FORMULARZ OFERTOWY

Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na „Sukcesywne wykonywanie usług medycznych w zakresie przeprowadzania badań medycyny pracy w roku 2021 dla kadry oraz pracowników Resortu Obrony Narodowej 41. Bazy Lotnictwa Szkolnego w Dęblinie oraz dla jednostek i pododdziałów będących na jej zaopatrzeniu – Nr 63/20/N”

opublikowane w Biuletynie Zamówień Publicznych, na stronie internetowej Zamawiającego: www.41blsz.wp.mil.pl oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na poniższych warunkach:

Tabela nr 1

Wykonawca

nazwa (firma) albo imię i nazwisko

w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się

o udzielenie zamówienia należy wpisać nazwę (firmę) lub imię i nazwisko każdego z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia

Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres, jeżeli jest miejscem wykonywania działalności wykonawcy (ulica, kod pocztowy, miejscowość, województwo, kraj, skrót literowy nazwy państwa)

faks, e-mail, NIP, REGON

w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy wpisać powyższe dane dla każdego z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia

Adres do korespondencji faks, e-mail do korespondencji Oświadczamy, że wyżej wskazany nr faksu lub e-mail jest odpowiednim do przekazywania nam informacji dotyczących przedmiotowego postępowania W przypadku zmiany numeru faksu lub adresu e-mail zobowiązujemy się poinformować

o tym fakcie

Osoba upoważniona do kontaktów (adres e-mail, telefon, faks)

Pełnomocnik wykonawcy

zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych - wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich

w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia

1) Oferujemy kompleksowe wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w Rozdziale IV Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (opis przedmiotu zamówienia); ogólnych warunkach umowy (Załącznik nr 5 SIWZ) oraz załączniku nr 6 do SIWZ, tj. szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia.

TABELA NR 1A

Lp. Nazwa przedmiotu zamówienia

i jej opis J.m. Szacunkowa

ilość badań

Cena jednostkowa

netto

Wartość netto (kol. 4x5)

Stawka podatku VAT (%)

Wartość brutto (kol. 6x7)

1 2 3 4 5 6 7 8

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

1. Konsultacja neurologiczna szt. 200

2. Konsultacja dermatologiczna szt. 20

3. Konsultacja psychologiczna szt. 20

4. Konsultacja okulistyczna szt. 600

5. Konsultacja laryngologiczna szt. 320

6. Konsultacja psychiatryczna szt. 20

7. Konsultacja kardiologiczna szt. 20

8.

Badania psychologiczne (psychotechniczne) dla kierowcy wraz z wydaniem orzeczenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 8 lipca 2014 r. w sprawie badań psychologicznych osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców oraz osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. z 2014 r., poz. 937) wykonywane przez psychologa uprawnionego do badań w zakresie psychologii transportu, zarejestrowanego w ewidencji psychologów prowadzonej przez Marszałka Województwa.^*

szt. 119

9.

Badania lekarskie i wydanie orzeczenia dla pracownika na stanowisku kierowca przez lekarza (zarejestrowanego w ewidencji uprawnionych lekarzy, prowadzonej przez Marszałka Województwa) uprawnionego do przeprowadzania badań lekarskich osób ubiegających się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami i kierowców zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2019 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. z 2019 r., poz.

1659).**

szt. 5

10.

Końcowe badanie lekarskie i wydanie orzeczenia (Kodeks Pracy - Dz. U. z 2020 r., poz. 1320 tekst jednolity) dla pracownika na stanowisku kierowca przez lekarza (zarejestrowanego w ewidencji uprawnionych lekarzy, prowadzonej przez Marszałka Województwa) uprawnionego do przeprowadzania badań lekarskich osób ubiegających się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami i kierowców.

szt. 10

11.

Badania lekarskie wraz z wydaniem orzeczenia osób ubiegających się o wydanie licencji oraz posiadających licencję pracownika ochrony fizycznej I i II (stopnia), zgodnie

z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (Dz. U. z 2015 r., poz. 2323).

szt. 121

12.

Badania psychologiczne wraz z wydaniem orzeczenia ,osób ubiegających się o wydanie licencji oraz posiadających licencję pracownika ochrony fizycznej I i II (stopnia) przez

psychologa posiadającego uprawnienia do orzekania pracowników ochrony fizycznej, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie badań

lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę

kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (Dz. U. z 2015 r, poz. 2323).

szt. 121

13.

Badanie psychologiczne dla operatorów wózków widłowych (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 - Kodeks Pracy (Dz.U. z 2019 r., poz. 1040 tekst jednolity) oraz ustawą z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2019 r., poz. 1175 tekst jednolity)

szt. 8

14.

Badania lekarskie wraz z wydaniem orzeczenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie

przeprowadzania badań lekarskich

pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów

przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U.

z 2020r., poz. 1320 tekst jednolity) o braku przeciwwskazań do zatrudnienia na stanowisku związanym z narażeniem na działanie

promieniowania jonizującego przez lekarza posiadającego odpowiednie kwalifikacje, który odbył przeszkolenie w jednostce badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy w zakresie badań profilaktycznych pracowników narażonych na działanie promieniowania

jonizującego - pieczęć lekarza

przeprowadzającego badania profilaktyczne z literą "J"

szt. 20

15.

Konsultacja psychologiczna dla pracowników zatrudnionych na stanowisku w kontakcie z materiałami wybuchowymi i amunicją.

szt. 20

BADANIA LABORATORYJNE 16. Morfologia krwi obwodowej z wzorem

odsetkowym

szt.

1376

17. Odczyn opadania krwinek czerwonych OB. szt. 100

18. Retikulocyty szt. 50

19. Badanie ogólne moczu szt. 1376

20. Cukier szt. 1376

21. Cholesterol całkowity szt. 200

22. Trójglicerydy szt. 200

23. Cholesterol-HDL szt. 200

24. Cholesterol-LDL szt. 200

25. Bilirubina szt. 200

26. Aminotransferaza asparaginianowa (GOT-AST) szt. 100 27. Aminotransferaza alaninowa (GPT-ALT) szt. 100 28. Posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella I

Shigella (badania na nosicielstwo)

szt.

51

29. GGTP szt. 100

BADANIA RADIOLOGICZNE I DIAGNOSTYCZNE

30. Rtg klatki piersiowej a-p szt. 1376

31. Spirometria szt. 100

32. Audiometria szt. 200

Wartość zamówienia ogółem (poz. 1-32) XXX

UWAGA!

- Cena uwzględnia wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia!

- W cenie badań dla kierowców zawodowych mają być uwzględnione tylko badania końcowe i wydanie orzeczenia przez lekarza uprawnionego do orzekania kierowców.

- Zamawiający zastrzega, że wskazane w tabeli ilości badań i konsultacji medycznych są ilościami szacunkowymi, które służyć mają jedynie do skalkulowania ceny oraz porównania i wyboru najkorzystniejszej oferty. Ilości badań mogą ulec zmniejszeniu lub zwiększeniu, pod warunkiem nie przekroczenia łącznego maksymalnego wynagrodzenia za realizację przedmiotu umowy, stanowiącego łączną kwotę brutto.

* UWAGA !!! Ad. poz. 8 formularza ofertowego:

Badania psychologiczne (psychotechniczne) dla kierowcy wraz z wydaniem orzeczenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 8 lipca 2014 r. w sprawie badań psychologicznych osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców oraz osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. z 2014 r., poz. 937) wykonywane przez psychologa uprawnionego do badań w zakresie psychologii transportu, zarejestrowanego w ewidencji psychologów prowadzonej przez Marszałka Województwa

Cena za badanie musi być zgodna z art. 90 ust. 1 pkt 7a) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2020 r. poz.

1268 z późn. zm.) – do 200,00 zł brutto

* * UWAGA !!! Ad. poz. 9 formularza ofertowego:

Badania lekarskie i wydanie orzeczenia dla pracownika na stanowisku kierowca przez lekarza (zarejestrowanego w ewidencji uprawnionych lekarzy, prowadzonej przez Marszałka Województwa) uprawnionego do przeprowadzania badań lekarskich osób ubiegających się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami i kierowców zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2019 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. z 2019 r., poz. 1659).

Cena za badanie musi być zgodna z art. 79a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1268 z późn.

zm.) – do 200,00 zł brutto SŁOWNIE:

Wartość zamówienia ogółem netto: ………...zł

słownie: ………

Wartość zamówienia ogółem brutto: ………...zł

słownie: ……….