Istotą implementacji Just Culture do przedsiębiorstw lotniczych jest świadomość osób biorących udział w organizacji transportu lotniczego na temat możliwości wy-stąpienia zagrożenia oraz wpływu polityki raportowania na poprawę stanu systemu bezpieczeństwa.
By system wymiany informacji pomiędzy jednostkami zaangażowanymi w bezpieczne wykonanie operacji był sprawny wszystkie osoby biorące w nim udział i mające kontakt z czynnikami ryzyka muszą być świadome jego istoty oraz chętne do współpracy.
Zalicza się do nich personel utrzymania zdatności do lotu, personel lotniczy i pokła-dowy, kontrolerów ruchu lotniczego oraz wszystkie inne podmioty mogące być źród-łem informacji o mogących wystąpić zagrożeniach oraz sposobach na niwelowanie ich negatywnego wpływu na utrzymanie poziomu bezpieczeństwa.
Przed podjęciem działań w celu wprowadzenia w życie określonego programu roz-waża się, jakie pozytywne, ale również negatywne skutki będzie on miał na tle do-tychczas funkcjonujących warunków. W przypadku Just Culture wyszczególniono trzy główne korzyści wynikające z jego wprowadzenia. Są to: budowanie zaufania, wzrost liczby raportów bezpieczeństwa, efektywniejsze zarządzanie operacjami oraz bezpieczeństwem.
Raport „A roadmap to a Just Culture: enhancing the safety environment” jest pierw-szą próbą przedstawienia czynników związanych ze środowiskiem Just Culture i ma na celu stworzenie przewodnika dla instytucji zainteresowanych wdrożeniem Just Culture, by nakreślić strategię stworzenia, implementacji oraz funkcjonowania w praktyce kultury raportowania.
Raport przedstawia wyniki prac nad wprowadzeniem Just Culture do przedsiębior-stwa lotniczego, dwóch organów władzy dla cywilnych organizacji lotniczych oraz służby działającej w zakresie nawigacji powietrznej. Rozpatrywano zmiany w powyż-szych jednostkach na poziomie wprowadzonego przez nie rodzaju systemu raporto-wania, przykładowo system jawny, tajny, dobrowolny, zmian w systemie prawnym,
SPOŁECZEŃSTWO I EDUKACJA. Międzynarodowe Studia Humanistyczne
61
rolę i odpowiedzialność osób zaangażowanych w proces implementacji, procedury raportowania oraz to, w jaki sposób otrzymane informacje zostały przyjęte przez środowisko lotnicze.
Przygotowanie dokumentu na temat raportowania wymaga odpowiedniego przygo-towania instytucji. Jej pracownicy w praktyce zaznajomieni są z tematem raportowa-nia na temat swoich błędów lub wypadków.
Projektując kulturę raportowania w przedsiębiorstwie można zmierzyć się ze zda-rzeniami, których następstwa muszą podlegać ocenie i karze. Nie ma ona na celu wprowadzania „no-blame culture” całkowicie zdejmującej odpowiedzialność, będą-cą niewykonalną, gdyż zamierzone niewłaściwe działanie i świadome łamanie prze-pisów oraz narażanie na niebezpieczeństwo nie może pozostać bez konsekwencji.
W przeciwnym razie wprowadzi to anomalię w środowisku pracy, a dla osób zaanga-żowanych sprzeczną z naturalną odpowiedzialnością i sprawiedliwością. Kluczowe jest stworzenie atmosfery zachęcającej i promującej do dzielenia się wiedzą na te-mat zdarzeń wpływających na bezpieczeństwo przy jednoczesnej świadomości jasno określonej granicy pomiędzy zachowaniem akceptowalnym, które nie ma krytycz-nego wpływu na bezpieczeństwo lub zostało popełnione nienaumyślnie, a nieakcep-towalnym, gdy świadomie łamie się przepisy. Wprowadzając do przedsiębiorstwa Just Culture należy przygotować odpowiednie podłoże do jego funkcjonowania, przygotować ramy prawne oraz procedury sprzyjające bezpiecznemu wykonywaniu zadań i promujące rozwój wewnętrznych programów ewaluacji badających wzrost poziomu bezpieczeństwa i świadomości na jego temat.
Warsztaty podczas piątej międzynarodowej konferencji GAIN w grudniu 2001 roku podkreśliły konieczność współpracy pomiędzy kontrolerami ruchu lotniczego oraz pilotami w zakresie bezpieczeństwa. Praca doktora Immanuela Barshi, zasiadające-go na stanowisku Senior Principal Investigator in the Human Systems Integration Division w ośrodku badawczym NASA, który zajmuje się badaniem umiejętności wykonywania zadań obarczonych ryzykiem wystąpienia błędów, radzeniem sobie ze stresem, podatnością na błędy pilotów, kontrolerów ruchu lotniczego, kontrolerów misji, oraz Rebecci Chute podkreśliła tą potrzebę dostrzegalną również przez całe środowisko lotnicze.
Wynikiem tych prac było utworzenie przez komitet wykonawczy GAIN w styczniu 2002 roku z Flight Ops/ATC Ops Safety Information Sharing Working Group grupy roboczej E, której zadaniem była poprawa współpracy na polu bezpieczeństwa oraz wymiany informacji operacyjnych pomiędzy kontrolerami lotów, a pilotami. Pro-mocja ich współpracy jest jednym z trzech głównych celów utworzenia oraz rozwoju środowiska Just Culture. Zadaniem grupy jest badanie literatury przedmiotowej oraz wyszukiwanie przykładów implementacji kultury raportowania w środowisku lotni-czym. Na podstawie otrzymanych informacji Grupa robocza E stworzyła wymienio-ny powyżej raport A ROADMAP TO A JUST CULTURE: ENHANCING THE SA-FETY ENVIRONMENT, dzięki któremu możemy lepiej poznać zasady oraz korzyści płynące z implementacji kultury raportowania do przedsiębiorstwa lotniczego.
W celu udostępnienia im możliwości rozwoju poprzez raportowanie na temat na-potkanych błędów lub problemów organizacje lotnicze stworzyły Just Culture bę-dące dla nich narzędziem sprawnej wymiany informacji. Korzyści, jakie otrzymały
Społeczeństwo i Edukacja, ISSN 1898-0171, 29 (2) 2018, s. 53-64
przedsiębiorstwa to przede wszystkim wzrost zaufania, zwiększenie liczby raportów wpływających na poziom bezpieczeństwa, efektywniejsze zarządzanie bezpieczeń-stwem oraz operacjami, dzięki temu „Just Culture wspomaga naukę na przykładach sytuacji niebezpiecznych w celu podniesienia świadomości bezpieczeństwa poprzez lepsze rozpoznanie sytuacji bezpieczeństwa oraz pomaga rozwinąć prawidłowe okre-ślanie i wzajemne dzielenie się informacjami na temat bezpieczeństwa”. (A roadmap to a just culture: Enhancing the safety environment).
Obecne prace nad poprawą bezpieczeństwa w lotnictwie cywilnym dążą do zapew-nienia optymalnie najwyższego akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa. Nawią-zuje do tego w swoich opracowaniach twórca modelu czynnika ludzkiego zwanego modelem sera szwajcarskiego Profesor James Reason. Jego zdaniem ludzie związani z branżą lotniczą w zdecydowanej większości są profesjonalistami skoncentrowany-mi na bezpieczeństwie oraz sprawnym działaniu jego systemu. Pociąganie do odpo-wiedzialności osoby winnej popełnienia zaniedbania znajduje się na dalszym planie podczas analizowania zdarzenia. Należy skoncentrować się na tym, by wyciągnąć z niego wnioski i wskazówki, by zaniechać w przyszłości wystąpieniu tego typu błędu. Często na przeszkodzie stoją dotychczas wypracowane nawyki oraz utarty sposób funkcjonowania systemu. Nie oznacza to tym samym, że należy całkowicie zrezygnować z karania osób popełniających błędy. Warto w tym miejscu zaznaczyć granicę pomiędzy Just Culture a no-blame Culture. Świadome postępowanie stwa-rzające zagrożenie powinno być karane, by ograniczyć skłonność do wybiórczego postępowania według przepisów lub celowego ich łamania. Dzięki Just Culture mo-żemy wyciągać wnioski z zaistniałych zdarzeń lotniczych, uczymy się rozpoznawać sytuacje stwarzające zagrożenie oraz dzielić się uzyskanymi wnioskami w celu po-prawy bezpieczeństwa.
