W N I O S E K składany przed zrealizowaniem inwestycji

(1)

... Kędzierzyn-Koźle, dn. ...

imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy ...

ulica/nr domu/nr mieszkania

...

nr dowodu osobistego/przez kogo wydany

………..

PESEL

...

nr telefonu/e-mail

Prezydent Miasta Kędzierzyn-Koźle

W N I O S E K

składany przed zrealizowaniem inwestycji

o przyznanie dotacji na zakup i montaż instalacji solarnej lub innych urządzeń wykorzystujących energię ze źródeł odnawialnych do podgrzewania wody użytkowej

i centralnego ogrzewania w budynkach 1. Lokalizacja inwestycji (adres, nr działki)

………..………...………...

………..……….……

2. Opis zadania, rodzaj i ilość zainstalowanych urządzeń

………..……….………

………..…...…………..………

………..…………...……..………

………..…………...…….

3. Tytuł prawny: ……….

4. Powierzchnia budynku/lokalu wynosi: ... m².

5. Terminrozpoczęcia zadania………..………

6. Termin zakończenia zadania………..………

7. Wartość zadania brutto………..…………...

8. Nazwa banku i numer rachunku, na który przelana ma zostać kwota dotacji……….….

………..…………..

...

(podpis)

Załącznik Nr 4 do zarządzenia Nr 1063/OSR/2020 Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle

z dnia 21 grudnia 2020 r.

(2)

Kędzierzyn-Koźle, dnia ...

...

(imię i nazwisko) ...

(ulica/nr domu/nr mieszkania)

O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, że koszty przedsięwzięcia(zaznaczyć właściwe):

□ zostały dofinansowane w kwocie: ……… *

□ nie zostały dofinansowane i

□ zostaną dofinansowane w kwocie nie przekraczającej 100% kosztów kwalifikowanych*

□ nie zostaną dofinansowane z innych środków publicznych.

*w przypadku otrzymania dofinansowania z innych środków publicznych należy dostarczyć dokument potwierdzający kwotę dotacji.

...

(podpis)

(3)

Załączniki:

do wniosku dołącza się niżej wymienione dokumenty (w kserokopii, oryginały do wglądu)

1) oświadczenie wnioskodawcy, że jest on jedynym właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości, albo wskazujące pozostałych współwłaścicieli lub współużytkowników wieczystych tej nieruchomości; w oświadczeniu tym winien być wskazany numer księgi wieczystej nieruchomości;

2) dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością tj. najem, dzierżawa itp.– w przypadku, kiedy wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości;

3) wystawione na wnioskodawcę imienne faktury lub rachunki zakupu i montażu instalacji solarnych lub pompy ciepła do podgrzewania wody użytkowej;

4) protokół odbioru technicznego instalacji solarnych lub pompy ciepła do podgrzewania wody użytkowej przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, opatrzone pieczątką imienną z numerem uprawnień (lub kopią uprawnień) i podpisem tej osoby.

5) pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli lokalu lub budynku, w którym nie ustanowiono odrębnej własności lokali, na wykonanie inwestycji będącej przedmiotem wniosku o udzielenie dotacji, zawierająca upoważnienie dla osoby składającej wniosek do reprezentowania przez nią wszystkich współwłaścicieli w

postępowaniu o udzielenie dotacji, w tym podpisania umowy o udzielenie dotacji, pobrania kwoty dotacji i jej rozliczenia;

6) uchwała o powołaniu zarządu wspólnoty mieszkaniowej albo umowa o powierzeniu zarządu wspólnotą mieszkaniową w przypadku wniosku wspólnoty mieszkaniowej, która powołała zarząd wspólnoty lub powierzyła zarząd wspólnotą,

7) uchwała członków wspólnoty mieszkaniowej wyrażająca wolę wystąpienia o udzielenie dotacji i wskazująca osobę uprawnioną do złożenia wniosku o udzielenie dotacji w przypadku wniosku wspólnoty mieszkaniowej, która nie powołała zarządu wspólnoty i nie powierzyła zarządu wspólnotą;

8) informacja o numerze Krajowego Rejestru Sądowego (lub innego rejestru), dotycząca wnioskodawcy podlegającego wpisowi do tego rejestru;

9) uchwała o powołaniu zarządu wspólnoty mieszkaniowej albo umowa o powierzeniu zarządu wspólnotą mieszkaniową w przypadku wniosku wspólnoty mieszkaniowej, która powołała zarząd wspólnoty lub powierzyła zarząd wspólnotą;

10) uchwała członków wspólnoty mieszkaniowej wyrażająca wolę wystąpienia o udzielenie dotacji i wskazująca osobę uprawnioną do złożenia wniosku o udzielenie dotacji w przypadku wniosku wspólnoty mieszkaniowej, która nie powołała zarządu wspólnoty i nie powierzyła zarządu wspólnotą;

11) pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli lokalu lub budynku, w którym nie ustanowiono odrębnej własności lokali, na wykonanie inwestycji będącej przedmiotem wniosku o udzielenie dotacji, zawierająca upoważnienie dla osoby składającej wniosek do reprezentowania przez nią wszystkich współwłaścicieli w postępowaniu o udzielenie dotacji, w tym podpisania umowy o udzielenie dotacji, pobrania kwoty dotacji i jej rozliczenia;

12) pełnomocnictwo notarialne lub sporządzone na piśmie w tut. Urzędzie Miasta w obecności pracownika właściwej komórki organizacyjnej do reprezentowania właścicieli nieruchomości, w przypadku kiedy z wnioskiem występuje pełnomocnik.

(4)

Kędzierzyn–Koźle, dnia...

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisany:

...

zamieszkały(a) w ... przy ul. ...

legitymujący się dowodem osobistym nr ...

(zakreślić i wypełnić jeden z poniższych punktów)

1. oświadczam że jestem jedynym właścicielem lub użytkownikiem wieczystym

nieruchomości, na której usytuowany jest budynek/lokal, wpisanej w księdze wieczystej Nr ……….,

2. oświadczam że nie jestem jedynym właścicielem lub użytkownikiem wieczystym

nieruchomości, na której usytuowany jest budynek/lokal, wpisanej w księdze wieczystej Nr ……….,

Współwłaścicielami są:

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

5) ...

Czytelny podpis składającego oświadczenie:

………..

(5)

Kędzierzyn–Koźle, dnia...

O Ś W I A D C Z E N I E W S P Ó Ł W Ł A Ś C I C I E L I

My niżej podpisani:

1. ...

legitymujący się dowodem osobistym nr/ wydanym przez ………..

PESEL ……….

2. ...

PESEL ……….

3. ...

PESEL ……….

4. ...

PESEL ……….

współwłaściciele budynku/lokalu...(wpisać odpowiednio:

mieszkalnego/użytkowego/gospodarczego/itp.) zlokalizowanego w Kędzierzynie–Koźlu przy ul………... wyrażamy zgodę na wymianę systemu ogrzewania i jednocześnie upoważniam(y) (imię i nazwisko) .……….……… do reprezentowania

wszystkich współwłaścicieli w postępowaniu o udzielenie dotacji, w tym podpisania umowy o udzielenie dotacji, pobrania kwoty dotacji i jej rozliczenia.

Czytelne podpisy:

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

(6)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle, ul. Grzegorza Piramowicza 32, 47-200 Kędzierzyn-Koźle zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej „RODO”, w celu realizacji zadań publicznych wynikających z art. 403 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. poz.

799, z późn. zm.), zwanej dalej „POŚ”.

Jednocześnie potwierdzam, iż zapoznałam/em się z następującą Klauzulą informacyjną dotyczącą praw i obowiązków związanych z przetwarzaniem podanych przeze mnie danych osobowych.

„Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 RODO, informuje się, iż:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Kędzierzyn-Koźle, w której imieniu działa Prezydent Miasta Kędzierzyn-Koźle, z siedzibą przy ul. Grzegorza Piramowicza 32, 47-200 Kędzierzyn-Koźle, adres e-mail: prezydent@kedzierzynkozle.pl, tel. 77/40-50-338;

2) przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, c i e RODO i w celu realizacji zadań wynikających z art. 403 POŚ;

3) administrator powołuje się na prawnie uzasadniony interes, którym jest realizacja zadań wskazanych w art. 403 POŚ;

4) sposoby kontaktu z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie Miasta Kędzierzyn-Koźle, to: adres korespondencyjny: Kędzierzyn-Koźle ul. Grzegorza Piramowicza 32, 47-200 Kędzierzyn-Koźle, adres e-mail:

inspektor@kedzierzynkozle.pl, tel. 77/40-50-346;

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez czas zgodny z kategorią archiwalną (kategoria archiwalna BE10);

6) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do cofnięcia zgody, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;

7) przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy RODO;

8) podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym; brak podania danych osobowych będzie skutkował pozostawieniem wniosku bez rozpoznania;

9) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym odbiorcom danych zgodnie z przepisami prawa;

10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.”

Potwierdzam wyrażenie zgody na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych oraz zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dotyczącą obowiązków i praw związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych.

………

(data i podpis interesanta)

(7)

Kędzierzyn-Koźle, dn. ………...

Dane Wnioskodawcy:

Imię i nazwisko Adres zamieszkania

Seria i nr dowodu osobistego PESEL

Prezydent Miasta Kędzierzyn-Koźle ul. Piramowicza 32

47-200 Kędzierzyn-Koźle

WNIOSEK

o rozliczenie dotacji na zakup i montaż instalacji solarnej lub innych urządzeń wykorzystujących energię ze źródeł odnawialnych do podgrzewania wody użytkowej i centralnego ogrzewania w budynkach

Na podstawie umowy nr ……… z dnia ………r., w związku ze zrealizowaniem inwestycji polegającej na montażu instalacji solarnej lub pompy ciepła do ogrzewania c.w.u. w budynku przy ul. ………., nr KW……….zwracam/y się z prośbą o wypłatę dotacji.

Do wniosku załączam następujące kopie dokumentów (oryginały do wglądu) : 1………..

2………..

3………..

4………..

5………..

6………..

7……….

8……….

………..

Inwestor

………

Potwierdzam odbiór dokumentów w dniu: