WNIOSEK
do Komisji Etyki ds. Projektów Badawczych przy Instytucie Psychologii UAM
o wyrażenie opinii o projekcie badawczym będącym podstawą pracy magisterskiej realizowanej w Instytucie Psychologii UAM 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy:
...
2. Nazwa Zakładu:
...
3. Imię, nazwisko, tytuł i stanowisko promotora:
...
...
5. Tytuł pracy:
...
...
...
...
6. Miejsce wykonywania badań:
...
...
Do wniosku załączono zgodnie z Regulaminem pracy Komisji Etycznej d.s.
Projektów Badawczych Instytutu Psychologii Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu następujące dokumenty:
a) informacje o spodziewanych korzyściach poznawczych i praktycznych, b) szczegółowy opis projektu w zakresie pozwalającym rozstrzygnąć
wątpliwości natury etycznej, zgodnie z regulaminem pracy Komisji, c) wskazanie potencjalnych zagrożeń wynikających z realizacji projektu, ze
szczególnym uwzględnieniem naruszania takich dóbr osoby uczestniczącej w badaniu, jak: godności, prywatności, poufności,
autonomii, dyskrecji, prawa do fizycznej i psychicznej nietykalności osoby oraz opis działań, minimalizujących te zagrożenia i odczuwany
dyskomfort psychiczny;
d) w wypadku udziału w badaniu naukowym osoby małoletniej należy opisać, jakie doświadczenie w postępowaniu z małoletnimi posiadają osoby prowadzące badanie oraz jak będzie przebiegać ich ewentualne szkolenie w tym zakresie.
e) zobowiązanie, że uczestnikami badania naukowego nie będą osoby pozostające w stosunku zależności wobec osoby prowadzącej badania (badacza).
f) kopię informacji dla osób biorących udział w badaniu i ich przedstawicieli ustawowych, zawierającej szczegółowe dane o celu i przebiegu badania, możliwych niedogodnościach i/lub ryzyku związanym z poddaniem się badaniu, o sposobach minimalizowania negatywnych efektów udziału w badaniach, o spodziewanych korzyściach (ogólnych i/lub finansowych) wynikających z udziału w badaniu, o sposobach ochrony anonimowości oraz poufność badań, o prawach osoby uczestniczącej w badaniu oraz wskazanie osoby odpowiedzialnej za przestrzeganie warunków opisanych w informacji dla osoby uczestniczącej w badaniu;
g) podpisane przez badacza zobowiązanie do uzyskania opartej na wiedzy zgody od wszystkich badanych osób i ich przedstawicieli ustawowych, w której zawarte są m. in. stwierdzenia dotyczące: dobrowolnego wyrażenia zgody na udział w badaniu po zapoznaniu się z informacją dla osób
badanych, potwierdzenia możliwości zadawania pytań osobie prowadzącej badanie i otrzymania odpowiedzi na te pytania, oraz uzyskania informacji o możliwości odstąpienia od udziału w badaniu w każdym jego stadium; w razie odstąpienia od uzyskania zgody pisemnej na udział w badaniu, badacz powinien to opisać i uzasadnić we wniosku.
h) informację o tym, czy są przewidziane wynagrodzenia i/lub nagrody dla osób uczestniczących w badaniu i w jakim stopniu wpłynąć to może na udzielanie przez nie zgody;
i) w razie korzystania z instrukcji maskujących opis, jakie środki przedsięwzięto, by przekazać informacje o badaniu osobom w nim uczestniczącym; w szczególności kiedy i jak zatajoną informację ujawni się uczestnikom badania naukowego oraz jak zapewni się realizację prawa do odmowy zgody na wykorzystanie uzyskanych od nich danych;
j) podpisaną przez badacza informację o tym, czy wykorzystywane
narzędzia badawcze mają wykupione na Polskę prawa autorskie lub czy na ich użycie (w tym adaptację na użytek projektu) wyraził zgodę
posiadacz praw autorskich;
k) podpisane przez badacza zobowiązanie do uzyskania oświadczenia osoby biorącej udział w badaniu lub jej przedstawiciela ustawowego, w którym wyrażona jest zgoda na przetwarzanie danych związanych z udziałem w badaniu, zawierająca cel i zakres ich przetwarzania;
l) podpisaną przez badacza informację o sposobie przechowywania
zebranych danych, aby zapewnić ich poufność oraz brak dostępu do nich osób nieupoważnionych oraz o czasie ich przechowywania (w formie zagregowanej lub materiałów źródłowych).
... ...
Promotor Wnioskodawca
Poznań,...
miejscowość, data Zwrócono dokumenty do uzupełnienia w dniu...
Zgodnie z §7 pkt 1 skierowano do przygotowania projektu opinii przez członków Komisji: ...
...
...
w dniu...
...
Przewodniczący Komisji
Rozpatrzono na posiedzeniu Komisji w dniu...
Opinię wydano wnioskodawcy w dniu...
...
Przewodniczący Komisji
