Long-term response to azacitidine treatment in female with acute myeloid leukaemia and adverse cytogenetics – Case report

(1)

Kazuistyka/Case report

Długotrwała odpowiedź na leczenie azacytydyną pacjentki z ostr ą bia łaczką szpikow ą

z niekorzystnym pro ﬁlem cytogenetycznym – prezentacja przypadku

Long-term response to azacitidine treatment in female with acute myeloid leukaemia and adverse cytogenetics – Case report

Kamila Kruczkowska-Tarantowicz *, Klaudia Gr ądzka, Marzenna B. Klimiuk, Izabela Łapuć, Janusz K łoczko

KlinikaHematologiizPododdziałemChoróbNaczyń,UniwersytetMedycznywBiałymstoku,Kierownik:prof.drhab.

JanuszKłoczko,Białystok,Poland

acta haematologica polonica 45 (2014)93–96

informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:03.01.2014 Zaakceptowano:10.01.2014 Dostępneonline:21.01.2014

Słowakluczowe:

ostrabiałaczkaszpikowa

azacytydyna

doubleminutes

metylacjaDNA

epigenetyka

Keywords:

Acutemyeloidleukemia

Azacitidine

Doubleminutes

DNAmethylation

Epigenetics

abstract

Acutemyeloidleukemia(AML)isthemostcommontypeofleukaemiafound inadults andthenumberofdisease casesincreaseswithage.Despite theadvancesintheAML treatment,theresultsinpatientsovertheageof60remainunsatisfactory.

Inthisstudywepresentthecaseofa 73-year-oldfemalepatient withanunfavou- rable cytogeneticproﬁle, inwhom weobserve long-termresponse to azacitidine,after previousfailuresofclassicpolychemotherapy.

InFebruary2010,a70-year-oldpatientwasadmittedtotheDepartmentofHaemato- logyUSKinBialystokonsuspicionofAML.Thepatientwasqualiﬁedforintensiveche- motherapyregimenofdaunorubicin(DNR)andcytarabine(Ara-C).

Cytogenetic examination revealed the presence of double minutes – acentric frag- mentsofextrachromosomalDNA,whichisassociated withresistancetostandardche- motherapy.Inductionchemotherapywascomplicatedbyfebrileneutropenia,pneumonia andepisodesofatrialﬁbrillation.Duetothelackofremissionandsevereafter-induction period, a brief reinduction chemotherapy with DNRand Ara-C was applied to obtain completeremissionwithincompleteregeneration(CRi).

DuetotherecurrenceinOctober2010,reinductionchemotherapywasgivenfollowed by two cycles of maintenance chemotherapy. After another relapse in February 2011 (23,6%blastsinthebonemarrow),achemotherapyregimendesignedforrefractoryand relapsedleukaemiawasgiven,withoutanyeffect.InApril2011,thepatientbeganazaci- tidinetreatment.BytheendofMarch2013,thepatient receivedtwenty-onetreatment cycles. The twelfth cycle of chemotherapy was complicated by pulmonary embolism whichwastreatedsuccessfully.Thecompletebloodcountremainsatnormalvalues.

*Adresdokorespondencji:KlinikaHematologiizPododdziałemChoróbNaczyńul.M.Skłodowskiej-Curie24A15-276Białystok,Polska.

Tel.:+48857468603;fax:+48857447026.

Adresemail:kruczkowska.k@gmail.com(K.Kruczkowska-Tarantowicz).

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journalhomepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2014.01.006

(2)

Wstęp

Ostra białaczka szpikowa (AML) jest najczęstszą postacią białaczekudorosłych,aliczbazachorowańwzrastazwiekiem [1]. Wyniki leczenia u pacjentów > 60. rż. są znamiennie gorsze, głównie z powodu częstszego występowania nieko- rzystnychzaburzeńcytogenetycznychimolekularnych,zwięk- szonejekspresjibiałek,opornościwielolekowej(MDR1;multid- rug resistance) oraz obecności schorzeń współistniejących, uniemożliwiających zastosowanie wysokodawkowanej chemioterapii[2].Prezentowanyopisprzypadkudotyczy73-letniej pacjentki, u której obserwujemy długotrwałą odpowiedź na leczenie inhibitorem metylotransferazy DNA – azacytydyną, po wcześniejszych niepowodzeniach konwencjonalnej poli- chemioterapii.

