… ………..
………. ……… ………..
………. ……… ………..
Imię i nazwisko Stanowisko Telefon
Nazwa stanowiska- zawodu /wg. klasyfikacji zawodów
i specjalności/1)
Wykształcenie, kwalifikacje
Wymagania dot. predyspozycji
psychofizycznych
Liczba proponowanych
miejsc stażu
Proponowany okres odbywania stażu
1) klasyfikacja zawodów i specjalności dostępna na stronie www.psz.praca.gov.pl
7. Liczba bezrobotnych, których Organizator stażu zamierza zatrudnić po okresie odbywania stażu - …… osób, na ………. m-cy.
8. Oświadczam, że korzystałem / nie korzystałem* ze środków Funduszu Pracy (staże w okresie dwóch ostatnich lat)
– jeżeli tak, to podać kiedy, ile osób i z którego Urzędu Pracy ...
...
...
9. Oświadczam, że jestem w stanie likwidacji lub upadłości: TAK/NIE.*
10. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy ... .
11. Imię i nazwisko osoby reprezentującej organizatora stażu………...
12. Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
Załączniki do wniosku:
a. aktualny dokument poświadczający formę prawną działania wnioskodawcy:
•w przypadku gmin, jednostek podległych gminie itp. - uchwała o powołaniu i statut
•umowa spółki i/lub statut (jeśli dotyczy) b. program stażu – załącznik nr 1
c. wykaz osób proponowanych do odbywania stażu
* niepotrzebne skreślić
………
/podpis i pieczątka Organizatora stażu/
---
Wypełnia Urząd Pracy
Zgoda Dyrektora PUP
Wyrażam zgodę na realizowanie stażu:*
- w niedzielę i święta;
- w porze nocnej;
- w systemie zmianowym.
* niepotrzebne skreślić
………
/podpis i pieczątka Dyrektora PUP/
Załącznik Nr 1 do umowy o odbywanie stażu nr ...………..1
PROGRAM STAŻU
Sporządzony przez Organizatora stażu
………...
………...
reprezentowanego przez ………...
Harmonogram praktycznego wykonywania czynności lub zadań:
Dział/komórka, w której będzie odbywał staż ...
………...
Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy
………...
Zakres zadań wykonywanych przez Uczestnika ………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
.………...
………...
………...
.……….………...
……….………...
Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych
………...
………...
1 wypełnia urząd pracy
Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ………...
………...
………...
Nazwisko i imię, stanowisko opiekuna Uczestnika odbywającego staż ……….……...
………...
……….. ……….
(data) ( podpis i pieczątka Organizatora stażu)
………
(podpis i pieczątka Beneficjenta – Dyrektora PUP w Łukowie)
Zapoznałam/em się z programem stażu i otrzymałam/em jego kopię
dnia ………
(dzień, miesiąc, rok)
………..
(czytelne imię i nazwisko Uczestnika)
………...
(nazwa pracodawcy/organizatora)
………...
(adres firmy)
W nawiązaniu do wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu z dnia …...…... proponuję osoby:
Wypełnia Organizator Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL Miejsce
zamieszkania
Czy już odbywała staż?
Jeżeli TAK to gdzie, ile m-cy i na jakim
stanowisku
Ustalony profil
pomocy Kwalifikacje zawodowe Doświadczenie zawodowe,
data i podpis osoby sprawdzającej Nazwa stanowiska na
jakim bezrobotny ma odbywać staż
1.
2.
