92|Pediatria po DyplomieVol. 14 Nr 1, Luty 2010
Źródło:
Green DM, Kawashima T, Stovall M, et al. Fertility of female survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study.
J Clin Oncol 2009;27(16):2677-2685;
doi: 10.1200/JCO.2008.20.1541 PICOPytanie:
Jaki wpływ na płodność kobiety ma przebyte w dzieciństwie leczenie przeciwnowotworowe?
Rodzaj zagadnienia:
Szkodliwy wpływ/rokowanie Projekt badania:
Retrospektywne badanie kohortowe Au to rzy po cho dzą cy z wie lu ośrod ków wy ko rzy - sta li da ne po cho dzą ce z Chil dho od Can cer Su rvi vor Stu dy (CCSS), aby wy ło nić ko bie ty le czo - ne w dzie ciń stwie lub okre sie do ra sta nia z po - wo du no wo two ru zło śli we go i oce nić wpływ te go le cze nia na płod ność. CCSS by ło wie lo - ośrod ko wym, spon so ro wa nym przez Na tio nal Can cer In sti tu te re tro spek tyw nym ba da niem ko - hor to wym gro ma dzą cym da ne 20 720 osób, u któ rych w la tach 1970-86 roz po zna no no wo - twór wie ku dzie cię ce go, a ich le cze nie za koń czo - no przed po nad 5 la ty.
Prze ana li zo wa no da ne uzy ska ne na pod - sta wie 5149 kwe stio na riu szy na de sła nych przez ko bie ty w wie ku 15-45 lat, któ re nie prze by ły ste ry li za cji chi rur gicz nej. Gru pę kon - tro l ną utwo rzo no z sióstr cho rych naj bli - ższych im wie kiem (n=1441). In for ma cje o za sto so wa nej che mio- i ra dio te ra pii za - czerp nię to z do ku men ta cji me dycz nej ko biet le czo nych z po wo du no wo two ru. Ob li czo no sku mu lo wa ne daw ki le ków al ki lu ją cych, aby okre ślić zsu mo wa ną punk ta cję daw ki tych le - ków (AAD). Po uwzględnieniu zmien nych zakłócających po rów na no wskaź ni ki płod no -
ści wśród wcze śniej le czo nych z uzy ska ny mi u ko biet z gru py kon tro l nej.
W po rów na niu z gru pą kon tro l ną ko bie ty z po pu la cji CCSS by ły młod sze, czę ściej sa mot - ne, rza dziej po stu diach, na ogół ni gdy nie wy - szły za mąż i zwy kle nie pa li ły ty to niu.
Po sko ry go wa niu o te ce chy ry zy ko względ ne (RR) zaj ścia kie dy kol wiek w cią żę w po rów na - niu z ich sio stra mi wy nio sło 0,81 (95%
PU 0,73-0,90). Wśród ko biet z po pu la cji CCSS stwier dzo no ko re la cję mię dzy więk szą daw ką pro mie nio wa nia po da ne go na jaj ni ki/ma ci cę a mniej szą szan są na zaj ście w cią żę. Więk - szym daw kom pro mie nio wa nia po da nym na pod wzgó rze lub przy sad kę rów nież to wa - rzy szy ła mniej sza szan sa na zaj ście w cią żę.
Cho re z wy so ką punk ta cją w ska li AAD i otrzy - mu ją ce lo mu sty nę (RR=0,44) lub cy klo fos fa - mid (RR=0,8) mia ły mniej szą szan sę na zaj ście w cią żę kie dy kol wiek. Płod ność zmniej sza ła się rów nież w mia rę zwięk sza nia sku mu lo wa nej daw ki po szcze gól nych le ków.
Au to rzy uzna li, że u ko biet le czo nych w dzie ciń stwie z po wo du no wo two ru zło śli - we go wy stę pu ją za bu rze nia płod no ści. Czyn - ni ka mi ry zy ka nie płod no ści są: du że daw ki pro mie nio wa nia po da ne na pod wzgó rze, jaj - ni ki lub ma ci cę, du że sku mu lo wa ne daw ki le - ków al ki lu ją cych oraz sto so wa nie lo mu sty ny bądź cy klo fos fa mi du.
Ko men tarz
An tho ny Vil lel la, MD, FA AP
Pe dia tric He ma to lo gy/On co lo gy Chil dren’s Ho spi tal of the King’s Dau gh ters, Eastern Vir gi nia Me di cal Scho ol, Nor folk, VA
Dr Vil lel la de kla ru je brak ja kich kol wiek po wią zań fi - nan so wych mo gą cych wpły nąć na ni niej szy ko men - tarz. Ko men tarz nie oma wia pro duk tu/urzą dze nia do stęp ne go na ryn ku, nie do pusz czo ne go do sto so - wa nia ani bę dą ce go przed mio tem ba dań.
Oko ło 78% wszyst kich dzie ci, u któ rych przed ukoń cze niem 15 lat roz po zna no no wo -
twór zło śli wy, prze ży wa obec nie pięć lat, a już wkrót ce jed na na 450 osób bę dzie w od le głym okre sie po le cze niu z po wo du no wo two ru wie ku dzie cię ce go.1,2Che mio te - ra pia i ra dio te ra pia ma ją jed nak zna czą ce od - le głe skut ki (patrz AAP Grand Ro unds 2009;21:58; 2008;20:63-64; 2007;18:
62-63; 2005;13:13-14 [Pe dia tria po Dy plo - mie. 2006;10 (3):88-89]).
Mi mo do brze zna ne go za gro że nia bez płod no ścią, ja kie stwa rza le cze nie prze ciw no wo two ro we, wśród ko biet prze - pro wa dzo no za le d wie kil ka ba dań epi de mio - lo gicz nych ma ją cych na ce lu lep sze po zna nie tej za le żno ści i wy ło nie nie czyn ni ków ry zy ka.
W rze czy wi sto ści w kil ku ba da niach nie wy - ka za no znacz ne go upo śle dze nia płod no ści ko biet le czo nych w dzie ciń stwie z po wo du no wo two ru zło śli we go.3-4Oma wia ne ba da - nie do star cza bardzo po szu ki wa nych in for - ma cji uła twia ją cych bli ższe omó wie nie z cho ry mi za gro że nia ich płod no ści w związ - ku z za le ce niem sto so wa nia swo istej che mio - lub ra dio te ra pii. Da ne uzy ska ne pod czas te - go ba da nia mo gą się oka zać przy dat ne w pro jek to wa niu przy szłych ba dań kli nicz - nych, aby zmi ni ma li zo wać ry zy ko bez płod no - ści, za cho wu jąc mo żli wość wy le cze nia.
Przy czy ną nie wy dol no ści jaj ni ków mo że być bez po śred ni wpływ le ków cy to tok sycz nych lub pro mie nio wa nia na jaj ni ki, lub po śred nie dzia - ła nie wy ni ka ją ce z na pro mie nia nia mó zgu po - wo du ją ce go nie do bór go na do tro pi ny i wtór ny nie do ro zwój go nad.5Ko bie ty le czo ne wcze śniej z po wo du no wo two ru są rów nież na ra żo ne na wcze śniej sze wy stą pie nie me no pau zy, co znacz nie skra ca czas, w któ rym ma ją szan sę na zaj ście w cią żę. Głów ną za le tą oma wia ne go ba da nia jest uwzględ nie nie wszyst kich tych przy czyn nie płod no ści.
Głów nym ogra ni cze niem te go ba da nia jest to, że nie in for mu je ono o pra gnie niu zaj ścia w cią żę wy ra ża nym przez uczest nicz ki ba da -
HEMATOLOGIA/ONKOLOGIA
Wpływ leczenia przeciwnowotworowego w dzieciństwie na płodność kobiet
PpD-1-2010_092-097_AAP:Layout 2 2010-02-10 14:36 Page 92
nia. Nie wy klu czo ne, że złe do świad cze nie zwią za ne z prze by tym no wo two rem zło śli wym mo że wpły nąć na chęć po sia da nia dzie ci przez te ko bie ty, zwłasz cza w po łą cze niu ze zna ny mi czyn ni ka mi zakłócającymi, ta ki mi jak wiek, ra - sa lub stan cy wil ny. Po nad to au to rzy po da li tyl - ko licz bę ciąż, a nie licz bę ży wych uro dzeń, nie od nie śli się za tem do po ten cjal nej za le żno ści mię dzy le cze niem prze ciw no wo two ro wym a po ro nie nia mi.
Za bu rze nia płod no ści wy stę pu ją ce wśród uczest ni czek ba da nia le czo nych w dzie ciń stwie z po wo du no wo two ru zło śli we go pod kre śla ją zna cze nie dal szej ob ser wa cji tej po pu la cji cho - rych. Le karz pod sta wo wej opie ki zdro wot nej po wi nien być te go świa dom i mieć pew ność, że cho ra pod le ga wła ści wej opie ce oraz ba da - niom prze sie wo wym. Cho re na le ży kie ro wać
do kli nik zaj mu ją cych się od le gły mi skut ka mi le cze nia, w któ rych nie od łącz ną czę ścią wszech stron ne go pro gra mu są za gad nie nia do - ty czą ce en do kry no lo gii i re pro duk cji. Wy tycz ne są do stęp ne rów nież na stro nie in ter ne to wej Chil dren’s On co lo gy Gro up http://www.su rvi - vor ship gu ide li nes.org.
Sło wa klu czo we: no wo twór wie ku dzie cię ce go, płod ność, ko bie ty le czo ne z po wo du no wo two ru w dzie ciń stwie Pi śmien nic two
1. Hor ner MJ, et al. (eds). SE ER Can cer Sta ti stocs Re view, 1975-2006, Na tio nal Can cer In sti tu te.
http://se er.can cer.gov/csr/1975_2006/, na pod sta - wie da nych SE ER z li sto pa da 2008 r., umiesz czo nych na stro nie in ter ne to wej w 2009 r.
2. Me adows AT. Curr Probl Can cer. 2003;27:112-126.
3. Chia rel li AM, et al. Am J Epi de miol. 1999;
150:245-254.
4. Byr ne J, et al. N Engl J Med. 1987;317:
1315-1321.
5. Sklar CA, et al. Int J Ra diol On col Biol Phys. 1995;31:1113-1121.
Ar ty kuł uka zał się ory gi nal nie w AAP Grand Ro unds, Vol. 22, No. 3, Sep tem ber 2009, p. 28:
Fer ti li ty in Fe ma le Chil dho od Can cer Su rvi vors, wy da wa nym przez Ame ri can Aca de my of Pe dia - trics (AAP). Pol ska wer sja pu bli ko wa na przez Me di cal Tri bu ne Pol ska. AAP i Me di cal Tri bu ne Pol ska nie po no szą od po wie dzial no ści za nie ści - sło ści lub błę dy w tre ści ar ty ku łu, w tym wy ni ka - ją ce z tłu ma cze nia z an giel skie go na pol ski.
Po nad to AAP i Me di cal Tri bu ne Pol ska nie po - pie ra ją sto so wa nia ani nie rę czą (bez po śred nio lub po śred nio) za ja kość ani sku tecz ność ja kich kol wiek pro duk tów lub usług za war tych w pu bli ko wa nych ma te ria łach re kla mo wych.
Re kla mo daw ca nie ma wpły wu na treść pu bli - ko wa ne go ar ty ku łu.
AAP GRAND ROUNDS
Luty 2010, Vol. 14 Nr 1Pediatria po Dyplomie| 93 EPI DE MIO LO GIA
Kli nicz ne czyn ni ki pro gno stycz ne wy stę po wa nia za pa le nia płuc u dzie ci ze świsz czą cym od de chem
Źró dło:
Ma thews B, Shah S, Cle ve land RH, et al. Cli - ni cal pre dic tors of pneu mo nia among chil dren with whe ezing. Pe dia trics. 2009;124(1):
e29 -e36; doi: 10.1542/peds. 2008-2062 PI CO
Py ta nie:
Któ re da ne z wy wia du oraz ob ja wy stwier - dzo ne pod czas ba da nia przed mio to we go u dzie ci ze świsz czą cym od de chem zgła sza ją - cych się na od dzia ły po mo cy do raź nej ma ją zwią zek z wy stę po wa niem u nich ra dio lo gicz - ne go za pa le nia płuc?
Ro dzaj za gad nie nia:
Roz po zna nie Pro jekt ba da nia:
Pro spek tyw ne ba da nie ko hor to we
Ni niej sze pro spek tyw ne ba da nie ko hor to we prze pro wa dzo no na od dzia le po mo cy do raź nej Chil dren’s Ho spi tal w Bo sto nie mię dzy li sto pa dem 2006 ro ku a paź dzier ni - kiem 2007 ro ku. Je go ce lem by ło usta le nie, czy mo żna u dzie ci zgła sza ją cych się ze świsz czą cym od de chem wy ko rzy stać wy stę pu ją ce u nich ob ja wy kli nicz ne do opra co wa nia reguły pomagającej w podejmowaniu de cy zji kli nicz nej, kie dy
na le ży zle cać wy ko na nie zdję cia ra dio lo gicz - ne go klat ki pier sio wej w ce lu wy kry cia za pa le nia płuc. Do ba da nia kwa li fi ko wa no cho rych ze świsz czą cym od de chem w wie ku �≤21 lat, je śli wy ko na no u nich zdję cie ra dio lo gicz ne klat ki pier sio wej. Z ba - da nia wy klu czo no cho rych na prze wle kłe cho ro by ukła du od de cho we go z wy jąt kiem ast my oskrze lo wej, z po dej rze niem ura zu, aspi ra cji cia ła ob ce go oraz z cho ro ba mi sprzy ja ją cy mi roz wo jo wi za pa le nia płuc (nie do krwi stość sier po wa to kr win ko wa, im - mu no su pre sja).
Le ka rze od dzia łu po mo cy do raź nej wy - peł nia li for mu la rze, po da jąc in for ma cje na te mat wy stę po wa nia kasz lu, go rącz ki, bó lu w klat ce pier sio wej, bó lu brzu cha, trud no - ści z od dy cha niem, wcią ga nia podże brzy i mię dzy że brzy, stę ka nia wy de cho we go, lo - kal ne go osła bie nia szme rów od de cho wych, trzesz czeń, świsz czą ce go od de chu oraz od - po wie dzi na za sto so wa ne pod czas wi zy ty na od dzia le po mo cy do raź nej le cze nie ast my oskrze lo wej. Do ko na no prze glą du do ku men ta cji me dycz nej pod ką tem da nych de mo gra ficz nych, wy wia du, pa ra me trów czyn no ści ży cio wych, sta nu ogól ne go oraz le cze nia. Obec ność za pa le nia płuc usta la no na pod sta wie zdjęć ra dio lo gicz -
nych klat ki pier sio wej ana li zo wa nych przez dwóch ra dio lo gów dzie cię cych, któ rzy nie otrzy my wa li żad nych in for ma cji kli nicz nych do ty czą cych pa cjen tów. Gdy po ja wia ła się ró żni ca zdań na te mat wy stę po wa nia za pa le nia płuc, sto so wa no ofi cjal ną in ter - pre ta cję.
Kry te ria włą cze nia speł ni ło łącz - nie 526 cho rych re pre zen tu ją cych 61%
wszyst kich za kwa li fi ko wa nych do ba da - nia. Me dia na wie ku wy no si ła 1,9 ro - ku, 59% sta no wi li chłop cy, a u 47%
w wy wia dzie wy stę po wał świsz czą cy od - dech. Ra dio lo gicz nie potwierdzone za pa - le nie płuc stwier dzo no u 26 dzie ci (4,9%) (opi nia obu ra dio lo gów by ła zgod na je - dy nie u 4 cho rych).
U dzie ci z go rącz ką �≥39°C, stwier dzo - ną pod czas wi zy ty na od dzia le po mo cy do raź nej, wy stę po wa ło pię cio krot nie więk sze ry zy ko roz wo ju za pa le nia płuc w po rów na niu z cho ry mi z ni ższą cie pło tą cia ła. Nie stwier dzo no związ ku ogni sko wo wy stę pu ją ce go ści sze nia szme rów od de - cho wych, ogni sko wych trzesz czeń oraz przy spie sze nia od de chu pod czas wstęp nej oce ny cho re go lub w do wol nym mo men - cie po by tu na od dzia le po mo cy do raź nej z wy stę po wa niem za pa le nia płuc. Za po - PpD-1-2010_092-097_AAP:Layout 2 2010-02-10 14:36 Page 93
www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie
94|Pediatria po DyplomieVol. 14 Nr 1, Luty 2010 AAP GRAND ROUNDS
mo cą mo de lu re kur syw ne go po dzia łu (patrz „Oce na si ly do wo dów”) ja ko wska - zów kę po moc ną w zle ca niu zdję cia ra dio - lo gicz ne go klat ki pier sio wej u dzie ci ze świsz czą cym od de chem zi den ty fi ko wa no je dy nie mak sy mal ną cie pło tę cia ła zmie - rzo ną na od dzia le po mo cy do raź nej. Za pa - le nie płuc wy stę po wa ło u 2,2% cho rych z cie pło tą cia ła <38°C oraz 9,1% cho rych z cie pło tą �≥38°C. Wśród dzie ci w wie ku do lat 2 do dat ni ilo raz wia ry god no ści (li - ke li ho od ra tio, LR) u cho rych na ra dio lo - gicz nie po twier dzo ne za pa le nie płuc wy no sił 2,8 dla cie pło ty cia ła �≥38°C przy przy ję ciu na od dział po mo cy do raź - nej oraz 11 dla sa tu ra cji krwi tle nem
<92%. W przy pad ku cho rych w wie ku 2-21 lat ten wskaź nik wy niósł 4,4 dla cie - pło ty cia ła ≥39°C przy przy ję ciu na od - dział po mo cy do raź nej, na to miast nie do tle nie nie w mo men cie przy ję cia nie mia ło związ ku z za pa le niem płuc.
Au to rzy ar ty ku łu uzna li, że za pa le nie płuc rzad ko wy stę pu je u dzie ci ze świsz czą - cym od de chem oraz że na le ży od ra dzać ru - ty no we wy ko ny wa nie zdjęć ra dio lo gicz nych klat ki pier sio wej u dzie ci z tym ob ja wem, któ re nie go rącz ku ją.
Ko men tarz
Char le sa R. Wo od sa, MD, MS, FA AP
Uni ver si ty of Lo uisvil le, Lo uisvil le, KY
Dr Wo ods de kla ru je brak ja kich kol wiek po wią - zań fi nan so wych mo gą cych wpły nąć na ni niej szy ko men tarz. Ko men tarz nie oma wia pro duk - tu/urzą dze nia do stęp ne go na ryn ku, nie do pusz - czo ne go do sto so wa nia ani bę dą ce go przed mio tem ba dań.
Pre zen to wa ne ba da nie jest, jak do tych - czas, naj więk szą pro spek tyw ną ana li zą czyn ni ków pro gno stycz nych wy stę po wa - nia za pa le nia płuc u dzie ci ze świsz czą cym od de chem. Wskaź nik za pa leń płuc w ba - da nej gru pie wy no szą cy 4,9% mie ści się w dol nym za kre sie sza cun ków uzy ska nych w do tych cza so wych ba da niach nad wy stę - po wa niem za pa le nia płuc u dzie ci ze świsz czą cym od de chem. Wi ru so we za ka - że nia ukła du od de cho we go pro wa dzą nie kie dy do roz wo ju ta kże wtór ne go bak - te ryj ne go za pa le nia płuc. Ob ja wy kli nicz - ne, ta kie jak: go rącz ka, za bu rze nia od dy cha nia, nie do tle nie nie oraz ró żne ob - ja wy osłu cho we u dzie ci ze świsz czą cym od de chem, bę dą cym ob ja wem ast my oskrze lo wej lub wi ru so we go za pa le nia
oskrze li ków, mo gą utrud nić usta le nie, czy u cho re go wy stę pu je rów no cze śnie bak te - ryj ne za pa le nie płuc.
W ni niej szej pra cy naj sil niej szy mi czyn - ni ka mi pro gno stycz ny mi wy stę po wa nia ra - dio lo gicz ne go za pa le nia płuc by ła obec ność oraz wy so kość go rącz ki. U dzie - ci w wie ku <2 lat z za pa le niem płuc współ ist nia ło rów nież nie do tle nie nie, ale do da nie go do mo de lu re kur syw ne go po - dzia łu nie po pra wia ło oce ny stop nia ry zy - ka w po rów na niu z sa mą go rącz ką. Te czyn ni ki rów nież i w in nych ba da niach uzna no za pro gno stycz ne dla wy stą pie nia za pa le nia płuc u dzie ci ze świsz czą cym od - de chem.1Trzesz cze nia oraz in ne ob ja wy kla sycz nie to wa rzy szą ce za pa le niu płuc nie mia ły cha rak te ru pro gno stycz ne go w oma wia nej gru pie dzie ci ze świsz czą - cym od de chem.
Po ten cjal ne klu czo we ogra ni cze nie pre - zen to wa ne go ba da nia mo że mieć zwią zek z roz bie żno ścią uzy ska nych da nych. Za ist nia - ła zna czą ca nie zgod ność mię dzy oby dwo ma nie za le żny mi ra dio lo ga mi w przy pad ku 22 spo śród 26 zdjęć ra dio lo gicz nych klat ki pier sio wej, któ re osta tecz nie skla sy fi ko wa no ja ko świad czą ce o za pa le niu płuc. Bu dzi to oba wę, że kla sy fi ka cji do ko na no nie pra wi - dło wo, z od chy le niem naj praw do po dob niej w kie run ku zbyt czę ste go roz po zna wa nia za - pa le nia płuc. Licz ba przy pad ków za pa le nia płuc w ba da nej gru pie, na wet je śli skla sy fi - ko wa no je pra wi dło wo, mo gła być na dal zbyt ma ła, aby wy kryć in ne czyn ni ki kli nicz - ne, któ re mo gły by być przy dat ne ja ko pro - gno stycz ne w oma wia nych oko licz no ściach kli nicz nych. W rze czy wi sto ści do ba da nia włą czo no je dy nie oko ło 61% pier wot nie za - kwa li fi ko wa nych pa cjen tów od dzia łu po mo - cy do raź nej.
Mi mo to wnio sek au to rów mó wią cy, że u nie go rącz ku ją cych dzie ci zgła sza ją cych się na od dzia ły po mo cy do raź nej z po wo du świsz czą ce go od de chu zdję cie ra dio lo gicz - ne klat ki pier sio wej jest za zwy czaj nie po - trzeb ne, jest uza sad nio ny. Pro wa dze nie po stę po wa nia me dycz ne go u nie go rącz ku - ją ce go dziec ka ze świsz czą cym od de chem bez wy ko na nia zdję cia ra dio lo gicz ne go klat - ki pier sio wej mo gło by spo wo do wać nie roz - po zna nie za pa le nia płuc u 1 na 45 cho rych (je śli rze czy wi sty wskaź nik za pa leń płuc u tych dzie ci się ga aż 2,2%). Od po wied nia kon tro la po win na jed nak umo żli wić wy kry - cie współ ist nie ją ce go za pa le nia płuc u dzie -
ci z prze wle kłym kasz lem oraz u tych, u któ - rych w cią gu na stęp nych 1-2 dni wy stą pi go rącz ka.
Ko men tarz re dak cji wy da nia ame ry kań skie go
Ni niej sze ba da nie do star czy ło dal szych do - wo dów wska zu ją cych, że zdję cia ra dio lo gicz - ne klat ki pier sio wej ru ty no wo wy ko ny wa ne u dzie ci ze świsz czą cym od de chem nie są przy dat ne i czę sto pro wa dzą do nad uży wa - nia an ty bio ty ków. Pod czas gdy ba da nie mo - że do star czyć in for ma cji na te mat spo so bu po stę po wa nia z dziec kiem ze świsz czą cym od de chem, któ re nie go rącz ku je, to jed nak nie rzu ca zbyt wie le świa tła na le cze nie cho - rych go rącz ku ją cych. Na pod sta wie usta lo ne - go w ni niej szej pra cy wskaź ni ka za pa leń płuc wy no szą ce go 9,1% mo żna stwier dzić, że wy - ko nu jąc ba da nia ra dio lo gicz ne klat ki pier sio - wej u wszyst kich dzie ci ze świsz czą cym od de chem oraz go rącz ką �≥38°C otrzymano licz bę 11 zdjęć ra dio lo gicz nych klat ki pier sio - wej potrzebnych, aby wy kryć je den przy pa - dek współ ist nie ją ce go za pa le nia płuc. Za tem wstrzy mu je my się przed za le ca niem wy ko ny - wa nia RTG klat ki pier sio wej u wszyst kich go rącz ku ją cych dzie ci ze świsz czą cym od de - chem, aby nie otrzy my wać wie lu wy ni ków ba dań ra dio lo gicz nych o tre ści „mo żli we za pa le nie płuc, za le ca ne usta le nie ko re la cji kli nicz nej”. Po rad nic two dla ro dzi ców w po - łą cze niu z szyb ko prze pro wa dzo ną wi zy tą kon tro l ną, gdy cho ro ba go rącz ko wa ze świsz czą cym od de chem nie prze bie ga tak, jak mo żna by ło by się spo dzie wać, wy da je się roz trop nym roz wią za niem.
Sło wa klu czo we:
za pa le nie płuc, świsz czą cy od dech, zdję cie ra dio lo gicz ne Pi śmien nic two
1. Ma ha bee -Git tens EM, et al. Clin Pe diatr (Phi la).
2000; 39: 387-393.
Ar ty kuł uka zał się ory gi nal nie w AAP Grand Ro unds Vol. 22, No. 4, October 2009, p. 38: Cli ni cal Pre dic tors of Pneu mo nia in Whe ezing Chil dren, wy da wa nym przez Ame ri can Aca de my of Pe dia trics (AAP). Pol ska wer sja pu bli ko wa na przez Me di cal Tri bu ne Pol ska.
AAP i Me di cal Tri bu ne Pol ska nie po no szą od po wie - dzial no ści za nie ści sło ści lub błę dy w tre ści ar ty ku łu, w tym wy ni ka ją ce z tłu ma cze nia z an giel skie go na pol ski. Po nad to AAP i Me di cal Tri bu ne Pol ska nie po pie ra ją sto so wa nia ani nie rę czą (bez po śred nio lub po śred nio) za ja kość ani sku tecz ność ja kich kol wiek pro duk tów lub usług za war tych w pu bli ko wa nych ma te ria łach re kla mo wych. Re kla mo daw ca nie ma wpły wu na treść pu bli ko wa ne go ar ty ku łu.
PpD-1-2010_092-097_AAP:Layout 2 2010-02-10 14:36 Page 94
AAP GRAND ROUNDS
Luty 2010, Vol. 14 Nr 1Pediatria po Dyplomie| 95
Da niel R. Neu spiel, MD, MPH, FA AP Char lot te, NC
Char les Wo ods, MD, MS, FA AP Lo uisvil le, KY
W ja ki spo sób ba da cze zna ją cy za sa dy sta ty sty ki kon stru ują sche ma ty de cy zyj - ne na pod sta wie ze sta wu da nych uzy - ska nych z wie lu te stów dy cho to micz nych (dwu war to ścio wych, tj. ta kich, w przy - pad ku któ rych wy stę pu ją dwa wy raź nie od ręb ne wy ni ki, ta kie jak pra wi dło wy lub nie pra wi dło wy), aby do star czyć le ka - rzom kli ni cy stom in for ma cji, jak po win ni po dej mo wać de cy zje, aby by ły one naj - ko rzyst niej sze dla cho rych?
Mo del re kur syw ne go po dzia łu jest na rzę dziem ana li tycz nym szcze gól nie przy dat nym w ba da niach ko hor to wych pro wa dzo nych w ce lu do sko na le nia lub uzu peł nia nia al go ryt mów, lub kli nicz nych sche ma tów de cy zyj nych. Ten wie lo wy - mia ro wy spo sób po dej ścia two rzy sche ma ty de cy zyj ne, któ re kla sy fi ku ją pa - cjen tów do grup obar czo nych du żym lub ma łym ry zy kiem wy stą pie nia da nej cho - ro by lub jej na stępstw, wy ko rzy stu jąc dwie lub wię cej zmien nych dy cho to micz - nych za le żnych.
W po rów na niu z in ny mi mo de la mi wie - loczynnikowymi mo del re kur syw ne go po - dzia łu mo że mieć dla le ka rzy cha rak ter bar dziej in tu icyj ny niż mo de le re gre sji lo gi -
stycz nej, nie wy ma ga od osób ko rzy sta ją - cych z nie go prze pro wa dza nia ob li czeń i po ma ga w iden ty fi ko wa niu pod grup kli - nicz nych, in te rak cji mię dzy zmien ny mi oraz kon se kwen cji wy ni ka ją cych z wy stą - pie nia wy ni ków fał szy wie do dat nich lub fał szy wie ujem nych.
Pro gram kom pu te ro wy prze zna czo ny dla mo de lu re kur syw ne go po dzia łu bę dzie po dej mo wać ró żne pró by se gre ga cji da - nych tak, aby do ana li zy do pu ścić przy pad - ki kla sy fi ka cji wy ni ków rze czy wi ście do dat nich i ujem nych „naj le piej pa su ją ce” oraz obar czo ne jak naj mniej szym błę dem w od nie sie niu do in te re su ją ce go nas wy - ni ku. Użyt kow nik mo że spre cy zo wać
„koszt” błęd nej kla sy fi ka cji, po zwa la jąc, aby sto su nek wy ni ków fał szy wie ujem nych do fał szy wie do dat nich nie prze kra czał pew ne go po zio mu.
W omó wio nej po wy żej pra cy Ma - thew sa i wsp. praw do po do bień stwo wy - stą pie nia za pa le nia płuc u dzie ci z cie pło tą cia ła �≥39°C by ło pię cio krot - nie więk sze niż przy mniej szej cie pło cie cia ła. Ba da cze chcie li do wie dzieć się, przy ja kim punk cie od cię cia cie pło ta cia - ła z du żym praw do po do bień stwem za po - wia da roz wój za pa le nia płuc oraz czy ja ki kol wiek in ny czyn nik ry zy ka jest przy - dat ny w po dej mo wa niu de cy zji (o wy ko - na niu ba da nia ra dio lo gicz ne go klat ki pier sio wej – przyp. tłum.). Po ni ższa ry ci -
na ilu stru je spo sób wy ko rzy sta nia przez au to rów mo de lu re kur syw ne go po dzia - łu. Uży wa jąc ilo ra zu wia ry god no ści, Ma - thews i wsp. stwier dzi li, że je dy nie mak sy mal na cie pło ta cia ła zmie rzo - na na od dzia le po mo cy do raź nej by ła uży tecz nym wskaź ni kiem pro gno stycz - nym wy kry cia zmian za pal nych w płu - cach za po mo cą zdję cia ra dio lo gicz ne go klat ki pier sio wej u dzie ci ze świsz czą cym od de chem oraz że cie pło ta cia ła na po - zio mie 38°C by ła opty mal ną war to ścią sta no wią cą punkt od cię cia, któ ra naj le - piej ko re lo wa ła ze zgro ma dzo ny mi przez nich da ny mi.
Nie ko rzyst ną stro ną mo de lu re kur - syw ne go po dzia łu jest to, że nie za wsze dzia ła on do brze przy za sto so wa niu zmien nych cią głych, po nie waż mu szą one zo stać prze kształ co ne w zmien ne dy - cho to micz ne i w wy ni ku te go mo gą utra - cić część za war tych w so bie in for ma cji. Je śli za tem ry zy ko wy stą pie nia da ne go skut ku zmie nia się stop nio wo, po dob nie jak zmie nia się zmien na cią gła (np. je śli do zwięk sze nia ry zy ka wy stą pie nia za pa - le nia płuc do cho dzi przy zwięk sze niu cie - pło ty cia ła o ka żdy sto pień), to bar dziej ra cjo nal ne wy ko rzy sta nie da nych w ce lu pro gno zo wa nia ry zy ka wy stą pie nia cho - ro by za pew ni ła by in na me to da sta ty - stycz na, ja ką jest re gre sja lo gi stycz na. Za le ca ne pi śmien nic two
Ja mes KE, et al. Sta ti stics in Me di ci ne. 2005; 24: 3019-30-35. New man Tb, et al. Wi den ce -Ba sed Dia gno sis. New York: Cam brid ge Uni ver si ty Press; 2009: 163-168.
Ar ty kuł uka zał się ory gi nal nie w AAP Grand Ro unds Vol. 22, No. 4, October 2009, p. 38: Cli ni cal Pre dic tors of Pneu mo nia in Whe ezing Chil dren, wy da wa nym przez Ame ri can Aca de my of Pe dia trics (AAP). Pol ska wer sja pu bli ko wa na przez Me di cal Tri bu ne Pol ska. AAP i Me di cal Tri bu ne Pol ska nie po no szą od po wie - dzial no ści za nie ści sło ści lub błę dy w tre ści ar ty ku łu, w tym wy ni ka ją ce z tłu ma cze nia z an giel skie go na pol ski. Po nad to AAP i Me di cal Tri bu ne Pol ska nie po pie ra ją sto so wa nia ani nie rę czą (bez po śred nio lub po śred nio) za ja kość ani sku tecz ność ja kich kol wiek pro duk tów lub usług za war tych w pu bli ko wa nych ma te ria łach re kla mo wych. Re kla mo daw ca nie ma wpły wu na treść pu bli ko wa ne go ar ty ku łu. SI ŁA DO WO DÓW
Mo del re kur syw ne go po dzia łu, czy li spo sób oce ny mniej szych od ga łę zień za nim wej dzie się na ko nar
Maksymalna ciepłota ciała zmierzona na oddziale
pomocy doraźnej nie przekroczyła 38,0oC (n=317)
Zapalenie płuc (n=7; 2,2%)
Maksymalna ciepłota ciała zmierzona na oddziale pomocy
doraźnej przekroczyła 38,0oC (n=209)
Za pa le nie płuc (n=19; 9,1%) Pacjenci spełniający
kryteria (n=526) Zapalenie płuc (n=26; 4,9%)
PpD-1-2010_092-097_AAP:Layout 2 2010-02-10 14:36 Page 95
www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie
