Kmita wczesniaki 2020

Pełen tekst

(1)05.10.2020. Zjawisko wcześniactwa. Przedwczesne narodziny:. • Narodziny przed 37 Hbd, 6 – 7 % wszystkich żywo urodzonych dzieci • Skrajne wcześniactwo = wiek urodzeniowy poniżej 28 tygodni • Skrajnie mała masa ciała to masa < 1000g. skutki dla rozwoju psychiki. Wczesna interwencja psychologiczna dla rodzin dzieci urodzonych przedwcześnie. Grażyna Kmita 1. Wydział Psychologii UW 2. Instytut Matki i Dziecka Instytut Matki i Dziecka 28 września - 2 października 2020 r.. Dziecko. Niedojrzałość biologiczna, powikłania intensywnego leczenia, uszkodzenia układu nerwowego. Specyfika wczesnych doświadczeń: fizyczne i społeczne aspekty środowiska oddziału, np. stopień narażenia na ból, hałas, światło; liczba osób opiekujących się noworodkiem, jakość opieki. Na podstawie: Kmita, 2013;. Rodzice. Personel OION. Specyfika wczesnych kontaktów dziecko-rodzice. Traumatyczne przeżycia okołoporodowe, emocjonalny wymiar doświadczenia wcześniactwa. Uczenie się, na ile dziecko jest różne od rówieśników urodzonych o czasie, a na ile jest do nich podobne pod względem potrzeb, wymagań, ścieżek rozwoju. • Jeszcze w 1960 roku szanse na przeżycie dziecka z masą 1000g - 5%, obecnie 95%. Amilia, 22 Hbd, 283 g, http://www.baby2see.com/im/22WeekBabyAmillia. Ollie (28 Hbd) & hand http://www.examiner.com/article/prematurit y-awareness-month-part-5. Rodzice noworodków hospitalizowanych w OITN • Cierpienie dziecka („Ale on nie będzie tego pamiętał, prawda?”) • Zagrożenie jego życia (lęk o życie dziecka, nadzieja i lęk przed nadzieją) • Niepewność, co do dalszego rozwoju (lęk o dalszy rozwój dziecka) • Poczucie bezradności, utraty kontroli, braku kompetencji • Częstość depresji u matek noworodków hospitalizowanych w OITN od 28 do 70% (Mounts, 2009), u ojców – w jednym badaniu - 36% (za: Hynen, 2012) • Częste występowanie zaburzeń po stresie traumatycznym (u matek: 15-53%, u ojców: 8-33%, za: Hynen, 2012) ; w badaniach polskich: 51% matek i 33% ojców spełniało kryteria PTSD (Aftyka i in., 2014).. 1.

(2) 05.10.2020. Przeżycia rodziców • Historia Warda Milesa. Noworodek urodzony skrajnie wcześnie Kod dziecka. Wiek Masa urodze- urodzeniowa niowy. Liczba dni hospitalizacji. IVHstopień. Liczba dni mechanicznej wentylacji. Liczba procedur/ z przerwaniem powłok skórnych. 0111AG 0115KM 0116KM 0118SK 0120AS 0121AS 0127MA 0128KB 0129MR 0131ZM. 22 25 25 25 25 23 25 25. 520 800 620 750 900 550 960 680. 115 82 115 117 65 128 79 99. 2 3 1 0 2 2 0 2. 43 24 43 14 14 49 5 63. 750/ 420/ 790/ 670/ 300/ 750/ 490/. 25 22. 740 500. 120 147. 2 3. 45 56. 800/ 256 990/ 354. 294 104 286 146 120 278 135. 790/292. https://www.youtube.com/wa tch?v=EEPHLC6dMGA. U wcześniaków stres związany z pobytem w OITN może się wiązać ze zmianami epigenetycznymi układu serotoninergicznego (poprzez procesy metylacji SLC6A4) trudności temperamentalne w wieku 3 miesięcy.. Złożoność uwarunkowań rozwojowych skutków wcześniactwa • Powikłania zdrowotne – czynniki ryzyka zaburzeń rozwoju: • Neurologiczne – zmiany niedotlenieniowo-niedokrwienne i krwotoczne (IVH III i IV st., PLV, itd.) oraz inne zaburzenia rozwoju układu nerwowego • Oddechowe (BPD/ CLD, przedłużająca się mechaniczna wentylacja) • Zakażenia, czynniki związane z procesami zapalnymi …... 2.

