Strona 1 z 7 WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU
Pieczątka Realizatora projektu
Nr Aplikacyjny Kandydata Data wpływu
Podpis przyjmującego
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Projekt Gotowi na zmiany!
Nr Projektu WND-POKL.08.01.02-18-136/14 Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie
Uwaga! Prosimy o wypełnienie formularza pismem drukowanym i uzupełnienie wszystkich punktów formularza.
Dane podstawowe
1. Imię (imiona): ______________ 2. Nazwisko: ______________ 3. Płeć: K M 4. Data i miejsce urodzenia: _ _ - _ _ - _ _ _ _
________________ 5. Wiek w latach: _ _
6. Nr PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
7. Seria i nr dowodu osobistego:
_____________________________
8. Wykształcenie:
brak podstawowe gimnazjalne
ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe
(ukończone na poziomie szkoły średniej - średnie lub zasadnicze zawodowe)
(ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, a jednocześnie nie wyższe)
Adres zamieszkania 9. Ulica:
___________________________ 10. Nr domu: ____ 11. Nr lokalu: ___
12. Miejscowość:
_____________________
13. Obszar: miejski wiejski
14. Kod pocztowy:
15. Poczta:
_ _ - _ _ _
____________________
16. Województwo:
17. Powiat: 18. Gmina:
Strona 2 z 7 Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania)
19. Ulica:
_________________________ 20. Nr domu: _____ 21. Nr lokalu: _____
22. Miejscowość: __________________ 23. Kod pocztowy:
24. Poczta:
_ _ - _ _ _ __________________
25. Województwo: ____________________
26. Powiat: ______________________ 27. Gmina: ____________________
Dane do kontaktu
28. Nr tel. stacjonarnego:
__________________ 29. Nr tel. komórkowego:____________________
30. Adres poczty elektronicznej (e-mail):
31. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną:
tak nie
Status kandydata w chwili przystąpienia do Projektu
32. Osoba która:
TAK NIE OSOBA ZWOLNIONA Z PRACY Z PRZYCZYN DOTYCZĄCYCH ZAKŁADU PRACY nie dłużej niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu (tj. nie dłużej niż 6 miesięcy
przed rozpoczęciem rekrutacji w ramach obowiązującego naboru)
TAK NIE BEZROBOTNY /-A
TAK NIE
NIEAKTYWNY/-A ZAWODOWO
INNE JAKIE __________________________________
33. Data ustania stosunku pracy _ ___- _ ___- _ _ _ _ ___ (dzień – miesiąc – rok)
34. Osoba, która pracowała u pracodawcy przechodzącego procesy restrukturyzacyjne:
tak nie 35. Nazwa i adres
pracodawcy:
36. Główne PKD / REGON pracodawcy1:
37. Jestem zainteresowany/a następującym szkoleniem2:
Operator programista CNC
AUTOCAD PROGRAMOWANIE wzbogacone treningiem in innowacyjnego myślenia
Poziom I (podstawowy)
1 Wypełnienie pola jest nieobowiązkowe. Wypełnienie pola warunkuje spełnienie kryterium strategicznego.
2 Należy wybrać wyłącznie jedną formę szkolenia.
Strona 3 z 7 Poziom II (zaawansowany)
PRACOWNIK DS. KADROWYCH I PŁACOWYCH
38. Źródło informacji o Projekcie
plakaty strona Projektu www.gotowinazmiane.pl prasa strona www.inwestycjawkadry.pl
radio inne (jakie?) ____________________________
______________________
Miejscowość i data
____________________________
Czytelny podpis Kandydata
Formularz zgłoszeniowy składa się z następujących dokumentów:
Formularz rekrutacyjny wraz z oświadczeniem
Załączniki do Formularza rekrutacyjnego:
1. oświadczenie kandydata do udziału w projekcie
2. oświadczenie o miejscu zamieszkania; oświadczenie o utracie pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu; oświadczenie o przechodzeniu procesów restrukturyzacyjnych
3. Pozytywną postawę wobec pracy „JA-PRACA”
4. Kopia świadectwa pracy potwierdzającego rozwiązanie lub wygaśnięcie stosunku pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu (potwierdzona za zgodność z oryginałem)oraz Oświadczenie pracodawcy (składane w sytuacji kiedy ze świadectwa pracy nie wynika jednoznacznie, iż rozwiązanie lub wygaśnięcie stosunku pracy nastąpiło z przyczyn nie dotyczących pracownika) 5. Zaświadczenie potwierdzające status bezrobotnego z Powiatowego Urzędu Pracy – dot. osób zarejestrowanych w PUP
właściwym dla miejsca zameldowania.
