Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód”
Projekt nr WND-POKL.08.01.02-14-033/13 „Przekwalifikuj się-zdobądź nowy zawód” realizowany jest przez WKK Sp. z o.o., w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki,
Działanie 8.1. „Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie”,
Poddziałanie 8.1.2. „Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie”.
Numer:
Podpis os. przyjmującej:
Data i godzina wpływu:
*Prosimy o staranne wypełnianie formularza zgłoszeniowego (preferowane wypełnienie na komputerze lub drukowanymi literami)
**Wszystkie dokumenty formularza muszą być kompletnie wypełnione (wszystkie pola wypełnione, brak np. numeru PESEL może skutkować odrzuceniem zgłoszenia) i czytelnie podpisane.
***Przez potwierdzenie za zgodność z oryginałem rozumie się umieszczenie na kopii dokumentu klauzuli „Potwierdzam za zgodność z oryginałem” lub „Za zgodność z oryginałem” wraz z czytelnym podpisem.
KOMPLETNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (tj. zawierający dokumenty wypełnione zgodnie z instrukcją) NALEŻY ZŁOŻYĆ
W BIURZE PROJEKTU OSOBIŚCIE lub przesłać DROGĄ POCZTOWĄ.
Część I. DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU
Dane podstawowe
Imię (imiona) Nazwisko Płeć
Data urodzenia
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
PESEL NIP
Wykształcenie
Brak formalnego wykształcenia
Podstawowe (na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (na poziomie szkoły gimnazjalnej)
Ponadgimnazjalne (na poziomie szkoły średniej – średnie lub zasadnicze zawodowe )
Pomaturalne (na poziomie powyżej szkoły średniej, które nie jest wykształceniem wyższym )
Wyższe pełne i ukończone (na poziomie szkoły wyższej)
Sprawuję opiekę nad dziećmi
do lat 7 lub osobą zależną: Tak Nie
Adres zamieszkania (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo
Jestem mieszkańcem obszaru:
miejskiego (gminy miejskie i miasta pow. 25 tys. mieszkańców) wiejskiego (gminy wiejskie, gminy wiejsko miejskie i miasta do 25 tys.
mieszkańców)
Adres do
korespondencji
Wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
1Osoba bezrobotna – oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz.
415, z późn. zm.), która utraciła pracę z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu, w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:
- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej,
- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w formie studiów niestacjonarnych,
- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy oraz poszukującą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - która ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn.
2 Osoba nieaktywna zawodowo- to osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku 15-64 lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Osoba, która zawiesiła działalność gospodarczą (ale jej nie wyrejestrowała) funkcjonuje jako podmiot gospodarczy i w związku z powyższym nie może być traktowana jako osoba nieaktywna zawodowo.
3 Umowa o pracę, powołania, mianowania, wyboru, spółdzielcza umowa o pracę, umowa zlecenie– właściwe wpisać
Dane kontaktowe
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty e-mail
Źródło informacji o projekcie
Można wybrać więcej niż jedną odpowiedź
PUP-y Prasa Plakat/ulotka
Internet Rodzina/znajomi
Inne ( jakie?): ………..
Status kandydata na rynku pracy
Należę do grupy: (proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź)
□
Osób bezrobotnych1, które utraciły pracę z przyczyn zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia doprojektu. (Osoby wg. definicji - zarejestrowane we właściwym PUP.) Jestem zarejestrowany/-a w PUP:
z prawem do zasiłku bez prawa do zasiłku
Osób nieaktywnych zawodowo2, które utraciły pracę z przyczyn zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu. (Osoby wg. definicji - niezarejestrowane we właściwym PUP.)
Doświadczenie
zawodowe
Należy podać pełne daneOstatnie miejsce pracy:
………...………….………...
Ostatnio zajmowane stanowisko:
………..………...
Okres zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy:
…………...……….
Forma zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy3:
………
Staż pracy (w latach):
………
Zawód wyuczony:
………...………...
Część II. OKREŚLENIE POTRZEB SZKOLENIOWYCH UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU
MOTYWACJA, PREDYSPOZYCJE, POTRZEBY SZKOLENIOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU ( PROSZĘ WSTAWIĆ X PRZY WYBRANEJ ODPOWIEDZI I UZASADNIĆ JEJ WYBÓR)
Jak ocenia Pan/- i swoją motywację do zmiany/nabycia/
uzupełnienia kwalifikacji zawodowych?
(w skali od 1/bardzo nisko do 5/bardzo wysoko):
1 2 3 4 5
Uzasadnij: ………
……….
...
Jak ocenia Pan/- i swoją motywację do podjęcia trzymiesięcznego stażu w ramach Projektu?
(w skali od 1/bardzo nisko do 5/bardzo wysoko):
1 2 3 4 5
Uzasadnij: ………
……….
...
Jak ocenia Pan/- i swoją motywację do podjęcia zatrudnienia po ukończeniu stażu?
(w skali od 1/bardzo nisko do 5/bardzo wysoko):
1 2 3 4 5
Uzasadnij: ………
……….
Część III. OŚWIADCZENIE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
1). Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim.
2). Oświadczam, że akceptuje postanowienia zawarte Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie.
3).Zostałem poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
4).Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania.
5).Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowymw celu monitoringu i ewaluacji projektu.
6).Jestem świadomy/a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
7). Oświadczam, że nie byłem(am) karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są prawdziwe.
... ...
(Miejscowość i data) (Czytelny podpis kandydata/ki)
...
W jakim stopniu udział w projekcie spełnił Pana/-i oczekiwania w kwestii zwiększenia swojej
konkurencyjności na rynku pracy?
(
w skali od 1/nie spełnił oczekiwań do 5/w pełni spełnił oczekiwania):1 2 3 4 5
Uzasadnij:…..……….
……….
……….
Jakie są Pana/- i predyspozycje do wykonywania zawodów wymienionych w oferowanych przez Beneficjenta? (proszę wybrać 1 z oferowanych szkoleń zawodowych oraz uzasadnić swój wybór)
Pracownik biurowy Merchandiser
Opiekun osób starszych, chorych, niepełnosprawnych
w skali od 1/bardzo niskie do 5/bardzo wysokie):
1 2 3 4 5
Uzasadnij: ………
……….
...
Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA
Ja, niżej podpisany/a : ………..
(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że zamieszkuję na terenie powiatu radomskiego /powiatu Miasta Radom/szydłowieckiego/przysuskiego/zwoleńskiego/kozienickiego/lipskiego/białobrzeskiego* pod
adresem:
ADRES ZAMIESZKANIA:
WOJEWÓDZTWO:………..
POWIAT:………
MIEJSCOWOŚĆ:………..
ULICA:………
NR DOMU/MIESZKANIA:………
KOD POCZTOWY:………..
... ...
(Miejscowość i data) (Czytelny podpis kandydata/ki)
niepotrzebne skreślić