(3) 05.10.2020. Wcześniactwo a rozwój • Bezpośrednie i odległe, negatywne skutki zdrowotne wcześniactwa • Związek wcześniactwa z zaburzeniami neuropoznawczymi oraz problemami emocjonalnymi i behawioralnymi u dzieci i młodzieży. (np. Joseph i in., 2016; Pierrat i in., 2017; Kuban i in., 2016; Marlow, 2014) ? • Problem związków pomiędzy ryzykiem biologicznym a trajektoriami rozwojowymi dzieci urodzonych przedwcześnie. Jak zmieniało się rozumienie rozwoju dzieci przedwcześnie urodzonych?  Od liniowego, uproszczonego widzenia związków komplikacji okołoporodowych do prób zrozumienia transakcyjnych zależności  Od wyjaśniania skutków wcześniactwa wyłącznie w kategoriach biologicznych czynników ryzyka, po próby zrozumienia udziału czynników środowiskowych, ekonomicznych, społecznych i psychologicznych, w tym jakości środowiska szpitalnego i traumatycznych doświadczeń rodziców  Od zainteresowania globalnymi wskaźnikami rozwoju fizycznego, ruchowego i poznawczego w kierunku pogłębionej analizy procesów poznawczych, funkcjonowania społecznego i emocjonalnego oraz zachowania.  Obecnie – poszukiwanie złożonych, dynamicznych, dwukierunkowych powiązań pomiędzy uwarunkowaniami biologicznymi, wczesnym doświadczeniem, specyfiką wpływów środowiskowych i własnej aktywności podmiotu w CZASIE.  W kierunku opisywania i wyjaśniania trajektorii rozwojowych.. Problemy związane z oceną rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie  Znaczne zróżnicowanie zjawiska: kim jest wcześniak?  Przykład badań nad wcześniakami z pokrwotocznym poszerzeniem komór mózgowych (Whitelaw i in., 2010; Jarry, Kmita, Whitelaw, 2012).  Potrzeba badań długofalowych, wieloletnich.  Statyczne ujmowanie zjawisk rozwojowych i pomijanie w analizach znaczenia takich czynników jak SES, prowadzone terapie, itd.  Problem wciąż zbyt małego uwzględniania kontekstu.  dziecko jako „samotna wyspa”. Wcześniactwo – co obecnie wiemy o skutkach rozwojowych? ► Jedynie (aż?) 20% dzieci urodzonych przed 26 Hbd nie wykazuje. żadnych powikłań rozwojowych w 7 roku życia (EPICure: Wolke i in., 2008) ► Częstsze występowanie zaburzeń w rozwoju motorycznym, sensorycznym, uszkodzeń zmysłu wzroku, słuchu (Wolke i in., 2008), nieprawidłowości w rozwoju poznawczym (np. Anderson i in., 2011; Johnson, Wolke, Hennessy i Marlow, 2011; Woodward i in., 2011), ► Niektórzy autorzy wskazują na stosunkowo częstsze występowanie trudności szkolnych również u dzieci urodzonych między 34 a 36 Hbd (np. Nepomnyaschy, Hegyi, Ostfeld i Reichman, 2012; Odd, Emond i Whitelaw, 2012).. 3.

(4) 05.10.2020. Z badań nad rozwojem psychicznym dzieci urodzonych przedwcześnie • Większe ryzyko trudności w rozwoju samoregulacji i funkcji wykonawczych, problemów uwagowych i ADHD, trudności w rozwoju mowy, zaburzeń emocjonalnych (np. Aarnoudse-Moens i in., 2009; Johnson, Wolke, Hennessy & Marlow, 2011). • Większe ryzyko zaburzeń ze spektrum autyzmu: 8-10% dzieci ze skrajnym wcześniactwem (Johnson & Marlow, 2011; Pinto-Martin i in., 2010; Dudova i in., 2014; Brossard-Racine i in., 2015) • Częściej nietypowy rozwój społecznego poznania (np. Telford i in., 2016; Happe & Frith, 2014). Postulat McCormick i Litt’a (2017). Wcześniactwo a rozwój dziecka – wybrane wyniki badań • Trudności szkolne: • Aż u 50–70% skrajnych wcześniaków (Lynn i in., 2011) • EPICure - istotnie niższe osiągnięcia szkolne oraz większa częstość trudności w uczeniu się u 11-letnich dzieci urodzonych przed 26 Hbd (Johnson, Wolke, Hennessy i Marlow , 2011); związek pomiędzy przetwarzaniem fonologicznym, uwagą i funkcjami wykonawczymi w wieku 6 lat, a osiągnięciami szkolnymi skrajnie niedojrzałych wcześniaków w wieku 11 lat. • Zaburzenia funkcji wykonawczych – współwystępują nieprawidłowości w istocie białej mózgu (np. Woodward i in., 2011) ALE • Metaanaliza van’t Hooft i in. (2015) wskazuje na ograniczoną przydatność technik obrazowania mózgu dla prognozowania zaburzeń neuropoznawczych i behawioralnych u wcześniaków. Rozwojowe skutki wcześniactwa Złożoność uwarunkowań Wieloczynnikowość Transakcyjne zależności Ważne pytania:. 1. Co sprawia, że rozwojowe drogi wcześniaków są tak różne? 2. Jakie są mechanizmy chroniące rozwój oraz kompensujące skutki wcześniactwa?. 4.

