Antibiotic prophylaxis in alimentary tract surgery

(1)

Zaka¿enia nale¿¹ do najczêstszych i naj- powa¿niejszych powik³añ pooperacyjnych. Mo- g¹ niweczyæ powodzenie operacji, s¹ przyczy- n¹ zwiêkszonej chorobowoœci i œmiertelnoœci oraz zwiêkszaj¹ koszty leczenia [1, 2].

Wiele dzia³añ zapobiegawczych, takich jak:

przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, w³aœciwa technika operacyjna, prawid³owe przygotowanie chorego do operacji s¹ od dawna znane, inne – jak profilaktyczne stosowanie antybiotyków, wyrównywanie zaburzeñ w od¿ywianiu – wprowadzono w ostatnich 20 latach, a mo¿liwoœæ stymulowania odpornoœci chorego na zaka¿enia jest spraw¹ przysz³oœci [3].

Obecnie najwiêksze znaczenie w zapobieganiu zaka¿eniom przypisuje siê oko³oopera- cyjnej profilaktyce antybiotykowej (OPA) ogra- niczaj¹cej znamiennie czêstoœæ zaka¿eñ ran operacyjnych, innych powik³añ ropnych oraz prowadz¹cej do obni¿enia kosztów leczenia [4–7]. Mimo ¿e OPA sta³a siê standardem w postêpowaniu chirurgicznym, to nadal istniej¹ kontrowersje co do wskazañ, rodzaju antybio- tyków i czasu ich stosowania [4, 5, 7–9].

OPA polega na podaniu choremu antybiotyku przed operacj¹ w celu zniszczenia drob- noustrojów, pochodz¹cych ze œrodowiska lub w³asnej flory, bêd¹cych potencjalnym Ÿród³em zaka¿eñ pooperacyjnych. Uwa¿a siê powszechnie, ¿e profilaktykê nale¿y stosowaæ tylko u chorych z podwy¿szonym ryzykiem zaka¿eñ, zwi¹zanym z rodzajem operacji oraz stanem klinicznym chorego. Jest równie¿ istot- na u chorych, u których ryzyko zaka¿eñ pooperacyjnych, jakkolwiek niskie, mo¿e prowa- dziæ do groŸnych dla ¿ycia i zdrowia konse- kwencji, np. odrzucenia przeszczepu, zaka¿enia protezy itd. [3–5, 7].

W powszechnie stosowanej klasyfikacji uwzglêdniaj¹cej ryzyko zaka¿enia w zale¿no- œci od wielkoœci ska¿enia bakteryjnego pod- czas zabiegu operacje dzieli siê na: czyste, czyste-ska¿one, ska¿one i brudne [7, 10]. W operacjach czystych – bez otwarcia œwiat³a przewodu pokarmowego, uk³adu oddechowe- go czy moczowo-p³ciowego – odsetek zaka-

¿eñ ran wynosi oko³o 5 proc. W operacjach czystych-ska¿onych i ska¿onych, w zale¿noœci od wielkoœci wycieku ska¿onej treœci, wynosi 10–20 proc. W operacjach brudnych z istnie- j¹cym ju¿ zaka¿eniem odsetek zaka¿eñ ran przekracza 30–40 proc. (Tab. 1.). Antybiotyki

stosowane profilaktycznie przeciwdzia³aj¹ przej- œciu zanieczyszczenia rany w zaka¿enie poo- peracyjne. Tak rozumiana OPA jest skuteczna w operacjach czystych-ska¿onych i ska¿onych poprzez zmniejszenie liczby kolonizuj¹cych bakterii pochodzenia endogennego oraz w operacjach czystych zmniejszaj¹c liczbê bakterii ze Ÿróde³ zewnêtrznych. Natomiast w operacjach brudnych antybiotyki stosuje siê lecz- niczo w celu ograniczenia ju¿ istniej¹cego zaka¿enia. Jak wynika z danych zawartych w tabeli 1 stosowanie OPA w operacjach czystych-ska¿onych i ska¿onych oraz w wybra- nych zabiegach czystych (gdy ewentualne zaka¿enie stanowi zagro¿enie dla ¿ycia i zdrowia) pozwala na statystycznie znamienne obni¿enie odsetka zaka¿eñ ran [7]. Spoœród innych czynników zwi¹zanych z operacj¹, mo- g¹cych mieæ wp³yw na czêstoœæ zaka¿eñ pooperacyjnych najczêœciej wymienia siê: dora- Ÿny tryb operacji, d³ugotrwa³y pobyt w szpitalu przed zabiegiem, przygotowanie przedoperacyjne chorego i zespo³u, czas operacji, technikê chirurgiczn¹, wszczepianie ob- cych materia³ów i wiele innych [3, 4, 7, 11].