Opis przypadku

70-letniapacjentkazwywiademnadciśnieniatętniczego,nie- doczynnościtarczycy,przewlekłejobturacyjnejchorobypłuc, została przyjęta doKliniki Hematologii USK w Białymstoku w lutym2010 r.Wchwili przyjęciazgłaszała narastająceod miesiącauczucieogólnegoosłabienia,upośledzonątolerancję wysiłkuﬁzycznegoorazkołataniesercaoddniapoprzedzają- cegohospitalizację.Badaniemprzedmiotowymzodchyleńod normy stwierdzono całkowicie niemiarową czynność serca, nadpolamipłucnymipojedyncześwistyorazbliznęwpowło- kachbrzuchapoappendektomiiilaparoskopowejcholecystek- tomii.Analizylaboratoryjnewykazały:WBC(white bloodcells;

leukocyty) 16 800/ml, w tym 41% komórek blastycznych w rozmazie manualnym,ANC (absolute neutrophilcount; bez- względnaliczbaneutrofili)5880/ml,Hgb(haemoglobin;hemoglo- bina)11,3g/dl,Hct(haematocrit;hematokryt)37,2%,PLT(plate- lets;płytkikrwi)84tys/ml,LDH(lactatedehydrogenase;dehydro- genaza mleczanowa) 212IU/ml (n200–400), PT(prothrombin time; czas protrombinowy) 13,3 sek, APTT (activated partial tromboplastintime;czasczęściowejtromboplastynypoaktywa- cji) 28 sek, fibrynogen 390mg/dl, D-dimer 0,73mg/ml, CRP (C-reactiveprotein;białkoC-reaktywne)3mg/l.WEKGpotwier- dzono migotanieprzedsionków(AF)o częstościok. 120/min, RR 90/70mmHg. Przezklatkowe badanieechokardiograficzne potwierdziło migotanie przedsionków. Frakcję wyrzutową sercaocenionona60%,przyprawidłowozachowanej funkcji skurczowej lewej komory. Wymiarlewego przedsionka (LA) wyniósł4cm,costanowiniezależnyczynnikryzykawystąpie- nia kolejnego epizodu AF. Konsultujący kardiolog zalecił dożylnąinfuzjępropafenonu,zwiększeniedawkibeta-blokera orazkontrolęisuplementacjęelektrolitów.Zuwaginabrak poprawywykonanoechokardiografięprzezprzełykową(TEE)– nie stwierdzono skrzepliny w uszku lewego przedsionka,

utrzymanoterapeutycznądawkęheparynydrobnocząsteczko- wej. Zabieg kardiowersji elektrycznej nie przyniósł efektu, achora niewyraziła zgodynanastępny.Wdrożono leczenie antyarytmicznepropafenonem.Wtrzeciejdobiehospitalizacji powróciłmiarowyrytmzatokowy.Spirometriawykazałazabu- rzenia wentylacji o typie obturacji umiarkowanego stopnia (FEV1 68%) – zgodnie z zaleceniem alergologa zastosowano wziewnycholinolityk.

Uzyskanyaspiratszpikubyłbogatokomórkowy,zpodwyż- szonymodsetkiempromielocytów,obecnością32,2%komórek blastycznych o fenotypie CD33+, CD64+, CD117+, HLA-DR+, CD34 ujemne. Ponadto, w barwieniach cytoenzymatycznych aktywnośćperoksydazy była silniedodatnia, aktywnośćnie- swoistejesterazyśladowa/ujemna,reakcjaPAS ujemna.Roz- poznanoostrąbiałaczkęszpikowąAML(M2).Analizacytoge- netycznawykazaławyłącznąobecnośćmetafazhiperdiplidal- nych,niosącychnielosowezmianykariotypowe.Wwiększości z nich ujawniła siętrisomiachromosomu6orazdodatkowy niezidentyfikowanychromosom.Wewszystkichzmienionych metafazach obecnebyły doubleminutes(dmin)wliczbie4–34 kopii, co wiąże się z możliwością wystąpienia opornościna klasycznąchemioterapię,zwłaszczawprzypadkuamplifikacji genu MYC. Kariotyp scharakteryzowano jako 4748,XX, +6, +mar,934dmin{6}/46,XX,410dmin{5}/46,XX {1}iuzupeł- niono o badanie fluorescencyjnejhybrydyzacji insitu (FISH).