(5) 05.10.2020. Zróżnicowane indywidualne ścieżki rozwoju. Wielkość obszaru PHVD a rozwój poznawczy i ruchowy dzieci z krwawieniami dokomorowymi III vs. IV stopnia. • Ekwifinalność • Multifinalność • Hipoteza „podwójnego” ryzyka • Hipoteza zróżnicowanej podatności. Photo by Sharon McCutcheon on Unsplash. Jary, Kmita, Wróblewska, Whitelaw, 2012. Wielkość obszaru PHVD a rozwój dzieci, u których stwierdzono IVH III stopnia. PDI=50. Jary, Kmita, Wroblewska, Whietelaw, 2012. MDI=50. Ilorazy rozwojowe dla podskali rozwoju umysłowego (67 dzieci) i motorycznego (66 dzieci) w BSID-II u 2-letnich wcześniaków z pokrwotocznym poszerzeniem komór Jarry, Kmita i Whitelaw, 2011. 5.

(6) 05.10.2020. Wcześniactwo a rozwój SR • SR jako konstrukt teoretyczny, który najlepiej i w nowy sposób pozwala zrozumieć różnorodne trudności i zaburzenia występujące u dzieci urodzonych przedwcześnie (Winders Davis, Burns, 2001; Lynn i in., 2011) • Swego rodzaju naturalny eksperyment • Unikalna możliwość zbadania, jak procesy biologiczne i relacyjne współdziałają w rozwoju SR. Julie Poehlmann-Tynan • Podatność na dystres oraz trudności w utrzymywaniu uwagi w wieku 9 miesięcy w połączeniu z nieoptymalną jakością interakcji z matką.. • Efekt zróżnicowanej podatności dla problemów internalizacyjnych i eksternalizacyjnych • Efekt podwójnego ryzyka dla wyników w zakresie wytężonej kontroli. 6.

(7) 05.10.2020. Specyfika regulowania uwagi w interakcjach społecznych. Wykres średnich standaryzowanych czasów odwracania uwagi w epizodzie 1 (Odwr_E1) i epizodzie 2 (Odwr_E2) przez niemowlęta 6 ̶ miesięczne z grup w1, w2 i k. Uwzględniono 95% przedziały ufności dla średnich. • W paradygmacie odpowiedzi behawioralnych (BRP) w wieku 3. mc wcześniaki częściej odwracały wzrok, w miarę jak prezentowane bodźce stawały się coraz bardziej złożone i stymulujące. W dynamicznym kontekście interakcyjnym - częstsze, ale jednocześnie krótsze epizody wzajemnej uwagi i synchronii wzrokowej; u matek i dzieci – częstsze odwracanie wzroku od partnera interakcji. (Harel, Gordon, Geva i Feldman, 2011) • De Schuymer i in. (2012) - u niemowląt w wieku 4.– 6. mc różnice w regulacji uwagi przez wcześniaki w sytuacji społecznej oraz w zadaniach z wykorzystaniem bodźców nieożywionych. • Nieożywione bodźce wzrokowe => niemowlęta przedwcześnie urodzone wolniej przenosiły uwagę na bodziec peryferyjny niż niemowlęta donoszone, a w kontekście społecznym – częściej odwracały wzrok niż grupa kontrolna. Jedynie w grupie wcześniaków wolniejszy czas odrywania i przenoszenia uwagi w wieku 4. i 6. mc był powiązany z większą częstością odwracania wzroku w interakcji społecznej w wieku 6. mc. Wcześniactwo a problemy zdrowia psychicznego • Na przykładzie EPICure - trudności emocjonalne i behawioralne skrajnych wcześniaków zwiększają się z wiekiem, a dokładniej – zaobserwowano wzrost ich częstości pomiędzy 7. a 12. rokiem życia (Johnson i Marlow, 2011) • U dzieci urodzonych przed 32 Hbd częstsze zaburzenia internalizacyjne (zwłaszcza lękowe), ale już nie eksternalizacyjne (Arnoudse-Moens i in., 2009) • ADHD – specyficzny profil behawioralny skrajnych wcześniaków; występuje 4-krotnie częściej u dzieci ze skrajnym wcześniactwem niż u dzieci donoszonych (Johnson i Marlow, 2011) • ASD – wg EPICure 8% jedenastolatków urodzonych przed 26 Hbd (0,6% w populacji ogólnej; za Johnson i Marlow, 2011); specyficzny profil behawioralny; kłopot z narzędziami przesiewowymi. Grażyna Kmita (2013). Od zaciekawienia do zaangażowania. O rozwoju samoregulacji w interakcjach z rodzicami niemowląt urodzonych skrajnie wcześnie, przedwcześnie i o czasie. Warszawa: WUW (s. 154). Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) • Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) = zbiorcze określenie zaburzeń neurorozwojowych charakteryzujących się jakościowymi nieprawidłowościami/ deficytami interakcji społecznych i komunikowania się oraz występowaniem ograniczonych, nietypowych, powtarzający się zachowań, aktywności i zainteresowań (DSM-5).. • Częstość występowania w populacji ogólnej: • 0,6 % (Johnson i Marlow, 2011) • 1 na 100, czyli 1 % (Centres for Disease Control & Prevention, 2012) • 1 na 110, czyli około 1% (Meldrum i in., 2013). • Częstość występowania u wcześniaków • 5% - masa urodzeniowa < 2000g (Pinto-Martin i in., 2011) • 8% - wiek urodzeniowy < 26 tyg. (Johnson i in., 2010, Johnson i Marlow, 2011). 7.

(8) 05.10.2020. Problem badań przesiewowych. Problem badań przesiewowych. Predyktor, np. M-CHAT, ASRS, itp. Kryterium np. ADOS. ASD -. ASD +. ASD +. A Fałszywie negatywny. B Prawdziwie pozytywny. ASD -. C Prawdziwie negatywny. D Fałszywie pozytywny. Czułość testu = B/ A+B Specyficzność testu = C/ C+D. Autor, rok. Wiek, liczba dzieci. Stopień wcześ- Narzędzie niactwa. % ASD+. Kuban i in., 2009 ELGAN. 24 m, N=988. < 28 Hbd. M-CHAT. 21% / 10%. Moore, Johnson, Hennessy, Marlow, 2012 EPICure-2. 24 m, N=523. <=26 Hbd. M-CHAT. 41% / 16,5% Uwaga: wszystkie dzieci z uszk. zmysłów - +. U dzieci urodzonych skrajnie przedwcześnie - silna zależność pomiędzy wynikami M-CHAT a występowaniem zaburzeń funkcji motorycznych i sensorycznych (Luyster i in., 2011), co może wyjaśniać duży odsetek wyników fałszywie pozytywnych w tej grupie dzieci.. Skrajne wcześniactwo a ASD. Problem ASD … Cerebellar pathology in MRI X Risk of ASD at age 4. • Czy ten sam autyzm? U dzieci ze skrajnym wcześniactwem istotnie częściej objawy przypominające ASD; specyficzny obraz kliniczny w porównaniu z dziećmi donoszonymi (Johnson i Marlow, 2011). 6. 5. • Catherine Limperopoulos, 2009 –hipotetyczne neuroanatomiczne czynniki ryzyka/ predyktory:. Number of subjects. 4. • Zaburzenia w tworzeniu się połączeń mózgowych (w związku z uszkodzeniami/ nieprawidłowościami istoty białej) (np. Skranes i in., 2007). 3. 2. • Uszkodzenia móżdżku i robaka; zaburzony rozwój móżdżku w wyniku wczesnych uszkodzeń OUN, utraty matczynych, łożyskowych czynników wzrostu lub w efekcie negatywnych wpływów środowiskowych. 1. • „rozwojowa” forma móżdżkowych zaburzeń poznawczo-afektywnych?. -1. 0. ?. ASD-. ASD+. Risk of autism spectrum disorder on the basis of ADOS-2. 05.10.2020 19:28. Cerebellar pathology: No Cerebellar pathology: Yes. 32. 8.

(9) 05.10.2020. Fenotyp quasi-autystyczny („autistic-like” phenotype) ?. Przykłady kliniczne. • Nie tylko specyficzny, odrębny obraz kliniczny ASD u wcześniaków, ale też częstsze występowanie postaci subklinicznych (Johnson i Marlow, 2011). • Antoś (28 Hbd, 500 g)- zawał krwotoczny – ASD?. • U skrajnych wcześniaków, bez poważniejszych powikłań rozwojowych i zdrowotnych – częściej trudności w odczytywaniu emocji innych osób w naturalnych interakcjach społecznych, co prawdopodobnie wynika z problemów w przetwarzaniu niewerbalnych sygnałów z mimiki i ruchu ciała, oraz sygnałów sytuacyjnych (Williamson i Jakobson, 2014). • Ola (30 Hbd, 1270 g) – diagnoza autyzmu atypowego czy rozwojowe zaburzenia językowe?. • Specyfika rozwoju społecznego, a zwłaszcza społecznego poznania?. Jak zmienia się wczesna interwencja dla dzieci urodzonych przedwcześnie i ich rodzin?  Od programów polegających na wczesnej, intensywnej stymulacji, poprzez programy zakładające nadmiar lub niedobór określonych bodźców w warunkach OION, w kierunku programów opartych na „odczytywaniu”. Jak wykorzystać wiedzę o specyfice interakcji rodzice – wcześniak?. i nadawaniu znaczenia zachowaniom dziecka  Od interwencji skupionej na dziecku bądź rodzicach w kierunku interwencji zorientowanej na rodzinę  Od relacji typu ekspert – laik w kierunku relacji partnerskiej  Od interwencji jako programu działań w kierunku interwencji jako specyficznej relacji z rodziną i refleksji nad procesem interwencji. 9.

(10) 05.10.2020. Wspieranie dziecka w rozwoju w odniesieniu do dzieci urodzonych przedwcześnie ich rodzin Są to wszelkie zaplanowane i systematyczne oddziaływania, ukierunkowane na wspieranie relacji rodzice-dziecko.. Związek rodzice-dziecko jest najpotężniejszą interwencją z obszaru zdrowia psychicznego znaną ludzkości Bessel van der Kolk https://fellowshipoftheminds.com/2012/11/09/friday -morning-smile/. Celem tych oddziaływań jest współtworzenie prorozwojowego kontekstu interakcyjnego, który umożliwi dziecku realizację rozwojowego potencjału.. Modele opieki psychologicznej dla rodzin w czasie hospitalizacji dziecka Choć wiemy dokąd zmierzamy ….. to wciąż nie wiemy jaka droga będzie najlepsza (Chavis Patterson, 2013). • Model „towarzyszenia” • Susan Kraemer i Zina Steinberg (2006, 2013) – „cicha obecność”. • Model interwencyjny • Psycholog zapraszany na oddział na prośbę lekarza/ rodziców. • Model psychoedukacyjny • Warsztaty dla rodziców. 10.

(11) 05.10.2020. Opieka psychologiczna w OITN czy poza? • Co jest celem? • Wspieranie rodzin • Stwarzanie środowiska wspierającego rozwój dziecka, m.in. poprzez odpowiednią jakość interakcji rodzicedziecko • Zajęcie się psychicznymi potrzebami każdego z rodziców • Przygotowanie rodziny do wypisu. • Dla kogo? • Jak zapewnić dostępność pomocy psychologicznej dla każdej rodziny noworodków hospitalizowanych w OITN? Greisen i in., 2009. Psycholog w OITN • Wielka Brytania: • Psycholog kliniczny zatrudniony w OITN – w 2 na 49 oddziałów III stopnia referencyjności (4%). Psycholog w OITN  National Perinatal Association – Standardy Programów Opieki Psychospołecznej w OITN opublikowane w grudniu 2015 w Journal of Perinatology, redakcja: Hynen i Hall  Zalecenie 1 psycholog i 1 pracownik socjalny w OITN obejmującym leczenie 20 noworodków. • W przypadku 14 oddziałów (29%) – psycholog kliniczny dostępny, ale w ograniczonym czasie; • 13 oddziałów (27%) - możliwość kontaktu z psychologiem, ale nie był to psycholog kliniczny • 20 (41%) oddziałów – brak opieki psychologicznej • 19 (39%) oddziałów zatrudnia pracownika socjalnego specjalnie dla potrzeb rodziców OITN (Alam, Ahlund, Thalange i Clarke, 2010) http://www.nationalperinatal.org/psychologistresources. 11.

(12) 05.10.2020. Kierunki rozwoju poszpitalnej opieki psychologicznej. Współtworzenie prorozwojowego kontekstu interakcyjnego – wykorzystanie VIT/VIG  Etap I. Cechy:. Pomoc w przepracowaniu traumatycznych przeżyć rodziców; odbarczenie. • zindywidualizowana,. z poczucia winy; towarzyszenie rodzicom w procesie „oswajania” trudnej. • zorientowana na rodzinę. sytuacji; Metoda: rozmowy kliniczne, niedyrektywnykontakt kliniczny.. • ukierunkowana na wspieranie rozwoju dziecka.. Ten etap jest warunkiem koniecznym i powinien poprzedzać zastosowanie VIG..  Etap II Obszary: • Psychologiczna ocena rozwoju i odpowiednie działania prewencyjne oraz terapeutyczne, • Różne formy poradnictwa i psychoterapii, dostosowane do potrzeb rodziny, • Działania ukierunkowane na wspieranie interakcji rodzice - dziecko.. Wspieranie wczesnych interakcji rodzice- dziecko, dostosowanych do etapu procesu radzenia sobie rodziców i do możliwości oraz potrzeb dziecka; ważna jest tu zwłaszcza pomoc w odczytywaniu sygnałów dziecka, stopniowe powierzanie rodzicom coraz większego obszaru kompetencji, którego zostali pozbawieni w związku z przedwczesnym porodem. Czy rzeczywiście te etapy są rozłączne?. Omówienie nagrania z rodzicami – niezwykle ważny element pracy z rodziną  Na poziomie analizy interakcyjnej poświęca się tu dużo miejsca stwarzaniu odpowiednich warunków dla zaistnienia kontaktu (np. odpowiednia pozycja, dostosowanie się do rytmu dziecka, zadbanie o to, by nie było nadmiaru dźwięków i światła, itp.), ko-orientacji wzrokowej, zasadzie naprzemienności wkładów, i wszystkim tym zachowaniom rodzica, które mieszczą się w pojęciach „wrażliwości”, „podążania za dzieckiem” i „dostrojenia się do dziecka”.  Wspólna refleksja, dla której punktem wyjścia jest zatrzymany na taśmie fragment interakcji, stanowi świetną okazję do nadawania znaczeń zachowaniom swoim i dziecka w kategoriach przeżyć psychicznych oraz do różnicowania doświadczeń własnych i dziecka.  Stwarzamy w ten sposób miejsce dla dziecka nie tylko w wymiarze biologicznym, ale jako dla osoby, która doświadcza, przeżywa, czuje, staje się.. Skuteczność interwencji ukierunkowanych na interakcje rodziców z dzieckiem • Bakermans-Kranenburg, van Ijzendoorn, Juffer, 2003, 2005 • „Mniej znaczy lepiej”; • W pierwszej meta-analizie – 80 programów interwencji, • W drugiej - 15. • Klein Velderman, 2005, Klein Velderman i in., 2006 • VIPP vs. VIPP-R; • Lepsze efekty ta pierwsza • Lepsze efekty dla rodziców dzieci „trudniejszych” temperamentalnie • Hipoteza zróżnicowanej podatności (Belsky,1977)?. • Kukkink, 2008 – 29 badań, łącznie 1844 rodzin • Meta-analiza interwencji z wykorzystaniem analizy nagrań wideo. 12.

(13) 05.10.2020. Pytania/ wyzwania? • Dlaczego model medyczny jest nadal atrakcyjny dla wielu specjalistów i …… rodziców dzieci urodzonych przedwcześnie? • Jak skoordynować działania i zapewnić ich ciągłość? • Jak umożliwić dziecku i rodzicom doświadczanie poczucia sprawstwa, własnej skuteczności i radości z wzajemnych kontaktów?. 13.

(14)