W zale¿noœci od stanu klinicznego ró¿ni cho- rzy maj¹ ró¿ne ryzyko zaka¿eñ pooperacyjnych po tych samych operacjach. Najwa¿niejsze czynniki ryzyka zwi¹zane ze stanem klinicznym to: podesz³y wiek, choroba nowotworowa, oty-

³oœæ, niedo¿ywienie, cukrzyca, marskoœæ w¹- troby, niewydolnoœæ nerek, leczenie immuno- supresyjne, kortykoterapia, chemio- i radiote- rapia [3, 4, 7, 11].

Nowoczesne podejœcie do profilaktyki polega na przedoperacyjnej identyfikacji chorych z wysokim ryzykiem zaka¿enia z uwzglêdnie- niem rodzaju operacji i stanu klinicznego chorego.

Dla uzyskania maksymalnego efektu profilaktycznego antybiotyk powinien znajdowaæ siê w ranie w momencie zasiedlania jej przez drobnoustroje. W praktyce oznacza to do¿yl- ne podanie antybiotyku oko³o 30 minut przed indukcj¹ znieczulenia, nie wczeœniej ni¿ 1, 5–2 godziny przed wykonaniem ciêcia chirurgicz- nego [5, 9, 11]. Jest równie¿ istotne utrzyma- nie efektywnego stê¿enia leku w surowicy i tkankach przez ca³y czas operacji. Przyjmuje siê dawkowanie w odstêpach odpowiadaj¹- cych podwojeniu okresu biologicznego pó³tr- wania antybiotyku. Zwykle jedna dawka przedoperacyjna zapewnia odpowiedni poziom Zaka¿enia s¹ przyczyn¹ zwiêkszo-

nej chorobowoœci i œmiertelnoœci oraz przed³u¿aj¹ czas pobytu chorych w szpitalu. W³aœciwa profilaktyka antybiotykowa prowadzi do obni-

¿enia czêstoœci wystêpowania zaka-

¿eñ pooperacyjnych i obni¿enia kosztów leczenia. Powinna byæ stosowana tylko u chorych ze zwiêkszo- nym ryzykiem zaka¿eñ zwi¹zanym z rodzajem operacji i stanem klinicznym chorego. Antybiotyk zalecany w profilaktyce powinien byæ aktywny wobec drobnoustrojów bêd¹cych potencjalnym Ÿród³em zaka¿eñ pooperacyjnych. Przedstawiono prze- gl¹d antybiotyków stosowanych w profilaktyce u chorych poddanych operacjom przewodu pokarmowego.

Cefalosporyny i augmentyna, ze wzglêdu na zakres dzia³ania przeciwbakteryjnego, s¹ szczególnie przydatne w profilaktyce. Ostatnio obserwuje siê coraz czêœciej ten- dencjê do stosowania tylko jednego leku i skrócenia czasu podawania, zwykle do jednej dawki.

S³owa kluczowe: profilaktyka antybiotykowa, chirurgia, przewód pokarmo- wy, cefalosporyny, augmentyna.

Postoperative infections are an impor- tant cause of morbidity, mortality and prolonged hospital stay. Effective antibiotic prophylaxis can reduce the incidence of postoperative infections and be cost-effective. It is essential for patients at high risk of developing postoperative complications, becau- se of either the nature of the operation or individual factors. It should be directed against the most likely infec- ting organisms; the potential pathogens vary with the type of operation.

The spectrum of antibacterial activity of cephalosporins and amoxycillin- clavulanic acid, which covers major Gram-negative and Gram-positive pathogens, makes them ideally sui- ted for surgical prophylaxis. Monothe- rapy with a single dose of antibiotic is the most cost-effective regimen for surgical prophylaxis.

Key words: antibiotic prophylaxis, surgery, alimentary tract, cephalosporins, amoxycillin-clavulanic acid.

W

Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((11999999)) 22;; 8866––8899

Oko³ooperacyjna profilaktyka antybiotykowa w chirurgii przewodu pokarmowego

Antibiotic prophylaxis in alimentary tract surgery

Andrzej Chaber

Katedra i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i ¯ywienia Akademii Medycznej w Warszawie

(2)

leku przez ca³¹ operacjê. Tylko wyj¹tkowo, w przypadku przed³u¿ania siê operacji czy krwo- toku (z³a perfuzja tkanek), dawkê nale¿y po- wtórzyæ [5, 12].

Najwiêcej kontrowersji budzi czas profilaktycznego stosowania antybiotyków. W zale¿no- œci od tego OPA dzieli siê na profilaktykê: metod¹ jednej dawki, podawanej tylko przed operacj¹ i krótkoczasow¹ – jedna dawka przed operacj¹, kolejne dwie w ci¹gu 24 godzin po zabiegu. Coraz wiêcej badañ wskazuje, ¿e profilaktyka metod¹ jednej dawki jest jednako- wo skuteczna, wygodniejsza i tañsza ni¿ profilaktyka krótkoczasowa. Tym niemniej obie me- tody s¹ powszechnie stosowane [8, 9, 11, 13, 16, 26–29].

Antybiotyk wybrany do profilaktyki powinien obejmowaæ swoim spektrum dzia³ania drobnoustroje spodziewane w miejscu operacji, powinien ³atwo przenikaæ do krwi i tkanek oraz cha- rakteryzowaæ siê nisk¹ toksycznoœci¹ i umiar- kowan¹ cen¹. Powszechnie uwa¿a siê, ¿e antybiotyki zalecane w profilaktyce powinny byæ inne ni¿ stosowane w leczeniu na danym oddziale.

Najczêœciej stosuje siê cefalosporyny, penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz oraz metronidazol i klindamycynê – aktywne wobec bakterii beztlenowych [4, 7, 8, 11]. Istniej¹ du-

¿e ró¿nice geograficzne w wyborze najczêœciej stosowanych antybiotyków w profilaktyce. W USA najczêœciej stosuje siê cefazolinê, cefalo- sporynê I generacji, natomiast w Europie cefalosporyny II i III generacji. W USA cefazolina stanowi prawie 25 proc. wszystkich anty- biotyków stosowanych profilaktycznie [5, 7, 8].

Cefazolina skuteczna w profilaktyce, a nie ma- j¹ca zastosowania leczniczego nie powoduje selekcji opornych szczepów bakteryjnych w œrodowisku szpitalnym. W Klinice stosujemy ce- fazolinê profilaktycznie od 1994 roku z dobry- mi wynikami [13]. W Europie dominuje II ge- neracja cefalosporyn, co jest uzasadnione sze- rokim zakresem dzia³ania przeciwbakteryjnego oraz dobr¹ tolerancj¹. Szerokie stosowanie cefalosporyn, zw³aszcza III generacji, budzi nie- pokój, poniewa¿ mo¿e prowadziæ do selekcji szczepów opornych w œrodowisku szpitalnym, w tym wieloopornych pa³eczek Gram-ujemnych, enterokoków i gronkowców metycylinoopornych. Tym bardziej, ¿e nie wykazano istot- nych ró¿nic miêdzy I, II i III generacj¹ cefalosporyn w zapobieganiu zaka¿eniom [14, 15].

Szczególnym problemem jest zapobieganie zaka¿eniom po operacjach w czystym polu ope- racyjnym w oddzia³ach z du¿ym odsetkiem gronkowców metycylinoopornych. Nale¿y wów- czas d¹¿yæ do zlikwidowania nosicielstwa tych szczepów u chorych i personelu (mupirocyna w maœci) oraz ograniczenie profilaktycznego stosowania Vankomycyny do niezbêdnego mi- nimum. Coraz czêœciej w profilaktyce stosuje siê penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz, zw³aszcza amoksycylinê z kwasem klawulano- wym. U chorych po operacjach w polu ska¿o- nym, jak operacje brzuszne, pozwala to na uzyskanie podobnych wyników jak przy profilaktyce cefalosporynami, bez koniecznoœci stosowania leków aktywnych wobec bakterii beztlenowych. Zalet¹ tej monoterapii jest wiêksza wygoda dla chorego i personelu oraz ni¿sze koszty [4, 16, 17].

Efektywna OPA powinna byæ skierowana przeciw typowym drobnoustrojom kontaminu- j¹cym ranê, które ró¿ni¹ siê w zale¿noœci od rodzaju operacji. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e w cza-

sie choroby i jej leczenia dochodzi do zmiany normalnej flory bakteryjnej i kolonizacji przez szczepy o wiêkszej zjadliwoœci i opornoœci. W przypadku czystych operacji chirurgicznych przed³u¿aj¹cy siê pobyt chorego w szpitalu przed zabiegiem powoduje wymianê drobno- ustrojów bytuj¹cych na skórze na szczepy bak- teryjne ze œrodowiska szpitalnego. U chorych poddanych operacjom przewodu pokarmowego, u których stosowano leki zmieniaj¹ce pH czy d³ugotrwale ¿ywionych pozajelitowo dochodzi do zmian normalnej flory bakteryjnej wskutek translokacji bakterii [3]. Dlatego w wyborze antybiotyku nale¿y wzi¹æ pod uwagê nie tylko rodzaj operacji, ale równie¿ specyfikê oddzia³u i sytuacjê epidemiologiczn¹.

Wskazania do OPA oraz wybór antybiotyku w zale¿noœci od rodzaju operacji u chorych poddanych operacjom przewodu pokarmowego podano w tabeli 2.

Operacje g³owy i szyi, g³ównie z powodu nowotworów, z dojœcia przez jamê ustn¹ i gar- d³o, s¹ obarczone wysokim odsetkiem zaka-

¿eñ z powodu licznie wystêpuj¹cych bakterii (paciorkowce, enterokoki, gronkowce, bakterie beztlenowe, pa³eczki Gram-ujemne). Zaleca siê profilaktyczne stosowanie aminoglikozydów lub cefalosporyn I, II generacji z klindamycyn¹ lub metronidazolem lub ceftriaksonu. Ostatnio stosuje siê równie¿ augmentynê, która jest aktywna zarówno wobec bakterii tlenowych jak i beztlenowych [18, 19].

Operacje prze³yku – flora bakteryjna prze-

³yku jest zbli¿ona do flory jamy ustnej, a zasady profilaktyki podobne jak w chirurgii g³owy i szyi z dostêpu przez jamê ustn¹.

Operacje ¿o³¹dka i dwunastnicy – czêstoœæ zaka¿eñ ran waha siê od 10 do 30-50 proc. i zale¿y od liczby bakterii w treœci ¿o³¹dkowej.

W ¿o³¹dku u zdrowego cz³owieka ze wzglêdu na niskie pH jest niewiele bakterii. Tym niemniej wskutek zmniejszonej kwasowoœci (niedro¿noœæ, krwotok, nowotwór, leki przeciwwrzo- dowe) ¿o³¹dek ulega kolonizacji przez bakterie znajduj¹ce siê w œlinie oraz bakterie jelitowe [3]. W profilaktyce zaleca siê stosowanie cefalosporyn I i II generacji, m.in. cefazoliny, ce- furoksymu (niekiedy w po³¹czeniu z metronidazolem) oraz ceftriaksonu [5, 13, 20, 21]. Sto- suj¹c ceftriakson osi¹gniêto lepsze wyniki w porównaniu z cefazolin¹-2 vs 8 proc. zaka¿eñ ran [21]. W Europie czêsto stosowanym lekiem jest augmentyna [22].

Operacje pêcherzyka, dróg ¿ó³ciowych, w¹- troby i trzustki – czêstoœæ zaka¿eñ ran zale¿y od obecnoœci bakterii w ¿ó³ci i czynników ryzyka zwi¹zanych ze stanem chorego. W wa- runkach zdrowia ¿ó³æ jest ja³owa. U chorych z kamic¹ pêcherzyka ¿ó³ciowego, kamic¹ przewodow¹, ¿ó³taczk¹, nowotworami, zw³aszcza u chorych w wieku podesz³ym odsetek dodat- nich posiewów ¿ó³ci waha siê od 10 do 60–90 proc. [3, 23]. Najczêœciej hoduje siê pa³eczki Gram-ujemne, enterokoki i znacznie rzadziej laseczki Clostridium. Przewa¿a pogl¹d, ¿e OPA nale¿y stosowaæ tylko u chorych z podwy¿szonym ryzykiem zaka¿eñ. Potwierdzaj¹ to nasze badania. Czêstoœæ zaka¿eñ, bez stosowania OPA, po planowej cholecystektomii wynios³a 3,5 proc., po operacjach doraŸnych 15 proc., a u chorych z kamic¹ przewodow¹ 23 proc.

[2]. Zaleca siê stosowanie antybiotyków osi¹- gaj¹cych wysokie stê¿enie w ¿ó³ci. Najczêœciej stosuje siê cefalosporyny: I generacji-cefazolina, II-cefuroksym, III-cefotaksym, ceftriakson.

Powszechnie u¿ywanym antybiotykiem jest rów-

nie¿ piperacylina, która jest aktywna wobec pa³eczek Gram-ujemnych i enterokoków, osi¹- ga wysokie stê¿enie w ¿ó³ci i nie powoduje selekcji szczepów opornych. Równie¿ augmentyna ze wzglêdu na szeroki zakres dzia³ania przeciwbakteryjnego mo¿e byæ z powodzeniem stosowana w profilaktyce zaka¿eñ po operacjach pêcherzyka i dróg ¿ó³ciowych [4, 7, 13, 23]. Stosowanie OPA u chorych poddanych cholecystektomii laparoskopowej jest kontro- wersyjne [24]. Szczególnym problemem jest zapobiegawcze stosowanie antybiotyków u chorych planowanych do inwazyjnych badañ diagnostycznych (endoskopowa wsteczna cho- langiopankreatografia) czy leczniczych (endo- skopowe protezowanie dróg ¿ó³ciowych). Do- tychczas nie ma jednolitego schematu postê- powania, a oprócz wczeœniej wymienionych antybiotyków stosuje siê równie¿ ciprofloksacy- nê [25].

Operacje jelita cienkiego – w jelicie cien- kim dominuj¹ Gram-ujemne pa³eczki jelitowe, zw³aszcza Escherichia coli, w odcinku obwo- dowym z du¿ym udzia³em beztlenowców. U chorych z niedro¿noœci¹, zespo³em krótkiego jelita i d³ugotrwale ¿ywionych pozajelitowo dochodzi do zmian fizjologicznej flory, co spra- wia, ¿e u czêœci z nich konieczne jest lecznicze stosowanie antybiotyków. Spoœród antybio- tyków zalecanych profilaktycznie wymienia siê:

cefazolinê, cefalosporyny II-generacji, zwykle w po³¹czeniu z metronidazolem oraz augmen- tynê [13, 22].

Appendektomia – odsetek zaka¿eñ ran waha siê od 9 do 28 proc., w zale¿noœci od stopnia zaawansowania zmian zapalnych [10].

Wyrostek zawiera bakterie tlenowe i beztlenowe, w tym pa³eczki Gram-ujemne, gronkowce i Bacteroides fragilis. Racjonalna profilaktyka polega na podawaniu antybiotyków przed operacj¹ u wszystkich chorych oraz lecznicze stosowanie antybiotyków u chorych ze stwierdzo- nym œródoperacyjnie rozwiniêtym zaka¿eniem (zgorzelinowe/przedziurawione zapalenie wyro- stka, ropieñ oko³owyrostkowy). Antybiotyki mu- sz¹ byæ skuteczne przeciw bakteriom tleno- wym i beztlenowym. Najczêœciej stosuje siê cefalosporyny I (cefazolina) i II generacji (cefuroksym) oraz aminoglikozydy z metronidazolem [7, 13, 26]. Augmentyna aktywna zarów- no wobec bakterii tlenowych, jak i beztlenowych jest skuteczna w monoterapii, przy czym odsetek zaka¿eñ ran jest ni¿szy ni¿ u chorych otrzymuj¹cych gentamycynê z metronidazolem – 8 vs 14 proc. [26].

Operacje jelita grubego – czêstoœæ zaka-

Tabela 1. Czêstoœæ zaka¿eñ ran w zale¿noœci od stopnia ska¿enia bakteryjnego w czasie operacji

R

Rooddzzaajjee OOddsseetteekk OOddsseetteekk o

oppeerraaccjjii zzaakkaa¿¿eeññ rraann zzaakkaa¿¿eeññ rraann ((pprroocc..)) bbeezz ((pprroocc..)) zz

p

prrooffiillaakkttyykkii pprrooffiillaakkttyykk¹¹

Czyste 5,1 0,8

Czyste

-ska¿one 10,1 1,3

Ska¿one 21,9 10,2

Brudne 30–40 –

wg Neibart E. Preoperative preventive antimicrobial therapy.

Mount Sinai J. Med. 1991; 58: 19–27.

Oko³ooperacyjna profilaktyka antybiotykowa w chirurgii przewodu pokarmowego

87

(3)

88

Wspó³czesna Onkologia

¿eñ po planowych operacjach, przed wprowa- dzeniem OPA, waha³a siê od 30 do 70 proc.

[27]. W jelicie grubym przewaga bakterii beztlenowych, zw³aszcza Bacteroides fragilis nad tlenowymi wynosi jak 1000:1. Przygotowanie do operacji polega na mechanicznym oczy- szczeniu jelita oraz profilaktycznym podawaniu antybiotyków aktywnych wobec bakterii beztlenowych i tlenowych. Najczêœciej stosowane antybiotyki obejmuj¹ cefalosporyny I, II, III generacji lub aminoglikozydy z metronidazolem oraz augmentynê [7, 17, 22, 27–29].

Ten ostatni antybiotyk mo¿e byæ stosowany w monoprofilaktyce. Jak wykazano w wielu ba- daniach, w tym równie¿ w naszej Klinice [27], profilaktyka augmentyn¹ jest tak samo skuteczna jak innymi antybiotykami, ale koszty s¹ znacznie ni¿sze [27, 29, 30].

W podsumowaniu nale¿y podkreœliæ, ¿e OPA pozwala na znaczne obni¿enie czêstoœci wystêpowania zaka¿eñ pooperacyjnych i zmniejszenie kosztów leczenia. Nie nale¿y jednak zapominaæ o dobrym przygotowaniu do operacji, w³aœciwej technice chirurgicznej i opiece pooperacyjnej. Niebezpieczeñstwem niew³aœciwego stosowania antybiotyków w profilaktyce, szczególnie nadu¿ywanie cefalosporyn III generacji, jest selekcja szczepów opornych w œrodowisku szpitalnym. Ostatnio na œwiecie obserwuje siê tendencjê do stosowania w profilaktyce tylko jednego leku oraz skrócenia czasu jego podawania, zwykle do jednej dawki.

W Polsce czeka nas jeszcze wiele pracy nad standaryzacj¹ postêpowania profilaktycz-

nego. Wœród chirurgów istnieje du¿e zrozumie- nie koniecznoœci zapobiegawczego podawania antybiotyków, potrzebuj¹ oni jednak pomo- cy ze strony bakteriologów i farmakologów kli- nicznych w wyborze w³aœciwych antybiotyków i racjonalnego ich stosowania.

PIŒMIENNICTWO

1. Brachmann P. S., Dan B. B., Haley R. W. i wsp.:

Nosocomial infections: incidence and cost. Surg.

Clin. North. Am. 1980; 60: 15–21.

2. Chaber A.: Przyczyny i wyniki leczenia powik³añ ropnych u chorych chirurgicznych. Rozprawa doktor- ska. Akademia Medyczna. Warszawa 1990.

3. Chaber A., Szczygie³ B.: Czynniki ryzyka zaka¿eñ u chorych chirurgicznych. Post. Nauk. Med. 1993; 6:

250–253.

4. Wilson W. R., Mosimann F.: Prophylaxis and treat- ment of infections complicating abdominal surgery.

J. Hosp. Infect. 1992; 22: 3–8.

5. Bulanda M., Nowak-Sadzikowska J., Heczko P. B.:

Profilaktyka antybiotykowa w chirurgii. Podstawy pa- tofizjologiczne, zasady stosowania. Pol. Przeg. Chir.

1994; 66: 752–757.

6. Mc Grovan J. E.: Cost and benefit in control of nosocomial infection: methods for analysis. Rev. Infect.

Dis. 1981; 3: 790–796.

7. Neibart E.: Preoperative preventive antimicrobial therapy. Mount. Sinai J. Med. 1991; 58: 19–27.

8. Wenzel P. R.: Preoperative antibiotic prophylaxis. N.

Engl. Med. 1992; 326: 337–338.

9. Classen D. C., Evans R. S., Pestotnik S. L. i wsp.:

The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N. Engl.

J. Med. 1992; 326: 281–286.

10. Cruse P. J. E., Foord R.: The epidemiology wound infection: a 10-year prospective study of 62.939 wo- unds. Surg. Clin. North. Am. 1990; 60: 27–40.

11. Shapiro M.: Perioperative prophylactic use of antibiotics in surgery: principles and practice. Infect.

Control. 1982; 3: 38–40.

12. Dellinger E. P., Gross P. A., Barrett T. L. i wsp.:

Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin. Infect. Dis. 1994; 18:

422–427.

13. Chaber A., Wójcik Z., S³otwiñski R. i wsp.: Ocena skutecznoœci cefazoliny (Kefzol) w zapobieganiu zaka¿eniom u chorych po operacjach brzusznych.

Wiad. Lek. 1994; 47: 756–762.

14. Mulgrave L.: The changing ecology of hospital bac- teria and the selective role of cephalosprins. Epide- miol. Infect. 1991; 106: 121–123.

15. Barriere S. L.: ASHP Commision on Therapeutics.

Clin. Pharm. 1992; 11; 483–492.

16. Bates T., Roberts J. V., Smith K. i wsp.: A randomized trial of one versus three doses of Augmentin as wound prophylaxis in at-risk abdominal surgery.

Postgrad. Med. J. 1992; 68: 811–816.

17. Wilson A. P. R., Shrimpton J., Jaderberg G. M.: A meta-analysis of the use of amoxicillin-clavulanic acid in surgical prophylaxis. J. Hosp. Infect. 1992;

22: 9–11.

18. Raine C. H., Bartsokas C. A., Stell P. M. i wsp.:

Chemoprophylaxis in major head and neck surgery.

Proc. Royal. Soc. Med. 1984; 77: 1006–1009.

19. Rodrigo J. P., Alvarez J. C., Gomez J. R.: Compa- rision of three prophylactic antibibiotic regimens in clean-contaminated head and neck surgery. Head.

Neck. 1997; 19: 188–193.

20. Schilling J., Michalopoulos A., Geroulanos S.: Anti- biotics prophylaxis in gastroduodenal surgery. He- patogastroenterology 1997; 44: 116–120.

21. Morris W. T.: Effectiveness of ceftriaxone versus ce- foxitin in reducing chest and wound infections after upper abdominal operations. Am. J. Surg. 1994;

167: 391–395.

22. Janknegt R., Wijnands W. J. A., Stobbering H.:

Antimicrobial prophylaxis in bowel surgery in the Ne- therlands. Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis. 1994; 13:

596–600.

23. Targarona E. M., Garau J., Munoz-Ramos C. i wsp.: Single dose antibiotic prophylaxis in patients at high risk for infection in biliary surgery: a prospective and randomized study comparing cefonicid with me- zlocillin. Surgery 1990; 107: 327–334.

24. Illing K. A., Schmidt E., Cavanaugh J. i wsp.: Are prophylactic antibiotics required for elective laparo- scopic cholecystectomy ? J. Am. Coll. Surg. 1997;

184: 353–356.

25. Alveyn C. G.: Antimicrobial prophylaxis during biliary endoscopic procedures. J. Antimicrob. Chemo- ther. 1993; 31: 101–105.

26. Dhohayan A., Sebayl M., Shibl A. i wsp.: Compe- rative study of augmentin versus metronidazole/gentamicin in the prevention of infections after appendi- cectomy. Eur. Surg. Res. 1993; 25: 60–64.

27. Szczygie³ B., Nowacki M., Bielecki K. i wsp.: Wie- looœrodkowe, prospektywne badania skutecznoœci augmentyny w porównaniu z cefuroksymem i metronidazolem w zapobieganiu zaka¿eniom po planowych operacjach na jelicie grubym. Pol. Przeg. Chir.

1998; 70: 500–508.

28. Hall C., Curran F., Burdon D. W. i wsp.: A randomized trial to compare amoxycillin clavulonate with metronidazole plus gentamicin in prophylaxis in elective colorectal surgery. J. Antimicrob. Chemother.

1989; 24: 195.

29. Kwok S. P., Lau W. Y., Leung K. L. i wsp.: Amoxy- cillin and clavulanic acid versus cefotaxime and metronidazole as antibiotic prophylaxis in elective colorectal resectional surgery. Chemotherapy 1993; 39:

135–139.

30. Palmer B. V., Manmur K. R., Ross W. B.: An obse- rver blind trial of co-amoxiclav versus cefuroxime plus metronidazole in the prevention of post-operati- ve wound infection after general surgery. J. Hosp.

Infect. 1994; 26: 287–292.

ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. med. AAnnddrrzzeejj CChhaabbeerr

Katedra i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i ¯ywienia AM w Warszawie

ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa Tabela 2. Zalecana oko³ooperacyjna profilaktyka antybiotykowa w zale¿noœci od rodzaju operacji

R

Rooddzzaajj zzaabbiieegguu FFlloorraa bbaakktteerryyjjnnaa AAnnttyybbiioottyykk//ddaawwkkaa CCzzaass Operacje g³owy paciorkowce augmentyna 1,2 g 24 godz.

i szyi (dostêp enterokoki klindamycyna/metronidazol 24 godz.

przez jamê ustn¹) gronkowce +

beztlenowce aminoglikozyd 24 godz.

pa³eczki Gram (-) lub +

cefalosporyny I/II 24 godz.

ceftriakson 1 g 1 dawka

Operacje prze³yku jak wy¿ej jak wy¿ej jak wy¿ej

Operacje ¿o³¹dka bakterie j. ustnej augmentyna 1,2 g 1 lub 3 dawki i dwunastnicy pa³eczki Gram (-) cefazolina 1–2 g 24 godz.

gronkowce lub cefuroksym 1,5 g 24 godz.

+ metronidazol 0,5 g 24 godz.

ceftriakson 1 g 1 dawka Operacje pa³eczki Gram (-) cefazolina 1–2 g 24 godz.

pêcherzyka, enterokoki piperacylina 2–4 g 1 lub 3 dawki dróg ¿ó³ciowych, Clostridium spp. augmentyna 1,2 g 1 lub 3 dawki

w¹troby i trzustki cefotaksym 2 g 1 dawka

ceftriakson 1 g 1 dawka cefuroksym 1,5 g 24 godz.

Operacje jelita pa³eczki Gram (-) cefazolina 1–2 g lub24 godz.

cienkiego beztlenowce cefuroksym 1,5 g 24 godz.

augmentyna 1,2 g 24 godz.

Appendektomia pa³eczki Gram (-) augmentyna 1,2 g 1 lub 3 dawki B. fragilis cefazolina 1–2 g lub24 godz.

cefuroksym 1,5 g lub24 godz.

aminoglikozyd 24 godz.

Operacje bakterie beztlenowe augmentyna 1,2 g 1 lub 3 dawki jelita grubego tlenowe pa³eczki cefalosporyny I,II,III 24 godz.

Gram (-) lub aminoglikozyd 24 godz.