Badanie FISHprzy użyciusondy8q24potwierdziłoobecność ampliﬁkacji genuMYC w 76% komórek.Przedrozpoczęciem leczenia stanogólnychorej oceniononastopień 2.wgskali WHO (World Health Organization). Pacjentkęzakwaliﬁkowano do intensywnej chemioterapii z daunorubicyną (DNR) icytarabiną(Ara-C),(DNR 45mg/m²ivwdniach 1.–3.,Ara-C 100mg/m²ciw dniach 1.–7.).Cykl indukującypowikłanybył gorączkąneutropeniczną,zapaleniempłucoraznapadamiAF.

Morfologiakrwiobwodowejwykonanapoczterechtygod- niachodpoczątkuindukcjispełniałakryteriaremisjihemato- logicznej.Odsetekblastówwaspiracieśredniobogatokomórko- wego szpiku wyniósł8%. Zuwaginapowikłanyokres poin- dukcyjnypodjętodecyzjęowłączeniuleczeniawgskróconego schematu–DNR45mg/m²ivwdniach1.–2.,Ara-C100mg/m² ci w dniach 1.–5. Ze względu na liczne epizody arytmii nadkomorowej zastosowano deksrazoksan.Po kuracji powi- kłanej neutropenią i epizodamii AF pacjentka uzyskała CRi (1,2% blastów w szpiku), przy następujących parametrach morfologiikrwiobwodowej:WBC5670/ml,Hgb8,9g/dl,PLT97 tys/ml. Chora nie wyrażała wówczas zgody na dalsze, tak intensywne leczenie. Jako kontynuację otrzymała trzy cykle z użyciem małych dawek Ara-C 50mg sc w dniach 1.–10., w6-tygodniowychodstępach,zdobrątolerancją.Wpaździer- niku 2010r. przy prawidłowychwartościachmorfologii krwi i braku odchyleń w rozmazie mikroskopowym stwierdzono wznowę choroby (10% komórek blastycznych w aspiracie szpiku). Powtórzono cykl reindukujący (DNR 45mg/m² Recentreportsindicateaclearrelationshipprocessessuchasepigeneticregulationof DNAmethylation withleukaemogenesis. Theuse ofhypomethylating drugsin AMLis yieldingpromisingresults.

acta haematologica polonica45(2014)93–96

94

(3)

iv w dniach 1.–2., Ara-C 100mg/m² ci w dniach 1.–5.), po którymuzyskanoCR,następniepodanodwacyklepodtrzymu- jące remisję (Icykl DNR 30mg/m² ivw dniach 1.–2., Ara-C 100mg/m²scwdniach1.–5.,IIcykl6-tioguanina100mg/m²co 12 godzin po w dniach 1.–5., Ara-C 100mg/m² sc w dniach 1.–5.), bez istotnych powikłań. W lutym 2011 r., z powodu kolejnejwznowy(23,6%blastówwszpiku),pacjentkęreindu- kowanowgschematuprzeznaczonegodoleczeniaopornych inawrotowychbiałaczek(Ara-C2,0g/m²ivd.1.–3.,kladrybina 5mg/m² iv d. 1.–3., GCS-F 300mg sc d. 1.–3.), bez efektu.

Kontrolnabiopsjaaspiracyjnaszpikukostnegowykazałaobec- ność 22,2% komórek blastycznych. Podjęto decyzję leczenia inhibitoremmetylotransferazyDNA(DNMTi;DNAmethyltrans- feraze inhibitor) – azacytydyną. Po uzyskaniu zgody Narodo- wegoFunduszuZdrowiawkwietniu2011r.rozpoczętoterapię wgschematuazacytydynawdawce75mg/m²scprzez7kolej- nychdni,co28dni.Pokolejnychkursachleczeniaobserwo- wano przejściową neutropenię (stopień 2. wg WHO) oraz małopłytkowość (stopień 3. wg WHO), co wiązało się zkoniecznościąokresowejmodyfikacjidawkiheparynydrob- nocząsteczkowej. W lipcu 2011 r. po trzech cyklach terapii odsetekblastóww aspiracieszpikuwynosił4,2%.Morfologia krwiobwodowejwykazała:WBC 2760/ml,ANC 2014/ml,Hgb 10,9g/dl,PLT134tys/ml.ZapisEKGwskazywałAF,okresowo trzepotanie przedsionków, RR 120/80mmHg. Pacjentka nie zgłaszała istotnych dolegliwości. Konsultujący kardiolog zaproponowałpozostawienieAFpodkontrolączęstościrytmu sercaorazzmianępropafenonunaamiodaron.Zewzględuna dobrą tolerancję chemioterapii kolejne cykle odbywały się w trybie hospitalizacji jednodniowych. W lipcu 2012 r., po dwunastym kursie azacytydyny, wystąpiła potwierdzona w badaniu angiografii tomografii komputerowej (angio-TK) klatki piersiowej zatorowość płucna. Leczenie przeciwkrze- pliwe przyniosło szybką stabilizację i poprawę kliniczną, adatękolejnejchemioterapiiprzesuniętowczasie.Dokońca marca 2013 r. pacjentka otrzymała dwadzieścia jeden cykli leczenia.StanogólnypacjentkiwgskaliWHOoceniamyna0.

Omówienie

Ostre białaczki szpikowe sąheterogenną grupą chorób cha- rakteryzujących się niekontrolowaną, klonalną proliferacją ikumulacjąniedojrzałychmorfologicznie orazczynnościowo komórekblastycznych[3]. Nacieczenieszpikuprzez komórki białaczkowe powoduje wyparcie prawidłowych układów krwiotwórczych,cowkonsekwencjiprowadzidoniedokrwis- tości, małopłytkowości i neutropenii [4]. Według statystyk amerykańskich, średnia zapadalność na AML rośnie z wie- kiemiuosóbpo60.rż.wynosi10:100000narok,aprzeciętny wiekwmomenciediagnozyto65lat[5].Wynikistosowania intensywnejchemioterapiiuchorych>60.rż.,niesązadowa- lające, a istotny problem stanowi terapia choroby opornej iwznowy[6].Anomaliecytogenetycznestwierdzasięuponad połowy pacjentów. Kariotyp klonu białaczkowego w chwili rozpoznaniajestnajsilniejszymczynnikiem prognostycznym AML [7, 8]. U prezentowanejpacjentkinie uzyskano trwałej odpowiedzinastandardoweschematyleczenia,aprzeprowa- dzonawyjściowoanalizakariotypuwskazywałanamożliwość niekorzystnegoprzebieguklinicznego.Terapiacytostatykami

z grupyantracyklinwiązałasięryzykiem nasileniapowikłań kardiologicznych. Zastosowanie azacytydynypozwoliło na uzyskanieutrzymującejsięremisji,przyzachowaniudobrej tolerancjileczenia.Stwierdzona uchorejtrisomiachromo- somu 6 stanowi o pośrednim rokowaniu [9], a obecność dmin (double minutes) – acentrycznych fragmentów poza- chromosomalnegoDNA,wiązana jestzezłąprognoząoraz możliwością wystąpienia oporności na cytostatyki [10, 11].

Dmin toczęstezaburzenie cytogenetycznew guzachlitych, zwłaszczawkomórkachrakanadnerczyineuroblastoma[12].

WAML stwierdzanesąuokoło1% pacjentów,wwiększości przypadkówzawierająampliﬁkacjęgenuMYC[13],którajest charakterystyczna dla chłoniaków o agresywnym przebiegu [14].

Publikacje dokumentujące skuteczność azacytydyny u chorych na AML powyżej 60. rż., zarówno w pierwszej, jak i w kolejnych liniach leczenia, prezentują zachęcające wyniki–odpowiedźosiąga32–48%chorych,aCRodnotowy- wanou7–12%badanych.Interesującymfaktemjestwydłuże- nie przeżycia chorych, zwłaszcza w grupie pacjentów, uktórychazacytydynęzastosowanowpierwszejliniileczenia [15]. Podczasterapii azacytydyną nie stwierdzanozwiększo- negoodsetkapowikłańinfekcyjnychikrwotocznych,ponadte występującewprzebieguchorobyzasadniczej[16].Większość działań niepożądanychobserwowanychw czasiestosowania lekujestprzejściowaizmniejszanasileniewtrakciekolejnych podań[17].Dotychczasbrakszczegółowych danychw litera- turze na temat związku stosowania azacytydyny z wystą- pieniem zatorowościpłucnej. U opisywanej chorejwystępo- wały niezależneczynnikiryzykażylnejchorobyzakrzepowo- zatorowej, takie jak: wiek > 70. rż., AF, nowotwór złośliwy układukrwiotwórczegoszpikuorazwdrożonachemioterapia.

Pacjenci z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi, u których prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi na standardowąchemioterapięjestniewielkie,powinnibyćnie- zwłocznie kwaliﬁkowani do leczenia z użyciem preparatów nowej generacji [18]. Aktualne doniesienia wskazują na wyraźne powiązania leukemogenezy z procesami epigene- tycznymi[19].MetylacjaDNAjestjednymzgłównychmecha- nizmów regulacji ekspresji genów, kontrolujących apoptozę icyklkomórkowy[20,21].Działanielekówhipometylujących nie jest do końca wyjaśnione. Inkorporacja nukleozydów azacytydyny do DNA odbywasięw fazie Scyklu komórko- wego,stądczasekspozycjideterminujeefektywnośćstosowa- negoleczenia[22].

Podsumowanie

PomimopostępuwterapiiAMLwynikileczeniaupacjentów powyżej 60. rż. pozostają niezadowalające. Współczesna wiedzanatematostrejbiałaczkiszpikowej,awszczególności analizy badań cytogenetycznychi molekularnych, wskazuje na znaczną heterogenność tego schorzenia. U opisywanej chorej stwierdzono rzadko występujące w nowotworach hematologicznych anomaliekariotypu –doubleminutes, wią- żące się z opornością na klasyczną chemioterapię. Wobec braku reakcji na standardowe schematy leczenia zastosowano azacytydynę i uzyskano trzyliniową normalizację.

Opracowanieieksploracjanowychformterapiiwpływających acta haematologica polonica45(2014) 93–96

95

(4)

namechanizmy epigenetyczne stanowiobiecującykierunek badańnadskutecznymleczeniemAML.

Wkład autorów/Authors' contributions

Wedługkolejności.

Konﬂikt interesu/Conﬂict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami DeklaracjiHelsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] EsteyEH.Acutemyeloidleukemia:2012updateon diagnosis,riskstratiﬁcation,andmanagement.AmJof Hematology2012;87:89–99.

[2] LeithCP,KopeckyKJ,GodwinJ,McConnellT,SlovakML, ChenIM,etal.Acutemyeloidleukemiaintheelderly:

assessmentofmultidrugresistance(MDR1)andcytogenetics distinguishesbiologicsubgroupswithremarkablydistinct responsestostandardchemotherapy.ASouthwestOncology Groupstudy.Blood1997;89:3323–3329.

[3] GilL,KomarnickiM.Novelagentsintreatmentofacute myeloidleukemia.ContemporaryOncology2007;11:181–185.

[4] WierzbowskaA,PlutaA,RobakT.Standardsofdiagnostic andtreatmentproceduresinadultpatientswithacute myeloidleukemiaaccordingtoEuropeanLeukemiaNet.

ActaHaematolPol2010;41:371–379.

[5] LöwenbergB,DowningJR,BurnettA.Acutemyeloid leukemia.NEnglJMed1999;3411:1051–1062.

[6] KantarjianH,O'brienS,CortesJ,GilesF,FaderlS,JabbourE, etal.Resultsofintensivechemotherapyin998patientsage 65yearsorolderwithacutemyeloidleukemiaorhigh-risk myelodysplasticsyndrome.Cancer2006;106:1090–1099.

[7] MrózekK,HeeremaNA,BloomﬁeldCD.Cytogeneticsin acuteleukemia.BloodRev2004;18:115–136.

[8] GrimwadeD,WalkerH,OliverF,WheatleyK,HarrisonC, HarrisonG,etal.,onbehalfoftheMedicalResearchCouncil

AdultandChildren'sLeukaemiaWorkingParties.The ImportanceofDiagnosticCytogeneticsonOutcomeinAML:

Analysisof1,612PatientsEnteredIntotheMRCAML10 Trial.Blood1998;92:2322–2333.

[9] SlovakML,KopeckyKJ,CassilethPA,HarringtonDH,Theil KS,MohamedA,etal.Karyotypicanalysispredictsoutcome ofpreremissionandpostremissiontherapyinadultacute myeloidleukemia:aSouthwestOncologyGroup/Eastern CooperativeOncologyGroupStudy.Blood2000;96:

4075–4083.

[10] SlovakML,HoJP,PettenatiMJ,KhanA,DouerD,LalS,etal.

LocalizationofampliﬁedMYCgenesequencestodouble minutechromosomesinacutemyelogenousleukemia.

GenesChromosomesCancer1994;9:62–67.

[11] FeganCD,WhiteD,SweeneyM.C-mycampliﬁcation, doubleminutesandhomogenousstainingregionsinacase ofAML.BrJHematol1995;90:486–488.

[12] MovafaghA,MirfakhraeiR,Mousavi-JarrahiA.Frequent incidenceofdoubleminutechromosomesincancers,with specialup-to-datereferencetoleukemia.AsianPacJ CancerPrev2011;12:3453–3456.

[13] StorlazziCT,FioretosT,SuraceC,LonoceA,MastrorilliA, StrömbeckB,etal.MYC-containingdoubleminutesin hematologicmalignancies:evidenceinfavorofthe episomemodelandexclusionofMYCasthetargetgene.

HumMolGenet2006;15:933–942.

[14] SetoodehR,SchwartzS,PapenhausenP,ZhangL,Sagatys EM,MoscinskiLC,etal.Double-hitmantlecelllymphoma withMYCgenerearrangementorampliﬁcation:areportof fourcasesandreviewoftheliterature.IntJClinExpPathol 2013;5:155–167.

[15] MaurilloL,VendittiA,SpagnoliA,GaidanoG,FerreroD, OlivaE,etal.Azacitidineforthetreatmentofpatientswith acutemyeloidleukemia:reportof82patientsenrolledinan ItalianCompassionateProgram.Cancer2012;118:

1014–1022.

[16] SilvermanLR,McKenzieDR,PetersonBL,HollandJF, BackstromJT,BeachCL.Furtheranalysisoftrialswith azacitidineinpatientswithmyelodysplasticsyndrome:

Studies8421,8921,and9221bytheCancerandLeukemia GroupB.JClinOncol2006;24:3895–3903.

[17] SantiniV,FenauxP,MuftiGJ,Hellström-LindbergE, SilvermanLR,ListA,etal.Managementandsupportive caremeasuresforadverseeventsinpatientswith myelodysplasticsyndromestreatedwithazacitidine.EurJ Haematol2010;85:130–138.

[18] BaerMR,GojoI.NovelAgentsfortheTreatmentofAcute MyeloidLeukemiaintheOlderPatient.JNatlComprCanc Netw2011;9:3315.

[19] OkiY,IssaJP.EpigeneticmechanismsinAML–atargetfor therapy.CancerTreatRes2010;145:19–40.

[20] PetersAH,SchwallerJ.Epigeneticmechanismsinacute myeloidleukemia.ProgDrugRes2011;67:197–219.

[21] HermanJG,BaylinSB.Genesilencingincancerin associationwithpromoterhypermethylation.NEnglJMed 2003;349:2042–2054.

[22] SuarezL,GoreSD.Demethylationdemystiﬁcation.Blood 2013;121:1488–1489.

acta haematologica polonica45(2014)93–96