Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Kluczbork Data wpływu kompletnego wniosku: ul. Sienkiewicza 20 b; tel WNIOSEK ...,...

(1)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

46-200 Kluczbork Data wpływu kompletnego wniosku:

ul. Sienkiewicza 20 b; tel. 077 418 00 30

Nr kolejny wniosku:

RS.LBK.40130. . .IM

WNIOSEK

o dofinansowanie

zakupu urządzeń wraz z montażem*

lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się –

zakup komputera*

wraz z specjalistycznym

oprogramowaniem

Wnioskodawca: (

osoba dorosła , małoletnia, samotna, prowadząca wspólne gospodarstwo domowe )^* – ( WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE –DRUKOWANYMI LITERAMI )

Łączna ilość punktów………..

..., ...

imię i nazwisko seria i nr dowodu tożsamości

nr PESEL..., nr NIP...

zamieszkały(ła)..., ul. ..., nr domu ...nr lokalu...

nr kodu pocztowego..., poczta..., tel. ...

Proszę o dofinansowanie zakupu:

1. komputera w wysokości………co stanowi 50% wartości brutto komputera (słownie złotych:...), 2. specjalistycznego oprogramowania w wysokości ………

co stanowi 60% wartości brutto oprogramowania

(słownie złotych:...), Łączna kwota wnoszonego dofinansowania: ………

Nazwa banku……… nr r-ku bankowego………., na które zostanie przekazane dofinansowanie.

Uzasadnienie składanego wniosku:

...

………

*właściwe podkreślić

Ilość punktów………….

(2)

Informacje o wnioskodawcy:

1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (proszę wstawić X we właściwej rubryce)

Znaczny

I grupa inwalidzka

Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji

Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny

Umiarkowany II grupa inwalidzka

Osoba całkowicie niezdolna do pracy Lekki

Osoby częściowo niezdolne do pracy

Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Inwalidzi III grupy

Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności

2. Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce)

1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu

3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. upośledzenie umysłowe

7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inny/jaki?

3. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy (proszę wstawić X we właściwej rubryce)

1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą

2. Młodzież w wieku od 16 do 24 lat, ucząca się lub studiująca 3. Dzieci i młodzież do 16 lat

4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy *

*właściwe zakreślić

4. Oświadczenie o wysokości dochodów w roku poprzedzającym złożenie wniosku i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

Lp. Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności w przypadku

osoby niepełnosprawnej Dochód netto

1.

2.

3.

4.

5.

6.

5. Łączny średni miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym:...

Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę:...

(3)

6. Nakłady poniesione dotychczas na likwidację barier w komunikowaniu się:

a. rodzaj zakupionego sprzętu...

b. kwota...źródło finansowania...

Informacje końcowe:

1. Wniosek składam po raz pierwszy

po raz kolejny – wpisać rok złożenia pierwszego wniosku

2. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 5 latach korzystałem / nie korzystałem* ze środków PFRON na realizację zadania z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.

3. Korzystałem z dofinansowania /pożyczki* na zakup...

w kwocie ..., umowa nr ...…….. z dnia ..., rozliczyłem się/ nie rozliczyłem się*.

4. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego kosztów zakupu urządzenia lub komputera związanego z likwidacją barier w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej.

5. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego kosztów zakupu specjalistycznego oprogramowania związanego z likwidacją barier w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej.

6. Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się w wysokości...zł (słownie złotych...) 7. Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier

w komunikowaniu się.

8. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów zakupu poniesionych przed przyznaniem środków finansowych ze środków Funduszu i przed zawarciem umowy o dofinansowanie z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku.

*właściwe podkreślić

Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że podane we wniosku i załącznikach informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych znajdujących się w bazie PCPR w Kluczborku , zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych

(j.t. Dz.U. z 2014r., 1182, z późn. zm.).

...

podpis wnioskodawcy

Przedstawiciel ustawowy małoletniego:

..., ...

imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa seria i nr dowodu tożsamości

nr PESEL..., nr NIP...

zamieszkały(ła)..., ul. ..., nr domu ...nr lokalu...

nr kodu pocztowego..., poczta..., tel. ...

...

podpis przedstawiciela ustawowego

(4)

Informacje dodatkowe dotyczące wniosku:

1.Dofinansowanie ze środków PFRON do zakupu komputera mogą otrzymać następujące osoby niepełnosprawne:

a) dzieci i młodzież ucząca się:

- niepełnosprawne ruchowo, mające indywidualny tok nauczania,

- z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub wyjątkowo umiarkowanym(na podstawie zaświadczenia lekarza specjalisty, psychologa lub pedagoga szkolnego stwierdzającego zasadność dofinansowania);

- głuchonieme w stopniu znacznym, a w stopniu umiarkowanym tylko wtedy, kiedy używanie aparatu słuchowego nie umożliwia kontaktu z otoczeniem,

b) osoby w wieku aktywności zawodowej( kobiety do 59, mężczyźni do 64 roku życia):

- niepełnosprawne ruchowo z orzeczeniem znacznym poruszające się na wózku inwalidzkim lub wyjątkowo z umiarkowanym zamieszkującym samotnie ( jeżeli charakter schorzenia uzasadnia takie dofinansowanie – zaświadczenie lekarza specjalisty),

- w przypadku osób głuchoniemych lub niedosłyszących, osoby niepełnosprawne o uszkodzeniu słuchu w stopniu znacznym, a w stopniu umiarkowanym tylko wtedy, kiedy używanie aparatu słuchowego nie umożliwia kontaktu z otoczeniem ( na podstawie zaświadczenia lekarza specjalisty), 2. Dofinansowania do zakupu sprzętu komputerowego nie otrzymują te osoby niepełnosprawne, które posiadają w swoim gospodarstwie domowym sprzęt komputerowy, lub których członkowie wspólnego gospodarstwa domowego otrzymali dofinansowanie ze środków PFRON do zakupu sprzętu komputerowego.

3. Dofinansowanie zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w komputer jak również w specjalistyczne

oprogramowanie( związane z konkretną niepełnosprawnością) musi ściśle wynikać z indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej, potwierdzonych przez lekarza specjalistę.

4. Zakup komputera podlega dofinansowaniu w wysokości do 50% wartości, jednak nie więcej niż 1.500 zł (jeden tysiąc pięćset złotych).

5. Zakup specjalistycznego oprogramowania ( np. specjalistyczne programy edukacyjne) podlega dofinansowaniu w wysokości do 60% wartości, jednak nie więcej niż 1.000,00 zł.

O taki zakup mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne intelektualnie.

6. Wnioski o dofinansowanie zakupu komputera bądź innych urządzeń z zakresu LBK, będą rozpatrywane w ostatnim kwartale roku, w miarę posiadania środków finansowych.

Oświadczam, że zapoznałam/łem się informacjami dodatkowymi

………

Podpis Wnioskodawcy

(5)

Załączniki do wniosku (wypełnia pracownik PCPR)

Nazwa załącznika

Dołączono do

wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia o

stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r.

(oryginał do wglądu);

kopia orzeczenia osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu);

aktualne zaświadczenie lekarskie od lekarza specjalisty wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wskazaniem do likwidacji barier w komunikowaniu się– na ustalonym druku;

wypełniony druk oświadczenia;

Zaświadczenie o dochodach wszystkich członków wspólnego gospodarstwa domowego za rok poprzedzający rok złożenia wniosku

zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy;

w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego do wniosku należy dołączyć

odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub

postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (do wnioski należy dołączyć kserokopię – oryginał do wglądu);

w przypadku osób uczących się lub studiujących aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki;

w przypadku pobierania nauki w ramach toku

indywidualnego nauczania lub kształcenia specjalnego należy dostarczyć zaświadczenie wydane przez odpowiedni organ o takiej konieczności;

Zaświadczenie pedagoga szkolnego , psychologa lub opinię wychowawcy, logopedy(w zależności od niepełnosprawności i możliwości rehabilitacji dziecka) o potrzebach dziecka i możliwości rozwoju, rehabilitacji, poprzez korzystanie z wnioskowanego sprzętu, w tym komputera i specjalistycznego oprogramowania

Kosztorys sprzętu komputerowego (oferta cenowa, faktura pro-forma)

Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy lub opiekuna, przedstawiciela ustawowego, w przypadku nieletniego lub ubezwłasnowolnionego wnioskodawcy

Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów-data i podpis pracownika PCPR

(6)

Załącznik nr 1

do wniosku z zakresu likwidacji barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisany/a

...

zam...

legitymujący się dowodem osobistym seria...numer...

wydanym w dniu...przez...

uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.

Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz 553) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam co następuje:

1. Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie

domowym, obliczony za rok ubiegły wyniósł………

słownie………...

2. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej.

3. Nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.

4. Nie posiadam sprzętu komputerowego w moim gospodarstwie domowym oraz członkowie wspólnego gospodarstwa domowego nie otrzymali dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu komputerowego.

5. W ciągu ostatnich pięciu lat przed dniem złożenia wniosku, nie otrzymałem/łam dofinansowania ze środków PFRON na zakup sprzętu komputerowego.

6. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Kluczbork dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014r., 1182, z późn. zm.).

7. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.

8. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana, a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PFRON środków finansowych wraz z odsetkami w ustawowej wysokości, naliczonymi od dnia wykonania przez PFRON płatności tych środków.

... ... ...

Miejscowość data podpis

(7)

Załącznik nr 2

do wniosku o dofinansowanie ze środków Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku

PROSZĘ O CZYTELNE WYPEŁNIENIE ZAŚWIADCZENIA W JĘZYKU POLSKIM Imię i nazwisko………..;;;...

Adres zamieszkania……….………...

PESEL……… wiek ……….……...

Uzasadnienie konieczności likwidacji barier w komunikowaniu się (w języku polskim)……...

………...………...……

………...…………..….………

………...

………

Niepełnosprawność dotyczy narządu/układu………...…

Sprawność danego narządu/układu sprawia trudności w stopniu*:

znacznym

Pieczątka i podpis lekarza

umiarkowanym

lekkim

Sprawność kończyn górnych*: kończyn dolnych*:

pełna

pełna

częściowo ograniczona

częściowo ograniczona

całkowicie niesprawne

całkowicie niesprawne

Osoba porusza się:

Samodzielnie

z częściową pomocą

za pomocą kul, balkoniku, protez lub innych środków pomocniczych*

na wózku inwalidzkim

jest osobą leżącą

(8)

Osoba niesłysząca:

Całkowicie uszkodzony narząd słuchu i mowy

Częściowo uszkodzony narząd słuchu i mowy

Częściowo nie słyszące ( aparat słuchowy)

Osoba wymaga likwidacji barier w komunikowaniu się**

Tak

Nie

Informacje uzupełniające (rokowania):...

………...……...

………...

………

... ...

data pieczęć i podpis lekarza

*odpowiednie podkreślić;

** Bariery w komunikowaniu się są to bariery utrudniające lub uniemożliwiające osobie niepełnosprawnej komunikowanie się lub

przekazywanie informacji. Likwidacja tej bariery powinna spowodować sprawniejsze działanie tej osoby w społeczeństwie i umożliwić jej funkcjonowanie w życiu codziennym.