W N I O S E K MOPR VII

(1)

W N I O S E K

Pilotażowy Program „AKTYWNY SAMORZĄD” w 2019 r.- MODUŁ I – OBSZAR C – ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie/refundację w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ze środków Państwowego Funduszu

Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych - likwidacja bariery w poruszaniu się

We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.

Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

CZĘŚĆ I – INFORMACJE ADRESATA PROGRAMU

A/ Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie – adresata programu

Nazwisko i imię Adresata programu …... data urodzenia: ...

PESEL: ...

Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria ... nr ... wydany w dniu ...… przez ...

ważny do dnia ……….

Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem):

Kod: ... Miejscowość: ... ulica: ...nr ...

Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):

Telefon stacjonarny: ... Telefon komórkowy: ... email: ………

B/ Dane dotyczące osoby reprezentującej adresata programu, wnioskodawcy – w przypadku dzieci i młodzieży do 18 r.ż. oraz osób pełnoletnich nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika)

Nazwisko i imię ... data urodzenia: ...

PESEL: ...

Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria ... nr ... wydany w dniu ...… przez ...

ważny do dnia ……….

Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem):

Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):

Telefon stacjonarny: ... Telefon komórkowy: ... email: ……….…………

USTANOWIONY:

*Opiekunem prawnym postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia ……… sygn.akt………

*Pełnomocnikiem na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn. ………

Repet.Nr ...

*Wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający oraz oświadczenie sporządzone wg wymaganego wzoru – zał. nr 4 wnioskodawca samotnie wychowuje dziecko/podopiecznego i ma dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu:

data złożenia wniosku:

….…….…….…………..

nr sprawy:

MOPR–VII.405302-2. … .2019

(2)

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.mopr.poznan.pl

C/ Stan prawny dotyczący niepełnosprawności



całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub

całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji



znaczny stopień



^{I grupa}

inwalidzka



całkowita niezdolność do pracy



umiarkowany

stopień



^{II grupa}

inwalidzka



częściowa niezdolność do pracy



lekki stopień



III grupa

inwalidzka



orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia

Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:



okresowo do dnia: ...



bezterminowo

D/ Rodzaj niepełnosprawności, wynikający z orzeczenia adresata programu



01-U upośledzenie umysłowe



02-P choroby

psychiczne



03-L zaburzenia słuchu, mowy, głosu



04-O choroby narządu wzroku



05-R choroby

narządu ruchu



06-E epilepsja



07-S choroby układu oddechowego, układu

krążenia



08-T choroby układu

pokarmowego



09-M choroby ukł.

moczowo – płciowego



10-N choroby neurologiczne



11-I inne schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego



12-C całościowe zaburzenia rozwoju



- orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS – nie określające przyczyny niepełnosprawności

Dysfunkcja narządu ruchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim – o ile dotyczy)



obu kończyn

górnych



obu kończyn dolnych



jednej

kończyny górnej



jednej kończyny dolnej



porusza się wyłącznie na wózku inwalidzkim



nie dotyczy

Dysfunkcja narządu wzroku (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim – o ile dotyczy)



tak



nie dotyczy

Dysfunkcja narządu słuchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim)



tak



nie dotyczy

Jednoczesna dysfunkcja wzroku i mowy (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim – o ile dotyczy)



Osoba głuchoniewidoma



nie dotyczy

E/ Informacje dotyczące aktywności zawodowej adresata programu



nie dotyczy (dzieci) / niezatrudniona/y



zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy



zatrudniona/y

forma zatrudnienia:

podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, zatrudnienia ………

(w przypadku zaznaczenia jednej z powyższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez pracodawcę sporządzone wg wymaganego wzoru – zał. nr 3)

Dane dotyczące pracodawcy:

Nazwa:………

Kod: ... Miejscowość: ... Ulica: ... Nr ...



prowadzący działalność rolniczą

miejsce prowadzenia działalności: ………..………...…...….

(3)



prowadzący działalność gospodarczą

nr NIP: ………... nr REGON: ………...

F/ Informacje dot. aktualnie realizowanego etapu kształcenia adresata programu

Obecnie adresat programu jest :



uczniem



studentem



słuchaczem



inne ……….

(w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez placówkę, szkołę, uczelnię sporządzone wg wymaganego wzoru – zał. nr 2)

Dane placówki/szkoły/uczelni, do której Adresat programu uczęszcza:

Nazwa:

………

Kod: ... Miejscowość: ... Ulica: ...Nr ...



adresat programu nie pobiera obecnie nauki

G/ Informacje dotyczące korzystania przez adresata programu z pomocy ze środków PFRON

Czy Adresat programu korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem,

w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? tak



nie



Nazwa zadania w ramach jakiego udzielono wsparcia

Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)

Wysokość

dofinansowania (w zł)

Razem uzyskane dofinansowanie:

H/ Informacja o gospodarstwie domowym Adresata programu

Adresat programu prowadzi gospodarstwo domowe



samodzielne



wspólne

Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu (netto) w gospodarstwie domowym obliczona za kwartał

poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek wynosi: ………. zł, tj. ………. zł na osobę (informacja musi być spójna z danymi zamieszczonymi przez wnioskodawcę w zał. nr 1)

I/ Informacja dotycząca Adresata programu będącego osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych

Adresat programu jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych:

 

(4)

CZĘŚĆ II – INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA A/ Rodzaj przedmiotu dofinansowania - zgodny ze specyfikacją / kosztorysem wypełnionym przez sprzedawcę/usługodawcę

Proponowane do dofinansowania lub refundacji koszty utrzymania sprawności

technicznej posiadanej protezy kończyny Orientacyjna cena brutto

RAZEM:

B/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania

Przewidywany koszt całkowity (suma z pkt A – w zł) Kwota wnioskowana (w zł)

C/ Informacje dodatkowe

Naprawa protezy kończyny górnej:



w zakresie ręki

III POZIOM 90% MAX 2.430 zł,

IV POZIOM 90% limit ustala Ekspert PFRON



przedramienia



ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym III POZIOM 90% MAX 7.020 zł,

Proteza kończyny dolnej:



na poziomie podudzia



na wysokości uda (także przez staw kolanowy) III POZIOM 90% MAX 5.400 zł,



uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym III POZIOM 90% MAX 6.750 zł,

Uzyskałem/ Adresat programu * uzyskał pomoc ze środków PFRON do utrzymania sprawności technicznej protezy kończyny?



NIE



TAK

w ………. roku w ramach ………

Użytkuję/ Adresat programu * użytkuje protezę kończyny?



NIE



TAK

Okres gwarancyjny posiadanej protezy upłynął:



NIE DOTYCZY



NIE



TAK Posiadana proteza była naprawiana



NIE DOTYCZY



NIE



TAK, w dniu ……. roku

Gwarancja na naprawę upłynęła:



NIE DOTYCZY



NIE



TAK kiedy?...

Jakie problemy techniczne występują w związku z użytkowaniem protezy? Jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON:

* - należy zaznaczyć właściwe

(5)

Dane rachunku bankowego adresata programu/wnioskodawcy,

(na który zostaną przekazane środki w przypadku, gdy naprawy dokonano przed złożeniem wniosku oraz po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku)

Dane właściciela (imię i nazwisko, adres podany przy koncie, nazwa banku)………

………...

Nr rachunku:

      

D/ Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu przez adresata programu

(a także w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy ten sam cel, należy wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego dofinansowania ze środków PFRON)

CZĘŚĆ III –OŚWIADCZENIA ADRESATA PROGRAMU SKŁADANE OSOBIŚCIE LUB W JEGO IMIENIU PRZEZ OSOBĘ REPREZENTUJĄCĄ (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika)

1. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu

„Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl

2. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam ٭٭wymagalne zobowiązania wobec PFRON.

3. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam ٭٭wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu.

4. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.

5. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy.

6. Oświadczam, że otrzymałem(am) / nigdy wcześniej nie otrzymałem(am)٭٭ dofinansowania ze środków PFRON.

(6)

7. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam٭٭ środki finansowe na pokrycie udziału własnego zgodnie z zapisami programu.

8. Oświadczam, że środki finansowe na pokrycie udziału własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON 9. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) / nie byłem(am)٭٭ stroną umowy dofinansowania ze

środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.

10. Oświadczam, że upłynął/ nie upłynął ٭٭okres gwarancji udzielonej na użytkowaną przeze mnie protezę kończyny dolnej/górnej.

11. Oświadczam, że nie ubiegam się / nie będę ubiegać / ubiegam się i będę ٭٭ w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) ani innego urzędu.

12. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest

………

Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe.

- o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu;

- można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;

13. Oświadczam, ze informacje podane przeze mnie w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy.

14. Oświadczam, że uzyskałem(am) / nie uzyskałem(am)٭٭ w danym roku dofinansowana, refundacji lub dotacji ze środków NFZ na cel objęty dofinansowaniem.

Poznań,

dnia ………. ……… ………..

Data Podpis *

* Adresat programu nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

٭٭ zaznaczyć właściwe

(7)

Obszar C zadanie 4

CZĘŚĆ IV – Potwierdzenie przyjęcia wniosku

Imię i nazwisko wnioskodawcy ………

Przyjęto dnia ………

Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR)

Nazwa załącznika

Dostarczone załączniki Brakujące załączniki Uzupełnić do dnia

Uzupełniono dnia

1.

Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o znacznym, umiarkowanym lub lekkim stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego -

oryginał/y do wglądu;  

2.

Oświadczenie o liczbie osób w gospodarstwie domowym i o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku);

 

3.

Dowód osobisty Adresata programu lub/i osoby występującej w jego imieniu – oryginał/y do wglądu- (dotyczy wyłącznie przy braku nr

PESEL)  

4.

Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Adresatem programu – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny – oryginał do wglądu;

 

6.

Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika (sporządzonego wg. wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) –w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika – oryginał/y do wglądu;

 

7.

Zaświadczenie dotyczące realizowanego przez Adresata programu poziomu kształcenia potwierdzające pobieranie nauki lub uczęszczanie do placówki (sporządzone wg wzoru określonego w zał. nr 2 do wniosku);

 

8.

Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową Adresata programu potwierdzające zatrudnienie/staż (sporządzone wg wzoru

określonego w załączniku nr 3 do wniosku);  

9. Oferta cenowa lub kosztorys / faktura proforma  

10.

Dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub

innych zdarzeń losowych:  

11. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o rejestracji jako osoba

bezrobotna lub poszukująca pracy  

12. Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne (jeśli dotyczy)  

13.

Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do formularza wniosku) Zaświadczenie lekarskie złożone przez wnioskodawcę do wniosku w 2017 roku, zachowuje ważność dla weryfikacji formalnej wniosku – do dnia 31 grudnia 2018 roku

 

14. Dokument potwierdzający prowadzenie działalność gospodarcza lub

rolniczą  

………. …………..………..