Z7 Strona 1 z 3 WNIOSEK
O POZWOLENIE NA BUDOWĘ /
WYKONANIE ROBÓT BUDOWLANYCH
*
Wydział Architektury i Budownictwa Urzędu Miejskiego Wrocławia
pl. Nowy Targ 1/8 50-141 Wrocław
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość Kod pocztowy
Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA Imię i nazwisko
Miejscowość Kod pocztowy
Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu
Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z późniejszymi zmianami)
WNOSZĘ O WYDANIE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ
C
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI **Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych
WROCŁAW Ulica / Plac* Nr Nr lokalu
Nr działki Arkusz mapy Obręb Nr działki Arkusz mapy Obręb
Z 7
73530
miejscowość i data
Miejsce na pieczęć Urzędu
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Z7 Strona 2 z 3
D OPŁATA SKARBOWA (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym) wpłata opłaty skarbowej gotówką lub za pomocą kart płatniczych w kasach Urzędu Miejskiego albo na rachunek bankowy Gminy Wrocław BZ WBK SA 1/O Wrocław nr 03 1090 2398 0000 0006 0800 3288 nie podlega art. 2 ust. 1 pkt 2 budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia
i budowle z nim związane) pkt 2 jednostki budŜetowe art. 7
pkt 3 jednostki samorządu terytorialnego
pkt 2 budynki na cele naukowe, socjalne, kulturalne załącznik cz.III
pkt 9 pkt 3 remont obiektów wpisanych do rejestru zabytków załącznik cz. IV ppkt 3 pełnomocnictwo dla małŜonka, rodzeństwa ...
zwolnienie
inne przypadki przewidziane ustawą, art. ...
zwolnienie załącznik cz. I
pkt 53 ppkt 1 decyzja umarzająca postępowanie lub wydana w trybie szczególnym ...
kwota zapłacona uzupełniona naleŜna dopłata zwrot
1.
zatwierdzenie projektu budowlanego
47 zł
2.
pozwolenie na budowę (kwota z obliczenia)
... zł
3. suma opłat
poz. 1-2 ... zł ... zł ... zł ... zł ... zł 4. pełnomocnictwo 17 zł x ... = ...
5. suma opłat
poz. 3-4 ... zł ... zł ... zł ... zł ... zł
zweryfikowano wysokość pobranej
opłaty
podpis i pieczęć
nr pokwitowania kwota data
wpłaty
podpis i pieczęć osoby przyjmującej
ołączenied uodwod zapłaty w 3n di ugiąc
zwrot dowodu
zapłaty
płata naw urachnek kwoynab
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635 ze zmianami)
obliczenie opłaty skarbowej
kwota pobrana przedmiot opłaty skarbowej
stawka opłaty skarbowej
dane do
obliczenia 100% 50%
(przebudowa) powierzchnia uŜytkowa budynku
przeznaczona na prowadzenie działalności gospodarczej innej niŜ rolnicza i leśna
1 zł za 1 m2
(max. 539 zł) m2
jak wyŜej - kolejnego budynku 1 zł za 1 m2
(max. 539 zł) m2
urządzenie budowlane (np. przyłącza, place postojowe, zjazd, dojazd)
91 zł
za kaŜde szt.
inna budowla (np. wiata, reklama, parking, droga dojazdowa)
155 zł
za kaŜdą szt.
studnia, urządzenie do usuwania nieczystości stałych i ścieków
20 zł
za kaŜde szt.
sieci i drogi do 1 km długości 105 zł
za kaŜdą szt.
drogi oraz sieci powyŜej 1 km długości 2143 zł
za kaŜdą szt.
Z7 Strona 3 z 3 inne budynki (np. garaŜ wolno stojący,
obiekt kultu religijnego)
48 zł
za kaŜdy szt.
budynek słuŜący celom gospodarczym w gospodarstwie rolnym
14 zł
za kaŜdy szt.
budowla związana z produkcją rolną (np.
silosy)
112 zł
za kaŜdą szt.
razem
E DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:* Ilość
1. projekt budowlany w 4 egzemplarzach wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami, sprawdzeniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi z:
- oświadczeniem projektanta (oraz sprawdzającego) o sporządzeniu projektu budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej,
- zaświadczeniami o przynaleŜności projektantów (oraz sprawdzających) do właściwej izby samorządu zawodowego aktualne na dzień opracowania projektu
4
2. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane - formularz O4,
3. decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeśli jest wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,
4. specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane, 5. pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
6. dowód zapłaty opłaty skarbowej materiały dodatkowe:
***
7.
8.
9.
*** na przykład:
- wykaz działek w przypadku braku miejsca w części C lub w przypadku inwestycji liniowej
- w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną - aktualny odpis z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
podpis inwestora lub osoby przez niego upowaŜnionej
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej naleŜy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega
