WYSTĄPIENIAE POKONTROLNE

(1)

Kraków, 11 lutego 2020 r.

31-156 Kraków, ul. Basztowa 22 * tel. 12 39 21 487 * fax 12 39 21 969, ePUAP: /ag9300lhke/skrytka Zachęcamy do kierowania korespondencji za pośrednictwem platformy ePUAP,

Znak sprawy:

WB-X.431.14.2019

Szanowna Pani Regina Tokarz Dyrektor

Szpitala Powiatowego

im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem

WYSTĄPIENIAE POKONTROLNE

Na podstawie art. 19 ust 2, art. 31 ust 1, pkt 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r.

o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 993 z późn. zm.) przeprowadzono kontrolę problemową w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, będącym komórką organizacyjną podmiotu leczniczego, pn. Szpital Powiatowy im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem, ul. Kamieniec 10, 34-500 Zakopane. Czynności kontrolne w podmiocie przeprowadzono w dniach 21 - 22 sierpnia 2019 roku.

Kontrolę przeprowadzili pracownicy Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie, w składzie: Inspektor Wojewódzki Karolina Karpińska i Operator Urządzeń Elektronicznych Helena Polańska-Sumera na podstawie upoważnienia Nr 1/2019 i 2/2019 z 20 sierpnia 2019 r., wydanego przez Dyrektora Wydziału Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego Andrzeja Paska, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego.

Zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania szpitalnego oddziału ratunkowego w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne, zgodnie zapisami ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 993 z późn. zm.) i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (tj. Dz.U.2015 poz.178 z późn. zm.)

Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2018 r. do dnia kontroli.

W wyniku przeprowadzonej kontroli działalność podmiotu została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami na podstawie następujących ustaleń, poczynionych w trzech zakresach:

I. Zakres struktury:

Szpitalny Oddział Ratunkowy, zwanym w dalszej części wystąpienia pokontrolnego Oddziałem zlokalizowany jest w budynku Szpitala Powiatowego im. dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem, zwanego w dalszej części wystąpienia pokontrolnego Szpitalem i według księgi rejestrowej rozpoczął swoją działalność 28 października 1997 roku.

W ramach czynności kontrolnych przeprowadzono wizytację pomieszczeń Oddziału, podczas której zweryfikowano 30 % losowo wybranych zagadnień umieszczonych w wypełnionej przez Dyrektora liście kontrolnej, stanowiącej załącznik nr 1 do projektu wystąpienia pokontrolnego z 20 grudnia 2020 r. W liście tej zawarte są szczegółowe

(2)

wymagania, jakim powinny spełniać szpitalne oddziały ratunkowe, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

1. Pomieszczenia SOR – lokalizacja i organizacja Oddziału.

a) Lokalizacja Oddziału w Szpitalu, wejście dla pieszych, podjazd i trakty komunikacyjne odpowiadają szczegółowym warunkom określonym w rozporządzeniu¹.

b) Oddział posiada na terenie Szpitala lądowisko, wymagające użycia specjalistycznego środka transportu. Szpital zapewnia własny transport, w razie potrzeby z lekarzem.

c) Oddział zorganizowany jest w Szpitalu spełniającym wymogi rozporządzenia i zapewnia całodobowy dostęp do badań diagnostycznych wykonywanych w medycznym laboratorium diagnostycznym, komputerowego badania tomograficznego oraz badań endoskopowych.

d) W Oddziale funkcjonują obszary: segregacji medycznej, rejestracji i przyjęć, resuscytacyjno – zabiegowy, wstępnej intensywnej terapii, terapii natychmiastowej, obserwacji, konsultacyjny i zaplecze administracyjno – gospodarcze, zgodne ze szczegółowymi warunkami, określonymi w rozporządzeniu ¹.

e) Oddział posiada w swojej strukturze zespoły ratownictwa medycznego.

f) W obrębie obszaru segregacji medycznej, rejestracji i przyjęć zlokalizowane jest stanowisko dekontaminacji.

g) Oddział korzysta z telefonii bezprzewodowej działającej na terenie całego szpitala.

2. Sprzęt medyczny Szpitalnego Oddziału Ratunkowego – wyposażenie i sprawność techniczna.

a) poszczególne obszary funkcjonalne Oddziału są wyposażone w sprzęt medyczny, zgodnie w warunkami określonymi w rozporządzeniu ¹;

b) Oddział korzysta z 1 analizatora parametrów krytycznych, 1 aparatu RTG przyłóżkowego, 3 aparatów do znieczulenia oraz 1 ultrasonografu.

W zakresie przestrzegania przepisów dotyczących używania i utrzymywania wyrobów medycznych sprawdzono dokumenty (paszporty techniczne) potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną dla sprzętu będącego na wyposażeniu Oddziału. Sprawdzone paszporty techniczne zawierają wpisy aktualnie przeprowadzonych przeglądów technicznych wraz z wpisem daty następnej kontroli.

Organizacja obszarów oraz ich wyposażenie spełniają wymogi rozporządzenia¹.

3. Personel Szpitalnego Oddziału Ratunkowego – zasoby i kwalifikacje, oceny dokonano na podstawie grafików.

a) Oddział spełnia wymagania dotyczące kwalifikacji personelu udzielającego świadczeń zdrowotnych określone w rozporządzeniu¹, ale nie spełnia jego wymagań pod kątem zasobów personelu.

 Lekarze:

 p. o. Kierownika Oddziału nie będąca specjalistą medycyny ratunkowej.

1 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (j.t Dz.U. z 2015 r. poz. 178 z późn. zm.)

(3)

 26 lekarzy zatrudnionych w ramach umowy cywilno - prawnej, 26 będących lekarzami systemu, zgodnie z art. 57 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Na podstawie przedstawionych grafików lekarskich należy stwierdzić, że nie spełniony jest ustawowy wymóg przebywania całą dobę w oddziale co najmniej jednego lekarza systemu. W dniach:

 9.11.2018 r. – 15:30 – 7:30,

 20.11.2018 r. – 15:30 – 7:30,

 30.11.2018 r. – 15:30 – 7:30,

 1.07.2019 r. – 7:30 – 15:30,

 9.07.2019 r. – 15:30 – 7:30,

 19.07.2019 r. – 15:30 – 7:30,

 2.08.2019 r. – 15:30 – 7:30

w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym nie pełnił dyżuru żaden lekarz systemu (wymóg, wg. § 12 ust 1 pkt. 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego). Pomimo prośby o wyjaśnienie w piśmie Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego z 25 października 2019 r. Szpital nie ustosunkował się tej sytuacji w swojej odpowiedzi z 5 listopada 2019 r. znak: DKP-051-3-2/2019.

 Pielęgniarki:

 Pielęgniarka oddziałowa będąca pielęgniarką systemu,

 9 pielęgniarek zatrudnionych jest w Oddziale na podstawie umowy o pracę, a 6 w ramach umowy cywilno - prawnej.

Dyżury pielęgniarek od 8⁰⁰ do 20⁰⁰ pełnią co najmniej 2 osoby i od 20⁰⁰ do 8⁰⁰ pełnią co najmniej 2 osoby.

 Ratownicy medyczni:

 w Oddziale udzielają świadczeń ratownicy: 22 ratowników medycznych, zatrudnionych na podstawie umowy cywilno – prawnej oraz 1 ratownik medycznych zatrudnionych w oparciu o umowę o pracę.

Dyżury ratowników od 8⁰⁰ do 20⁰⁰ pełnią co najmniej 2 osoby i od 20⁰⁰ do 8⁰⁰ pełnią co najmniej 2 osoby. Podczas sprawdzania grafików pracy stwierdzono, iż 25 maja 2019 r.

w godzinach 18:00 – 20:00 w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym dyżur pełnił wyłącznie jeden ratownik medyczny. Pomimo prośby o wyjaśnienie w piśmie Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego z 25 października 2019 r. Szpital nie ustosunkował się tej sytuacji w swojej odpowiedzi z 5 listopada 2019 r. znak: DKP-051-3-2/2019.

Skontrolowano kopie dokumentów potwierdzających wymagane kwalifikacje zawodowe personelu medycznego.

Z analizy przedstawionych tabeli, przygotowanych na potrzeby kontroli, dotyczących personelu zatrudnionego w Oddziale oraz podczas wizytacji ustalono, że w okresie wzmożonego ruchu turystycznego (wakacje, ferie) liczba osób pełniących dyżur w SOR jest zwiększona o jedną osobę.

Zakres stwierdzonej nieprawidłowości:

W ocenie kontrolujących liczba pielęgniarek i ratowników medycznych jest zbyt mała w stosunku do potrzeb o co najmniej 2 osoby, więc zasoby personelu nie spełniają wymogów

(4)

rozporządzenia¹. Ponadto nie zawsze spełniony jest ustawowy wymóg przebywania całą dobę w oddziale co najmniej jednego lekarza systemu.

II. Zakres procesu:

1. Funkcjonowanie SOR.

a) W Oddziale funkcjonują procedury, m. in.:

 Standardowa procedura operacyjna – procedura postępowania w ostrych zespołach wieńcowych – zawał serca,

 Standardowa procedura operacyjna – udar mózgu,

 Standardowa procedura operacyjna – procedura postępowania w zapaleniu płuc

 Standardowa procedura operacyjna – procedura postępowania z pacjentem wyziębionym,

 Standardowa procedura operacyjna – procedura postępowania z pacjentem z obrażeniami wielonarządowymi,

 Procedura postępowania z ofiarą przemocy lub molestowania,

 Zasady postępowania przy przyjęciu pacjenta pod wpływem substancji psychoaktywnych,

 Procedura postępowania wypadek zdarzenia mnogiego, masowego, katastrofy.

b) TRIAGE:

Segregacja medyczna prowadzona jest po wejściu pacjenta do budynku szpitala w którym znajduje się SOR. Ratownik medyczny prowadzi TRIAGE na podstawie Notatki służbowej nr 25/2019, dot. sposobu prowadzenia segregacji medycznej osób trafiających do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i wypełnia kartę TRIAGE. Według przyjętego systemu pacjenci w zależności od stanu zdrowia kwalifikowani są do jednej z pięciu grup, od której zależy kolejność przyjęcia:

 kolor czerwony oznacza natychmiastowy kontakt z lekarzem;

 kolor pomarańczowy oznacza czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 10 minut;

 kolor żółty oznacza czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 60 minut;

 kolor zielony oznacza czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 120 minut;

 kolor niebieski oznacza czas oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem do 240 minut;

c ) Dodatkowe informacje:

Dziennie w Oddziale przyjmowanych jest średnio 77 pacjentów.

2. Dokumentacja medyczna obowiązująca w SOR.

a) dokumentacja indywidualna:

Skontrolowano losowo wybranych 30 historii choroby pacjentów Oddziału.

b) dokumentacja zbiorcza:

W trakcie kontroli przedstawiono dokumentację zbiorczą, którą stanowi Księga Chorych Oddziału. Dokumentacja jest prowadzona w wersji elektronicznej, według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069).

(5)

1. Brak procedury szczegółowo określającej prowadzenie Triage zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego z dnia 27 czerwca 2019 roku.

III. Zakres wyniku

Podczas kontroli SOR pozyskano następujące dane:

1. Liczba pacjentów przyjętych w SOR.

rok ogólnie średnio

dziennie

średnio miesięcznie

2018 25 541 70 1 899

na 31.07.2019 16 255 77 2 322

a) Podział liczby przyjętych w Oddziale pacjentów, w zależności od wykonania TRIAGE (losowo wybrany 1 tydzień z 3 miesięcy)

Kwiecień 2018 Listopad 2018 Czerwiec 2019

Liczba przywiezionych

przez ZRM w miesiącu

Nieprzywiezieni przez ZRM w

miesiącu

239 1412 258 1212 299 1762

Tydzień od 01.04 do 07.04

Tydzień od 01.06 do 07.06 Kolor w

TRIAGE

Liczba w tygodniu

Średnia dzienna liczba

Liczba w tygodniu

Czerwony 1 0,1 0 0 1 0,1 1 0,1 1 0,1 1 0,1

Pomarańczowy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Żółty 20 2,9 16 2,3 25 3,6 19 2,7 22 3,1 31 4,4

Zielony 23 3,3 277 39,6 22 3,1 288 32,6 22 3,1 362 51,7

Niebieski 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Liczba skarg na działanie Oddziału.

organizacja personel działania medyczne

Rok

zasadne niezasadne w trakcie

wyjaśniania zasadne niezasadne w trakcie

wyjaśniania zasadne niezasadne w trakcie wyjaśniania

2018 1 0 0 0 0 0 0 4 0

na

30.07.2019 0 1 0 0 0 0 0 3 0

(6)

3. Liczba zgonów w Oddziale w roku kalendarzowym.

rok zgony

2018 24

na 31.07.2019 17

4. Czas oczekiwania na TRIAGE

W dokumentacji medycznej SOR odnotowywany jest czas rejestracji w Oddziale oraz czas wykonania TRIAGE. W kontrolowanej, losowej próbie indywidualnej dokumentacji pacjentów, czas wykonania TRIAGE oznaczony był dopiero dla czerwca 2019 (brak dla kwietnia i listopada 2018 r., obecnie jest on odnotowywany w dokumentacji) i na podstawie danych z tego miesiąca wynika, iż średni czas od momentu zarejestrowania do TRIAGE wynosi:

 dla pacjentów przywiezionych przez ZRM – 3 minut 43 sekundy;

 dla pacjentów nie przywiezionych przez ZRM – 12 minut.

5. Czas przebywania pacjenta w SOR.

W dokumentacji medycznej SOR odnotowywany jest czas wypisu pacjenta z SOR.

Z kontrolowanej, losowej próby indywidualnej dokumentacji pacjentów wynika, iż średni czas od momentu zarejestrowania do wypisu z SOR wynosi:

 dla pacjentów przywiezionych przez ZRM – 3 godziny 42 minut;

 dla pacjentów nie przywiezionych przez ZRM – 3 godziny 18 minut.

Maksymalny czas od momentu zarejestrowania do wypisu z SOR wynosi:

 dla pacjentów przywiezionych przez ZRM – 14 godzin 25 minut;

 dla pacjentów nie przywiezionych przez ZRM – 10 godzin 55 minut.

Nie stwierdzono.

Nieprawidłowości stwierdzone w toku kontroli:

1. Brak procedury szczegółowo określającej prowadzenie Triage.

2. Zasoby personelu nie spełniają wymogów rozporządzenia¹, liczba pielęgniarek i ratowników medycznych jest zbyt mała w stosunku do potrzeb o co najmniej 2 osoby, co wynika z analizy przedstawionych tabel, przygotowanych na potrzeby kontroli, dotyczących personelu zatrudnionego w Oddziale oraz z ustaleń poczynionych w czasie wizytacji, np. w dniu 25 maja 2019 r. w godzinach 18:00 – 20:00 w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym dyżur pełnił wyłącznie jeden ratownik medyczny.

3. W okresie kontrolowanych 7 miesięcy 7 razy nie został spełniony ustawowy wymóg przebywania całą dobę w oddziale co najmniej jednego lekarza systemu.

(7)

Do ustaleń kontroli zostały zgłoszone zastrzeżenia, przesłane pismem z 7 stycznia 2020 r.

znak: DOA-081-1/20, w którym Szpital, w odniesieniu do powyżej sformułowanych nieprawidłowości poinformował, że:

1. Z dniem 18 listopada 2019 r. Szpital wdrożył Standardową Procedurę Operacyjną –

„Segregacja pacjentów w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym TRIAGE” w ramach procedur systemu zarządzania jakością QP-2.1/OP-17, szczegółowo określającą prowadzenie Triage zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r, w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego.

2. Obecnie organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalnym oddziale ratunkowym realizowana jest w sposób zapewniający spełnienie ustawowego wymogu przebywania przez całą dobę w oddziale co najmniej jednego lekarza systemu, zwiększona została także obsada ratowników medycznych.

3. Sytuacja kadrowa w dniu 25 maja 2019 r. w godzinach 18:00 – 20:00 była sytuacją incydentalną wynikającą z wypadku losowego.

W piśmie z 20 stycznia 2020 r. Wydział Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie zwrócił się do Szpitala Powiatowego im.

dr Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem z prośbą o przesłanie stosowanej procedury

”Segregacja Pacjentów w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym TRIAGE” oraz przedstawienie informacji dotyczącej standardowej liczebności personelu na dyżurze w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym.

W odpowiedzi przesłano wdrożoną przez Szpital Standardową Procedurę Operacyjną – „Segregacja pacjentów w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym TRIAGE” w ramach procedur systemu zarządzania jakością QP-2.1/OP-17, ponadto poinformowano, że standardowa liczebność personelu na dyżurze w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w zakresie personelu przedstawia się następująco:

 nie mniej niż dwóch lekarzy na każdej zmianie, w tym jeden lekarz systemu,

 2 pielęgniarki na każdej zmianie oraz pielęgniarka oddziałowa w godzinach od 7:00- 14:35,

 3 ratowników medycznych na każdej zmianie oraz ratownik medyczny w rejestracji Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.

Uwaga pokontrolna

Zasadnym jest przeanalizowanie przyjętej procedury ”Segregacja Pacjentów w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym TRIAGE” pod względem zgodności z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego z dnia 27 czerwca 2019 r.

(Dz.U. z 2019 r. poz. 1213) i uszczegółowienie planu postępowania z pacjentem w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w danej sytuacji. Ponadto, zgodnie z § 6 ww.

Rozporządzenia istnieje obowiązek:

„12. Zasady kierowania osób, którym przydzielono kategorie pilności oznaczone kolorem zielonym lub niebieskim, do miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej są określone w regulaminie organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą, o którym mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, i podane do publicznej wiadomości przez zamieszczenie na stronie internetowej tego podmiotu i wywieszenie na tablicy ogłoszeń w obszarze segregacji medycznej, rejestracji i przyjęć.”

W Książce Kontroli pod datą 21 sierpnia 2019 r. pozostawiono wpis dotyczący przeprowadzonej kontroli.

(8)

Zalecenia pokontrolne:

Zgodnie z § 5 Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego z dnia 27 czerwca 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1213):

„1. W skład oddziału wchodzą obszary:

1) segregacji medycznej, rejestracji i przyjęć;

2) resuscytacyjno-zabiegowy;

3) wstępnej intensywnej terapii;

4) terapii natychmiastowej;

5) obserwacji;

6) konsultacyjny;

7) zaplecza administracyjno-gospodarczego.”

Natomiast według § 12 ww. Rozporządzenia:

„1. Minimalne zasoby kadrowe oddziału stanowią: (…)

4) pielęgniarki lub ratownicy medyczni w liczbie niezbędnej do zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania oddziału, w tym do zapewnienia realizacji zadań, o których mowa w § 6 ust. 7-11, 14 i 15;

5) rejestratorki medyczne oraz personel pomocniczy oddziału w liczbie niezbędnej do zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania oddziału, w tym do spełnienia warunków dotyczących czasu oczekiwania na pierwszy kontakt z lekarzem w poszczególnych kategoriach pilności.(…)”

W związku z powyższym, celem zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania Szpitalnego Oddziału Ratunkowego konieczne jest zwiększenie liczebności personelu na każdym dyżurze.

Jednocześnie proszę o przesłanie do Wydziału Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie pisemnej informacji o sposobie realizacji powyższego zalecenia, w terminie do 30 dni liczonego od dnia otrzymania niniejszego wystąpienia. W związku z możliwością przeprowadzenia kontroli sprawdzającej realizację zalecenia pokontrolnego proszę o jego wdrożenie najpóźniej do 90 dni od daty otrzymania pisma.

Pouczenie

Od wystąpienia pokontrolnego nie przysługują środki odwoławcze.

Z up. Wojewody Małopolskiego Małgorzata Lechowicz

Zastępca Dyrektora Wydziału Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego