Długoczasowe obserwacje stomatologiczne pacjenta

K ^liniKa

stomatologia praktyczna

D ługoczasowe obserwacje stomatologiczne pacjenta

z autoimmunologicznym zespołem wielogruczołowym typu 1

Dorota Olczak ‑Kowalczyk¹, Anna Matosek², Edyta Heropolitańska ‑Pliszka³, Anna Malinowska⁴

Long term dental observation of patient with autoimmune polyen‑

docrine syndrome type 1 Praca recenzowana

1Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Kierownik: dr hab. n. med. Dorota Olczak ‑Kowalczyk

2Poradnia Stomatologiczna dla Dzieci w Zespole Poradni Specjalistycznych Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

Kierownik: dr n. med. Przemysław Westfal e ‑mail: a.matosek@czd.pl

3Klinika Immunologii Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska

4Klinika Endokrynologii i Diabetologii Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

Kierownik: dr hab. n. med. Mieczysław Szalecki Streszczenie

Autoimmunologiczny zespół wielogruczoło wy typu 1 (APS 1) jest rzadkim schorzeniem autosomalnie recesywnym, wywołanym mutacją genu AIRE. Rozpoznanie zespołu stawia się na podstawie obecności 2 z 3 głównych składowych: kandydozy śluzówkowo ‑skórnej, niedoczynności przytarczyc i niedoczynności kory nadnerczy. Celem pracy jest prezentacja wyników 5 ‑letniej obserwacji klinicznej pacjenta z APS 1.

Summary

Autoimmune polyendocrine syndrome type 1 (APS 1) is a rare, autosomal recessive disease elicited by mutation of the AIRE gene. Diagnosis of the syndrome is based on the presence of 2 out of the 3 main components: mucocutaneous candidiasis, hypoparathyroidism and adrenal insufficiency. The aim of the study is to present the results of 5 ‑year clinical obser‑

vation of a patient with APS 1.

Hasła indeksowe: autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu 1, kan‑

dydoza śluzówkowo ‑skórna, leukoplakia, hipoplazja szkliwa

Key words: autoimmune polyendocrine syndrome type I, mucocutaneous candidiasis, leukoplakia, enamel hypoplasia

Autoimmunologiczny zespół wie- logruczołowy typu 1 (ang. autoimmu- ne polyendocrine syndrome type 1, APS 1), znany również jako autoim- munologiczna poliendokrynopatia, kandydoza i dystrofia ektodermal- na (ang. autoimmune polyendocri- nopathy, candidiasis and ectodermal dystrophy) jest bardzo rzadkim scho- rzeniem, dziedziczącym się autoso- malnie recesywnie (1, 2, 3). Częstość występowania APS 1 na świecie jest oceniana na mniej niż 1 na 100 000 urodzeń na rok. Zespół ten jest zwią- zany z mutacją w genie regulatorze AIRE mapującym się na chromoso- mie 21q22.3 (4). Gen ten koduje biał- ko transkrypcyjne odpowiedzialne za ekspresję genów biorących udział w usuwaniu autoreaktywnych klo- nów limfocytów T. Wpływa także na strukturę grasicy, co w konsekwen- cji może prowadzić do nieprawidło- wości w trakcie dojrzewania komó- rek T i NK (5, 6, 7). APS 1 charakte- ryzuje niedoczynność kilku gruczo- łów wydzielania wewnętrznego oraz zaburzenia w obrębie różnych na- rządów. Stwierdzenie u pacjenta co najmniej dwóch z trzech głównych chorób: przewlekłej drożdżycy błon śluzowych i skóry, niedoczynno- ści przytarczyc lub przewlekłej au- toimmunologicznej niewydolności nadnerczy pozwala na postawienie rozpoznania APS 1 (1, 2, 8). Istnie-

M^agazyn StoMatologicznynr 9/2013

73

je ponadto spektrum innych chorób, w tym m.in.: cukrzyca insulinoza- leżna, choroby autoimmunologiczne tarczycy, przewlekłe zanikowe zapa- lenie błony śluzowej żołądka, prze- wlekłe aktywne zapalenie wątroby, choroby autoimmunologiczne skó- ry (bielactwo i łysienie) czy objawy dystrofii ektodermalnej (1, 2, 3, 8, 9).

W większości przypadków choroba manifestuje się już w dzieciństwie, chociaż kolejne komponenty mogą się pojawiać w późniejszych latach życia pacjenta.

Objawy kliniczne APS 1 są zwią- zane z niedoborem hormonów nie- prawidłowo funkcjonującego gruczo- łu endokrynnego albo z zaburzenia- mi narządów nieendokrynnych. Czę- stą lokalizacją tych zmian jest błona śluzowa jamy ustnej (2, 3, 6, 8, 10).

Przewlekła kandydoza śluzówkowo­

­skórna pojawia się we wczesnym dzieciństwie. Jest jednym z pierw­

szych objawów choroby. Patomecha­

nizm kandydozy jest związany z za­

burzeniami czynnościowymi i ilo­

ściowymi limfocytów Th17. Czę­

stość występowania zakażeń Can‑

dida u pacjentów według różnych autorów wynosi od 60 do 100% (7, 11). Zmiany grzybicze występują na błonie śluzowej jamy ustnej i dal­

szej części przewodu pokarmowego, na skórze i jej przydatkach. Zmiany skórne najczęściej dotyczą skóry gło­

wy, twarzy, dłoni i stóp i mogą mieć charakter stanu zapalnego o różnym stopniu nasilenia, zwykle układają się obrączkowato, często są pokryte strupami. Nie dają dolegliwości bó­

lowych. Kandydoza paznokci obej­

muje wszystkie palce dłoni i stóp.

Płytka paznokciowa ma pobruzdo­

waną powierzchnię, jest nieprzej­

rzysta i pogrubiała. Zmiany w jamie

ustnej są opisywane jako białokre­

mowe naloty (kandydoza rzekomo­

błonicza) lub rumienie (kandydoza zanikowa), niekiedy z współistnie­

jącymi nadżerkami. Występują naj­

częściej na błonie śluzowej policz­

ków. Często towarzyszy im zapale­

nie kątów ust (6, 12, 13). Zakażenie grzybicze jamy ustnej może przybie­

rać postać zmian hiperplastycznych o charakterze leukoplakii. U części pacjentów na podłożu przewlekłej kandydozy rozwija się rak jamy ust­

nej i przełyku (6, 10, 14).

W większości publikacji dotyczą­

cych zmian w jamie ustnej pacjentów z APS 1 podkreśla się występowanie zmian grzybiczych na błonie śluzo­

wej jamy ustnej (1, 2, 6, 8). Nieliczni autorzy opisują postacie kandydozy oraz zmiany obejmujące inne elemen­

ty jamy ustnej, tj. uzębienie i tkanki przyzębia (6, 13, 16, 17). Brak jest na­

tomiast informacji o zmienności obra­

zu klinicznego w jamie ustnej w APS 1 i jego związku ze stanem układu im­

munologicznego i hormonalnego.

Cel pracy

Celem pracy jest prezentacja obra­

zów klinicznych jamy ustnej pacjen­

ta z APS 1 w okresie 5 lat, z uwzględ­

nieniem stanu układu hormonalne­

go i immunologicznego.

Metoda

Obserwacje kliniczne obejmowały ocenę ogólną stanu zdrowia pacjen­

ta, stomatologiczne badania klinicz­

ne oraz badania dodatkowe.

U pacjenta z APS typu 1, pozo­

stającego pod opieką Zakładu Pato­

logii Jamy Ustnej Kliniki Immuno­

logii, Endkorynologii IP CZD, doko­

nano 3 ­krotnie (w latach 2005, 2008 i 2010; wiek chłopca odpowiednio:

11,8, 15,3 i 16,8 lat) jednoczesnej oceny stanu zdrowia jamy ustnej oraz stanu ogólnego z uwzględnie­

niem parametrów opisujących układ odpornościowy oraz hormonalny.

Ocena stanu ogólnego

Przeprowadzono badanie podmioto­

we, analizę dokumentacji medycz­

nej oraz oceniono stan układu im­

munologicznego i hormonalnego.

W trakcie kolejnych hospitalizacji lub wizyt w Poradni Immunologicz­

nej wielokrotnie oceniano stan od­

powiedzi komórkowej i humoralnej u pacjenta. Dla określenia kondycji odpowiedzi humoralnej oznaczano stężenie immunoglobulin w klasach głównych i podklasach IgG, odpo­

wiedzi komórkowej zaś liczbę i od­

setek limfocytów T, limfocytów B i komórek NK (ang. natural killer – naturalni zabójcy).

W trakcie prowadzonej substy­

tucji hormonalnej niedoczynności kory nadnerczy oznaczano stężenie hormonu adrenokortykotropowego – ACTH, ARO (aktywność renino­

wa osocza) oraz androgenów nad­

nerczowych, głównie DHEAS (siar­

czan dehydroepiandrosteronu). Po­

nadto cyklicznie wykonywano bada­

nia hormonalne w kierunku innych, możliwych do ujawnienia składo­

wych APS 1, np. cukrzycy insuli­

nozależnej.

Ocena stanu zdrowia jamy ustnej Badania stomatologiczne obejmo­

wały ocenę kliniczną stanu higieny jamy ustnej i dziąseł, błony śluzowej jamy ustnej, uzębienia oraz badania dodatkowe, tj. laboratoryjną diagno­

stykę mikologiczną i badanie wła­

ściwości fizykochemicznych śliny (dwukrotnie w 2005 i 2010 roku).