rysunek 3. Drzewo decyzyjne ustalania winy aktów niebezpiecznych wg. Reasona.
(Gain working group E. A roadmap to a just culture: enhancing the safety environment, sept.2004)
Powyższy schemat opracowany przez Jamesa Reasona pokazuje zależności pomię-dzy działaniami operatora a ich uwarunkowaniem, czyli intencyjnością postępo-wania, samopoczuciem pilota, znajomością prawidłowych procedur postępopostępo-wania,
SPOŁECZEŃSTWO I EDUKACJA. Międzynarodowe Studia Humanistyczne
63
wykorzystaniem przypadków, które miały miejsce w przeszłości celem zaznajomie-nia z nimi kursantów i uprzedzeniu ich o możliwości wystąpiezaznajomie-nia danych zagrożeń oraz tym, w jaki sposób zostały skategoryzowane, czyli czy wprowadzono przepisy lub procedury zapobiegające ich wystąpieniu w przyszłości.
Z przykrością trzeba stwierdzić, że czynnik ludzki do niedawna nie był w wystarcza-jący sposób uwzględniany jako przyczyna podczas badania wypadków lotniczych.
Wraz z rozwojem procedur badania katastrof lotniczych opracowano model do ana-lizowania i klasyfikowania czynnika ludzkiego w wypadkach lotniczych – HFACS (Human Factor Analysis and Classification System). Umożliwia on wnioskowanie, kreowanie działań systemowych, doraźnych, zmniejszających ryzyko czynnika ludzkiego. Wskazuje, że awarie techniczne często pojawiają się w wyniku zaniedbań lub błędnych decyzji człowieka. Z przedstawionych w modelu relacji czynników or-ganizacyjnych doprowadzających w rezultacie do wypadku (rys. 4) wynika, że pomi-mo funkcjonowania w systemie elementów chroniących przed błędnymi decyzjami i naruszeniami zasad, mogą one stanowić ukryte przesłanki pro wadzące do wypad-ku. Niebezpieczeństwo powstaje na skutek popełnianych błędów i umyślnego nieprze-strzegania procedur oraz zasad. Toteż wypadek stanowi zawsze sumę kilku powodują-cych go czynników i wynika z aktywnych i ukrytych uwarunkowań.
rysunek 4. Model przyczynowości wypadków.
(Fellner A. (2017) Lotniczy humans factor(…), Komunikacja publiczna, nr 3, s.42)
Podkreślić należy, że Just Culture wpływa też na ujednolicenia procedur związanych z bezpieczeństwem, czego dowodem są podjęte działania związane z projektem utwo-rzeniem jednej Państwowej Komisji Badania Wypadków Transportowych zamiast obecnie funkcjonujących trzech, zajmujących się wypadkami: lotniczymi, morskimi i kolejowymi oraz utworzenie działu do spraw katastrof w ruchu drogowym.
LItERAtURA:
• AMc 20-XX: Airworthiness Approval and operational criteria for 2D/3D RNAV (GNss) approach operation, AMc20XX, 24.08.2006.
• APV sBAs Approach - concept of operations coNoPs, 28/01/2009.
• Biuro Archiwów Wypadków Lotniczych w Genewie.
• Doc 9859 AN /460, Montreal.
• EURocoNtRoL: safety Assessment Methodology Guidance Material on Plan-ning and conducting FHA sessions, sAF.Et1.st03.1000-MAN-01-01-03-A.
• Fellner A.: National scenario Report. sHERPA-PANsA-NsR-D21EP, Issue 1/2013, sHERPA Grant Agreement number 287246.
Społeczeństwo i Edukacja, ISSN 1898-0171, 29 (2) 2018, s. 53-64
• Final Functional Hazard Assessment of LPV approaches in the EcAc Area, FHA-LPV, 16/06/2007.
• Guidance for the preparation of D11EP (EGNos PoLAND Market Analysis) based on the survey of candidate airports and aircraft operators sHERPA-PANsA-NMA-D11EP 01-00, 29/09/2012.
• Guide to methods and tolls for safety analysis in air traffic management. Global Aviation safety Network, june 2003, s. 49.
• IcAo. 2006. Podręcznik zarządzania bezpieczeństwem.
• jong H. 2004. Guidelines for the Identification of Hazards - How to make un-imaginable hazards imaginable? NLR-cR-2004-094, EURocoNtRoL.
• Kałużna E., Fellner A. 2014. Metody uwzględnienia czynnika ludzkiego w za-rządzaniu bezpieczeństwem systemu transportu lotniczego, „Prace Naukowe Politechniki Warszawskiej”.
• Klich E. 2008. Using the james Reason theory in air Events study, „journal of KoNBiN”.
• Makarowski R. 2010. Ryzyko i stres w lotnictwie sportowym, Difin, Warszawa 2010.
• Methodology to Assess Future Risks, European Aviation safety Plan. EAsA, December 2012, s. 16.
• operational and Functional model of LPV approaches in the EcAc area, oFM-LPV, 23.04.2007.
• Reber A.s., Reber E. 2000. słownik psychologii, scholar, Warszawa.
• truszyński o., Biernacki M. 2010. skalowanie udziału czynnika ludzkiego w wy-padkach lotniczych, „Polski Przegląd Medycyny Lotniczej” 2010.
• gain working group E Flight ops/atC ops safety information sharing.
a roadmap to a just Culture: Enhancing the safety Environment, wrzesień 2004.
• Mainka j. (2009), czym jest just culture?, PLAR, nr 3.
• błąd! nieprawidłowy odsyłacz typu hiperłącze., www.eurocontrol.int/articles/
just-culture.
• Łaciński P. (2015), just culture w awiacji, dostęp 30 września 2015, <www.ulc.
gov.pl>
• Krajowy Program Bezpieczeństwa w Lotnictwie cywilnym. Warszawa, 2016 wyd.1.
• Ustawa Prawo Lotnicze z dnia 3 lipca 2002 r., Dz.U. 2002 Nr 130 poz. 1112.
• system zgłaszania informacji mających wpływ na bezpieczeństwo lotów w lot- nictwie cywilnym, 7.12.2010, dostęp 12.12.2017, <http://www.ulc.gov.pl/pl/107- aktualnosci/wiadomosci/1225-system-zgaszania-informacji-majcych-wpyw-na-bezpieczestwo-lotow-w-lotnictwie-cywilnym>.
• Fellner A. (2017) Lotniczy safety case niezbędny w systemie zarządzania bez- pieczeństwem w komunikacji powszechnej i nie tylko?, Komunikacja publicz-na, nr 4(69)/2017.
• Fellner A. (2017) Lotniczy humans factor jako element konieczny zarządzania zasobami ludzkimi w komunikacji publicznej, Komunikacja publiczna, nr 3.
Społeczeństwo i Edukacja
Society and Education
Wydawca / Publisher:
Instytut Studiów Międzynarodowych i Edukacji HUMANUM www.humanum.org.pl
29 (2) 2018 ISSN 1898-0171 Copyright © 2018 by Society and Education All rights reserved
SPOŁECZEŃSTWO I EDUKACJA. Międzynarodowe Studia Humanistyczne