Streszczenie
Dążenie do podniesienia poziomu bezpieczeństwa spowodowało ewolucję myślenia na temat zapo-biegania zagrożeniom spowodowanym przez człowieka. Zauważono, że korzystniejsza jest sytuacja, gdy osoba popełniająca błędy nieświdomie lub w sposób niezamierzony osobiście zgłosi wystąpienie takiej sytuacji i na jej podstawie zostaną wyciągnięte wnioski służące zmianie przepisów lub procedur szkolenia w kwestii bezpieczeństwa, niż bezwzględne karanie za popełnione błędy, które skutkowa-ło próbami zatajenia wystąpienia sytuacji zagrażającej bezpieczeństwu. Obecnie zarówno instytucje lotnicze, szkoleniowe, jak i organy legislacyjne dążą do ustrukturyzowania przepisów w zakresie pra-wa lotniczego, by zachęcać osoby zaangażopra-wane w organizację operacji do dobrowolnego raportopra-wa- raportowa-nia wykorzystywanego do promowaraportowa-nia wiedzy na temat zagrożeń.
Słowa kluczowe: Human Factor, SMS, HFACS, model proaktywny, Just Culture.
Summary
Dynamic scientific and technical development in the aviation is one of the factors that support implementation of new techniques and technologies, organizational and legal regulations.
It can also be an element that increase the probability of the occurrence of a risk and dangerous mistakes. According to ICAO regulations countries are obliged to prepare and implement State Safety Programmes. An aspiration to increase the level of safety in the aviation lead to evolution of thinking about the prevention from hazardous situation. It is more valuable for safety, when a person who had behave in a unacceptable way inadvertently or notice misstatement in the regulations report about that fact and alert the organisation about the danger than latent knowladge crucial for safety management in fear of consequences. Having the safety report organisation may change the procedures, recommendations oraz training programmes in the way to improve the safety. It is crucial to drawn the line between acceptable and unacceptable behaviour. Just Culture is one of the element that support organisations in building methods and politics to find that line.
Key words: Human Factor, SMS, HFACS, proactive model, Just Culture andrzej Fellner
Katedra Logistyki i Technologii Lotniczych Wydziału Transportu Politechniki Śląskiej
Ewa Kałużna
Wydział Organizacji i Zarządzania Politechniki Śląskiej
1. GENEZA PoWstANIA I PoDstAWy PRAWNE jUst cULtURE
D
ynamiczny rozwój naukowo-techniczny w lotnictwie przyczynia się do imple-mentacji nowych technik i technologii (w tym satelitarnych), wprowadzania zmian organizacyjnych, strukturalnych, ale pod warunkiem zapewnienia od-powiedniego poziomu bezpieczeństwa zapewniającego eliminowanie lub ogranicza-nie potencjalnych zagrożeń, powodujących w efekcie przesłanki, incydenty i wypad-ki. Zgodnie z założeniami ICAO (International Civil Aviation Organization) państwa zostały zobowiązane do opracowania i implementowania Krajowych Programów Bezpieczeństwa – SSP (State Safety Programmes). Ustanowienie i utrzymanie ujed-noliconego, wysokiego poziomu bezpieczeństwa lotnictwa również uwzględniono w Unii Europejskiej, opracowując: Europejski Program Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym – EASP (European Aviation Safety Programme) oraz Europejski Plan Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym – EASp (European Aviation Safety Plan).Parlament Europejski wraz z Radą Unii Europejskiej wprowadziły System Zarzą-dzania (Management System), złożony z: Systemu Monitorowania Zgodności – CMS (Compliance Monitoring System) oraz Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS). Równocześnie zmieniono podejście do bezpieczeństwa (rys. 1) od standar-dowego do proaktywnego, które zakłada podjęcie stosownych działań zapobiegaw-czych przez konkretny podmiot, w sytuacji identyfikacji możliwości wystąpienia konkretnego zagrożenia. Działania obejmują indywidualną ocenę prawdopodobień-stwa i możliwych skutków zdarzenia w oparciu o doświadczenia własne lub innych podmiotów. Z podejmowanych działań globalnych wynika, że model proaktywny (identyfikowanie potencjalnych zagrożeń, analiza ryzyka) stanowi bardziej efektyw-ną formę zarządzania niż stosowany do niedawna model reaktywny (podejmowanie działań o charakterze korygującym i naprawczym po wystąpieniu niepożądanych zdarzeń, których skutków nie można cofnąć). Toteż w skali globalnej pojawiła się koncepcja postępowania „Just Culture” (kultury niekaralności za nieświadomie po-pełniane błędy).