Stan higieny i dziąseł oceniano z zastosowaniem wskaźników Pla­

K ^liniKa

stomatologia praktyczna

que Index (PlI) i Gingival Index (GI) wg Löe i Silnessa (18). Zapalenie dziąseł określano jako łagodne przy wartości GI od 0,1 do 1,0, umiarko­

wane przy wartości GI powyżej 1,0 do 2,0 oraz nasilone, gdy GI był po­

wyżej 2,0. Stan higieny jamy ust­

nej oceniano jako dobry za pomocą wskaźnika Plaque Index (PlI).

Oceniając błonę śluzową jamy ustnej, brano pod uwagę obecność, rodzaj i lokalizację zmian choro­

bowych. Rozpoznanie stawiano na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań mikologicznych.

W przypadku obecności zmian pa­

tologicznych prowadzono postępo­

wanie diagnostyczne zgodnie z obo­

wiązującymi standardami.

W statusie zębowym uwzględ­

niano obecność próchnicy i jej in­

tensywność (wskaźnik PUWz) oraz zmian pochodzenia niepróchnico­

wego: atrycji, abrazji, abfrakcji, ero­

zji i nieprawidłowości rozwojowych – zmętnień i hipoplazji szkliwa.

W ocenie stopnia nasilenia starć zę­

bów zastosowano wskaźnik TWI (To­

oth Wear Index) według Smitha i Kni­

ght, w skali od 0 do 4: 0 – brak oznak starcia, 1 – starcie w obrębie szkliwa, 2 – starcie z obnażeniem ⅓ grubości zębi­

ny, 3 – starcie z odsłonięciem powyżej

½ zębiny, 4 – od słonięcie miazgi (14).

Właściwości śliny oceniano testem Saliva ­Check Buffer, w tym szybkość zwilżania błony śluzowej wargi dol­

nej (wydzielanie spoczynkowe), od­

czyn (pH) śliny spoczynkowej, ilości wydzielanej śliny stymulowanej i jej zdolności buforowe. Ślinę pobierano w godzinach przedpołudniowych po 2 godzinach od posiłku.

Materiał do badań mikologicz­

nych pobierano z błony śluzowej jamy ustnej (zachyłki przedsionka, błona śluzowa policzków i grzbiet języka) i posiewano ilościowo na sta­

łe podłoże Sabourauda. Hodowlę in­

kubowano w temperaturze 37° C. Do identyfikacji gatunków drożdżaków wykorzystano test ID 32 C (bioMe­

rieux), opierający się na ocenie ich cech biochemicznych.

Wyniki

Pacjent z CI, PI urodzony o czasie, siłami natury, mc. 3400 g, Apgar 9 punktów. Pierwsze objawy pod posta­

cią zmian troficznych paznokci oraz światłowstrętu pojawiły się w wieku 3,5 lat. Następnie u chłopca zdiagno­

zowano owrzodzenie rogówki oka prawego. Stan ten wymagał hospita­

lizacji, w czasie której zaobserwowa­

no drgawki z następową utratą przy­

tomności. Na podstawie przeprowa­

dzonych badań laboratoryjnych: hipo­

kalcemii: 1,3 mmol/l, hiperfosfatemii:

3,7 mmol/l oraz obniżonego poziomu PTH: 1,9 pg/ml rozpoznano pierwot­

ną niedoczynność przytarczyc. Do le­

czenia włączono alfacalcidol, Alusal oraz suplementację wapniem i ma­

gnezem. W tym samym czasie obser­

wowano również szybką utratę owło­

sienia, początkowo pod postacią łysie­

nia plackowatego, a następnie całko­

witego. Wysunięto podejrzenie APS 1.

W wieku 9 lat zaobserwowano prze­

barwienia na skórze kończyn dolnych i górnych oraz ściemnienie skóry pa­

cjenta. Na podstawie wykonanych badań (ACTH 1750 pg/ml, kortyzol 7,3 ug%, renina >50 ng/ml/h, obni­

żone wydalanie metabolitów korty­

zolu oraz androgenów, dolna granica normy wydalania metabolitów aldo­

steronu w profilu steroidów w moczu, Na: 129 mmol/l, K: 5,9 mmol/l) zdia­

gnozowano pierwotną niedoczynność kory nadnerczy i rozpoczęto substy­

tucję hormonalną, podając hydrokor­

tyzon, Cortineff oraz w późniejszym okresie Encorton i Biosteron. W wyko­

nanym badaniu tomografii kompute­

rowej mózgu stwierdzono zwapnienia jąder podstawy mózgu – co prawdo­

podobnie jest związane z niedoczyn­

nością przytarczyc. Obserwowano również otyłość (BMI – 32,4) oraz stopniowy odrost włosów. W wieku 12 lat na błonie śluzowej jamy ust­

nej pojawiły się zmiany o charakterze grzybiczym (miano przeciwciał anty ­ w teście immunofluorescencji pośred­

niej wynosiło 1:160), włączono do le­

czenia Flukonazol, odnotowując po 3 miesiącach obniżenie miana przeciw­

ciał do 1:40. W związku z rozpozna­

niem grzybicy skórno ­śluzówkowej pacjent został skierowany na badania immunologiczne.

