Veiligheid in het ziekenhuis

VEIUGHEID IN

lIET

ZIEKENHUIS

Veiligheid in het ziekenhuis

n

"'

....

NO .... 0 4:"0)

CD'"

111111 11111111111 u 1111111111111\. 1 i 11111111111111111111111111111 HIIII 111111111111111 II111

!1

1

111

11

1

11

~/1

11

1111

i

II1I1 i 11111 :11/11 illl

illill

111111111/111111111111\1111:11111111111;111111111111111IlllllII , ... .5665 .

,

BIBLIOTHEEK TU Delft P 2093 5260

1111111111111

c

866214

•

Veiligheid in het ziekenhuis

redactie:

F. Koomneef

Delftse Universitaire Pers Mijnbouwplein 4

2628

RT Delft

015/783254

Deze uitgave kwam tot stand in samenwerking met de stichting Meducatie

Treubstraat 188

6535

ZN Nijmegen

Tekstverzorging Ricky van Oorschot, Nijmegen Scène-illustraties Hanneke de Waal, Utrecht Omslagontwerp René Obertop, Zoetermeer Cartoon omslag Jan van Wessum, Amsterdam

Copyright

©

1983 by

Delft University Press, Delft

No part of this book may be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or other means without written permission from the publisher

Inhoud

HOOFDSTUK 1 Medische technologie en veiligheid

1. Het 'geïndustrialiseerde ziekenhuis'

1 .1 • Inleiding

1.2. Techniek, hulpmiddel en doel

1.3. Gebouwen installatie

1.4. Apparatuur

1.5. De echelons in de gezondheidszorg

1.6. Het ziekenhuis als organisatie

1.7. De rol van de verpleegkundige

2. Het 'driestromenland' van de techniek

2.1 Inleiding

2.2. Wat is een systeem?

2.3. Gebruik van het systeemmodel

2.4. Een fundamenteel systeemmodel

Literatuur

HOOFDSTUK 2 Operatie veiligheid

1. Wat is veiligheid?

1.1. Onveiligheid: risico, ongeval, schade, incident, gevaren

1.2. Een ongeval zit niet in een klein hoekje!

2. Wa t doen we eraan?

2.1. Operatie 'Veiligheid'

2.2. Een hulpmiddel: het MEI-stromen model

2.3. Veiligheidszorg in de Gezondheidszorg

2.4. Arbeidsomstandigheden en onveiligheid

Literatuur

HOOFDSTUK 3 Je zult maar patiënt zijn

1.

1.1.

1.2.

1.3· 2.

De positie van de patiënt

Wat is een patiënt, een inleiding

De positie van de patiënt in de ziekenhuis-organisatie Bezigheden van de patiënt

De kwetsbaarheid van de patiënt

I I 2 2 4 5 6 8 9 9 9 10 11 13 15 19 19 20 21 21 22 24 25 27 29 33 33 35 36 38

2.2. Factoren die de veiligheid van de patiënt bedreigen 2.3. Materiële factoren

2.4.

Immateriële factoren

3. Verantwoordelijkheid en aan~,rakelijkheid 3.1. De verpleegkundige

3.2. De arts en het overig personeel 3.3. Zorg voor de patiënt

3.4.

Organisatie en beleid

3.5.

En weer de patiënt

4.

'Je zult maar verpleegkundige zijn'

4.1.

Verpleegkundige en veiligheid

4.2.

Professionalisering

4.3.

Arbeidsomstandigheden

4.4.

Organisatie en beleid

Literatuur

HOOFDSTUK 4 Het kastje en het team

38 40 42 43 43 44 44 45 46 46 46 47 47 48 48 51

1. Het 'kastje': de defibrillator 57

1.1. Inleiding 57

1.2. TIJD, hoeveel tijd hebben we nog? 58

1.3. Organisatie, protocol voor noodsituaties 58

2. Het kastje en het 'team' 59

2.1. Deskundigheid, bekwaamheid en taak van betrokken hulpverleners 59 2.2. Betrouwbaarheid, kwaliteit en hanteerbaarheid van de apparatuur 60 2.3. Algemene en specifieke verpleegkundige aandachtspunten 61

Literatuur 62

HOOFDSTUK

5

Kabeltje leggen, niemand zeggen 1. Een alarminstallatie, functioneert deze wel? 2. Systematisch foutzoeken

3.

Optimaliseren van de technische service Literatuur

HOOFDSTUK 6 Installeren, hard solderen 1. (Ver)bouw in een ziekenhuis 2. Technische storingen

3.

Voorkomen van storingen Literatuur

HOOFDSTUK 7 Van meterkast tot stopcontact 1. Inleiding

2. Classificatie van ruimten

3.

Stroomdoorgang door de patiënt

4.

Achtergronden van de veiligheidsmaatregelen

5.

De norm NEN

3134

5.1.

Het zwevende net

5.2.

De aarding

5.3.

Noodstroom-voorzieningen

5.4.

Statische lading 6. Slotopmerkingen Literatuur VI 65 69 70 71 72 73 77 78 79 80 8] 85 86 86 90 91 92 92 93 93 93 94

HOOFDSTUK 8 Stralende toekomst

1. Straling als gevarenbron

1.1. Inleiding

1.2. Verschillende soorten straling

1.3. Biologische effecten

1.4. Aantonen en meten van stralingen

2. Veilige toepassing van straling in het ziekenhuis

2.1. Werkwijze bij onderzoek en behandeling

2.2. Grootheden en eenheden

2.3. Stralingsveiligheid in de radiotherapie

2.4. Stralingsveiligheid in de radiodiagnostiek

2.5. Stralingsveiligheid in de nucleaire geneeskunde

3. Stralingsveiligheid door deskundigheid

3.1. Stralingsveiligheid en wetgeving

3.2. Deskundigheid door scholing en oriëntatie

Literatuur

HOOFDSTUK 9 Wat heet schoon?

95 99 99 100 lOl 102 103 103 104 105 105 106 107 107 108 108 109 1. Inleiding 109 2. De besmettingscyclus 1I1

3.

Het infectueus agens 1I1

4. De ontvankelijke gastheer 114

5.

Portes d'entree lIS

6. Verspreidingswegen 117

7. Portes de sortie 118

8. Reservoirs 120

9. Wat heet schoon? 121

10. De ziekenhuishygiënist en de ziekenhuisinfectie-commissie 123

Literatuur 124

AuteUIS

J.E.e.M. Aarts

Docent Natuurkunde, Academie voor Gezondheidszorg Zwolle, afd. HBO-V

Dr.Ir. W. Herstel

Laboratorium voor Medische Stralenfysika, Academisch Ziekenhuis Leiden

Mw. E. Hoogteijling

Afdeling Specialistische Opleidingen, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Ir. F. Koornneef

Vakgroep Veiligheidskunde, Technische Hogeschool Delft

Ir. A.N. Mazee

Docent Medische Techniek, Verpleegkundige Opleiding Protestants-Christelijk Streekziekenhuis Bennekom

Mw. H.H.M. Meester

Ziekenhuishygiëniste, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam

Ing. L.J. Vink

Elektronicus, Instrumentele Dienst Academisch Ziekenhuis Utrecht

Dr. Ir. R.P. van Wijk van Brievingh

Docent Medische Technologie, Technische Hogeschool Delft

Voorwoord

Di t is de leerlingenhandleiding van de serie "Veiligheid in de Gezond-heidszorg", bestemd voor verpleegkundigen en paramedisch personeel van inrichtingen voor gezondheidszorg.

Veiligheid is het resultaat van de gerichte inspanning van velen, on-geacht hun niveau of specialisatie: het is ook Uw zaak. De opgave is al door Florence Nightingale geformuleerd: " ••• do the sick no harm."

De veiligheid van de patiënt is sterk afhankelijk van degenen die direct met hem of haar in contact komen. Daarnaast is door het toenemend gebruik

van technologische hulpmiddelen het ziekenhuis 'geïndustrialiseerd'

geraakt, met alle gevolgen van dien, ook voor het personeel.

Deze handleiding zal worden gebruikt met een serie videobanden; de hoofd-stukindeling sluit daarop aan. Voorafgaand aan de eigenlijke tekst vindt U schetsen van de belangrijkste videoscènes met een korte omschrijving. Ernaast is ruimte voor Uw eigen notities.

De redactie prijs t zich gelukkig, voor 'dit boekje deskundigen ui t het onderwijs in de gezondheidszorg als auteurs te hebben kunnen vinden.

Voor op- en aanmerkingen uit de praktijk houden wij ons gaarne

aan-bevolen.

Delft, september 1983 F. Koornneef

1. Medische technologie en veiligheid

R.P. van Wijk van Brievillgh

1 . HE.T 'GEINDUSTRIALISEERDE ZIEKENHUIS'

1 .1 • Inleiding

Het geneeskundig handelen vindt plaats in de ingewikkelde en vaak ondoor-zichtige organisatievorm van de gezondheidszorg. De zieke mens die als patiënt hierop een beroep doet, is in verscheidene opzichten in een kwetsbare positie. Bij het ondergaan van diagnostische, therapeutische en revalidatieve ingrepen aanvaardt hij op advies van zijn arts een 'calcu-lated risk' (overwogen risico), waarbij hij zijn toestemming ('informed consent') moet geven. De gezondheidszorg heeft daartegenover de plicht, te zorgen dat alle extra risico's verwaarloosbaar zijn.

In het moderne ziekenhuis wordt gebruik gemaakt van velerlei technische instrumenten en hulpmiddelen.

De kliniek -met name de operatiekamers en intensieve bewakingsafdelingen-is een geinstrumenteerde omgeving. Hierin zijn diverse voorzieningen (elektrische energie, water, gassen, telecommunicatie, transport) vast in het gebouw aangebracht, de installatie. Afhankelijk van de specifieke eisen per afdeling wordt hierop apparatuur aangesloten. Soms is dit on-derscheid niet duidelijk te maken, bijvoorbeeld bij de röntgenafdeling. In iedere omgeving waarin de patiënt en het personeel verkeren, dient het geheel van de aanwezige hulpmiddelen te worden beschouwd.

Combinatie van op zich veilige deelsystemen kan een levensgevaarlijke situatie opleveren!

Daarnaast is een veilig gebruik (applicatie) van de techniek essentieel; dit eist van het personeel voldoende kennis en motivatie. Het gebruik is aan regels gebonden, waarbij de taken duidelijk en functioneel moeten zijn gedelegeerd aan de leden van het -in samenstelling vaak wisselende-behandelings!verzorgingsteam.

Uitwendige beperkingen (financiële middelen, personeels-schaarste, voor-schriften) vormen randvoorwaarden voor de processen in de gezondheids-zorg.

Het moderne ziekenhuis wordt wel 'geïndustrialiseerd' genoemd; de patiënt komt letterlijk in aanraking met allerlei installaties en toestellen. Eventuele storingen kunnen de patiënt direct bereiken, maar ook indirect via de apparaten waarop hij kan zijn aangesloten.

Dit is speciaal het geval in de operatiekamer en bij de intensieve bewaking.

De koppeling aan andere apparaten, hetzij direct, hetzij via de instal-latie, kan een op zich veilig toestel onveilig maken. Bij onjuiste be-diening of foutieve calibratie kunnen eveneens gevaren optreden.

1.2. Techniek, hulpmiddel en doel

Mensen z~Jn van nature op hun technisch vernuft en handelen aangewezen om zich in de natuur te handhaven. De oude technische werkzaamheid berustte op door ervaring verkregen kennis van de eigenschappen van die natuur. Dit gold ook voor de geneeskunde. Het medisch handelen was er op gericht, de natuur te helpen haar doel te bereiken, als er iets mis was. De ge-bruikte middelen kwamen meestal uit de natuur zelf voort, zoals genees-krachtige kruiden.

Door de ontwikkeling van de natuurwetenschappen en de daarop stoelende moderne technologie is een kloof ontstaan tussen de oorspronkelijke er-varing van de natuur en de wetenschappelijk-technologische. De betreffen-de kennis is een zaak geworbetreffen-den van 'betreffen-deskundigen'. Voor betreffen-de vroegere ge-bondenheid aan de natuur is een gege-bondenheid aan de technologie in de plaats gekomen. Is technische vooruitgang ook werkelijk vooruitgang? Moet alles wat technologisch mogelijk is ook gerealiseerd worden? De functie van de technologie behoort te zijn, de mensen te dienen. Zij is een mid-del om naasten in nood te helpen en mag geen midmid-del zijn om anderen te overheersen.

De geordende natuur van het menselijk lichaam is de norm voor het genees-kundig handelen.

Ziekte of invalidi tei t is meer dan een storing in een fysisch-chemisch systeem. De liefdevolle benadering van, en de zorg voor patiënten is dan ook essentieel voor het goed beoefenen van de gezondheidszorg. De techno-logie heeft hier niet alleen een dienende functie, zij mag deze zorg ook niet in de weg staan.

Tot de menselijke zorg hoort eveneens dat de patiënten duidelijk gemaakt wordt waarom bepaalde technische instrumenten of behandelingen nodig zijn, en wat ze inhouden. Het zichtbaar maken van de menselijke zorg via de dienende functie van de technologie is van geneeskundige betekenis. Daarom hoort het ook te gebeuren.

1.3. Gebouwen installatie

Het ziekenhuis is de plaats, waar een groot deel van het geneeskundig handelen plaats vindt.

Het ziekenhuis is er voor de patiënt. Het doel is immers altijd zijn gezondheidstoestand te verbeteren of op z'n allerminst te handhaven.

Het is van belang dat hij zich bij de behandeling die daarvoor nodig is, steeds zo goed zal voelen als de situatie toelaat. Hij maakt aanspraak op bescherming, op comfort en op een effectieve behandeling.

Onder de bescherming van de patiënt moet niet alleen worden verstaan dat de behandelingen die hij moet ondergaan terdege zijn beveiligd. Al te ge-makkelijk leidt de technologie in het ziekenhuis er toe, dat de patiënt zich daaraan overgeleverd voelt. Het kan nooit de bedoeling van een be~

handeling zijn, dat de patiënt een gevoel van vervreemding krijgt en zich daardoor ongelukkig voelt. Voor de genezing moeten immers ook de psycho-logische factoren zo gunstig mogelijk zijn. De patiënt moet zich daarom ook zo comfortabel voelen als de situatie toelaat. Hij moet weten dat er naast zorg ook aandacht aan hem wordt besteed.

Ui teraard kunnen in dit verband onderwerpen als de gezelligheid van de kamer, het eten en drinken, enige redelijke vrijheid en de recreatie-mogelijkheden een belangrijke rol spelen.

b h nd I"

_ _ ea e lng

- bescherming

,fJ

canfort

j&eneZing (revalidatie

I

materieel patiënt personeel

I

I

I

ullnaterieel

I

I

I

[={

organisatie

I I

methoden

J

I

gebouw

_{I I}

installaties

I

I

inventaris Figuur 1-1:

Dit alles moet gebeuren in een gebouw waarin aan het binnenklimaat hogere eisen worden gesteld dan in andere gebouwen.

Di t geldt ook voor zonwering en geluidsbeheersing. Er moet ook voor worden gezorgd dat geen onnodige pijn wordt geleden en dat de kamers gezellig zijn.

De voorzieningen die een effectieve behandeling van vele soorten aan-doeningen mogelijk moeten maken, en die vast aan het gebouw zijn be-vestigd, noemen we de installatie. Deze is te verdelen in twee hoofd-groepen: die ten behoeve van de behandeling, en die ten behoeve van het bedrijf (sanitair, klimaatbeheersing, keukens, enzovoort).

De voorzieningen voor de behandeling hebben bij gespecialiseerde af-delingen een sterk gericht karakter, bij algemene ziekenhuisafaf-delingen is veelzijdigheid van de voorzieningen belangrijk.

De installatie in ruimten voor medisch gebruik omvat voorzieningen die kritisch zijn voor de veiligheid van de patiënt. Afhankelijk van de aard van het gebruik kunnen zij zeer verschillend zijn.

Maar op ieder moment dient er op te kunnen worden vertrouwd!

De installatie bestaat uit een netwerk van transportwegen van heel ver-schillende aard.

Voor de bezoeker van het ziekenhuis is dit netwerk meestal onzichtbaar. De leidingen en voorzieningen zijn in het bouwwerk verborgen. Niettemin is het geheel van handelingen rondom de patiënt volledig afhankelijk van het goed functioneren ervan.

Eén aspect van de veiligheid is het ononderbroken en feilloos beschikbaar zijn van de door de installatie te vervullen functies: aan- en afvoer van gassen en vloeistoffen, energie en informatie.

Systematisch preventief onderhoud en de aanwezigheid van reserve in de vorm van omleidingen en noodvoorzieningen zijn vereist om de continuiteit van de verzorgende functies in stand te houden. Daartegenover staat, dat slechts de gewenste stoffen of grootheden aanwezig mogen zijn: verwisse-ling van gasaanslui tingen of elektrische stoorvelden vormen een ernstig risico. Bij de afvoer van lucht uit operatiekamers of van afval dat bacteriologisch of radioactief besmet is, ontstaan gevaren voor het milieu.

Noodoproep-systemen en brandalarm dienen voor het in korte tijd naar de gewenste plaats dirigeren van geselecteerde leden van het ziekenhuis-personeel. De veiligheid van dit personeel is ook afhankelijk van de in-stallatie. Vitale onderdelen worden soms automatisch bewaakt. Ook in stress-situaties dient het personeel veilig met de installatie te kunnen werken. De installatie is een deel van het ziekenhuis, dat nauw in ver-band staat met de organisatie.

1.4. Apparatuur

De behandeling van de patiënt door de gespecialiseerde arts vergt de inzet van een kostbaar instrumentarium en van hoog gekwalificeerde hulp-krachten. De vooruitgang van de kwaliteit van de behandeling is in hoge mate afhankelijk van de nauwkeurigheid waarmee de diagnose plaatsvindt. Di t brengt met zich mee, dat voortdurend meer en verfijnder onder-zoekingen gewenst worden om langs verscheidene, onderling onafhankelijke wegen de diagnose te toetsen. Het aantal bepalingen in de klinisch-chemische en andere laboratoria van het ziekenhuis is dan ook sterk toe-genomen, mede door het automatiseren ervan. De dienstverlenende afde-lingen verzamelen met hun apparatuur op grote schaal gegevens, waardoor het voor de opdrachtgevende arts uiterst moeilijk wordt dez·e op de gebruikelijke wijze te interpreteren.

De aanvulling die de apparatuur biedt op de zintuigelijke waarneming, welke vaak tekort schiet in nauwgezetheid, snelheid en onderscheidings-vermogen, biedt het verplegend personeel echter de gelegenheid betere en meer persoonlijke zorg aan de patiënt te besteden. Hiertegenover staat, dat de tijdsbesteding van de verpleegkundige soms verschuift van ver-pleging naar technisch handelen.

De toeneming van het gebruik van medisch-technische toestellen in zieken-huizen zal verder sterke invloed hebben op het ziekenhuisbedrijf.

Het werk van de medicus wordt meer en meer kwantitatief, de gegevens die

gehanteerd worden dienen zo objectief mogelijk te zl.Jn en liefst in

getallen te worden uitgedrukt. Dit geldt niet alleen voor de parameters die de toestand van de patiënt weergeven, maar ook voor de prognose, waarbij men de kans op succes van de verschillende therapieën in procen-ten wenst uitte drukken. Men zal gebruik maken van instrumenprocen-ten die sneller en nauwkeuriger meten dan tot dusver mogelijk was, terwijl steeds de belasting, respectievelijk het risico voor de patiënt zo gering mogelijk dient te worden gemaakt.

Het grote aantal medische routine-onderzoeken en de schaarste en de hoge

lonen van het personeel dat dit werk kan doen, leiden tot een zo ver

mogelijk doorgevoerde mechanisering, waartoe ook de automatische ver-werking van gegevens behoort. Er wordt dan ook wel gesproken van de

'industrialisering van het ziekenhuis'.

1.5. De echelons in de gezondheidszorg

Het gebeuren in het medische veld wordt veelal onderscheiden in een drie-tal 'lijnen', de zogenaamde echelons:

l eechelon

_I

2e echelon

preventie + curatieve zorg (eerstelijns) curatieve zorg

I

..

ziekenhuis"

I

r

t----...,

extramuraal herstel ("spontaan") Figuur 1-2: solist }

i

extramuraal : groekPts'-k

.I

logistieke ondersteuni pra IJ ~---T----I gezondheids- . " centrum

I

.

'

1

I

huis arts herstel verwijzi opname l1erstel intramuraal laboratoria kliniek (spec.+ verpleging) herstel De echelons in de gezondheidszorg 3e echelon nazorg

I

_{. (extra- of Intramuraal)}

.

I

i

I

I

nazor - revalidatie _ nazorg-verpleging - verp - wijkzorg herstel 5

Het eerste echelon is dat van de werkers aan het 'medische front', d.w.z. op een voorui tgeschoven post in het geheel van het maatschappelijk ge-beuren. De meest prominente plaats wordt hier vanoudsher door de huisarts ingenomen. Hij fungeert als brugfiguur tussen de preventie op grond van de epidemiologie en de specialistische geneeskunde in het curatieve vlak. Naast de solistisch werkende huisarts kunnen in het kader van groeps-praktijk of gezondheidscentrum bij deze activiteiten maatschappelijk werkers, sociaal geneeskundigen, hygiënisten, enzovoort, in dit echelon hun taak vervullen. Ook de keurende artsen, verzekeringsgeneeskundigen en controlerend geneesheren worden hiertoe gerekend.

Het tweede echelon omvat de inrichtingen waarin actieve geneeskundige behandeling plaatsvindt, de ziekenhuizen (algemeen, categoraal), sana-toria en psychiatrische inrichtingen. Het polikliniekcentrum van een algemeen ziekenhuis is het gedeelte dat evenals het eerste echelon extra-muraal genoemd wordt; is opname noodzakelijk in het gedeelte dat de ver-pleegafdelingen omvat, dan spreekt men van intramuraal. In het algemeen ziekenhuis zijn de curatieve specialisten werkzaam, zij steunen op al dan niet gecentraliseerde voorzieningen om daardoor ook meer gecompliceerde taken van geneeskundige zorg te kunnen uitvoeren (patiëntenbewaking,

/nierdialyse, beademing, bestralingstherapie, klinisch-chemisch

labora-torium, röntgenafdeling).

Naast de verpleegkundigen en de deskundigen van de medische registratie worden de thans 32 medische specialismen en het 20-tal paramedische beroepscategorieën (fysiotherapeuten, diëtisten, laboratoriumanalisten,

enzovoort), mede omringd door gamma-specialisten (maatschappelijk

werkers, psychologen, andragogen, sociologen) en een categorie uit de bètarichting: chemici, fysici en technici.

Het derde echelon omvat de naverpleging (intra- of extramuraal) en de revalida tie. Er wordt gestreefd naar maximalisering van de aanpassings-mogelijkheden ten aanzien van de zelfverzorging en naar maximalisering van de mogelijkheden om nog creatief en produktief in de maatschappij te functioneren.

1.6. Het ziekenhuis als organisatie

Onder een ziekenhuis kan worden verstaan: "Een sociale instelling voor behandeling, verpleging en verzorging van zieken en gewonden".

De heersende opvatting is, dat een modern ziekenhuis één der meest gecom-pliceerde organisaties ter wereld vormt.

Bij de formele organisatie ervan behoort de nadruk te liggen op de over-legorganisatie, gezien het reeds genoemde grote aantal specialismen waar-mee de -in de organisatie centraal staande- patiënt te maken kan krijgen. Dit overleg mag niet afhankelijk zijn van toevallige contacten. De ver-deling van taken heeft slechts zin, indien de activiteiten der gespeci-aliseerde werkers worden gecoördineerd.

Het ziekenhuis heeft als hoofddoelstelling: het aanbieden van een veel-omva ttend dienstenpakket, dat zowel kwalitatief als kwant i tatief toe-reikend is voor de inwoners van haar verzorgingsgebied. Bij het verstrek-ken van deze diensten wordt geen winst beoogd. Nevendoelstellingen zijn: opleidingsmogelijkheden van leden van de organisatie, het doen van medisch-wetenschappelijk onderzoek, het verstrekken van pastorale zorg.

Afgeleide doelstellingen betreffen normen inzake de hoeveelheid en kwali-teit van de zorg (gemiddelde ligtijd, doorverwijzing naar andere centra, verhouding pOliklinische/klinische behandeling); de duurzame productie-middelen (gebouwen, bezettingsgraad, dure apparatuur); kosten van de behandeling, financiering, personeelsbestand. Veel van dit laatste ligt vast door de normstelling van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheids-zorg (C.O.T.G.).

Een belangrijk deel van de in het ziekenhuis aangeboden diensten die de patiënt als consument zonodig wil gebruiken, wordt door de medici gele-verd. In het algemeen wordt de bevoegdheid om te oordelen over de hoe-veelheid en kwaliteit van deze diensten slechts aan de medici toegekend. Het doel van dé medische staf is: het verzekeren van iedere patiënt in het ziekenhuis van een adequate behandeling. Bij toenemende specialisatie in het medisch beroep zal het werk door met elkaar samenwerkende teams moeten geschieden en niet meer door de individuele specialist. Het ziekenhuis bezit de apparatuur waarover de medici beschikken en dient de arbeid van ~ team van deskundigen doel treffend te organiseren. Dit betekent, dat er binnen het ziekenhuis twee gezags- en verantwoordelijk-heidsorganisaties functioneren.

De professionele organisatie bes taat uit de groep specialisten die een medisch of paramedisch beroep uitoefenen. Een belangrijk kenmerk is de wetenschappelijke basis. De arts past wetenschap toe. De professionele werkers hebben een grote mate van autonomie bij hun beroepsuitoefening. Zij zijn de enigen die hun gehele taak kunnen overzien, zij voeren deze geheel uit en zijn er verantwoordelijk voor. Het gevolg hiervan is, dat de leden van deze professie veelal geen bemoeienis dulden van anderen, van collega's noch van leden van de organisatie waarin zij werkzaam zijn. Specialisten staan slechts adviserend ten opzichte van elkaar indien de ene specialist de andere hierom verzoekt. De medische professie, gezien als groep, heeft haar eigen beroepscode, die zowel de relaties tussen de leden als die tussen een lid en zijn patiënten voorschrijft. Voorzover er sprake is van controle op de beroepsuitoefening berust deze bij de professionele organisatie zelf: het Medisch Tuchtcollege. De autonomie wordt door niet-leden van deze organisatie vaak bekritiseerd.

De niet-professionele organisatie wordt gevormd door het verplegend, administratief, huishoudelijk, technisch en overig ziekenhuispersoneel. De verpleegkundige sector wordt in de literatuur soms als een semi-professionele organisatie beschouwd. Het vakwerk heeft in dit soort organisaties minder autonomie, d.w.z.: het kan beter worden gecontroleerd dan in professionele organisaties.

De gecompliceerde taak van de niet-professionele organisatie is opgedeeld in een medisch, een administratief/technisch en een verpleegkundig bestanddeel.

Dit heeft in veel ziekenhuizen geleid tot een differentiatie op directie-niveau. Deze directie stelt de organisatorische en tactische plannen vast voor de niet-professionele organisatie. Ze leidt de uitvoering, toetst de resultaten daarvan en brengt zonodig wijzigingen aan.

De consumenten van de diensten die het ziekenhuis zowel poliklinisch als klinisch aanbiedt, moeten hun belangen voor een belangrijk gedeelte laten behartigen door het bestuur van het (perifere) ziekenhuis. Dit bestuur behoort de doeleinden vast te stellen, en deze te vertalen in strate-gische plannen.

De uitvoering van de medische en verplegende (inclusief verzorgende) diensten wordt door het bestuur opgedragen aan de professionele en de niet-professionele organisatie. Dit ontslaat het bestuur echter niet van de verantwoordelijkheid voor die uitvoering. Ook de gevolgen daarvan voor de organisatorische en strategische plannen blijft een belangrijke taak van het bestuur. Het moet zorgen voor een beleid, dat geformuleerd wordt in samenhang met de totale gezondheidszorg in de regio, zonder dat een te groot beslag op schaarse middelen wordt gelegd. Deze visie heeft gevolgen voor de samenstelling van het ziekenhuis bestuur.

1.7. De rol van de verpleegkundige

De complexi tei t van het gebeuren rondom de patiënt is niet slechts het gevolg van de technologische hulpmiddelen zelf. Ook de functionaliteit en de duidelijkheid van de taakverdeling van het de patiënt omringende per-soneel spelen een belangrijke rol.

Op het moment, dat de patiënt niet in staat is om zijn eigen belangen te behartigen, is het meestal de verpleegkundige die samen met anderen in de verplegingsdienst deze taak tijdelijk op zich neemt. Verpleegkundigen hebben zich ook in het verleden steeds in sterke mate verantwoordelijk gevoeld voor de kwaliteit van de zorg die in de verpleging gegeven wordt. De beslissing over de evaluatie van de zorg zal in de praktijk meestal genomen worden door mensen die het beleid bepalen. In een moderne organi-satie zal de functionaris op beleidsniveau advies vragen van degenen die direct of indirect bij de praktijk van het werk zijn betrokken. Bij het opstellen van normen voor diagnose en therapie zullen met name de medici een belangrijke verantwoordelijkheid dragen. De verpleegkundigen hebben tot taak om normen aan te leggen waaraan de verpleging in haar ruimste zin getoetst kan worden. Een tweede taak is: het scheppen van een om-geving waarin een mens zich (h)erkend en geaccepteerd voelt.

De invloed van de eisen van een zich ontwikkelende medische technologie op de ziekenhuisorganisatie uit zich als regel in een toename van de

decentralisatie. De ontwikkeling van steeds meer specialistische

novi teiten met eigen diagnostische methodieken leidt tot het instellen van een overeenkomstig aantal daarop aansluitende verpleegeenheden. Deze sterkere mate van departementalisatie betekent een vastere greep van de medische professie op de organisatie.

Dit leidt tot grote ziekenhuizen met veel kleine afdelingen, wat voor het verplegend personeel vaak een situatie van meervoudige 'functionele lei-ding' betekent: enerzijds van de hoofdverpleegkundige tot wier afdeling men 'organisatorisch' behoort, anderzijds van de verschillende specialis-ten of van de behandelend arts op wiens domein men zich bevindt. Deze verandering impliceert tevens een wijziging in de arbeidsverhoudingen. De inrichting van de individuele verplegende arbeid verschuift van een

totale 'inclusieve' verpleegtaak naar een aantal verpleegkundige

'standaardbewerkingen', dus van professionalisering naar specialisering. Dit versterkt de tegenstelling tussen de tijdens de opleiding aan-gebrachte 'professionele ideologie' en de aard van de in de praktijk uit te voeren taken. Voor de hoofdverpleegkundige is een gevolg de oneven-redige complicering van de administratief-organisatorische werkzaamheden en de noodzaak tot het onderhouden van een toenemend aantal externe con-tacten. Dit gaat ten koste van de directe bemoeienis met de gang van zaken op de afdeling zelf en het persoonlijk leidinggeven aan het ui t-voeren van de verpleging.

Het is duidelijk, dat onder de bovengeschetste omstandigheden het over-zien van de totale situatie rondom de patiënt steeds moeilijker wordt, ook voor de arts.

De duidelijkheid en functionali tei t van de taakverdeling is daarom van toenemend belang. Verstoring van de onderlinge communicatie vormt een directe gevarenbron voor de patiënt. Met name personeelstekort en stress-situaties zijn hierbij belangrijke elementen.

2. HET 'DRIESTROMENLAND' VAN DE TECHNIEK

2.1. Inleiding

Zowel door de hiervoor geschetste aspecten van het 'geïndustrialiseerde ziekenhuis' als door de gestage toevloed van steeds ingewikkelder methoden, hulpmiddelen en instrumenten is het ziekenhuisgebeuren hoogst gecompliceerd geworden. Bovendien is door de toegenomen specialisatie en taakverdeling de coördinerende functie sterk verzwaard. Laat staan dat er iemand is, die het geheel zodanig overziet, dat preventieve veiligheids-zorg mogelijk is! Het voor dit doel aanstellen van een 'veiligheids-kundige' kan een prima alibi vormen voor de overigen wanneer zij hem de zorg voor de veiligheid over laten!

Veiligheid behoort het resultaat te zl.Jn van de voortdurende inspanning van een 'onzichtbaar team', bes taande uit allen die -zonder elkaar te behoeven kennen- zouden kunnen bijdragen tot een onveilige situatie voor patiënt, bezoekers of collega' s: iedereen dus. Gemakkelijker gezegd dan gedaan, gegeven de situatie waarin 'alles met alles' samenhangt en waarin ieder slechts een deel kan overzien.

De techniek, die medeverantwoordelijk is voor de complexiteit, kan hier hulp bieden. Voor het beheersen van ingewikkelde technische systemen 'is de systeembenadering ontwikkeld, die in principe voor iedere situatie gebruikt kan worden, en die bij goed gebruik tot een ordening van de probleemstelling leidt. Deze methode beschikt nog niet over alle gewenste hulpmiddelen, zo zijn voor het beschrijven van de factor 'mens' in een socio-technisch systeem niet voldoende gegevens voorhanden.

2.2. Wat is een systeem?

Van het begrip 'systeem' bestaan vele definities. Het is een gestyleerde beschrijving van dat deel van de werkelijkheid dat we willen onderzoeken (bijvoorbeeld op veiligheid), daarom spreekt men wel van een systeem-model. Het model van eenzelfde stuk werkelijkheid (bijvoorbeeld een ziekenhuisafdeling) zal er verschillend uitzien, als verschillende problemen aan de orde worden gesteld: het probleemmodel. Bij het opzetten van een systeemmodel is het van groot belang, de systeemgrenzen juist te kiezen: worden deze te nauw gekozen, dan is het gestelde probleem met dit model onoplosbaar.

Zo kan de personeelssituatie in een ziekenhuisafdeling niet los worden gezien van het totale personeelsbeleid, en dit laatste weer niet on-afhankelijk van departementale maatregelen op het gebied van de finan-ciering van de gezondheidszorg.

Zou men echter de systeemgrenzen 'veiligheidshalve' te ruim kiezen, dan wordt de probleemstelling al gauw onhanteerbaar.

Een systeem heeft een bestaansreden: het is daartoe samengesteld uit eenheden die een bepaalde functie moeten realiseren (bijvoorbeeld meet-versterkers in een patiëntmonitor bij de intensieve bewaking) en die daartoe onderling (en met de buitenwereld) in relatie staan (bijvoorbeeld de alarmschakeling die het overschrijden van een zekere waarde van de hartfrequentie 'doorgeeft aan de centrale post).

De eenheden worden wel deelsystemen genoemd, afhankelijk van de vraag-stelling (bijvoorbeeld: "waar zit de storing?") kan zo'n eenheid weer als systeem worden beschouwd en in details (deelsysteempjes) worden uiteen-gerafeld. Uiteraard moeten hierbij de relaties tussen de deelsystemen in de beschouwing betrokken blijven. Omgekeerd kan het voor een probleem-stelling (bijvoorbeeld, het instrumentenonderhoudsbeleid voor het gehele Ziekenhuis) nodig zjn, een systeem op te vatten als deelsysteem van een groter geheel.

De systeembenadering is dus een zienswlJze die vergeleken kan worden met die door de zoomlens van een fototoestel: voor het nauwkeurig bezien van details gebruikt men de stand 'teIe' voor een overzicht van een totaal-scène wordt de 'groothoek'stand gekozen.

Een systeem is in de regel niet statisch: het is juist bedoeld voor het (dynamisch) realiseren van functies (bijvoorbeeld de behandeling van een patiënt). De 'geschiedschrijving' van een systeem geeft dit gedrag in de tijd weer, dat het pyces wordt genoemd (bijvoorbeeld het geleidelijk herstel van de patiënt •

Een systeem heeft velerlei aspecten, die tot verschillende specialisaties kunnen behoren. Het omzetten van een systeemmodel zal dus meestal samen-werking tussen verschillend opgeleide mensen vereisen. Hierbij dient er op te worden gelet, dat het proces van gegevens verzamelen omtrent de probleemsituatie deze probleemsituatie (sterk) kan beïnvloeden, zeker als het om socio-technische systemen gaat (bijvoorbeeld: "Wie heeft die fles gebroken?").

2.3. Gebruik van het systeemmodel

Uit het voorgaande is nog niet duidelijk, hoe een systeembeschrijving er uit zal zien: dat is sterk afhankelijk van de aard van het onderzochte probleem. Meestal wordt het getekend als een aantal 'blokjes', die staan voor de deelsystemen (elementen), verbonden door lijnen -al dan niet voorzien van pijlpunten- die de interacties (relaties) daartussen weer-geven. Bui ten de sys teemgrens (een omhullend 'blok') worden dan nog de invloeden die het systeem van zijn omgeving ondervindt ('inputs') en die welke het daarop uitoefent (' outputs') met pijlen aangegeven. Bij ieder blokje behoort dan een passende omschrijving van de betreffende functie '

(bijvoorbeeld: versterker, 1000 x) en bij iedere relatielijn behoort een nadere detaillering van de interactie (bijvoorbeeld: elektrocardiogram-signaal) te worden gespecificeerd.

Bij de preventieve veiligheidszorg gaat het erom, gecompliceerde si tua-ties van tevoren te beoordelen op mogelijk gevaar. Een gevaarlijke situatie kan zich voordoen, indien:

- een of meer deelsystemen niet goed functioneren - één of meer gewenste relaties niet tot stand komen - één of meer ongewenste relaties optreden.

Het gaat er nu om voor de te onderzoeken situatie na te gaan, waar en onder welke omstandigheden zich een of meer van deze ongewenste systeem-toestanden kunnen voordoen. Hierbij komt tevens de beinvoeding van het ene deelsysteem (bijvoorbeeld: een operatie) door het andere (bijvoor-beeld: falende energievoorziening) aan het licht. Tenminste, wanneer zeker is, dat bij het model geen elementen of relaties over het hoofd zijn gezien!

2.4. Een fundamenteel systeemmodel

In de luchtvaart (maar ook daarbuiten) maakt men gebruik van checklists: lijsten van punten die in de aangegeven volgorde moeten worden ge-controleerd of afgewerkt. Bij het opstellen van een systeemmodel voor veiligheidsanalyse is zo'n checklist in de regel niet voorhanden, hoewel bijvoorbeeld bij operaties en andere gestandaardiseerde procedures het 'protocol' een dergelijke rol speelt, echter alleen ten aanzien van de functionele (gewenste) handelingen, en niet voor onvoorziene ongewenste voorvallen.

Het is mogelijk gebleken, een fundamenteel systeemmodel op te stellen, zodanig dat alle deelsystemen en relaties hierin geplaatst kunnen worden. Het bestaat uit vier basisdeelsystemen en drie basisstromen. Zodoende kan de te analyseren situatie bij de eerste aanpak -en die is vaak het moei-lijkst- in niet meer dan in zeven opzichten worden ingedeeld, waarbij per gezichtspunt dient te worden nagegaan of er niets is vergeten (alles blijft tenslotte mensenwerk).

De vier basisdeelsystemen zijn:

- 'menswaar': alle bij het onderzochte systeem functioneel betrokken personen. In de figuur is dit deelBYs'tèem -als voorbeeld- opgesplitst in drie subsystemen 'patiënt', 'medici' en 'verpleegkundigen', dus naar functie verder onderscheiden.

- 'hardwaar': alle voor het onderzochte systeem vervaardigde stoffelijke hulpmiddelen (ook het gebOUW!). In de figuur is getracht de subsystemen

'installatie', 'apparatuur' en 'inventaris' te symboliseren; ook hier kan vervolgens nader gedetailleerd worden.

- 'zachtwaar': alle voor het onderzochte systeem geldende bepalingen, afspraken, wetten, normen, gedragsregels, ook de niet schriftelijk vastgelegde. In de figuur is naast de voor zichzelf sprekende symbolen voor 'regels en voorschriften' en 'formele organisatie' ook de zo belangrijke informele organisatie afgebeeld. In de psychologie wordt hiervoor vaak het beeld van de • pikorde , bij kippen gehanteerd: iedere kip mag slechts de lager op de -informele- ladder staande kippen pikken, en wordt door alle 'boven' haar staande kippen gepikt. De bovenste kip blijft gaaf, de onderste wordt kaal; iets dergelijks treedt -onafhankelijk van de formele organisatie- op wanneer mensen in een team-reen gespecialiseerde doelstelling) moeten samenwerken.

Met grapjes en kleine ruzietjes wordt 'uitgeprobeerd' hoe de 'piklijst' ligt. Wanneer de informele rangorde te sterk afwijkt van de formele organisatie, zullen zeker problemen optreden.

- 'milieu': de omgeving waarin het proces zich afspeelt, te onderscheiden in fysisch opzicht (temperatuur, stralingsvelden), chemisch opzicht (dampen, schoonmaakmiddelen), en biologisch opzicht (ongedierte, micro-organismen) •

De drie basisstromen (alles wat zich verplaatst) zijn:

- materiestroom: alle materiaaltransport (airconditioning, waterleiding, linnenvervoer) in het systeem

- ener iestroom, werking op afstand, al dan niet via speciale transport-wegen lichtnet, hoogfrequentvelden, centrale verwarming)

- informatiestroom: overdracht van berichten die bij de ontvanger de on-zekerheid verminderen. Hieruit volgt, dat niet alle gegevens ('data') informatie vormen: dit is slechts het geval als zij in enige mate antwoord geven op een gestelde vraag!

Het proces van omzetting van data naar informatie heet interpretatie.

Ui t de basisdeelsystemen en de drie basisstromen daartussen volgt het fundamenteel systeemmodel van Fig. 1-3, waarmee een eerste aanzet voor de complete beschrijving van gecompliceerde situaties kan worden gegeven. Zo

is de in hoofdstuk 9 behandelde 'besmettingscyclus ' in de

ziekenhuis-hygiëne te zien als een ongewenste stroom van levende materie in het systeem 'ziekenhuis(afdeling)', de preventieve veiligheidszorg stelt dan het probleem, deze zo doeltreffend en efficiënt mogelijk te onderbreken.

LITERATUUR

Bergveld, P.

Elektromedische instrumentatie. Utrecht, 2e druk 1979

Cassee, E.Th. en C.J. Lammers Mensen in het ziekenhuis. Groningen, 2e druk 1973

Gorp, W. van, J.C.M. Hattinga Verschure en J.L.M. Zuidberg (red.) Heel het ziekenhuis.

Lochem, 2e druk 1980

Hoogendam, I.J., S.G.Th. Hulst, J.W. Kleine, H.J.M. Verschoof (red.) Patiënt, medicus en technologie.

Utrecht, 1981 Strokap, H.

Medische techniek en instrumentatie. Leiden, 1981

Wijk van Brievingh, R.P. van Medische Technologie.

Delft, 3e druk 1982

Wijk van Brievingh, R.P. van (red.) Veiligheid in de Gezondheidszorg Delft, 1982

scène 1 In dit programma wordt een weegt de baat van deze in

-parallel verbeeld tussen de greep grotendeels op tegen

veiligheidszorg in de burger- het risico, maar geen enkele

luchtvaart en die in de ge- ingreep is hetzelfde.

zondheidszorg, met name in

het ziekenhuis.

Een piloot uit de burgerlucht

-vaart moet als uitvloeisel van

een periodieke medische keu

-ring naar het ziekenhuis voor een "betrekkelijk kleine

in-greep". Volgens de arts

scène 2 Aan de andere kant bevindt technisch systeem in de gaten

zich in een vliegtuig een arts, houdt. Door inzet van com

-die belangstelling toont voor puters in het vliegtuig zijn de

het gebeuren in en rond de systemen nu al veel

betrouw-cockpit. De gezagvoerder baarder geworden.

blijkt de piloot te zijn uit de vorige scène. Hij legt uit, dat

geen enkele vlucht hetzelfde

is, maar dat tegenwoordig de

vliegers ondersteund worden

door de techniek. De boord

-werktuigkundige vertelt de arts, dat hij voortdurend het

scène 3 In het ziekenhuis bestaan In de cockpit wordt in geval

situaties, waarin regelmatig van alarm eerst aan de hand

een alarm aanslaat: bijvoor- van een checklist vastgesteld

beeld in een "extra-zorg" af- of het een vals alarm is. Het

deling. Vaak blijkt het loos kabinepersoneel heeft eigen

alarm te zijn. De gezagvoer- taken in het totale

vliegge-der praat met de in de buurt beuren; zo instrueert het aan

zijnde ziekenhuisingenieur het begin van een vlucht de

over apparatuur waarbij de passagiers wat te doen in

ge-kans op vals alarm klein is. val van nood. Daarna wordt

Deze ingenieur vergast hem de verzorging van de

passa-op een "rondvlucht" door giers ter hand genomen ...

het ziekenhuis.

scène 4 Dagelijks vinden (veelal) zonder veel moeite vrij kan

kleine incidenten plaats, die rondlopen in het ziekenhuis.

ter plekke of naderhand kun

-nen uitmonden in een onge

-val: bijvoorbeeld een mobiel röntgenapparaat, dat door een losliggende kabel in de gang nogal wat schokken te

verwerken krijgt. De piloot,

vanuit zijn beroep kien op incidenten (bijna-ongevallen en storingen), vindt het eigen-lijk maar vreemd dat iedereen

scèneS

scène 6

scène 7

"Wel een boeiende wereld, zo'n ziekenhuis, maar hoe blijft de taakverdeling tussen specialisten, verpleegkundi -gen en technici op elkaar af-gestemd?" De piloot legt deze vraag voor aan de zieken -huisingenieur. Deze vertelt, dat er door het moderne zie -kenhuissysteem en de ondoor -zichtigheid daarvan, nieuwe problemen zijn ontstaan op dit gebied.

De ingenieur legt uit hoe "preventie" in de gezond-heidszorg van oudsher ver-bonden is aan de bestrijding en indamming van epidemi-sche ziekten. Het in acht ne -men van preventieve hygië-nische maatregelen is juist in het ziekenhuis zo belangrijk. Preventie van ongevallen krijgt meer onbewust aan-dacht. Bij preventieve veilig-.heidszorg gaat het om het op

-De eerste situatie toont een verpleegkundige, die een ste-riel verband laat vallen, maar bijna toch nog gebruikt: een incident, waarvan geleerd kan worden. In dit geval komt de verpleegster ervan af met een begripvol standje, maar de "oorzaken" van het incident liggen in de sfeer van werk -omstandigheden, personele (onder-)bezetting en wellicht ook opleiding.

In de burgerluchtvaart, aldus de piloot, wordt erg veel aan-dacht besteed aan Standard Operating Procedures, Crew Coordination en de Check -list Discipline, dat wil zeggen: vaste reeksen en verdeling van handelingen, overleg en besluitvorming, ook bij steeds van samenstelling wis -selende bemanningen, als -mede het voorgeschreven ge -bruik van checklists.

sporen van diepere oorzaken van incidenten, gericht op het voorkomen van ongeval-len. In de volgende beelden zal aan de hand van enkele situaties dit doorlichten van incidenten worden geïllus-treerd.

scèneS

scène 9

scène 10

18

Ook apparatuur is betrokken bij incidenten. Een klassiek voorbeeld is het niet druip-waterdicht zijn, zodat bij schoonmaken of omstoten van bijvoorbeeld een vaas vocht in het apparaat komt. Nieuwe problemen hangen samen met de ondoorzichtig-heid van het moderne zieken· huis. Onderhoud en gebrui-kersvriendelijkheid (ontwerp, gebruiksvoorschriften, trai-ning) kunnen naast de verde-ling van verantwoordelijk-heden (wie bedient/onder·

De ingenieur en de piloot komen bij een operatiekamer. Inmiddels heeft de piloot op grond van de toelichting van de ingenieur vastgesteld, dat in geval van fouten het niet gaat om de vaststelling van "de schuldige", de zondebok, maar om de analyse van het konkrete probleem, zo mo· gelijk leidend tot een snelle, praktische oplossing. Vooral in de OK is de

verze-In analogie met de operatie uit de vorige scène, wordt tot slot een complete landings-operatie in beeld gebracht, waarin Crew Coordination, Standard Operating Proce-dures en de Checklist Disci· pline tezamen uit de verf ko-men: iedereen weet precies z'n taak, hierbij ondersteund door de vluchtleiding, voor-schriften en de techniek. Na een geslaagde landing

houdt het apparaat, wie koopt in/is belast met de af-namekeuring, etc.) aanleiding geven tot probleemsituaties, met name onder stress. Dat de belangstelling voor deze problematiek, verbonden aan apparatuur, groeiende is, blijkt onder meer uit de ont· wikkeling van een speciaal KEMA-keur voor medische apparatuur, waarbij TNO een apparaat onderwerpt aan een gebruikerstest en de KEMA de keuring van de elektrische veiligheid verzorgt.

kering van een goede wissel-werking tussen leden van het operatie-team en de appara-tuur van groot belang voor de patiënt, maar ook voor het personeel. Voor die appara-tuur geldt dan ook, dat door bij het ontwerp rekening te houden met de mensen die de apparatuur moeten gebrui· ken, fouten hiermee kunnen worden voorkomen of min-stens kunnen worden tegen· gaan.

vraagt de gezagvoerder zich af waarom bijvoorbeeld pilo-ten wel en artsen niet regel-matig gekeurd worden op hun gezondheid en hun vak-bekwaamheid:

2. Operatie veiligheid

F. KOOlDD.eef

1. WAT IS VEILIGHEID?

1.1. Onveiligheid: risico, ongeval, schade, incident, gevaren

Bij elk menselijk handelen is er sprake van risico' s die kunnen worden gelopen. Zo is het deelnemen aan het wegverkeer een betrekkelijk gevaar-lijke bezigheid geworden. Dat mensen dergelijke risico' s niet volledig vermijden, komt omdat er ook voordelen tegenover kunnen staan.

Zo zal een verkeersdeelnemer zich willen verplaatsen van A naar B op een goedkope en snelle manier. Een skiër heeft het meeste plezier, wanneer hij (of zij) op de grens van z'n vaardigheden de hellingen afsuist. Het gaat dan veelal om risico's die men kent en heeft afgewogen tegen voor-delen.

Risico heeft hier betrekking op de mogelijkheid dat de gewenste activi-tei t wordt onderbroken door een ongewens te gebeurtenis waarbij schade optreedt: een ongeval!

Zo kan de skiër gemakkelijk een been breken tijdens een val. Wanneer evenwel de schoenbinding tijdig losspringt en onze skiër hierdoor geen beenbreuk of iets dergelijks oploopt, dan spreekt men wel van incident: een incident is dus een ongeval zonder (zichtbare) schade.

Risico lopen betekent het zich blootstellen aan gevaren, of blootgesteld worden aan gevaren. De skiër stelt zich bloot aan bewegingsenergie, even-als een fietser. Mensen die in of bij een industriegebied (moeten) wonen, worden veelal blootgesteld aan chemische verontreiniging, lawaai en soms explosies.

Gevaren vloeien voort uit gevarenbronnen: bij de skiër zijn dat met name de aantrekkingskracht van de aarde, de steilheid en gesteldheid van de helling, de kwali tei t van de ski-uitrusting en het mogelijk gebrek aan techniek van de skiër zelf.

De aanwezigheid van gevarenbronnen betekent op zichzelf nog geen on-veiligheid; pas wanneer deze gevarenbronnen niet (volledig) beheersbaar zijn, is er sprake van onveiligheid.

Veiligheid heeft dan ook betrekking op de mate van beheersing van gevarenbronnen en van het weerstandsvermogen van de bedreigde mensen en dingen.

1.2. Een ongeval zit niet in een klein hoekje!

Zoals gezegd, is een ongeval of ongeluk een ongewenste gebeurtenis waar-bij schade optreedt. Voordat een ongeval plaats vindt, is er al veel gebeurd: een ongeval moet mogelijk (gemaakt of geworden) zijn! Er zijn gevarenbronnen nodig èn activiteiten waarop deze gevarenbronnen ver-storend kunnen inwerken. Men zegt dan ook, dat een ongeval meerdere oor-zaken heeft. Een skiër zal niet als gevolg van z'n sport een been breken, als hij niet eerst een berghelling opgaat: een belangrijke gevarenbron, die van bewegingsenergie, ontbreekt dan.

Het ongevalsgebeuren maakt daarom deel uit van een proces, een reeks gebeurtenissen in combinatie met zekere omstandigheden, waarbij een laatste omstandigheid als de directe aanleiding het ongeval inleidt: de druppel die de emmer doet overlopen. Nogmaals, het verschil tussen on-geval en incident is dé schade: meestal zal zich een incident voordoen. Zo zullen skiërs vaak vallen, maar zelden een been breken. Van de (vele) incidenten kan men leren.

Het ongevalsproces houdt niet op met een ongeval. Wanneer een ongeval heeft plaatsgevonden, is het zaak de optredende schade zo veel mogelijk te beperken. De bedrijfsbrandweer en EHBO-ploegen vervullen deze functie, maar ook evacuatieplannen zijn hierop gericht. Als de brand geblust is en de gewonden opgelapt, breekt een periode van herstel aan of sloop, al naar gelang de oude activiteiten weer mogelijk moeten worden gemaakt of worden afgestoten. In beide gevallen maakt een ongevalsanalyse het moge-lijk lering te trekken, zodat in de toekomst herhaling van het gebeurde wordt tegengegaan.

Het is niet zo, dat eerst een ongeval moet plaats vinden, voordat kan worden nagedacht over ongevalspreventie. Van een gewenste activiteit, bijvoorbeeld skiën, kunnen de gevarenbronnen worden geanalyseerd, evenals de bedreigingen die van deze gevarenbronnen uitgaan: in het eerste geval spreekt men van gevarenanalyse, in het laatste gaat het om het in kaart brengen van de mogelijke schadelijke gevolgen: effect-analyse.

Schade moet hierbij worden onderscheiden in schade aan goederen, materi-ele schade, en aantasting van de gezondheid: blijvende invalidi tei t of overlijden zijn voorbeelden van structurele schade aan de gezondheid, een

gebroken been betekent veelal tijdelijke aantasting· en een lichte

ver-koudheid valt binnen de menselijke tolerantie. Schade aan de gezondheid kan ook ontstaan door psychische overbelasting of indirect, bijvoorbeeld door milieuvervuiling.

Gevarenanalyse betreft niet alleen het in kaart brengen van voor de hand liggende gevarenbronnen, zoals stralingsbronnen, drukvaten en brandbare

of explosieve stoffen, maar ook het doorlichten van (do.elgerichte)

activiteiten en de omstandigheden waaronder deze (moeten) plaatsvinden: "WAT, WANNEER, HOE, WIE en WAAROM onderbreekt de gewenste activiteit?" zijn hierbij de centrale vragen.

Wanneer zowel de gevaren als de mogelijke gevolgen bekend zijn, kan op zinvolle wijze worden gewerkt aan ongevalspreventie.

Gevarenbronnen kunnen soms worden verwijderd of afgeschermd; schade kan worden voorkomen of worden beperkt door bedreigde mensen of goederen af te schermen. In de band "Stralende toekomst" zijn hiervan voorbeelden gegeven.

Ook is het mogelijk om heel belangrijke acti vi tei ten, bijvoorbeeld de afnamekeuring van een verkoeverkamer, extra zorgvuldig uitte voeren, zodat gevaarlijke situaties worden onderkend voordat een ongeval kan plaatsvinden (zie ook de band "Installeren, hard solderen").

Het zal nu duidelijk zijn, dat er al snel drie groepen mensen in het geding zijn, wanneer het gaat om omgevalspreventie:

- blootgestelden: mensen die slachtoffer (kunnen) worden;

- beslissers: mensen die besluiten nemen over de te verrichten activitei-ten en ook over de te treffen maatregelen met betrekking tot ongevals-preventie, maar veelal niet zelf aan gevaren blootstaan;

- 'deskundigen': mensen die in staat zijn gevaarlijke situaties te onder-kennen en door te lichten, zonder hier zelf als direct betrokkene (blootgestelde, beslisser) deel van uit te maken.

Veiligheidsdeskundigen behoren tot de laatste groep, verpleegkundigen, patiënten en bezoekers tot de eerste, de ziekenhuisleiding en veelal ook artsen tot de tweede.

De veiligheid in bijvoorbeeld het ziekenhuis wordt dan ook in sterke mate bepaald door het samenspel tussen deze drie groepen: hoe beter dit samen-spel, des te beter is ongevalspreventie mogelijk. Een ongeval zit daarom NIET in een klein hoekje! Een ongeval is het resultaat van een proces dat volgens natuurwetten verloopt, indien de condities hiervoor aanwezig zijn.

2. WAT DOEN WE ERAAN?

2.1. Operatie 'Veiligheid'

Op het Eerste Nationale Congres over Veiligheid, Gezondheid en Welzijn in Ziekenhuizen (1981) is gebleken, dat een systematische aanpak van veilig-heid en gezondveilig-heid ontbreekt in de ziekenhuispraktijk. Hiervoor zijn ver-scheidene redenen aan te voeren, zoals het feit, dat van oudsher veel aandacht gegeven wordt aan (biOlogische) infectiegevaren, terwijl met betrekking tot veiligheid de meeste ongevallen een gevolg zijn van vallen en uitglijden op (gladde) vloeren en trappen: blijkbaar niet erg op-windend voor probleemoplossers.

Om een algemeen kader te scheppen, wordt in de inleidende band een paral-lel getrokken tussen de ziekenhuispraktijk en de burgerluchtvaart. In de burgerluchtvaart is veilig functioneren een vooronderstelling, wel-ke direct is afgeleid van het uitgangspunt van de luchtvaart: de veilige aflevering van passagiers en goederen op tijd en op de gewenste plaats van bestemming. Daarom berust de opleiding en training van bemanningen, maar ook van grondpersoneel, op drie pijlers:

1. Standard Operating Procedures (SOP): standaard werkwijzen;

_,

2. Checklist Discipline (CD): werken met vaste controle-punten;

3. Crew Coordination (CC): taakafstemming binnen het team.

Standard Operating Procedures en Crew Coordination zijn om twee redenen essentieel:

- de bemanning moet vertrouwen op grondpersoneel met betrekking tot onderhoud, vluchtbegeleiding, de indeling en veiligheid ten aanzien van pasagiers en goederen

- de bemanningsleden moeten onder vluchtcondities op elkaar kunnen rekenen, zelfs indien zij nog niet eerder met elkaar hebben gevlogen.

Hoog ontwikkelde technologie binnen en bui ten het vliegtuig dient ter ondersteuning van de bemanning.

Tegen deze achtergrond en als uitvloeisel van een van de voorgeschreven periodieke medische keuringen, toont de inleidende videoband een piloot die een 'rondvlucht' maakt in een ziekenhuis; dit blijkt vele vragen uit te lokken (zie ook de scenebeschrijvingen).

2.2. Een hulpmiddel: het MEI-stromen model

Tijdens de cursus wordt gebruik gemaakt van een simpel lijkend model, dat als een in beeld gebrachte checklist kan worden gebruikt om problemen van veiligheid en gezondheid te onderkennen: het MEI-stromen model (zie Fig. 2-1). Ingebed in hun omgeving kunnen 'menswaar' (personen), 'hard-waar' (apparaten, installaties, ruimtes) en 'zacht'hard-waar' (voorschriften, gedragsregels, leerstof, organisatie, verhoudingen, enzovoort) worden on-derscheiden als eenheden die al dan niet functioneel met elkaar verbonden zijn door stromen Materie (M = al het stoffelijke), Energie (E = al wat 'inwerkt' op M) en/of Informatie (I = al wat onzekerheid vermindert): MEI-stromen (stroom = verplaatsing langs een bepaalde 'weg').

Figuur 2-1: MEI-stromen model

Een ongeval kan voortkomen uit het niet goed functioneren van een of meer eenheden, dan wel uit een 'verstoring' in tenminste één van de MEI-stromen; een verstoring betekent in dit verband de afwezigheid van een gewenste stroom of het optreden van een ongewenste stroom.

Het lijkt erop, dat in een sociaal systeem -zoals het ziekenhuis-gebrekkige informatiestromen een belangrijke zwakte vormen; informatie is hier gedefinieerd als 'alles dat onzekerheid vermindert'.

Dit betekent dat bij gebruikmaking van het MEI-stromen model vragen wor-den opgeworpen, die beantwoord moeten worwor-den; deze vragen hebben niet in de laatste plaats betrekking op de bestaande organisatiestructuur en haar vermogen daadwerkelijk en doeltreffend in te gaan op voorkomende problemen.

In Fig. 2-1 is de drie-eenheid uit de burgerluchtvaart geprojecteerd ten opzichte van de 'menswaar' (humanware) , de 'zachtwaar' (software) en de 'hardwaar' (hardware) in het MEI-stromen model. In de luchtvaart vormen Standard Operating Procedures (SOP), Checklist Discipline (CD) en Crew Coordination (CC) elkaar aanvullende maatregelen, welke zijn afgestemd op het dagelijks bedrijf van het beheer van luchtvaartverkeer. Het moge duidelijk zijn, dat deze afstemming berust op beleidsoverwegingen. Nu ligt er dus de vraag, in hoeverre er een kloof bestaat tussen de besluit-vormers in de bedrijfsleiding en de mensen die direct geconfronteerd worden met de mogelijke gevolgen, de blootgestelden: in het ziekenhuis zijn dit met name verpleegkundigen, patiënten en bezoekers, in de lucht-vaart zijn dat vooral de bemanning en de passagiers.

Op dit punt aangekomen doemt er een ander probleem op: die mensen die de functies binnen het ziekenhuis beïnvloeden, kunnen onderscheiden worden in drie groepen: personeel, patiënten en bezoekers.

Het personeel kan, functioneel gezien, onderscheiden worden in: - klinisch personeel:

medische staf (behandeling), • verpleegkundige staf (zorg) •

• ondersteunende staf (medisch-chirurgische technici en laboranten). - niet-klinisch personeel:

administratieve staf (medisch, organisatorisch) en

staf van de bedrijfsdiensten (linnenkamer, keuken, schoonmaakdienst, onderhoudsdienst, veiligheidsdienst).

Patiënten zijn ambulant of bedlegerig, man of vrouw, oud of jong, maar allen hebben zij een verlaagde weerstandsdrempel voor levensbedreigende invloeden: daarom zijn zij in het ziekenhuis. Bovendien blijven patiën-ten slechts een beperkte tijd in het ziekenhuis, waarin zij vrijwel willekeurig terecht komen en in veel gevallen in verschillende afdelingen een deel van de behandeling moeten ondergaan.

Bezoekers komen om verschillende redenen, zoals het opzoeken van een patiënt of het bijwonen van een vergadering of als verkoper, dan wel als leverancier.

Met andere woorden, er komen mensen in het ziekenhuis om geheel ver-schillende redenen. Zij kunnen allen van invloed zijn op het primaire functioneren van het ziekenhuis, dat gericht is op de verbetering van de gezondheid van elke patiënt zonder nieuwe patiënten te vormen onder het personeel, de bezoekers of zelfs buiten het ziekenhuis.

Daarom is het zaak, dat een programma voor de veiligheidszorg in het ziekenhuis zich toespitst op functionele, van belang zijnde informas tromen binnen het ziekenhuiinformas en op de kwali tei t van de informa tie-verwerking op alle niveaus. Hiertoe kan het MEI-stromen model worden gebruikt.

De artsen nemen een sleutelpositie in, daar zij de patiënten behandelen. De arts is niet betrokken bij preventieve actie, maar bij het 'repareren' van de gevolgen van falende preventiemaatregelen, zoals die via de patiënt worden ontmoet. Derhalve kunnen artsen aanzienlijk bijdragen tot de ontwikkeling van een doeltreffend beleid ten aanzien van de beheersing van onveiligheid en aantasting van de gezondheid, door informatie te leveren over de schade bij patiënten na ongevallen of (gevaarlijke) omstandigheden, waaraan trends in klachten of ziektebeelden verbonden kunnen worden. Ook de arbeidsomstandigheden van de artsen zelf vormen een slecht onderkende bron van informatie.

Meer 'onzichtbaar', maar niet minder belangrijk zijn de ontwerpers en producenten van apparatuur en installaties.

Ontwerpers van hoogwaardige technologische producten gaan gemakkelijk voorbij aan (impliCiete, dit zijn niet uitgesproken) eisen vanuit de gebruikerssituatie en onderhoudsvriendelijkheid.

2.3. Veiligheidszorg in de Gezondheidszorg

Wanneer een veiligheidskundige zich met het ziekenhuis gaat bezighouden, dan ligt er een probleem. Dit probleem is fundamenteel en vindt zijn oor-sprong in het feit, dat zijn of haar werk- of opdrachtgever in de regel niet behoort tot de groep van risico-dragers. Bovendien moet de kwali-tei t van de veiligheidskundige worden gemeten in termen van kwali kwali-tei ts-verbetering van de omstandigheden van de risico-dragers, vooral in socia-le systemen, zoals het ziekenhuis.

Een voorwaarde voor een dergelijk functioneren is, dat de veiligheids-kundige onderzoekt, welke effecten bedreigingen en veiligheidsmaatregelen hebben op risico-dragers.

Aan de andere kant dienen risico-dragers inzicht te krijgen in de wijze waarop veiligheidskundigen veiligheidsproblemen aanpakken.

Een nauwe samenwerking tussen risico-dragers en veiligheidskundigen ver-betert het proces van probleemoplossing.

In het ziekenhuisgebeuren kunnen twee niveaus van veiligheidszorg worden onderscheiden:

- dat van de (pseudo-)continue bewaking van de kwaliteit van de aan de patiënt geleverde behandeling en zorg op basis van 'doing the patient no harm';

dat van de zorg voor bedrijfsveiligheid en gezondheid buiten het kader van klinisch handelen, waarbij de veiligheidszorg zich uitstrekt tot patiënten en niet-patiënten, zowel als kapitaalsgoederen: een

'bedrijfshulpdienst' houdt zich hiermee met name bezig.

Opgemerkt zij, dat vanuit het oogpunt van de analyse van gevarenbronnen geen strikt onderscheid kan worden gemaakt tussen de korte-termijn effec-ten van onmiddelijke bedreigingen en lange-termijn effeceffec-ten als gevolg van bijvoorbeeld beroepsziekten of meervoudige werkbelasting.