rysunek 1. Zobrazowanie istoty działania proaktywnego i reaktywnego (Fellner A. (2017), Lotniczy safety case (...),Komunikacja publiczna, nr 4(69)/2017s. 46)
SPOŁECZEŃSTWO I EDUKACJA. Międzynarodowe Studia Humanistyczne
55
Społeczeństwo i Edukacja, ISSN 1898-0171, 29 (2) 2018, s. 53-64
Z przeprowadzonych analiz zdarzeń i wypadków od początku lotnictwa do 2004 roku (rys. 2) wynika, że początkowo główną przyczyną były błędy techniczne. Jed-nak po pojawieniu się napędu odrzutowego, elektronicznych systemów pilotażowo-nawigacyjnych, uwydatniła się kolejna przyczyna związana z błędnym działaniem człowieka, która niestety wykazywała tendencję wzrostową. Określono ją „Humans Factor” i przyjęto proaktywne działania polegające na podejmowaniu możliwych przedsięwzięć minimalizujących błędne działanie człowieka. Tym samym zapocząt-kowano wprowadzanie w lotnictwie pojęcia kultury niekaralności za nieświadomie popełnione błędy - „Just Culture”. Nastąpiła wówczas zmiana w dotychczas mocno represyjnym podejściu do błędów popełnianych przez załogi lotnicze. Skierowano się w stronę lepszej współpracy z załogami lotniczymi w celu poznania zależności pomiędzy funkcjonowaniem pilota jako operatora w środowisku pracy oraz wa-runków na niego wpływających. W związku z tym rozpoczęła się implementacja
„Just Culture” do ośrodków, przedsiębiorstw, instytucji lotniczych, której celem jest zwiększenie świadomości personelu latającego i naziemnego, specjalistów uczestni-czących w działalności lotniczej, związanej z możliwością wystąpienia zagrożenia oraz wpływu polityki raportowania na poprawę stanu systemu bezpieczeństwa.
Równocześnie przyjęto zasadnicze założenie, że nie ma ludzi nieomylnych i każdy popełnia mniejsze lub większe błędy a także, że lepiej jest uczyć się na cudzych błę-dach. Z przeprowadzonych analiz wynika, że dzięki wprowadzaniu kultury spra-wiedliwego traktowania zwiększa się liczba raportowania niebezpiecznych działań, co umożliwia wprowadzanie odpowiednich procedur, zaleceń, dobrych praktyk a także modyfikowania programów szkoleń. W efekcie końcowym przyczynia się to do podniesienia poziomu bezpieczeństwa w lotnictwie.
rysunek 2. Zbiorcze zestawienie wypadków lotniczych spowodowanych błędami:
człowiek (czerwona linia), technicznymi (granatowa linia) (Fellner A. (2017) Lotniczy humans factor(…), Komunikacja publiczna, nr 3, s.39)
Czym jest w zamierzeniu twórców program Just Culture najlepiej przedstawia defini-cja EUROCONTROL, według której „Just Culture jest zasadą kiedy operator będący na pierwszej linii oraz inni nie są karani za postępowanie, ominięcia lub decyzje, Społeczeństwo i Edukacja, ISSN 1898-0171, 29 (2) 2018, s. 53-64
które podjęli a są współmierne do ich doświadczeńBłąd! Nieprawidłowy odsyłacz typu hiperłącze.e naruszenia oraz postępowania destruktywne nie są tolerowane”
(Workshop Just Culture, www.eurocontrol.int/articles/just-culture). Według Jame-sa Reasona kultura bezpieczeństwa składa się z kultury nauki, raportowania, umie-jętności dostosowania się do warunków, informowania. Definiuje Just Culture jako:
„atmosferę zaufania, w której ludzie są zachęcani (a nawet nagradzani) do dostar-czanie informacji kluczowych dla bezpieczeństwa, ale są również świadomi grani-cy pomiędzy akceptowalnymi i nieakceptowalnymi zachowaniami”.(A roadmap to a just culture: Enhancing the safety environment, s.4) Podkreślić należy, że zgłaszane zdarzenia kwalifikując się do nieobciążonych karą muszą spełniać trzy zasadnicze przesłanki: nie mogą być popełnione umyślnie, nie mogą być popełnione w wyni-ku rażącego niedbalstwa oraz niezbędne jest zgłoszenie błędu w ramach obowiąz-kowego systemu raportowania. Także Ustawa Prawo Lotnicze z dnia 3 lipca 2002 roku (z późn. zmianami) w obszarze obowiązkowego systemu zgłaszania wprowa-dza zakaz dyskryminowania pracowników zgłaszających incydent lotniczy. Artykuł 135a ust.5 informuje, iż „z zachowaniem przepisów prawa karnego, nie wszczyna się postępowania w odniesieniu do naruszeń prawa popełnionych z winy nieumyślnej, z wyjątkiem przypadków rażącego niedbalstwa, o których dowiedziano się tylko na podstawie zgłoszenia dokonanego zgodnie z systemem obowiązkowego zgłaszania, o którym mowa w ust. 2–4“. (Ustawa Prawo Lotnicze…) Ustęp 2. nakłada na Komi-sję Badania Wypadków Lotniczych obowiązek niezwłocznego informowania Preze-sa Urzędu Lotnictwa Cywilnego o zaistniałych zdarzeniach lotniczych, natomiast Ustęp 3. Określa, które zdarzenia podlegają raportowaniu: „Zgłoszeniu, o którym mowa w ust. 1, podlegają zdarzenia dotyczące statku powietrznego eksploatowane-go przez przedsiębiorstwo mające siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, choćby zaistniały poza tym terytorium”. (Ustawa Prawo Lotnicze…) Kluczowy dla polityki sprawiedliwego traktowania Just Culture jest Ustęp 4. „Pracodawca nie może w żaden sposób dyskryminować pracownika, który dokonał zgłoszenia, o któ-rym mowa w ust. 1 i 3.” (Ustawa Prawo Lotnicze…) Ustawa Prawo Lotnicze w Art 135b. Ustęp 1 zobowiązuje Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego do gromadzenia informacji o zdarzeniach lotniczych przekazywanych w ramach systemu obowiązko-wego zgłaszania. Zgłoszenie sytuacji zagrożenia nie może pozostać bez odpowiedzi.
Konieczne jest przeprowadzenie takiej jej analizy, by możliwe było określenie działań koniecznych do zapobiegnięcia wystąpieniu tego typu sytuacji w przyszłości. Wraz z klasyfikacją poziomu ryzyka każdego zgłoszonego zdarzenia tworzą bazę danych dla krajowego procesu zarządzania ryzykiem. W celu sprawnego zarządzania ryzy-kiem utworzono zespół do spraw analizy stanu bezpieczeństwa, który odpowiada za opracowanie szczegółowych analiz dotyczących konkretnych zagadnień bezpieczeń-stwa, opracowanie i monitorowanie wskaźników bezpieczeństwa dla wszystkich klu-czowych zagrożeń bezpieczeństwa, odkrywanie trendów, promowanie otrzymanych wyników w celu poprawy stanu bezpieczeństwa. Dane otrzymane w wyniku analiz wpływają na nadzór lotniczy oraz wspierają system zarządzania bezpieczeństwem SMS w organizacjach lotniczych.
W wyniku przeprowadzonych badań oraz wieloletniego doświadczenia w bada-niu wypadków lotniczych James Reason we wstępie do dokumentu A Roadmap to a Just Culture: Enhancing the safety Environment twierdzi, że zdecydowana więk-szość niebezpiecznych działań popełnianych przez operatorów statków powietrznych było popełnianych w sposób niezamierzony, były więc wynikiem nieświadomego,
SPOŁECZEŃSTWO I EDUKACJA. Międzynarodowe Studia Humanistyczne
57
niewłaściwego postępowania. Niosły one ze sobą na tyle nikłe konsekwencje, że osoby je popełniające nie ponosiły konsekwencji karnych po ich zaraportowaniu, a co wię-cej były one wykorzystywane jako przykłady zagrożeń podczas szkolenia załóg. Nie-stety program powodował również negatywne skutki. Po pierwsze łatwo przeoczyć w ten sposób jednostki nagminnie łamiące zasady bezpieczeństwa, a po drugie nie do końca została sprecyzowana granica pomiędzy błędami i ryzykownymi działa-niami popełnianymi w sposób zamierzony, a tymi niezamierzonymi. Według Re-asona tylko około 10% niebezpiecznych działań zostało spowodowanych zamierzo-nym działaniem operatora, co stanowi bardzo niewielką ilość tego typu zdarzeń, a co za tym idzie zwiększa skłonność do dobrowolnego raportowania tych zdarzeń bez obaw o pociągnięcie do odpowiedzialności karnej. W tym momencie można mówić o tworzeniu kultury raportowania oraz zaufania tworzących razem kulturę nauczania. James Reason uważa zatem Just Culture za rodzaj kultury zaufania, któ-ra nie tylko zachęca, ale i nagktó-radza za dostarczanie jednostkom odpowiedzialnym za kwestie bezpieczeństwa w organizacjach lotniczych wiedzy na temat kluczowych sytuacji mogących wpłynąć na poziom bezpieczeństwa lub jego braku. Powtórnie zaznacza jednak, iż należy jasno zaznaczyć granicę pomiędzy działaniami, które mogą zostać zaakceptowane oraz nieakceptowalnymi. By w pełni wykorzystać moż-liwości uzyskane dzięki wprowadzeniu Just Culture organizacja musi samodzielnie wypracować system odpowiedzialności oraz kar za popełnione błędy. Just Culture pomaga w tym momencie na wyraźniejsze zakreślenie granicy pomiędzy błędami akceptowalnymi, a tymi, za które należy ponieść odpowiedzialność.
Obieg informacji związanych z bezpieczeństwem oraz procedury zgłaszania zdarzeń lotniczych i innych sytuacji mających wpływ na bezpieczeństwo opisuje Krajowy Pro-gram Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym z sierpnia 2016 roku opracowany wspólnie przez Ministerstwo Infrastruktury i Budownictwa oraz Urząd Lotnictwa Cywilnego.
Podstawą tworzenia systemu informacji na temat bezpieczeństwa jest sprawnie funk-cjonujący system obowiązkowego zgłaszania zdarzeń lotniczych. Ponadto funkcjo-nuje również system anonimowego, dobrowolnego i poufnego przekazywania infor-macji na temat stanu bezpieczeństwa. Zebrane dane podlegają analizie zagrożenia, identyfikacji możliwości rozwoju i jego następstw a także ocenie ryzyka.
Regulacje na temat podmiotów podlegających obowiązkowi raportowania Państwo-wej Komisji Badania Wypadków Lotniczych o wszelkich sytuacjach niebezpiecznych mogących wpłynąć na bezpieczeństwo operacji lotniczej zawiera Artykuł 135a Usta-wy Prawo Lotnicze. Organem odpowiedzialnym za gromadzenie i przetwarzanie informacji o zdarzeniach lotniczych w komputerowej bazie danych European Coo-rdination Centre for Accident and Incident Reporting Systems (ECCAIRS) jest Pre-zes Urzędu Lotnictwa Cywilnego. W tym zakresie odpowiada on między innymi za standaryzowanie danych dotyczących zdarzeń za pomocą taksonomii Harmonisa-tion of European Incident DefiniHarmonisa-tions Initiative for ATM (HEIDI), ICAO ADREP – Accident/Incident Data Reporting, Commercial Aviation Safety Team (CAST), Air Transport Association of America (ATA); gromadzenie i analizowanie zgłoszeń o zdarzeniach lotniczych oraz raportów z ich badań, a także danych pochodzących z innych źródeł wykorzystywanych w procesie kodowania zdarzeń lotniczych; spo-rządzanie analiz opartych na posiadanych danych; zbieranie i rozpowszechnianie danych w krajowych oraz unijnych organizacjach i instytucjach lotniczych oraz po-między nimi. Głównym elementem implementacji danych o zdarzeniach lotniczych
Społeczeństwo i Edukacja, ISSN 1898-0171, 29 (2) 2018, s. 53-64
do systemu ECCAIRS jest ich standaryzacja polegającej na takim przetłumaczeniu danych ze zdarzeń lotniczych z użyciem pojęć znanym wszystkim podmiotom ko-rzystającym z systemu, że możliwe jest tworzenie analiz na podstawie wymiany in-formacji i jednolitych danych pomiędzy wszystkimi użytkownikami i instytucjami mającymi do nich dostęp. W Polsce jest to Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego oraz Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zaś za granicą odpowiednie organy państw członkowskich Unii Europejskiej, Komisja Europejska ora inne pod-mioty biorące udział w wymianie informacji na temat bezpieczeństwa lotów. W 2014 roku system ECCAIRS powiększył się o 2265 zgłoszeń na temat zdarzeń lotniczych, otrzymanych od polskich oraz zagranicznych podmiotów lotniczych, nie zawiera in-formacji na temat danych osobowych. Za wprowadzanie ich do systemu odpowiada dedykowana komórka Biura Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywil-nym. Prawne funkcjonowanie tej procedury określa rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej numer 376/2014 z dnia 3 kwietnia 2014 r.
w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych, rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej numer 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym, a także Ustawa Prawo Lotnicze z dnia 3 lipca 2002 roku.
Wraz z rozwojem wiedzy na temat głównych i najczęściej występujących przyczyn zdarzeń lotniczych opracowywane są modele, procedury oraz przepisy prawne ma-jące na celu zminimalizowanie częstotliwości i skutków sytuacji niebezpiecznych.
Niezmienne jest, iż w centrum tego typu zdarzeń w dalszym ciągu znajduje się czło-wiek jako operator i na nim opiera się w głównej mierze kultura zarządzania bezpie-czeństwem.
2. stAN oBEcNy PRoGRAMU jUst cULtURE
W MIęDZyNARoDoWycH INstytUcjAcH LotNIcZycH
Dokument A Roadmap to a Just Culture: Enhancing the safety Environment został stworzony w celu promocji rozwoju oraz przedstawienia, w jaki sposób organizacje lotnicze mogą rozszerzać, podnosić jakość i poziom raportowania na temat stanu bezpieczeństwa. Raport przygotowany został przez grupę roboczą Flight Operations/
ATC Operations Safety Information Sharing Working Group of the Global Aviation Information Network w skrócie GAIN. Jest to międzynarodowa inicjatywa przed-siębiorców i rządu mająca na celu promocję oraz ułatwienie dobrowolnego zbiera-nia oraz rozpowszechzbiera-niazbiera-nia informacji na temat kwestii bezpieczeństwa poprzez użytkowników międzynarodowego środowiska lotniczego w celu podniesienia jego poziomu. W jej skład wchodzą pracownicy linii lotniczych, kontrolerzy ruchu lot-niczego, główni producenci i dostawcy wyposażenia oraz sprzętu lotlot-niczego, inne organizacje lotnicze z ponad pięćdziesięciu krajów. Na czele organizacji stoi komi-tet wykonawczy, innymi organami są trzy grupy robocze, biuro projektu oraz gru-pa wsgru-parcia rządów, która odpowiada za promocję GAIN w krajach członkowskich.
Grupy robocze składają się z wielodziedzinowych zespołów z branży przemysłowej oraz administracyjnej, które wspólnie pracują nad zadaniami wyznaczonymi przez komitet wykonawczy. Grupami tymi są: Grupa robocza B – (Analytical Methods and Tools) analizuje metody i narzędzia, Grupa robocza C – (Global Information Sha-ring Systems) globalny system rozpowszechniania informacji, Grupa robocza E – (Flt Ops/ATC Ops Safety Information Sharing) rozpowszechnianie informacji w zakresie
SPOŁECZEŃSTWO I EDUKACJA. Międzynarodowe Studia Humanistyczne
59
bezpieczeństwa przez użytkowników przestrzeni lotniczej. Biuro projektu służy ko-mitetowi wykonawczemu, grupom roboczym oraz zespołowi rządowemu wsparciem technicznym i administracyjnym.
Raport ma na celu cztery główne działania: 1. wzrost świadomości międzynarodowe-go środowiska lotniczemiędzynarodowe-go na temat korzyści wynikających z wprowadzenia Just Cul-ture, 2. rozpowszechnienie ogólnej wiedzy o Just CulCul-ture, 3. utworzenie przewodni-ków po Just Culture dla organizacji chcących uzyskać korzyści z wprowadzenia Just Culture, 4. Stworzenie wzorów zastosowań Just Culture możliwych do wdrożenia przez organizacje lotnicze, a także przeprowadzanie szkoleń na ten temat. Składa się on z czterech części. Pierwsza część jest wprowadzeniem do działalności grupy GAIN, przedstawia zagadnienia oraz uzasadnienie prac nad Just Culture. Druga część to definicje i zasady. Prezentuje i omawia teorię i zasady kultury raportowa-nia. Trzecia część dotyczy tworzenia Just Culture w przedsiębiorstwie, zalet z jego wprowadzenia, przedstawia zmiany, jakie mogą zajść w firmie, kolejne kroki w usy-stematyzowanym procesie implementacji oraz przeszkody, które mogą się pojawić na różnych etapach projektu. Ostatnia, czwarta część to studium czterech przedsię-biorstw, które zdecydowały się na wprowadzenie Just Culture: Alaska Airlines, Na-viair, United Kingdom CAA, New Zealand CAA. Raport zawiera także pięć załączni-ków dotyczących zalet i wad płynących z zastosowania różnych typów raportowania, możliwych ograniczeń we wprowadzaniu Just Culture, poglądu na Just Culture z perspektywy organizacji lotniczych, słownik akronimów, formularz dla czytelni-ków do przesyłania informacji zwrotnej do autorów raportu.
By uzyskać jak najbardziej wartościowe raporty o znacznym znaczeniu dla poprawy bezpieczeństwa lotniczego oraz przyrost ich liczby należy podczas budowania kul-tury bezpieczeństwa w przedsiębiorstwie wziąć pod uwagę kluczowe elementy, takie jak politykę i procedury zachęcające do raportowania, zmiany w przepisach prawa, które wspierają raportowanie o incydentach lotniczych, konkretnie określone role oraz odpowiedzialność osób zaangażowanych w stworzenie oraz funkcjonowanie systemu raportowania oraz ich kształcenie z uwzględnieniem zmian i ich powodów w stworzeniu nowego systemu. Kolejnym ważnym elementem jest otrzymywanie od nich informacji zwrotnych na temat zaraportowanych sytuacji przez użytkowników i społeczność lotniczą. Informacje im przekazywane powinny być rozpowszechnione w sposób niezwłoczny, być użyteczne, łatwo dostępne i zrozumiałe dla sprawozdaw-ców, co pozwoli na profesjonalne prowadzenie dochodzeń w sprawach incydentów lotniczych oraz publikację wniosków z nich otrzymanych. Ostatnim elementem jest wypracowanie metod skutecznego rozwoju oraz utrzymania kultury bezpieczeń-stwa. Już na etapie tworzenia kultury raportowania wystąpiły pierwsze przeszkody, takie jak przekonanie kierownictwa wyższego szczebla do zaangażowania swoich za-sobów do wprowadzenia i utrzymania w ciągłej zdatności systemu raportowania, jak również trudności z wprowadzeniem zmian w systemie prawnym.
Zgodnie z Art. 135c. 1. Ustawy Prawo Lotnicze Urząd Lotnictwa Cywilnego 25 li-stopada 2008 roku uruchomił dobrowolny oraz anonimowy system informowania na temat zdarzeń mających wpływ na bezpieczeństwo lotnictwa cywilnego, co spo-wodowało, iż Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Piotr Ołowski 21 stycznia 2014 roku podpisał Decyzję nr 2 w sprawie powołania Zespołu do spraw dobrowolnego i poufnego systemu zgłaszania informacji mających wpływ na bezpieczeństwo lotów w lotnictwie cywilnym opublikowaną w Dzienniku Urzędowym z dnia 30 stycznia Społeczeństwo i Edukacja, ISSN 1898-0171, 29 (2) 2018, s. 53-64
2014 roku, pozycja 5. Zadaniem Zespołu jest prowadzenie dobrowolnego i poufnego systemu zgłaszania informacji mających wpływ na bezpieczeństwo lotów w lotni-ctwie cywilnym, o którym mowa w art 135c ust. 1 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. – Pra-wo lotnicze, poprzez odbieranie zgłoszeń w ramach systemu raportowania, ich selek-cję, analizę pod kątem bezpieczeństwa lotnictwa cywilnego, administrowanie strony internetowej, na której opublikowane zostaną informacje o zgłoszonych zdarzeniach oraz wyniki analiz, udostępnianie i przekazywanie odpowiednim jednostkom wnio-sków z przetworzonych informacji, czego celem jest podniesienie bezpieczeństwa w lotnictwie cywilnym, podkreślanie istotności kwestii bezpieczeństwa w lotnictwie cywilnym, między innymi poprzez uczestnictwo członków Zespołu w spotkaniach, odczytach i konferencjach dotyczących lotnictwa cywilnego. W comiesięcznych spotkaniach poza stałymi członkami udział wziąć mogą eksperci z dziedziny lotni-ctwa cywilnego. Na ich podstawie corocznie publikuje informacje o stanie bezpie-czeństwa w lotnictwie cywilnym.