Strona 4 z 7
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIA KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
W związku z przystąpieniem do Projektu „Gotowi na zmiany!” oświadczam, że wyrażam zgodę oraz przyjmuję do wiadomości, iż:
1.wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel.
2.moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu „Gotowi na zmiany!”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 3.moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy, ul. Lisa-Kuli 20; 35-025 Rzeszów Beneficjentowi realizującemu projekt Instytutowi Organizacji Przedsiębiorstw i Technik Informacyjnych InBIT Sp. z o. o. w Rzeszowie, ul. Dąbrowskiego 7/5, 35-033 Rzeszów.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
4.podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5.mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
- Dane zawarte w dokumentach rekrutacyjnych są prawdziwe,
- Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Instytut Organizacji Przedsiębiorstw i Technik Informacyjnych „InBIT” Sp. z o.o.
oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie.
- Zobowiązują się do poinformowania Instytut Organizacji Przedsiębiorstw i Technik Informacyjnych „InBIT” Sp. z o.o. o zmianie adresu zamieszkania, danych kontaktowych, numeru konta bankowego utracie statusu osoby bezrobotnej, zarejestrowanej w PUP.
- Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt „Gotowi na zmiany!” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
że zapoznałam/-em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Gotowi na zmiany!”, akceptuję ich zapisy
zamieszkuję na terenie województwa podkarpackiego,
posiadam status osoby zwolnionej w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy w dniu przystąpienia do Projektu, przewidzianej do zwolnienia lub zagrożonej zwolnieniem z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy u pracodawcy przechodzącego procesy restrukturyzacyjne mającego jednostkę organizacyjną na terenie województwa podkarpackiego,
w ciągu ostatnich 2 lat nie pozostawałem/am i nie pozostaję obecnie w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem i/lub nie pozostawałem i nie pozostaję w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie i/lub nie łączy i nie łączył mnie z Beneficjentem lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznes planów związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa oraz związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli,
wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się w trakcie udziału w Projekcie.
Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w Karcie zgłoszeniowej do udziału w projekcie są zgodne z prawdą.
_______________________ _______________________________
Miejscowość i data Czytelny podpis Kandydata/ki
Strona 5 z 7 Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIA
Ja, niżej podpisany/a, ..., (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że:
1. Zamieszkuję na terenie województwa podkarpackiego pod adresem:
Ulica: ………. Nr domu/mieszkania: ………...
Miejscowość:………
Kod pocztowy: ……….. Poczta: ………..
Województwo: ………. Powiat: ………..
……….. ……….
Miejscowość, data Podpis Kandydata/Kandydatki
2. Utraciłem/łam pracę z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy3 przed dniem przystąpienia do projektu.
……….. ……….
Miejscowość, data Podpis Kandydata/Kandydatki
3. Oświadczam, że zakład pracy, w którym byłem zatrudniony:____________________________________
pełna nazwa pracodawcy
____________________________________________________________________________________________
dokładny adres pracodawcy- siedziba, ulica, nr budynku, kod pocztowy, miejscowość
przechodził procesy restrukturyzacyjne.
……….. ……….
Miejscowość, data Podpis Kandydata/Kandydatki
3 W okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed podpisaniem deklaracji udziału w projekcie po zakwalifikowaniu do udziału w projekcie tj., nie dłużej niż 5 miesięcy przed rozpoczęciem rekrutacji w ramach obowiązującego naboru.
Strona 6 z 7
Załącznik nr 3
Pozytywną postawę wobec pracy „JA-PRACA”
(opr. Tomasz Knopik, Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II)
Poniżej znajduje się 15 twierdzeń. Odnieś każde z nich do własnej osoby, podkreślając:
5, jeśli całkowicie się zgadzasz, 4 – raczej zgadzasz się, 3 – nie masz zdania, 2 – raczej nie zgadzasz się, 1 – całkowicie nie zgadzasz się.
………
podpis wypełniającego
NR TWIERDZENIE OCENA
1 Praca jest podstawowym źródłem satysfakcji życiowej. 5 - 4 - 3 - 2 - 1 2 Bez pracy człowiek czuje się bezwartościowy. 5 - 4 - 3 - 2 - 1 3 Wykonując zadania, zawsze robię to najlepiej jak potrafię. 5 - 4 - 3 - 2 - 1 4 Mam poczucie, że dzisiejszy rynek pracy wymaga ode mnie
zbyt wiele. 5 - 4 - 3 - 2 - 1
5 Uważam, że wysokie wynagrodzenie jest najważniejszą
zaletą życia zawodowego. 5 - 4 - 3 - 2 - 1
6 Odczuwam zmęczenie związane z obowiązkami związanymi
z byciem osobą dorosłą. 5 - 4 - 3 - 2 - 1
7
Czuję, że coraz częściej nie jestem w stanie w pełni sprostać obowiązkom zawodowym, jakie stoją przed współczesnym człowiekiem.
5 - 4 - 3 - 2 - 1
8 W każdym zawodzie trzeba ciągle podnosić swoje
kwalifikacje. 5 - 4 - 3 - 2 - 1
9 Chciałabym ciągle rozwijać się zawodowo. 5 - 4 - 3 - 2 - 1 10 Brakuje mi wiedzy i kompetencji, aby w pełni sprostać
obowiązkom zawodowym. 5 - 4 - 3 - 2 - 1
11 Podstawowym zagrożeniem mojego życia zawodowego jest
niesprawiedliwa postawa pracodawcy. 5 - 4 - 3 - 2 - 1 12 Uważam, że powinno się zrezygnować z pracy, która nie
spełnia wszystkich naszych oczekiwań. 5 - 4 - 3 - 2 - 1 13 Uważam, że w przypadku problemów w pracy, należy
poszukiwać ich przyczyn także w sobie. 5 - 4 - 3 - 2 - 1 14 Coraz częściej myślę o rezygnacji z życia zawodowego. 5 - 4 - 3 - 2 - 1 15 Mam wrażenie, że moje kompetencje nie są przez
pracodawców doceniane. 5 - 4 - 3 - 2 - 1
Strona 7 z 7
NR WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW: DOTYCZY DOTYCZY NIE
Załączniki składane wraz z Formularzem rekrutacyjnym:
przez Kandydatów do udziału w Projekcie, którzy należą do grupy „osób zwolnionych z pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy do 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu”:
Załącznik nr 1. Oświadczenie o miejscu zamieszkania; oświadczenie o utracie pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu;
oświadczenie o przechodzeniu procesów restrukturyzacyjnych
Załącznik nr 2. Pozytywną postawę wobec pracy „JA-PRACA”
Załącznik nr 3. Kopia świadectwa pracy potwierdzającego rozwiązanie lub wygaśnięcie stosunku pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do projektu (potwierdzona za zgodność z oryginałem) oraz Oświadczenie pracodawcy (składane w sytuacji kiedy ze świadectwa pracy nie wynika jednoznacznie, iż rozwiązanie lub wygaśnięcie stosunku pracy nastąpiło z przyczyn nie dotyczących pracownika
Załącznik nr 4. Zaświadczenie potwierdzające status bezrobotnego z Powiatowego Urzędu Pracy – dot.
osób zarejestrowanych w PUP właściwym dla miejsca zameldowania.