W wykonanych badaniach immu­

nologicznych z odchyleń stwierdzo­

no wybitną hipergammaglobulinemię w klasie IgG przy zaskakującym obni­

żeniu odsetka i liczby limfocytów B.

Konieczne byłoby wykonanie bada­

nia szczegółowego panelu limfocy­

tów wyjaśniającego, na jakim szcze­

blu rozwoju limfocytów B nastąpiło zahamowanie. Stwierdzono również obniżony odsetek i liczbę komórek NK. W trakcie wizyt w Poradni Im­

munologicznej wielokrotnie oceniano stan odporności humoralnej i komór­

kowej. Wyniki poszczególnych badań pacjenta przeprowadzonych kolejno w latach 2005, 2008 i 2010 były bar­

dzo zbliżone i zostały przedstawio­

ne w tabeli I. Wielokrotnie również stwierdzano podwyższenie poziomu przeciwciał ANA (tab. II).

Potwierdzono genetyczną przy­

czynę obserwowanego u pacjenta ze­

społu, stwierdzając homozygotycz­

ną mutację R257X w genie AIRE.

W wieku 14 lat, na podstawie obja­

wów klinicznych (polidypsja i po­

liuria) oraz przeprowadzonej pró­

by zagęszczania moczu, rozpoznano częściową moczówkę prostą. W wy­

M^agazyn StoMatologicznynr 9/2013

75

konanych kilkukrotnie badaniach MRI mózgowia stwierdzono pogru­

bienie szypuły przysadki (etiologia nieznana) przy prawidłowej funkcji narządu. Pacjent osiągnął prawidło­

wy wzrost 170 cm oraz pełne dojrze­

wanie płciowe. Równocześnie po­

nownie zaobserwowano całkowitą utratę owłosienia, stwierdzono tak­

że zapalenia rogówki oka lewego.

W kolejnych latach obserwowano wielokrotne nawroty grzybicy jamy ustnej, leczone miejscowo oraz okre­

sowo lekami z grupy tiazoli.

W badaniach obserwowano wy­

sokie stężenia ACTH, ARO, zmienne wartości hormonów androgennych (tab. III). Badania poziomu glukozy, jonogram nie wykazywały w kolej­

nych latach odchyleń od normy.

Stan jamy ustnej

Wyniki kolejnych trzech badań sto­

matologicznych zestawiono w tabe­

li IV. Stwierdzano obecność zapa­

lenia dziąseł (GI ≥ 0,42). Najwyż­

szą wartość wskaźnika GI i jedno­

cześnie największe nagromadzenie płytki nazębnej odnotowano w ba­

daniu pierwszym w 2005 roku. Za­

uważono także stałe utrzymywanie się stanu zapalnego dziąseł w okolicy zębów przednich górnych, niezwią­

zane z obecnością płytki nazębnej.

W badaniu w 2010 roku – także obec­

ność zmian rumieniowych i białych nalotów w obrębie dziąsła wolnego i związanego, charakterystycznych dla zakażenia grzybiczego (ryc. 1, 2a).

W trzecim badaniu (2010) stwierdzo­

no dodatkowo rozrost brodawek dzią­

słowych w okolicy zębów siecznych żuchwy (ryc. 2b).

W trzech badaniach odnotowa­

no obecność zapalenia kątów ust.

W 2005 roku – białe odbarwienia czer­

wieni warg i zapalenie gruczołów śli­

nowych wargi dolnej. Objawy te nie

występowały w badaniu w 2010 roku (ryc. 3). W pięcioletnim okresie ob­

serwacji zauważono stałe utrzymywa­

nie się zmian o charakterze kandydo­

zy jamy ustnej. W różnych regionach jamy ustnej występowały jednocze­

śnie zmiany rumieniowe i białe nalo­

ty. Ich stałym umiejscowieniem była jedynie błona śluzowa policzków (tab.

V, ryc. 4). W badaniach w 2005 i 2008 przeważała postać rzekomobłoniasta kandydozy, a w 2010 roku – zanikowa.

Rozpoznanie kliniczne kandydozy po­

twierdziły badania laboratoryjne, wy­

kazujące obecność Candida albicans.

W ostatnim badaniu stwierdzono do­

datkowo hiperkeratozę błony śluzowej podniebienia twardego. Jednoczesna analiza stanu dziąseł i błony śluzowej oraz stanu układu immunologicznego (brak zmienności parametrów immu­

nologicznych), a także układu endo­

krynnego (niezmiennie wysokie stę­

żenie ACTH w surowicy krwi) wska­

zuje na nieistnienie zależności mię­

dzy odnotowaną zmiennością obrazu klinicznego kandydozy jamy ustnej a układem immunologicznym i hor­

monalnym.

Badanie stanu uzębienia wykaza­

ło obecność nieprawidłowości roz­

TABELA I, Badania immunologiczne wykonywane pacjentowi

Parametry immunologiczne Wyniki pacjenta Norma

IgG 21,20 g/l 6,85 ‑15g/l

IgA 1,53 g/l 0,6 ‑3,04g/l

IgM 1,57 g/l 0,56 ‑3,64g/l

IgG1 17,25 g/l 4,98 ‑9,94g/l

IgG2 2,70 g/l 1,34 ‑5,40g/l

IgG3 0,53 g/l 0,24 ‑1,07g/l

IgG4 0,80 g/l 0,08 ‑1,32g/l

C3 145 mg/dl 0,83 ‑1,77g/l

C4 24 mg/dl 0,15 ‑0,45g/l

CD3+/CD45+ 95,0% (1767 kom/ul) 59,7 ‑82,0% (900 ‑2600 kom/ul) CD3+CD4+/CD45+ 65,6% (1221 kom/ul) 30,4 ‑51,2% (500 ‑1600 kom/ul) CD3+CD8+/CD45+ 27,1% (503 kom/ul) 19,0 ‑38,9% (300 ‑1200 kom/ul)

CD19+/CD45+ 4% (73 kom/ul) 7,2 ‑22,5% (100 ‑600 kom/ul)

CD16+CD56+/CD45+ 0,9% (17 kom/ul) 7,3 ‑24,0% (110 ‑540 kom/ul)

TABELA II. Miano przeciwciał ANA

Rok badania Miano przeciwciał przeciwjądrowych 2005 1:160 (ślad)

2008 1:160 (ślad) 2010 1:2560 (ślad) 2010 1:640 (ślad)

Tabela III. Wyniki badań endokrynologicznych w kolejnych latach

Rok badania ACTH

(norma 10 ‑60 pg/ml) ARO

(norma 1,5 ‑5,7 ng/ml/h) DHEAS (norma 800 ‑5600 ng/ml)

2005 1900 19,3 Androstendion < 4 ng/dl

przy normie 31 ‑65 ng/dl

2008 1150 8,69 113

2010 1110 13,3 1067

Tabela IV. Stan higieny (PlI) oraz nasilenie zapalenia dziąseł (GI) u chłopca z APS 1 w roku 2005, 2008, 2010

Rok badania PlI GI

średnia średnia dla okolicy zęba

16 11 24 36 31 44

2005 1,5 1,29 1,0 2,0 1,0 1,0 20 0,75

2008 0,0 0,42 0,25 2,0 0,25 0,0 0,0 0,0

2010 1,08 0,5 0,5 2,0 1,25 0,25 0,5 0,0

Ryc. 1. Zaniedbania higieniczne, zapalenie dziąseł w okoli‑

cy zębów siecznych szczęki, hipoplazja szkliwa zębów 44 i 45 u chłopca z APS typu 1 w badaniu w 2005 roku.

wojowych szkliwa zębów przedtrzo­

nowych szczęki i żuchwy (rozlane zmętnienia szkliwa zębów 14 i 24, hipoplazja szkliwa – zęby 15, 25, 34, 35, 44, 45) (ryc. 1, 2b) oraz licz­

nych ognisk choroby próchnicowej.

W kolejnych badaniach zauważono wzrost wartości wskaźnika PUW z 9 do 15 przy malejącej liczbie zębów z próchnicą i rosnącej liczbie zębów wypełnionych i usuniętych (tab. VI).

Wzrosła także liczba zębów z uszko­

dzeniami o charakterze atrycji oraz

stopień jej nasilenia. W 2005 roku stwierdzono utratę powierzchni szkliwa (TWI – 1) na brzegach siecz­

nych zębów siecznych żuchwy oraz guzkach policzkowych drugiego zęba przedtrzonowego żuchwy. W bada­

niu drugim liczba zębów z atrycja­

mi wzrosła do 8, a w trzecim do 20.

W 2010 roku starcia (TWI – 2) wy­

stępowały na brzegach siecznych zę­

bów siecznych żuchwy, wszystkich kłów, powierzchniach podniebien­

nych zębów siecznych szczęki oraz guzkach policzkowych wszystkich zębów przedtrzonowych. W okolicy szyjek kłów szczęki i żuchwy wystę­

powały abfrakcje odsłaniające zębi­

nę (ryc. 2). Nie stwierdzono zmian o charakterze erozji, tylko obecność demineralizacji szkliwa w okolicy szyjek kłów, zębów przedtrzono­

wych i trzonowych, tj. w miejscu zalegania płytki nazębnej.

Wykonane dwukrotnie bada­

nia śliny wykazały różnicę szybko­

ści zwilżania błony śluzowej wargi dolnej (2005 < 60 s, 2010 > 60 s) oraz zdolności buforowych, okre­

ślonych w badaniu pierwszym jako wysokie, w drugim jako niskie. Od­

czyn śliny spoczynkowej w obu ba­

daniach określono jako prawidłowy (pH odpowiednio 7,4 i 7,0), ilość wy­

dzielanej śliny jako optymalną (od­

powiednio 5,5 i 7,0 ml w ciągu 5 min). Mniejsza szybkość zwilżania błony śluzowej wargi dolnej w 2005 roku była prawdopodobnie związa­

na z istniejącym wówczas zapale­

niem gruczołów ślinowych.

Dyskusja

Pięcioletnie obserwacje pacjenta z APS 1 potwierdzają stałe utrzymy­

wanie się zmian na błonie śluzowej jamy ustnej oraz w obrębie uzębienia.

Przewlekła kandydoza śluzówkowo­

­skórna jest według większości au­

torów pierwszym objawem auto­

immunologicznego zespołu wielo­

gruczołowego typu 1. W przypadku TABELA V. Zmiany chorobowe na błonie śluzowej jamy ustnej u chłopca z APS w roku 2005, 2008 i 2010

Rok badania Kandydoza – lokalizacja na błonie

śluzowej Inne

Białe naloty Zmiany rumieniowe

2005

policzki, warga górna, boczna powierzchnia języka

policzki, warga górna odbarwienia czerwieni warg (bielactwo), zapale‑

nie gruczołów ślinowych wargi dolnej

2008 ‑ policzki uszkodzenie urazowe bło‑

ny śluzowej wargi dolnej (przygryzienie)

2010 policzki, dzią‑

sło wolne i związane

policzki, tylna część podniebienia twardego, podniebienie miękkie

hiperkeratoza podniebie‑

nia twardego

TABELA VI. Stan uzębienia chłopca z APS typu 1 w badaniach w roku 2005, 2008 i 2010

badaniaRok Liczba

zębów Intensywność próchnicy Liczba zębów z

P U W PUW atrycją abfrakcją

2005 24 5 2 2 9 5 0

Ryc. 3. Zapalenie kątów ust, odbarwienia czerwieni warg (a) i zapalenie gruczołów wargi dolnej (b) u chłop‑

Ryc. 2. Płytka nazębna, zapalenie dziąseł w okolicy zębów siecznych szczęki z obecnością białych nalo‑

tów i zmian rumieniowych, atrycja brzegu siecznego zęba 13 (a), rozrost brodawek międzyzębowych z białymi nalotami w okolicy zębów siecznych żuchwy, atrycje brzegów siecznych zębów 32, 31, 41, 42, 43, abfrakcja zęba 43 oraz hipoplazja szkliwa zębów 44 i 45 (b) u chłopca z APS w 2010 roku.

a b

a

b

c

opisywanego pacjenta w wieku 3,5 lat pojawiły się zmiany troficzne pa­

znokci, które były prawdopodobnie pierwszym symptomem przewlekłe­

go zakażenia grzybiczego. Zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej za­

obserwowano później – między 11.

a 12. rokiem życia, a ich obraz kli­

niczny był podobny do opisywane­

go w piśmiennictwie (6, 7, 11, 19).

W prezentowanym przypadku wy­

stąpiły zaburzenia immunologicz­

ne sprzyjające infekcjom jamy ust­

nej. Obserwowany w badaniach im­

munologicznych obniżony odsetek i liczba komórek NK, stanowiących pierwszą linię obrony przed zakaże­

niami i biorących udział w nieswo­

istej odpowiedzi immunologicznej potwierdzają zwiększoną podatność pacjenta na infekcje wirusowe oraz grzybicze. Nie bez znaczenia pozo­

staje fakt, że u pacjenta stosowano przewlekłą suplementację hormo­

nalną, która jest jednym z czynników etiologicznych rozwoju infekcji grzy­

biczej. Zauważono jednak, że mimo niezmiennych wartości parametrów immunologicznych i stale wysokich stężeń ACTH obraz zmian grzybi­

czych jest zmienny.

Stałe utrzymywanie się stanu za­

palnego dziąseł może być związane z potwierdzonymi u pacjenta zabu­

rzeniami odpowiedzi humoralnej, które – jak wiadomo – zwiększają po­

datność na infekcje bakteryjne (6).

Nie bez znaczenia są także utrzy­

mujące się zaniedbania higienicz­

ne i związana z nimi obecność bio­

filmu bakteryjnego. Zwraca jednak uwagę najwyższa wartość wskaźni­

ka GI (2005 rok) przy jednoczesnym zmniejszeniu wydzielania śliny spo­

czynkowej, towarzyszące zapaleniu gruczołów ślinowych.

