Ubezpieczający: ...
(imię i nazwisko, nazwa)
-
(kod, poczta, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Adres/siedziba ...
PESEL REGON
Ubezpieczony: ...
Adres gospodarstwa - ...
(kod, poczta, miejscowość, ulica, nr)
Rodzaj uprawy, nazwa odmiany (przeznaczenie plonu) Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Numer działki /nazwa
[ha]
Powierzchnia uprawy
Wydajność z 1 ha [q/ha]
Cena 1 q plonu
[zł]
Wartość1)
upraw/plonów z 1 ha [zł/ha]
Wartość upraw/plonów
ogółem [zł]
Razem
[a]
4-38-PZU SA-5351/IV
WNIOSEK DO POLISY NR ...
O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH
(imię i nazwisko, nazwa)
-
(kod, poczta, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Adres/siedziba ...
PESEL REGON
..., tel./fax ...
..., tel./fax ...
...
Zgłaszam do ubezpieczenia niżej wymienione uprawy rolne:
Ogółem
1) nie wyższa niż określona w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi
NIP - - -
NIP - - -
Powierzchnia gospodarstwa ... ha.
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102
Ubezpieczający: ...
(imię i nazwisko, nazwa)
-
(kod, poczta, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Adres/siedziba ...
PESEL REGON
Ubezpieczony: ...
Adres gospodarstwa - ...
(kod, poczta, miejscowość, ulica, nr)
Rodzaj uprawy, nazwa odmiany (przeznaczenie plonu) Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Numer działki /nazwa
[ha]
Powierzchnia uprawy
Wydajność z 1 ha [q/ha]
Cena 1 q plonu
[zł]
Wartość1)
upraw/plonów z 1 ha [zł/ha]
Wartość upraw/plonów
ogółem [zł]
Razem
[a]
4-38-PZU SA-5351/IV
WNIOSEK DO POLISY NR ...
O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH
(imię i nazwisko, nazwa)
-
(kod, poczta, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Adres/siedziba ...
PESEL REGON
..., tel./fax ...
..., tel./fax ...
...
Ogółem
1) nie wyższa niż określona w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi
NIP - - -
NIP - - -
Powierzchnia gospodarstwa ... ha.
Zgłaszam do ubezpieczenia niżej wymienione uprawy rolne:
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102
Dobrowolne, dotowane ubezpieczenie upraw rolnych obejmuje szkody spowodowane przez: huragan, deszcz nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi oraz lawinę.
1) Czy posiada Pan/Pani aktualną polisę obowiązkowego, dotowanego ubezpieczenia upraw:
TAK NIE *)
2) Czy w ubiegłym roku:
uprawy rolne były ubezpieczone TAK NIE *)
w jakim zakładzie ubezpieczeń (firma) i od jakich ryzyk:
...
wystąpiły szkody w uprawach rolnych w Pani/Pana gospodarstwie TAK NIE *)
podać jakie szkody: ...
Niniejszym oświadczam, że podane we wniosku działki rolne (pola) stanowią wszystkie należące do mnie uprawy danego gatunku.
Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz że będę informował PZU SA niezwłocznie o wszystkich zmianach w wyżej podanych danych, jeżeli wystąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia.
Zostałem poinformowany, że stosownie do art. 815 k.c., w przypadku nie podania przez ubezpieczającego do wiadomości PZU SA wszystkich znanych mu okoliczności, o które PZU SA pyta w niniejszym wniosku, PZU SA wolny będzie od odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Natomiast, w przypadku gdy ubezpieczający z winy umyślnej nie poda do wiadomości PZU SA tych okoliczności, w razie wątpliwości będzie przyjęte, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności.
Do wniosku załączam:
1. ...
2. ...
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia.
Miejscowość ... data ... ...
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe.
Czy Ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania dopłat do składek w rozumieniu Ustawy z dnia 7 lipca 2005 r.
o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz.U.05, Nr 150, poz. 1249 z późn. zm.) TAK NIE *);
(podpis Ubezpieczającego)
...
(podpis Ubezpieczającego)
...
(podpis Ubezpieczającego) ...
(pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA)
*) w przypadku wybrania danej pozycji – zaznaczyć znakiem X
**) niepotrzebne skreślić
Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych:
Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.**)
Klauzula informacyjna:
Zostałem(am) poinformowany(a), że administratorem moich danych osobowych jest PZU SA z siedzibą: 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem zbierania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia.
Klauzula dotycząca osób fizycznych:
Wyrażam / nie wyrażam*) zgody na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy dobrowolnych, dotowanych ubezpieczeń upraw rolnych i zwierząt gospodarskich w celach marketingowych: PZU Życie SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PTE PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PZU Pomoc SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24. Powyższe dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.**)
Dobrowolne, dotowane ubezpieczenie upraw rolnych obejmuje szkody spowodowane przez: huragan, deszcz nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi oraz lawinę.
1) Czy posiada Pan/Pani aktualną polisę obowiązkowego, dotowanego ubezpieczenia upraw:
TAK NIE *)
2) Czy w ubiegłym roku:
uprawy rolne były ubezpieczone TAK NIE *)
w jakim zakładzie ubezpieczeń (firma) i od jakich ryzyk:
...
wystąpiły szkody w uprawach rolnych w Pani/Pana gospodarstwie TAK NIE *)
podać jakie szkody: ...
Niniejszym oświadczam, że podane we wniosku działki rolne (pola) stanowią wszystkie należące do mnie uprawy danego gatunku.
Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz że będę informował PZU SA niezwłocznie o wszystkich zmianach w wyżej podanych danych, jeżeli wystąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia.
Zostałem poinformowany, że stosownie do art. 815 k.c., w przypadku nie podania przez ubezpieczającego do wiadomości PZU SA wszystkich znanych mu okoliczności, o które PZU SA pyta w niniejszym wniosku, PZU SA wolny będzie od odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Natomiast, w przypadku gdy ubezpieczający z winy umyślnej nie poda do wiadomości PZU SA tych okoliczności, w razie wątpliwości będzie przyjęte, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności.
Do wniosku załączam:
1. ...
2. ...
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia.
Miejscowość ... data ... ...
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe.
Czy Ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania dopłat do składek w rozumieniu Ustawy z dnia 7 lipca 2005 r.
o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz.U.05, Nr 150, poz. 1249 z późn. zm.) TAK NIE *);
(podpis Ubezpieczającego)
...
(podpis Ubezpieczającego)
...
(podpis Ubezpieczającego) ...
(pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA)
*) w przypadku wybrania danej pozycji – zaznaczyć znakiem X
**) niepotrzebne skreślić
Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych:
Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.**)
Klauzula informacyjna:
Zostałem(am) poinformowany(a), że administratorem moich danych osobowych jest PZU SA z siedzibą: 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem zbierania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia.
Klauzula dotycząca osób fizycznych:
Wyrażam / nie wyrażam*) zgody na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy dobrowolnych, dotowanych ubezpieczeń upraw rolnych i zwierząt gospodarskich w celach marketingowych: PZU Życie SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PTE PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PZU Pomoc SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24. Powyższe dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.**)
OPIS (PLAN) PÓL ZGŁOSZONYCH DO UBEZPIECZENIA
...
(podpis Ubezpieczającego) ...
(pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA) 4-38-PZU SA-5351/IV
Opis1234567 ***) Nazwa upraw według podgrup statystycznych Łączna (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) powierzchnia upraw Łączna suma ubezpieczenia Składka należna ogółem (wartość z wiersza nr 3 pomnożona o wartość z wiersza nr 4, zaokrąglona arytmetycznie) Dotacja z budżetu państwa (jeśli wartość w wierszu nr 4 jest mniejsza lub równa wartości w wierszu nr 5, wystarczy pomnożyć wartość w wierszu nr 7 przez wartość w wierszu nr 6, a wynik zaokrąglić w dół. Natomiast jeśli nie to należy wartość z wiersza nr 3 pomnożyć o wartość z wiersza nr 5 pomnożyć o wartość z wiersza nr 6 i zaokrąglić w dół.) Składka należna od producenta rolnego (różnica pomiędzy wartością z wiersza nr 7 a wartością z wiersza nr 8)
[zł] [%] [%] [%] [zł] [zł] [zł] ***)Podgrupy statystyczne: zboża jare, zboża ozime, kukurydza, rzepak jary, rzepak ozimy, rzepik, ziemniaki, buraki cukrowe, chmiel, tytoń, warzywa gruntowe bez kapusty i cebuli, kapusta, cebula, owoce drzew i krzewów owocowych bez jabłoni i wiśni, owoce jabłoni, owoce wiśni, drzewa i krzewy owocowe, truskawki, rośliny strączkowe.
Nr8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
[ha] Stawka taryfowa (jeśli przekracza 6% nie wypełniamy wierszy nr 5, 6, 8) Stawka od której liczona jest dotacja (dla podgrupy) Wysokość dotacji z budżetu państwa (dla podgrupy) ... (podpis przedstawiciela PZU SA)
Część do uzupełnienia przez przedstawiciela PZU SA