Warta podkreślenia wydaje się zmiana zdolności buforujących śli­

ny, które są istotnym czynnikiem protekcyjnym dla tkanek zębów. Jak wiadomo, obniżenie zdolności bufo­

rowych może być wynikiem upośle­

dzenia czynności gruczołów ślino­

wych na skutek zmian patologicz­

nych lub zaburzeń przewodnictwa nerwowego (leki, stres). Pojemność buforowa śliny jest uwarunkowana tempem metabolizmu, czynnością hormonalną ustroju i ogólnym sta­

nem zdrowia.

Zaburzenia czyn­

ności gruczołów en­

dokrynnych ujawnia­

ją się w późniejszym okresie a objawy kli­

niczne zależą od ro­

dzaju uszkodzonego gruczołu. Niedoczyn­

ność przytarczyc do­

tycząca około 70 ­90%

pacjentów z APS 1 została zdiagnozowa­

na u pacjenta w wie­

ku 3,5 roku. Jej skut­

kiem są zaburzenia gospodarki wapniowo­

­fosforanowej, co praw­

dopodobnie wpływa na procesy odontoge­

nezy i w konsekwen­

cji może się manife­

stować nieprawidło­

wościami rozwojowy­

mi w obrębie tkanek twardych zęba (6, 7,

16, 18). Pięcioletnie obserwacje pa­

cjenta potwierdzają obecność zmian o charakterze zmętnień i hipoplazji szkliwa. W opisywanym przypad­

ku zmiany te występują w zębach przedtrzonowych, których okres mi­

neralizacji koreluje z pojawieniem się u pacjenta pierwszych klinicz­

nych objawów niedoczynności przy­

tarczyc. Podobne nieprawidłowości w obrębie tkanek twardych zębów

Ryc. 4. Kandydoza jamy ustnej: zmiany rumieniowe i białe naloty na błonie śluzowej policzka (a), zmiany rumieniowe i hiperkeratoza błony śluzowej podniebienia (b) u chłopca z APS typu 1 w 2010 roku.

a b

K ^liniKa

stomatologia praktyczna

obserwowali również inni autorzy, m.in. LeBouf i wsp., w którego ba­

daniach odsetek pacjentów z hipo­

plazją szkliwa wahał się w granicach 77 ­82%. Olczak ‑Kowalczyk i wsp.

zaobserwowali nieprawidłowości rozwojowe tkanek zęba aż u 11 z 21 pacjentów z APS (6). Doświadczenia poszczególnych autorów różnią się w odniesieniu do podatności zębów na próchnicę. Zwraca uwagę obser­

wowana przez nich większa skłon­

ność do rozwoju choroby próchnico­

wej oraz utraty zębów (7). Różnice mogą wynikać z faktu, że np. LeBouf do grupy badanej zakwalifikował pa­

cjentów, u których zdiagnozowano APS bez względu na typ (7).

Główną przyczyną starć zębów są parafunkcje zwarciowe, tzw. bruk­

sizm. Etiologia bruksizmu jest wielo­

czynnikowa i nadal nie do końca po­

znana. Według modelu funkcjonal­

nego istotne znaczenie mają czyn­

niki emocjonalne i stres psychiczny.

Bruksizm występuje częściej u dzie­

ci z konfliktem wewnętrznym, niską samooceną, introwertycznych, lękli­

wych oraz zachowaniami agresyw­

nymi i autodestrukcyjnymi. Na stan emocjonalny opisywanego pacjenta z pewnością wpływa choroba podsta­

wowa. Jej objawy, grzybica skóry, oty­

łość, brak włosów utrudniają kontak­

ty z grupą rówieśniczą i są przyczyną dyskomfortu psychicznego. Jednocze­

śnie u chłopca występują zaburzenia hormonalne, które mogą mieć istot­

ne znaczenie w rozwoju reakcji stre­

sowej. W badaniach przeprowadzo­

nych na dużej grupie osób wykazano, że w sytuacji ostrego stresu pojawie­

nie się i nasilenie stanu lęku jest zwią­

zane z podwyższeniem się poziomu kortyzolu przy niskim poziomie hor­

monu DHEA (dehydroepiandrostero­

nu), uwalnianego z DHEAS w tkan­

kach (20). W opisywanym przypadku niskie wartości DHEAS, uzyskiwane w kolejnych badaniach, mogą mieć związek z występowaniem parafunk­

cji, których konsekwencją jest patolo­

giczne starcie zębów.

Leczenie substytucyjne prowadzo­

ne u pacjenta było wielokrotnie mo­

dyfikowane ze względu na utrzymu­

jące się wysokie wartości hormonów.

W trakcie hospitalizacji obserwowa­

no znaczne polepszenie wyników ba­

dań hormonalnych, co może świad­

czyć o nieregularnym przyjmowaniu leków przez pacjenta i wpływać nie­

korzystnie na jego stan ogólny oraz środowisko jamy ustnej.

n

P

1. Aaltonen J. i wsp.: An autosomal locus causing autoimmune disease: autoimmune polyg‑

landular disease type I assigned to chromosome 21. Nat. Genet., 1994, 8, 83 ‑87.

2. Ahonen P.: Autoimmune polyendocrinopathy ‑candido ‑ectodermal dystrophy (APECED):

autosomal recessive inheritance. Clin. Genet., 1985, 27, 535 ‑542.

3. Ahonen P. i wsp.: Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy ‑candidasis ‑ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N. Engl. J. Med., 1990, 322, 1829 ‑1836.

4. Heino M. i wsp.: APECED mutation in the autoimmune regulator AIRE gene. Human Mu‑

tation, 2001, 18, 3, 205 ‑211.

5. Liston A. i wsp.: Gene dosage ‑limiting role of AIRE in thymic expression, clonal deletion and organ specific autoimmunity. J. Exp. Med., 2004, 200, 8, 1015 ‑1026.

6. Olczak ‑Kowalczyk D. i wsp. Zmiany patologiczne w jamie ustnej w autoimmunologicznym zespole wielogruczołowym. Czas. Stomatol., 2010, 63, 10, 606 ‑609.

7. LeBoeuf N. i wsp.: The autoimmune polyendocrinopathy ‑candidasis ‑ectodermal dystro‑

phy syndrome. Pediatr. Dermatol., 2007, 24, 5, 529 ‑533.

8. Perheentupa J.: APS ‑I/APECED: the clinical disease and therapy. Endocrinol. Metab. Clin.

North Am., 2002, 31, 295 ‑320.

9. Perheentupa J., Miettinen A.: Type 1 autoimmune polyglandular disease. Ann. Med. In‑

terne (Paris), 1999, 150, 313 ‑325.

10. Betterle C. i wsp.: Autoimmune adrenal insufficiency and au toimmune polyglandular syndromes: autoan tibodies, autoantigens, and their applicabili ty in diagnosis and disease prediction. Endocr. Rev., 2002, 23, 3, 327 ‑364.

11. Biczysko ‑Mokosa A. i wsp. Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu 1 u 11 ‑letniego chłop ca. Endokrynol. Pediatr., 2009, 8, 1, 75 ‑81.

12. Dzięcioł I., Kurnatowski M.: Przewlekła kan dydoza błon śluzowych i skóry w autoimmu‑

nologicznym zespole niewydolności wielo gruczołowej. Mikol. Lek., 1999, 6, 173 ‑177.

13.Olczak ‑Kowalczyk D. i wsp. Pacjent z niedoczynnością kory nadnerczy w gabinecie sto‑

matologicznym. Dent. Med. Probl., 2008, 45, 4, 453 ‑457.

14. Rautemaa R. i wsp.: Activity of amphotericin B, anidulafungin, caspofungin, micafungin, posaconazole, and voriconazole against Candida albicans with decreased susceptibility to fluconazole from APECED patients on long ‑term azole treatment of chronic mucocutaneous candidiasis. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 2008, 62, 182 ‑185.

15. Bockle B.C. i wsp.: Oral mucous squamous cell carci noma – an anticipated consequence of auto immune polyendocrynopathy ‑candidiasis ‑ec todermal dystrophy (APECED). J. Am.

Acad. Dermatol., 2010, 5, 864 ‑868.

16. Sitheeque M.A.M., Samaranayake L.P.: Chronic hyperplasic candidiosis/candidiasis (can‑

didal leukoplakia). Crit. Rev. Oral Biol. Med., 2003, 14, 253 ‑267.

17. Olczak ‑Kowalczyk D. i wsp.: Przewlekła pierwotna niedoczynność kory nadnerczy u dzieci i młodzieży w aspekcie stomatologicz nym. Endokrynol. Pediatr.,2008, 7, 4, 39 ‑48.

18. Löe H: The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J. Perio‑

dontol. 1967, 38, 6, 610 ‑616.

19. Smith B.G.N., Knight J.K.: An index for measuring the wear of teeth. Br. Dent. J., 1984, 156, 435 ‑438.

20. Załuska M., Janota B.: Dehydroepiandrosteron (DHEA) w mechanizmach stresu i depre‑

sji. Psychiatr. Pol., 2009, XLIII, 3, 263 ‑274.

P

Objawy kliniczne autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego typu 1 występu- jące w jamie ustnej dotyczą zarówno błony śluzowej, jak i uzębienia. Są skutkiem zabu- rzeń immunologicznych, hormonalnych i psychologicznych. Na czoło wysuwa się przewle- kła kandydoza jamy ustnej. Mogą także występować zaburzenia czynności gruczołów śli- nowych, zmiany zapalne tkanek przyzębia oraz niepróchnicowe i próchnicowe uszkodze- nia tkanek zmineralizowanych zębów. W zakres interdyscyplinarnego leczenia medyczne- go powinna więc wchodzić stała opieka stomatologiczna. Stałe utrzymywanie się zmian grzybiczych na błonie śluzowej wskazuje wprawdzie na nieskuteczność stosowanego le- czenia, może jednak przyczynić się do ich ograniczenia.